Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (Có đối chiếu với kết qu. của chụp động mạch vành) ppt

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Vai trò của siêu âm tim stress với dobutamin
trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
(Có đối chiếu với kết quả của chụp động mạch vành)
Đỗ Don Lợi, Nguyễn Thị Bạch Yến,
Nguyễn Thị Thu Hoài, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải

Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) với nhiều biến chứng và tỉ lệ tử vong cao, trong những năm gần đây
có xu hớng gia tăng rõ rệt ở nớc ta. Nghiên cứu này đợc tiến hành nhằm tìm hiểu vai trò của siêu âm tim
stress với Dobutamin (SÂSD), một phơng pháp thăm dò không xâm nhập, trong chẩn đoán BTTMCB.
Đề tài đã nghiên cứu 42 bệnh nhân nghi ngờ có BTTMCB trên lâm sàng (có đau ngực hoặc có nghi ngờ
BTTMCB trên siêu âm tim) đợc làm SÂSD và đồng thời đợc chụp ĐMV chọn lọc. Điện tâm đồ gắng sức
(ĐTĐGS) đợc thực hiện ở 23/42 bệnh nhân. Kết quả của SÂSD đợc phân tích dựa trên việc đánh giá vận
động thành thất trái ở 16 vùng (theo Hội siêu âm Hoa Kỳ) và cho điểm theo 5 mức. SÂSD dơng tính khi điểm
vận động thành tăng thêm trên 1 điểm ở ít nhất hai vùng trong quá trình tiến hành nghiệm pháp. Trên kết quả
chụp ĐMV: hẹp động mạch vành đợc coi là có ý nghĩa khi lòng động mạch hẹp 50% (kết quả chụp ĐMV
đợc coi là tiêu chuẩn vàng để xác định độ chính xác của SÂSD).
Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong chẩn đoán BTTMCB, SÂSD có độ nhậy 91,3% và độ đặc hiệu 89,5%;
SÂSD có độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐGS nhất là ở bệnh nhân có THA (87,5% so với 25%). Kết hợp thêm 3 dấu
hiệu: rối loạn vận động vùng mới xuất hiện, biến đổi ST trên ĐTĐ và đau ngực sẽ làm tăng độ đặc hiệu của
SÂSD. Sự vắng mặt cả 3 dấu hiệu này có giá trị dự báo âm tính cao.

i. Đặt vấn đề
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chủ yếu
là do mảng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành,
giảm tới máu cơ tim, gây mất cân bằng cung cầu
oxy cơ tim. Đây là một trong những nguyên nhân
tử vong hàng đầu ở các nớc phát triển. ở nớc ta
trong những năm gần đây bệnh có xu hớng gia
tăng rỗ rệt.
Việc phát triển những thăm dò không chảy máu

đẻ chẩn đoán và theo dõi bệnh là rất quan trọng,
đặc biệt cần thiết trong việc chỉ định chụp động
mạch vành và can thiệp tái tới máu. Cho đến nay,
bên cạnh những phơng pháp chẩn đoán kinh điển
vẫn rất có giá trị nh lâm sàng (đau ngực), điện
tâm đồ 12 chuyển đạo, điện tâm đồ gắng sức , với
sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật siêu âm tim và
kỹ thuật ghi hình số hóa, siêu âm tim stress với
Dobutamin (SÂSD) là một phơng pháp đang đợc
sử dụng ngày càng nhiều trên thế giới [2]. ở Việt
Nam, SÂSD mới bớc đầu đợc thực hiện ở một
vài bệnh viện lớn. Việc tìm hiểu giá trị của nghiệm
pháp này trong chẩn đoán BTTMCB là một vấn đề
cần đợc đặt ra. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu: "Vai trò của siêu âm tim stress với
Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu
cục bộ (có đối chiếu với kết quả của chụp động
mạch vành).
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát sự biến đổi của một số thông số
về lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim trong quá
trình SÂSD.
2. Đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu của
phơng pháp SÂSD trong chẩn đoán BTTMCB.
164
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu
- Trong thời gian từ 2000 đến 2002, chúng tôi

đã nghiên cứu 42 bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB.
Tất cả các bệnh nhân đợc chọn theo trình tự thời
gian, không phân biệt về tuổi hay giới tính.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Đau thắt ngực không ổn
định, đau thắt ngực trong vòng 24 giờ, NMCT < 7
ngày, tăng huyết áp không kiểm soát đợc, suy tim
NYHA IV, rối loạn nhịp tim nặng, hẹp đờng ra
thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, rối loạn
điện giải, các bệnh nội khoa nặng, bệnh nhân có
hình ảnh siêu âm kém chất lợng.
2. Phơng pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu theo phơng pháp tiến cứu
Các bệnh nhân đều đợc:
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo
mẫu riêng, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) 12 chuyển đạo,
Siêu âm - Doppler tim lúc nghỉ.
- Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) tại phòng
Điện tâm đồ - Viện Tim mạch.
- Chụp động mạch vành chọn lọc: Thực hiện tại
phòng Thông tim huyết động Viện Tim mạch Việt
Nam. Đánh giá tổn thơng ĐMV về mức độ hẹp và
vị trí hẹp. Hẹp động mạch vành đợc coi là có ý
nghĩa khi lòng động mạch hẹp 50%.
- SÂSD: thực hiện tại phòng Siêu âm tim - Viện
Tim mạch, Máy Siêu âm Vingmed - CFM800 với
đầu dò 3,3 MHz, có bộ phận lu trữ và vi xử lý với
kỹ thuật ghi hình số hóa.
* Quy trình tiến hành SÂSD: Dobutamin
truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện: liều khởi
đầu 5 àg/kg/phút, sau 5 phút tăng lên liều 10

àg/kg/phút, sau đó cứ mỗi 3 phút tăng lên liều 20,
30 àg/kg/phút, liều tối đa 40 àg/kg/phút. Nếu hết
liều tối đa, tần số tim vẫn cha đạt tần số đích [
(220 - tuổi) x 85%], tiêm tĩnh mạch atropin mỗi
lần 0,25 mg, có thể lặp lại sau 1phút, tổng liều
atropin cho phép là 1mg. Nếu bệnh nhân có chống
chỉ định với atropin hoặc tần số tim của bệnh nhân
chỉ cách tần số đích < 20 ck/phút thì cho bệnh
nhân dùng hai tay bóp hai quả bóng nhỏ (gây
cờng giao cảm, tăng nhịp tim).
* Trong quá trình tiến hành nghiệm pháp: ĐTĐ
12 chuyển đạo, huyết áp, SaO
2
đợc theo dõi liên
tục và ghi lại trên giấy vào cuối mỗi liều
Dobutamin.
* Lý do ngừng nghiệm pháp: Có cơn đau thắt
ngực rõ, tụt HA ( > 20 mmHg nếu HATT lúc trớc
khi làm nghiệm pháp < 110 mmHg, 30 - 40 mmHg
nếu trớc khi làm nghiệm pháp HATT từ 110 - 150
mmHg), tăng HA (HATT > 220 mmHg và / hoặc
HATTr > 120 mmHg), ST chênh xuống > 2mm, đi
ngang hoặc đi xuống ở 80 ms sau điểm J, rối loạn
nhịp tim nặng, xuất hiện Blốc đờng dẫn truyền,
xuất hiện thêm rối loạn vận động thành tim trên
siêu âm, bệnh nhân không thể tiếp tục làm nghiệm
pháp do khó thở, mệt hoặc cảm giác sắp xỉu.
* Kết quả của SÂSD đợc phân tích dựa trên
việc đánh giá vận động thành thất trái ở 16 vùng
(theo Hội siêu âm Hoa Kỳ) và cho điểm theo 5

mức (vận động thành bình thờng: 1 điểm, giảm
vận động: 2 điểm, không vận động: 3 điểm, vận
động nghịch thờng: 4 điểm, phình thành tim: 5
điểm). Chỉ số vận động thành (WMI) đợc tính
bằng tổng số điểm của các vùng chia cho 16 vùng.
Bình thờng WMI = 1.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán dơng tính:
Điểm vận động thành tăng thêm trên 1 điểm ở ít
nhất hai vùng trong khi truyền Dobutamin.
3. Xử lý số liệu:
Các số liệu nghiên cứu đợc xử lý theo các
thuật toán thống kê y học bằng phần mềm EPI -
INFO 6.0 của Tổ chức Y tế thế giới.
III. Kết quả
1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu
1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình: 58,5 6,1 (từ 47 đến 74 tuổi),
số bệnh nhân nam: 32 (76,2%), số bệnh nhân nữ:
10 (23,8%).
165
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
1.2. Một số đặc điểm về lâm sàng và xét
nghiệm của các đối tợng nghiên cứu lúc trớc
khi làm SÂSD:
Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ chủ yếu trong
nhóm nghiên cứu (n = 42)
Yếu tố nguy cơ của BTTMCB n %
Tăng huyết áp 27 64,3
Rối loạn lipid máu
- Tăng cholesterol toàn phần 10 23,8

- Tăng LDL - C 12 28,6
- Tăng Triglycceride 14 33,3
- Giảm HDL 6 14,3
Hút thuốc lá 15 35,7
Đái tháo đờng 6 14
Béo phì (BMI > 25 kg/m
2
) 3 7,1
Nh vậy, các yếu tố nguy cơ chủ yếu trong
nhóm nghiên cứu của chúng tôi là tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu, đái tháo đờng và hút thuốc lá.
Bảng 2. Tình hình đau thắt ngực lúc nghỉ ở các
đối tợng nghiên cứu
Đau thắt ngực n %
Đau ngực điển hình 30 71,4
Đau ngực không điển hình 8 19,0
Không đau ngực 4 9,5
ở 4 bệnh nhân không có đau thắt ngực, lý do
làm SÂSD là do các bệnh nhân có khó thở, mệt khi
gắng sức, siêu âm tim lúc nghỉ ở 4 bệnh nhân này
cho thấy buồng thất trái giãn (Dd > 50 mm) và
phân số tống máu thất trái giảm nặng (EF < 40%),
nghi ngờ do BTTMCB.
Bảng 3. Một số đặc điểm về điện tâm đồ lúc nghỉ
của các đối tợng nghiên cứu
Đặc điểm ĐTĐ n %
Ngoại tâm thu nhĩ 2 4,8
Ngoại tâm thu thất 2 4,8
Blốc nhĩ thất cấp 2 1 2,4
Blốc nhánh phải 2 2,4

Dày thất phải 5 11,9
ST chênh xuống < 2mm 9 21,4
ST chênh xuống 2mm
2 4,8
ST đi ngang, cứng 3 7,1
Sóng T âm 21 50

1.3. Kết quả siêu âm tim stress bằng Dobutamin:
+ Liều thuốc Dobutamin tối đa đợc sử dụng:
35,4 (àg/kg/phút).
+ Thời gian truyền Dobutamin: 16,0 2,9 phút.
+ Độ an toàn của phơng pháp: Trong quá trình
thực hiện nghiệm pháp này ở 42 bệnh nhân, chúng tôi
không gặp các tai biến nh tử vong, NMCT cấp, rung
thất. Tác dụng phụ hay gặp là ngoại tâm thu thất
(28,6%). Ngoài ra có thể gặp cờng phế vị (9,5%), đau
đầu (4,2%), buồn nôn (4,8%), trống ngực (2,4%).
2. Sự biến đổi của một số thông số trong quá
trình SÂSD.
2.1. Biến đổi của tần số tim:

77
83
94
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Nghỉ 5 10
CK/phút
111
121
129
142
95
20 30 40 40+atropin Hồi phục

Biểu đồ 1. Biến đổi của tần số tim trong quá trình SÂSD
166
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
+ ở đỉnh stress: tần số tim đạt đợc là 85,6% so
với tần số lý thuyết tối đa.
+ Tần số tim cao nhất đạt đợc 134,5 25,2
chu kỳ/phút, tăng 57,4 chu kỳ/phút so với lúc trớc
khi truyền Dobutamin.

+ Tần số tim ở giai đoạn hồi phục là 95,4
14,9 chu kỳ/phút, giảm đi 39,1 chu kỳ/phút so với
lúc tần số tim đạt cao nhất.
2.2. Biến đổi của HA
HATT tăng cao nhất ở cuối liều Dobutamin 20
àg/kg/ph, sau đó HATT có xu hớng giảm dần.
HATT ở giai đoạn hồi phục trung bình là 124,3
19,5 mmHg, giảm đi 25 mmHg so với lúc HATT
tăng cao nhất kể cả ở nhóm có tiêm bổ sung
atropin và nhóm không tiêm bổ sung atropin.
Huyết áp tâm trơng trong quá trình SÂSD
không biến đổi đáng kể.











Biểu đồ 2. Biến đổi của huyết áp trong quá trình SÂSD
3. Đánh giá giá trị của SÂSD trong chẩn
đoán BTTMCB:
Trên 42 bệnh nhân nghiên cứu kết quả SÂSD
cho thấy:
+ 23 bệnh nhân (54,8%) đợc chẩn đoán là
dơng tính (có hẹp ĐMV)

+ 19 bệnh nhân (45,2%) đợc chẩn đoán là âm
tính.
Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc của 42
bệnh nhân này cho thấy:
+ 23 bệnh nhân (54,8%) có hẹp động mạch
vành 50%, trong đó:
- 1 bệnh nhân hẹp thân chung ĐMV trái
(2,4%),
- 8 bệnh nhân hẹp 1 nhánh (19%),
- 6 bệnh nhân hẹp hai nhánh (14,3%),
- 8 bệnh nhân hẹp 3 nhánh ĐMV (19%).
+ 19 bệnh nhân (45,2%) có ĐMV bình thờng
hoặc hẹp ĐMV 50%
3.1. Mối tơng quan giữa kết quả của SÂSD
với chụp ĐMV chọn lọc
Bảng 4. Đối chiếu SÂSD với chụp ĐMV
Kết quả chụp động mạch vành
Kết quả SÂSD
Hẹp 50%
Không hẹp hoạc hẹp < 50%
Tổng số
SÂSD dơng tính 21 2 23
SÂSD âm tính 2 17 19
Tổng số 23 19 42
131
79
140
81
148
80

149
80
143
80
139
79
149
79
124
77
0
40
80
120
160
nghỉ 5 10 20 30 40 40+Atropin hồi phục
mmHg
HATT
HATTR

167
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Đối chiếu kết quả của SÂSD với tiêu chuẩn vàng là kết quả chụp động mạch vành, SÂSD có độ nhậy
là 91,3%, độ đặc hiệu là 89,5%, tỉ lệ dơng tính giả là 10,5%, tỉ lệ âm tính giả là 8,7%.
3.2. So sánh SÂSD với ĐTĐGS trong chẩn đoán BTTMCB
Bảng 5: Đối chiếu kết quả ĐTĐGS với chụp động mạch vành chọn lọc
Kết quả chụp động mạch vành
Kết quả ĐTĐGS
Hẹp 50%
Không hẹp hoạc hẹp < 50%

Tổng số
ĐTĐGS dơng tính 10 9 19
ĐTĐGS âm tính 1 3 4
Tổng số 11 12 23
Kết quả bảng trên cho thấy thấy ở 23 bệnh nhân, trong chẩn đoán BTTMCB, ĐTĐGS có độ nhậy
90,9%, độ đặc hiệu 25% và độ chính xác 56,5%.
So sánh SÂSD và ĐTĐGS cho thấy cả 2 phơng pháp đều có độ nhậy cao tơng đơng nhau là 91,3
và 90,9%, nhng SÂSD có độ đặc hiệu cao hơn hẳn ĐTĐGS. (p < 0,05).
3.3. So sánh SÂSD và ĐTĐGS trong chẩn đoán BTTMCB ở nhóm bệnh nhân THA
Bảng 6. So sánh giá trị của ĐTĐGS và SÂSD ở nhóm bệnh nhân THA
Nghiệm
pháp
Dơng tính
thật (số BN)
Dơng tính
giả (số BN)
Âm tính thật
(số BN)
Âm tính giả
(số BN)
Độ nhậy
(%)
Độ đặc
hiệu (%)
Độ chính
xác
SÂSD (n =
14)
5 1 7 1 83,3% 87,5% 85,7%
ĐTĐGS (n

- 14)
5 6 2 1 83,3% 25% 50%
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 14 bệnh nhân có tăng huyết áp đợc làm cả điện tâm đồ
gắng sức và SÂSD, rồi chụp động mạch vành đối chứng. Kết quả thu đợc trong bảng trên cho thấy SÂSD
và ĐTĐGS có độ nhậy nh nhau nhng độ đặc hiệu và độ chính xác của SÂSD vợt hẳn ĐTĐGS.
3.4. Vai trò của biến đổi đoạn ST và sự xuất hiện cơn đau ngực trong quá trình SÂSD
Bảng 7. Giá trị của biến đổi ST và triệu chứng đau ngực trong quá trình SÂSD
Các thông số
Dơng
tính thật
(số BN)
Dơng tính
giả (số BN)
Âm tính
thật (số
BN)
Âm tính
giả (số
BN)
Độ
nhậy
(%)
Độ đặc
hiệu
(%)
Giá trị dự
đoán dơng
tính (%)
Giá trị dự
đoán âm

tính (%)
RLVĐ vùng 21 2 17 2 91,3 89,5 91,3 89,5
Đau ngực 10 3 16 13 43,5 84,2 76,9 55,2
Biến đổi ST 11 4 15 12 47,8 78,9 73,3 55,6
RLVĐ vùng
hoặc biến đổi ST
hoặc đau ngực
23 6 13 0 100 68 79,3 100
RLVĐ vùng và
biến đổi ST và
đau ngực
7 0 19 16 30,4 100 100 54,3

168
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Trong nghiệm pháp SÂSD, dấu hiệu ST chênh có
độ nhậy 7,8% và độ đặc hiệu là 78,9%, còn dấu hiệu
đau có độ nhậy là 43,5% và độ đặc hiệu 84,2%.
Khi kết hợp dấu hiệu ST chênh và đau ngực với
RLVĐV: Nếu coi sự có mặt của một trong ba điều
kiện làm tiêu chuẩn dơng tính của SÂSD thì sẽ
làm tăng độ nhậy của nghiệm pháp lên đến 100%,
tăng giá trị dự đoán âm tính lên 100%, nhng làm
giảm độ đặc hiệu xuống 68% và giảm giá trị dự
đoán dơng tính xuống 79,3%. Nếu cả 3 dấu hiệu
đều có mặt sẽ làm tăng độ đặc hiệu của SÂSD lên
100%, nhng giảm độ nhậy xuống 30%.
III. Bàn luận
1. Sự biến đổi của tần số tim
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim ghi

đợc ở cuối liều 5 àg/kg/ph không thay đổi so với
lúc trớc khi làm nghiệm pháp. Từ liều 10 - 20
àg/kg/ph, phần số tim tăng lên từ từ. Từ liều 30
àg/kg/ph trở đi, tần số tim tăng nhanh. Điều này
phù hợp với dợc động học của Dobutamin. ở liều
thấp, Dobutamin không làm tăng nhịp tim và chỉ
tăng co bóp cơ tim và làm giãn mạch ngoại vi. ở
liều cao trên 10 àg/kg/ph, Dobutamin có tác dụng
làm tăng tần số tim, tăng co bóp cơ tim và tăng
huyết áp, trong đó chủ yếu là tăng co bóp cơ tim và
tăng tần số tim.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim đạt
mức cao nhất là 134,5 25,2 chu kỳ/phút, tăng
57,4 chu kỳ/phút so với lúc trớc khi truyền
Dobutamin, điều này cũng phù hợp với nhận xét
của Marwick [6].
2. Sự biến đổi của huyết áp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, HATT tăng
dần theo mức tăng liều Dobutamin và với liều 20
àg/kg/ph thì HATT tăng cao nhất, sau đó, dù tăng
liều Dobutamin lên 30 - 40 àg/kg/ph, HATT lại có
xu hớng hạ đi mặc dù tần số tim vẫn tiếp tục tăng
lên. Điều này có thể đợc giải thích là do giảm thể
tích nhát bóp vì tần số tim tăng lên.
Trong quá trình SÂSD, HATTr biến đổi không
có ý nghĩa thống kê.
Tiền sử THA là một điều làm nhiều nhà lâm
sàng dè dặt khi chỉ định làm nghiệm pháp gắng
sức. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân
bị bệnh THA chiếm 64,3%. Huyết áp tâm thu ở

liều đỉnh của nhóm THA là 168 12 mmHg, ở
nhóm không THA là 138,8 24 mmHg. Qua kết
quả nghiên cứu này, chúng tôi thấy trong quá trình
SÂSD, HATT không tăng nhanh đáng lo ngại ở
nhóm THA. Vậy SÂSD có thể áp dụng cho các
bệnh nhân THA để chẩn đoán BTTMCB, tất nhiên
là vẫn cần có một sự theo dõi chặt chẽ về lâm sàng.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ gặp 1 bệnh
nhân THA nặng (HATT > 220 mmHg), phải
ngừng nghiệm pháp sớm. Nghiên cứu của Secknua
trên 3001 bệnh nhân, tỷ lệ THA nặng là 0,8%.
Nghiên cứu của Mathias gặp THA ở 5/261 bệnh
nhân [8].
3. Giá trị của SÂSD chẩn đoán BTTMCB
Bảng 8. Giá trị của SÂSD trong chẩn đoán BTTMCB theo một số nghiên cứu
Tác giả Năm N Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác%
Cohen 1991 70 86 95 99
Marcovitz 1992 141 96 66 89
Marwick 1993 97 85 82 84
Beleslin 1994 136 82 76 82
Ho 1995 54 93 73 89
Chúng tôi 2002 42 91 89 90

Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy
SÂSD có độ chính xác cao trong chẩn đoán
BTTMCB, tuy nhiên có khác nhau chút ít về độ
nhậy và độ đặc hiệu. Điều này có thể đợc giải
169
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
thích là do giữa các nghiên cứu có sự khác nhau

về: tỷ lệ bệnh nhân nam, mức độ hẹp ĐMV nhiều
hay ít, số nhánh ĐMV bị tổn thơng, liều lợng
Dobutamin dùng trong nghiệm pháp, tỷ lệ bệnh
nhân đạt tần số đích, tỷ lệ bệnh nhân dùng chẹn
bêta giao cảm.
* Bàn về hai trờng hợp dơng tính giả
- Bệnh nhân nam 57 tuổi, huyết áp 160/100
mmHg, đau thắt ngực khi gắng sức, ĐTĐ lúc nghỉ
bình thờng. Kích thớc và chức năng tâm thu thất
trái lúc nghỉ bình thờng. Khi làm SÂSD tần số
tim đạt 95% tần số tim lý thuyết tối đa. ở liều 40
àg/kg/ph, bệnh nhân có đau ngực, có ngoại tâm
thu thất tha, các triệu chứng này tự hết khi ngừng
truyền Dobutamin. trên SÂSD, có giảm vận động
thành dới và thành sau thất trái vùng đáy tim ở
liều 40 àg/kg/ph. Chụp động mạch vành chọn lọc
cho thấy động mạch vành không hẹp.
- Bệnh nhân nam 52 tuổi, thành ngực dày, có
kèm viêm phế quản mãn, giãn phế nang, ĐTĐ lúc
nghỉ bình thờng. Siêu âm tim lúc nghỉ có buồng
thất trái giãn (Dd = 60 mm), chức năng tâm thu
thất trái giảm (EF = 39%), hở hai lá mức độ nhẹ.
Trong quá trình SÂSD, bệnh nhân có đau ngực và
ngoại tâm thu thất tha ở liều 30 àg/kg/ph, giảm
vận động thành sau thất trái và thành dới phần
đáy tim ở liều 40 àg/kg/ph. Kết quả chụp động
mạch vành: không có hẹp động mạch vành. Chẩn
đoán cuối cùng là bệnh cơ tim giãn.
Phân tích kỹ chúng tôi thấy ở cả hai bệnh nhân
này, các vùng cơ tim đợc nhận định là giảm vận

động ở liều cao Dobutamin đều nằm ở thành sau và
thành dới thất trái vùng đáy tim. Theo Picano,
đây là vùng hay gặp dơng tính giả trên SÂSD,
làm giảm độ đặc hiệu của SÂSD. Bach cũng có
nhận xét tơng tự [8].
Bệnh nhân thứ hai có đặc điểm là thất trái giãn
(Dd = 60 mm). Theo Picano [8] bệnh cơ tim giãn
cũng là một nguyên nhân hay gặp của hiện tợng
dơng tính giả. Có giả thuyết cho rằng ở các bệnh
nhân này mức độ xơ hóa không đồng đều ở các
vùng cơ tim đã dẫn đến đáp ứng không đồng đều
về vận động giữa các vùng trong quá trình SÂSD.
Hiện tợng giãn phế nang ở bệnh nhân thứ hai làm
giảm chất lợng hình ảnh siêu âm cũng là một yếu
tố ảnh hởng đến việc đánh giá vận động thành tim
trong quá trình SÂSD, nhất là ở liều cao của
Dobutamin khi tần số tim tăng nhanh.
* Bàn về hai tr
ờng hợp âm tính giả:
- Bệnh nhân nam, 55 tuổi, đau thắt ngực điển
hình, điện tâm đồ lúc nghỉ có sóng T âm ở các
chuyển đạo D2, D3, aVF. Siêu âm tim lúc nghỉ cho
thấy kích thớc và chức năng tâm thu thất trái bình
thờng. Trong quá trình làm SÂSD, bệnh nhân
không có đau ngực, điện tâm đồ không thay đổi so
với lúc nghỉ, tần số tim ở liều Dobutamin
40àg/kg/ph cha đạt 85% tần số tim lý thuyết tối
đa, bệnh nhân đợc tiêm bổ sung atropin để đạt tần
số đích. Vận động các thành tim trong suốt thời
gian truyền Dobutamin đợc đánh giá là bình

thờng. Kết quả chụp động mạch vành cho thấy có
hẹp > 50% động mạch liên thất trớc và động
mạch vành phải, tuần hoàn bàng hệ mức độ vừa ở
đoạn sau các chỗ hẹp.
- Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, đau thắt ngực điển
hình, điện tâm đồ lúc nghỉ có ST chênh xuống
1mm ở các chuyển đạo V5, V6, ngoại tâm thu thất
tha. Tần số tim ở liều Dobutamin 40 àg/kg/ph
mới chỉ đạt 73% tần số tim lý thuyết tối đa, chúng
tôi phải tiêm bổ sung Dobutamin 40 àg/kg/ph mới
chỉ đạt 73% tần số tim lý thuyết tối đa, chúng tôi
phải tiêm bổ sung atropin cho bệnh nhân để đạt tần
số đích. Trong quá trình làm SÂSD, bệnh nhân
không có đau ngực, ĐTĐ không thay đổi so với lúc
nghỉ, SÂSD không thấy RLVĐV. Kết quả chụp
động mạch vành: Hẹp > 50% ĐM mũ và tắc hoàn
toàn ĐMVP, tuần hoàn bàng hệ tốt.
Chúng tôi có nhận xét là cả hai bệnh nhân âm
tính giả của chúng tôi đều không có đau ngực và
không có biến đổi điện tâm đồ trong quá trình
SÂSD và cả hai bệnh nhân đều có đáp ứng về nhịp
tim kém nên đến liều đỉnh của Dobutamin vẫn
cha đạt tần số đích, phải đợc tiêm bổ sung
atropin. Tác giả Hoffmann [4] khi nghiên cứu trên
170
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
283 bệnh nhân với 51 bệnh nhân âm tính giả đã
nhận xét hiện tợng âm tính giả hay kèm theo đáp
ứng nhịp tim kém phải tiêm bổ sung atropin,
không có đau ngực trong quá trình nghiệm pháp,

không có biến đổi điện tâm đồ trong quá trình
nghiệm pháp, và hình ảnh siêu âm kém chất lợng.
Theo tác giả Okin [9], những bệnh nhân có đáp
ứng của tần số tim với Stress kém, nếu có bệnh
mạch vành thì dễ bị bỏ sót do Dobutamin cha đạt
đợc đến ngỡng Stress gây thiếu máu cơ tim.
Theo Lauer và cs [5]. Những bệnh nhân có đáp
ứng kém về tần số tim khi làm siêu âm Stress
thờng có hẹp động mạch vành mức độ nặng và
nhiều nhánh. Do đó, trong quá trình làm SÂSD,
cần lu ý những bệnh nhân này.
4. Giá trị chẩn đoán của triệu chứng đau thắt
ngực của biến đổi ST trong quá trình SÂSD
Nếu xét riêng biệt, dấu hiệu biến đổi ST và đau
ngực có độ nhậy và giá trị dự đoán âm tính rất thấp
(tơng ứng là 47,8% và 43,5%) với độ đặc hiệu
tơng đối cao là 78,9% và 84,2%. Nhng khi kết
hợp cả dấu hiệu RLVĐV và biến đổi ST thì độ đặc
hiệu của SÂSD sẽ tăng từ 89,5% lên đến 94,7% và
nếu thêm cả triệu chứng đau ngực thì độ đặc hiệu
tăng lên tới 100%. Còn nếu cả 3 dấu hiệu này đều
không xuất hiện thì sẽ làm tăng giá trị dự đoán âm
tính của SÂSD lên tới 100%.
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên
cứu của tác giả Shaheen [10].
v. Kết luận
Qua kết quả siêu âm stress bằng Dobutamin ở
42 bệnh nhân nghi ngờ BTTMCB chúng tôi rút ra
một số kết luận sau:
1. Những biến đổi chủ yếu về tần số tim và

huyết áp trong quá trình SÂSD
- ở đỉnh stress tần số tim đạt 85,6% tần số lý
thuyết tối đa.
- HATT tăng cao nhất (149,5 26,1 mmHg) ở
liều Dobutamin 20 àg/kg/ph, HATTr không thay
đổi đáng kể trong quá trình tiến hành nghiệm pháp.
2. Vai trò của SÂSD trong chẩn đoán
BTTMCB:
- SÂSD có độ nhậy 91,3%, độ đặc hiệu 89,5%.
- SÂSD có độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐGS nhất là
ở bệnh nhân có THA (87,5% SV 25%).
- Kết hợp dấu hiệu RLVĐV mới xuất hiện với
biến đổi ST và Đau ngực làm tăng độ đặc hiệu của
SÂSD. Khi không có cả 3 dấu hiệu này có giá trị
dự báo âm tính cao.
Tài liệu tham khảo
1. Beleslin BD, Ostojic M, Stepanovic J, et
al (1994). Stress echocardiography in the detection
of myocardial ischemia: Head to head comparison
of exercise, Dobutamin, and Dipyridammole tests.
Circulation; 90: 1168 - 76.
2. Cohen J. et al (1991). Dobutamine digital
echocardiography for detecting coronary artery
disease. Am J. Cardiol: 67: 1311 - 18.
3.
Ho YL, Wu Ca C, Lin LC et al (1997).
Assesement of the functional significance of coronary
artery stenosis by Dobutamin atropine stress
echocardiography. Cardiology; 88 (4): 386 - 392.
4. Hoffmann R. et al (1999). Extent and

severyty of teast positivity during Dobutamine
stress echcardiography: influence on the preditive
value for coronary disease. Eur Heart J.: 1485 - 92.
5. Lauer MS et al (1996). Impaired heart rate
response to graded exercise: prognostic implications
of chronotropic incompetence in the Framingham
heart Study. Circulation; 93: 1520 - 1526
6. Marwichk T. et al (1993). Selection of
optimal nonexercise stress for the evaluation of
ischemic regional dysfunction and malperfusion.
Circulation; 87: 345 - 354.
7. Mathias JW. et al (1993). Detection of
myocardial ischemia during Dobutamin stress
echocardiography. Correlation with coronary
cineangiography. Arq Bras Cardiol 1993 Apr; 60
(4): 229 - 34.
8. Picano E. (1997), Stress
echocardiography, Springer 1997.
171
TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004
9. Okin P. M, Kligfield P. (1995); Heart
rate adjustment of ST segment depression and
performance of the exercise electrocardiogram:
acritical evaluation. J Am Coll Cardiol; 25: 1972 -
1935.
10. Shaheen J. et al (1998); Diagnostic value of
12 lead electrocardiogram during Dobutamine
echocardiographe studies. Am Heart J. 136: 1061 - 4.
Summary

THE ROLE OF DOBUTAMIN STRESS ECHOCARDIOGRAPHY
IN ISCHEMIC HEART DISEASE
The aim of this study is to evaluate the value of Dobutamine stress echocardiography (DSE) in the
detecting of coronary heart disease (CHD). Forty two patients with clinical suspicion of CHD was investigated
by electrocardiography (ECG), DSE and coronarography. Twenty two of them had a Treadmil ECG before
coronarography. The evaluation of DSE was based on criteria of American Society of Echocardiography. On
coronarography, the coronary artery is stenostic if there is 50% obstruction.
The study have shown: DSE has a sensitivity of 91.3%, specificity of 89.5%, especially in hypertensive
patients. During the test: the ST segment modification, new onset of wall motion abnormality and chest pain
make DSE more specific. The absence of these 3 symptoms has the high negative value.

172