Siêu âm tim 3 chiều trong chẩn đoán bệnh tim mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tổng Quan

SIÊU ÂM TIM 3 CHIỀU TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM MẠCH
Nguyễn Tuấn Vũ*

TÓM TẮT
Siêu âm tim 3 chiều (SAT 3D) đã được ứng dụng từ sau năm 2000. Sự phát triển của đầu dò 3 chiều với các
tinh thể phát sóng siêu âm sắp xếp theo ma trận bao gồm các kiểu siêu âm với thời gian thực (Live 3D), siêu âm
tim 3 chiều phóng đại (3D Zoom), siêu âm tim lấy hình toàn bộ thể tích (Full Volume) đã cải thiện những nhược
điểm của Siêu âm tim 2 chiều. Hiện nay phương pháp chẩn đoán mới này ngày càng được ứng dụng rộng rãi hơn
trong chẩn đoán chính xác hầu hết các bệnh tim mạch, đặc biệt siêu âm tim 3 chiều cung cấp những thông tin
quan trọng trước, trong và sau khi can thiệp qua thông tim như song van 2 lá bằng bóng qua da, thủ thuật kẹp
van 2 lá, thay van ĐMC qua da, đóng thông liên nhĩ và lỗ bầu dục thông thương, đặt lồng Watchman trong tiểu
nhĩ trái.
Từ khóa: siêu âm tim 3 chiều, can thiệp qua thông tim

ABSTRACT
THREE- DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF CARDIOVASCULAR DISEASES
Nguyen Tuan Vu
Three Dimensional Echocardiography (3DE) was introduced after the year 2000. With the development of
fully sampled matrix array transducers, 3D Echocardiography including Live 3D, 3D Zoom and Full Volume
overcomes the disadvantages of Two Dimensional Echocardiography, provides better the cardiac structure.
Currently, this new method is applied more and more to make exactly the diagnosis of almost cases of
cardiovascular diseases, especially 3DE provides the important information prior, during and next to performing
catheter interventions for Percutaneous Mitral Ballon Valvuloplasty, MitraClip, Transcatheter Aortic Valve
Implantation, Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale Closure, Watchman Device Implantation.
Keywords: 3D echocardiography, catheter Intervention

NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

Giới thiệu
Siêu âm tim 3 chiều (SAT 3D) là một cuộc
cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Sự tiến bộ
của máy tính và kỹ thuật đầu dò đã giúp ghi
hình 3 chiều thời gian thực (Real-time 3DE). Lợi
ích của SAT 3D đã được chứng minh trong:
1) Lượng giá được thể tích và khối cơ các
buồng tim,
2) Đánh giá vận động vùng cũng như chức
năng tâm thu thất trái,
3) Trình bày các hình ảnh thực của van tim,
*Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Tuấn Vũ

4) Đánh giá thể tích phụt ngược của sang
thương hay đánh giá luồng thông với siêu âm
tim 3 chiều Doppler màu,
5) Siêu âm tim 3 chiều gắng sức(1,4,5).
Dụng cụ, máy móc

Qúa trình tạo ra hình ảnh siêu âm
Thành phần chính của đầu dò SAT là các
thanh áp điện piezelectric, có thể phát ra sóng
âm với tần số cao khi có một điện thế áp vào,
sóng siêu âm này phát ra từ đầu dò, gặp ranh
giới giữa 2 môi trường dẫn âm khác nhau, sẽ bị
phản âm lại một phần, sóng phản âm này lại
được thanh áp điện nhận và chuyển thành tín

ĐT: 0903618842

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019

17


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019

hiệu điện gửi vào máy siêu âm để xử lý thành
hình ảnh siêu âm.
Một thanh áp điện đơn độc chỉ có thể phát
sóng siêu âm và tạo nên hình ảnh siêu âm theo
một chiều, đó là siêu âm kiểu TM (M-mode).
SAT 2 chiều (2D hoặc B-mode) đòi hỏi nhiều
thanh áp điện sắp xếp song song theo một
hướng, và hoạt động theo pha xen kẻ nhau, đối
với các đầu dò cơ học thì chỉ cần một thanh áp
điện được xoay nhanh.

tim 3 chiều (3DE).
Ghi hình thời gian thực (Real-time hay Live 3
DE) thu nhận số lượng các hình tháp trong mỗi
giây, trong một chu chuyển tim. Ghi hình từ
nhiều chu chuyển tim kế nhau gộp lại nhờ điện
tâm đồ (gated ECG) (Hình 2).

Với SAT 3D, các thanh áp điện được sắp xếp
thành hình ma trận và hoạt động theo pha xen
kẻ nhau.
Đầu dò 3D hoạt động theo ma trận có 20003000 tinh thể phát sóng siêu âm với tần số hoạt
động từ 2- 4MHz cho SAT qua thành ngực và 5-7
MHz cho SAT qua thực quản. Việc hoạt động
theo pha của các tinh thể phát sóng siêu âm theo
ma trận tạo ra sóng siêu âm theo 3 hướng tạo
nên hệ thống hình tháp(5,6) (Hình 1).

Hình 2: Nguyên lí SAT 3D

Các kiểu siêu âm tim 3 chiều(4,5,6)
Nhiều mặt cắt đồng thời (Simultaneous Multiplane
Mode)

Hình 1: Đầu dò 2D và 3D
Đầu dò tổ hợp pha theo ma trận (Fully
Sample Matrix-Array Transducers).
SAT 3D thời gian thực ( Real-time DE ) phát
triển rất nhanh sau năm 2000 nhờ những tiến bộ
trong kiến tạo hình thể đầu dò, sự tiến bộ trong
ngành vi điện tử và máy tính.
Hiện tại, các đầu dò SAT 3D bao gồm
khoảng 3000 tinh thể phát sóng siêu âm, với tần
số 2-4 MHz cho SAT qua thành ngực (TTE) và 57MHz cho SAT qua thực quản (TEE)(1,6).
Thu nhập dữ liệu
Hiện tại có 2 cách ghi nhận dữ liệu siêu âm

18

Nhờ đầu dò sắp xếp ma trận theo pha, nên
có thể khảo sát trên màn hình siêu âm đồng thời
2 hình ảnh thực từ 2 mặt cắt khác nhau. Mặt cắt
thứ nhất sẽ dùng làm tham khảo, sau đó xoay
mặt cắt còn lại để ghi hình, dĩ nhiên siêu âm
Doppler cũng có thể sử dụng đi kèm.
Siêu âm kiểu này thường dùng để truy tìm
huyết khối tiểu nhĩ, giúp chọn vị trí chọc kim
trong thông tim can thiệp chọc vách liên nhĩ.
SAT 3D thời gian thực, góc quét hẹp (Real-time 3D
Mode- narrow sector)
SAT 3D thời gian thực (Live 3D), sử dụng
đầu dò sắp xếp ma trận theo pha, có thể trình
bày từ 300-600 thể tích hình tháp. Tuy kích thước
của chùm tia có thể không đủ để khảo sát toàn

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tổng Quan

vẹn một cấu trúc nhưng phương pháp ghi hình
này có độ ly giải theo thời gian cực tốt.

khác nhau, để trình bày rõ một cấu trúc ví dụ
van tim ở giữa một khối hình.

Nếu cần khảo sát cấu trúc tim có thể tích lớn
hơn góc quét, có thể chọn phương pháp tích hợp
nhiều chu chuyển tim lại (Hình 3).

MỘT SỐ ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ÂM
TIM 3 CHIỀU
Bệnh lý van 2 lá

Khảo sát giải phẫu van 2 lá
Vòng van 2 lá
Trên SAT 3D có dạng cong như parabol hoặc
yên ngựa, hình dạng này không thể thấy trên
SAT 2D. Đường kính vòng van 2 lá đo trên SAT
3D chính xác hơn, giá trị này bị ước tính thấp
hơn giá trị thực từ 15-20% nếu đo bằng SAT 2D.
Các lá van của van 2 lá

Hình 3: SAT 3D, van ĐMC
SAT 3D với góc quét rộng và khu trú (Focused Wide
Sector- "ZOOM")
Kiểu siêu âm này cho phép khu trú vùng
khảo sát lên một cấu trúc tim với góc quét rộng.
Cần chú ý không mở góc quét rộng quá vì góc
quét quá rộng sẽ là giảm độ ly giải không gian
và thời gian (Hình 4).

Lá trước van 2 lá chiếm 2/3 diện tích lỗ van,
bám vào vòng van trước sát van động mạch chủ.
Lá sau van 2 lá chiếm 1/3 diện tích lỗ van và có
hình bán nguyệt.

Mỗi lá van có 3 phần: lá trước bao gồm A1,
A2, A3: lá sau gồm P1, P2 và P3. Trong đó các
thành phần A1 và P1 ở về phía tiểu nhĩ trái.
Mép van trước bên là chỗ nối A1 và P1, mép
van sau trong lá chỗ nối A3 và P3. Mức độ vôi
hóa mép van được đánh giá rõ trên SAT 3D hơn
trên SAT 2D, điều này rất quan trọng khi nong
hẹp van 2 lá bằng bóng, quyết định sự thành
công của thủ thuật.
Khi có hở van 2 lá, SAT 3D nhìn thấy dòng
hở rõ hơn dưới dạng cột màu, ngoài ra còn thấy
được các dòng hở khác nhau trong trường hợp
hở nhiều dòng.
Một số điều trị can thiệp bệnh lý van 2 lá

Nong van 2 lá bằng bóng (Balloon Mitral
Commissurotomy)
Hình 4: Huyết khối tiểu nhĩ trái
SAT toàn bộ thể tích (Full Volume Mode)
Kiểu siêu âm tim này có góc quét rộng tối đa,
lý tưởng để khảo sát một số cấu trúc như van 2
lá, gốc động mạch chủ.
Ngoài ra dữ liệu SAT 3D có thể cắt ra
(cropped), hoặc cắt gọt theo nhiều mặt phẳng

Trước khi nong
Đo diện tích mở van, mô tả giải phẫu van 2
lá. Thang điểm Wilkins dựa vào độ di động, độ
dầy, vôi hóa, bộ phận dưới van 2 lá. Cormier B.
chia làm 3 nhóm: nhóm 1 tương ứng 7-9 điểm

của Wilkins score lí tưởng để thực hiện nong van
2 lá bằng bóng, nhóm 2 từ 8- 12 điểm thiên về cắt

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019

19


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019

mép 2 lá tim hở, nhóm 3 từ 10-15 điểm thường
điều trị bằng thay van 2 lá nhân tạo.
SAT kiểu 3D Zoom giúp đánh giá mức độ xơ
hóa, vôi hóa và biến dạng van 2 lá, dính mép ở
bên hay ở giữa.
Trong khi làm thủ thuật
Hướng dẫn đâm xuyên vách liên nhĩ, đặc
biệt sử dụng kĩ thuật X- plane khảo sát vách liên
nhĩ theo 2 mặt vuông góc với nhau để xác định
rõ vị trí đâm xuyên vách liên nhĩ tại lỗ bầu dục
(Fossa ovalis).
Điều khiển ống thông can thiệp hướng vào
giữa lỗ van 2 lá, đây là giai đoạn rất khó và có
thể gây ra biến chứng tràn máu màng tim do
đâm thủng vách của tâm nhĩ trái nếu không có
SAT 3D hướng dẫn đường đi(6)(Hình 5).

Sau khi làm MitraClip, SAT qua thực quản

kiểm tra xem Clip có đúng vị trí không, đánh giá
mức độ hở van 2 lá tồn lưu(3,6,9).
Kỹ thuật thay van động mạch chủ qua da
(Transcatheter Aortic Valve Implantation)

Mở đầu
Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh lý
khá thường ở người lớn tuổi các nước Âu Mỹ,
bệnh có triệu chứng nổi bật là ngất hoặc choáng
váng khi thay đổi tư thế. Các biến chứng nặng
nề có thể là đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, loạn
nhịp, đột tử.
Ngày nay với sự phát triển của tim mạch
học can thiệp, hẹp van ĐMC có thể được điều
trị bằng thay van qua ngã thông tim hay còn
gọi là TAVI.

Trước khi làm thủ thuật
SAT qua thực quản 3D đánh giá mức độ hẹp
van động mạch chủ, loại trừ van động mạch chủ
2 mảnh là chống chỉ định làm TAVI.
Đo kích thước vòng van ĐMC và các đường
kính quan trọng của ĐMC để lựa chọn loại và
kích thước của van nhân tạo.
Đo khoảng cách từ vòng van động mạch chủ
đến lỗ động mạch vành, nếu khoảng cách này
quá ngắn thì không sử dụng van Edwards (van
CoreValve được lựa chọn thay thế trong trường
hợp này).

Hình 5: Can thiệp hẹp van 2 lá
Sau khi can thiệp
Đo đạc diện tích mở van 2 lá, khảo sát sự mở
của mép van, phát hiện hở van 2 lá sau nong,

Thủ thuật MitraClip
Thủ thuật MitraClip được FDA chấp thuận
trong điều trị can thiệp hở van 2 lá do thoái hóa
và hở van 2 lá cơ năng nặng.
Dụng cụ để làm MitraClip được đưa theo
đường thông tim phải xuyên qua vách liên nhĩ
hướng vào giữa vòng van 2 lá xuống tâm thất
trái clip van 2 lá lại, tạo nên vòng van hình số 8.
SAT qua thực quản 3D giúp xác định vị trí
chọc thủng vách liên nhĩ cũng như định
hướng đi của ống thông vào giữa lỗ van 2 lá
xuống thất trái.

20

Trong khi làm thủ thuật
SAT qua thực quản 3D theo dõi trình tự ép
van tự nhiên bằng bóng, đặt van nhân tạo, xác
định van nhân tạo có đúng vị trí hay không.
Sau khi làm thủ thuật
Siêu âm tim qua thực quản 3D để đánh giá van ĐMC
nhân tạo
Có cố định tốt hay không.
Có di lệch về phía lá trước van 2 lá hay
không, gây hở van 2 lá do thủ thuật.

Có hở cạnh van ĐMC hay không.
Bít dù thông liên nhĩ
Thông liên nhĩ (TLN) (Atrial Septal Defect) là

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Tổng Quan

sự thông thương giữa 2 buồng nhĩ tạo nên luồng
thông trái - phải, chiếm 10% trong tất cả bệnh
tim bẩm sinh, chiếm 25 - 30% bệnh tim bẩm sinh
ngưới lớn, 4/100.000 ở trẻ sơ sinh(2,6,7,8).

bít dù đối với những Thông liên nhĩ <30mm, rìa
>8mm tuy nhiên hiện nay có thể bít dù thành
công những TLN lỗ lớn nhờ sự hỗ trợ từ SAT
qua thực quản 3D.

Theo phân loại của Roki tansky, Thông liên
nhĩ bao gồm các dạng sau đây: TLN lỗ thứ phát
(Secundum ASD), TLN lỗ nguyên phát (Premum
ASD), TLN Sinus Venosus, TLN xoang vành
(unroofed coronary sinus), tâm nhĩ chung.

Các rìa cần phải khảo sát

Bệnh TLN nếu luồng thông lớn sẽ làm tăng

lưu lượng máu qua tim phải, tăng gánh thất
phải, tăng áp động mạch phổi và suy tim phải.
Bệnh nhân có luồng thông nhỏ đến trung bình
có thể không có triệu chứng cho đến khi
trưởng thành.
SAT 3D qua thực quản có vai trò quan trọng
trong chỉ định bít dù lỗ thông, hướng dẫn đường
đi của ống thông trong khi làm thủ thuật, theo
dõi sự cố định của dù sau thủ thuật và luồng
thông tồn lưu(1,6).

Điều trị
Thông liên nhĩ cần phải điều trị sửa chữa khi
bệnh nhân có triệu chứng.
Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát, TLN thể
xoang tĩnh mạch: điều trị bằng ngoại khoa.
Điều trị TLN cũng nên được xem xét ở
những bệnh nhân không triệu chứng, có tim
phải lớn, Qp/Qs >1,5(2,6).

Rìa đến van ĐMC, rìa đến van 2 lá, rìa đến
tĩnh mạch chủ trên- tĩnh mạch chủ dưới, rìa đến
tĩnh mạch phổi(6,9).

Trong khi làm thủ thuật bít dù
SAT qua thực quản 3D cần thiết để kiểm tra
xem đường đi của dụng cụ, và xác định đúng vị
trí bít dù(3,9).
Sau khi làm can thiệp
Dù bít Thông liên nhĩ có cố định tốt hay

không, còn luồng thông tồn lưu hay không, có
làm tắt nghẽn tĩnh mạch phổi hay van 2 lá hay không.
Khảo sát van nhân tạo
Van tim nhân tạo khó khảo sát bằng SAT qua
thành ngực vì tạo phản âm rất mạnh. SAT qua
thực quản 2D khảo sát van cơ học rõ hơn SAT
qua thành ngực sự cử động của các lá van và
dòng hở qua van. Tuy nhiên vẫn còn giới hạn
trong việc xác định hở cạnh van (dehisence),
những khối pannus và huyết khối Những giới
hạn này có thể được cải thiện bởi Siêu âm tim
qua thực quản 3D (Hình 6).

Thông liên nhĩ lỗ thứ phát có triệu chứng có
thể điều trị can thiệp qua da bằng phương pháp
bít dù lỗ thông liên nhĩ. Thông liên nhĩ lỗ thứ
phát chiếm 75% tất cả các trường hợp TLN, có
thể hình tròn, bầu dục hay nhiều lỗ.
SAT qua thực quản 2D có thể chẩn đoán
được các dạng TLN, đo đạc các rìa lỗ thông
nhưng không thể thấy được hình dạng thật sự
của lỗ thông cũng như tất cả các rìa của lỗ thông
trên cùng 1 hình ảnh siêu âm như trên SAT qua
thực quản 3D(5,6).
SAT thực quản 3D rất quan trọng có thể xoay
được hình ảnh giúp nhìn lỗ thông từ nhĩ trái
hoặc từ phía nhĩ phải. Trước đây người ta chỉ có

Hình 6: Van 2 lá cơ học
Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ Watchman

(phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối)
Rung nhĩ là loại loạn nhịp kéo dài thường
gặp nhất và kết hợp với nguy cơ cao bị thuyên
tắc não, năm 2010 có khoảng 2,7-6,1 triệu người ở
Mỹ và 33,5 triệu người trên toàn thế giới.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019

21


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3* 2019

Tiểu nhĩ trái (Left atrial appendage) được
cho là nguồn gốc của hơn 90% trong các trường
hợp thuyên tắc được cho là do huyết khối.

Điều trị bít tiểu nhĩ trái
Cắt tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa để phòng
ngừa huyết khối tiểu nhĩ trái tái phát nhiều lần
(khoảng 60 năm trước của tác giả Madden), và
hiện nay có thể đóng tiểu nhĩ trái qua thông tim
bằng dụng cụ Watchman bằng sự trợ giúp của
siêu âm tim qua thực quản 3D.
Wactchman là một dụng cụ bằng nitinol và
polyethylene. Dụng cụ này được đưa vào tim
bằng thông tim phải và cố định vào tiểu nhĩ
trái(3,9).

Đánh giá các khối u trong tim

U ác tính thường gặp hơn u nguyên phát,
trong đó có Angiosarcom, các khối u di căn từ
vú, phổi vào tim. Melanoma cũng được ghi nhận
di căn đến tim(3,6).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

5.

Chẩn đoán phân biệt các cấu trúc dạng khối
trong tim (intracardiac mass) bao gồm: huyết
khối, sùi, u, mô ngoài tim...
U nguyên phát trong tim hiếm gặp chiếm tỉ
lệ 0,001-0,03%, u nguyên phát thường gặp nhất
trong tim là u nhầy (Myxoma), khu trú trong tâm
nhĩ đặc biệt ở nhĩ trái, thường có cuống bám vào
vách liên nhĩ, di động nhiều. SAT 3D thấy rõ

22

hình thể khối u, vị trí, cuống bám giúp cho việc
xác định chẩn đoán và điều trị.

6.
7.
8.
9.

Armstrong
WF,
Ryan
T
(2010).
"Feigenbaum’s
Echocardiography". William &Wilkins, 7th Edition, pp.01-38.
Gatzoulis MA, Webb GD, Daubenney PEF (2018). "Diagnosis
and Management of Adult Congenital Heart Disease". Elsevier,
3th Edition, pp.306-315.
Gill EA (2013). "Atlas of 3D Echocardiography". Elsevier, 1st
Edition, pp.75-338.
Lang RM, et al (2012). "EAE, ASE Recommendations for Image
Acquisition
and
Display
Using
Three-Dimensional
Echocardiography". J Am Soc Echocardiography, 25:3-46.
Otto C (2013). "Textbook of Clinical Echocardiography". Elsevier,
5th Edition, pp.01-111.
Otto C (2017). "The Practice of Clinical Echocardiography". Elsevier,
5th Edition, pp.261-455.
Park MK (2008). "Pediatric Cardiology for Pratitioners". Mosby
Elservier, 5th Edition, pp.81-84.

Perloff JK (2012). "Clinical Recognition of Congenital Heart
Disease". Elservier, 6th Edition, pp.212-272.
Topol EJ, Teirstein PS (2016). "Textbook of Interventional
Cardiology". Elsevier, 7th Edition, pp.727-811.

Ngày nhận bài báo:

01/06/2019

Ngày bài báo được đăng:

02/07/2019

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019