Nghiên cứu hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác người Việt Nam trưởng thành

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI DÂY THẦN KINH HẠ THIỆT
ĐOẠN DƯỚI HÀM TRÊN XÁC NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH
Nguyễn Quang Minh*, Võ Văn Hải**, Trần Minh Trường***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Dây thần kinh hạ thiệt là dây thần kinh vận động cho hầu hết các cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu
cái lưỡi, chính nhờ đó mà lưỡi vận động tốt, góp phần tham gia thực hiện các chức năng bao gồm: hô hấp, nói và
nuốt. Hiện nay, đã có những phương tiện giúp xác định thần kinh trong phẫu thuật, tuy nhiên, nắm vững giải
phẫu là một yếu tố quan trọng.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm trên xác.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện bằng việc phẫu tích trên 30 dây thần
kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm từ 15 xác được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học, trường Đại học Y Dược Tp.HCM
với thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Kết quả: Chiều dài trung bình của thần kinh từ chỗ bắt đầu đi vào tam giác dưới hàm đến khi bắt đầu đi vào
cơ hàm móng là 34 ± 6,64 mm. Đường kính trung bình tại vị trí đi vào tam giác dưới hàm là 2,85 ± 0,2 mm. Góc
tạo bởi nhánh quai cổ và đoạn nằm ngang trung bình là 65 độ. Khoảng cách trung bình từ gân cơ nhị thân đến
điểm bắt chéo giữa thần kinh và bụng sau của cơ là 19,53 ± 1,56 mm. 100% bắt chéo động mạch lưỡi và bắt chéo
mặt ngoài động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài trên chỗ chia động mạch cảnh chung. 63,33% xuất
hiện tĩnh mạch tùy hành và 10,53% trong số đó thần kinh nằm dưới tĩnh mạch.
Kết luận: Bụng sau cơ nhị thân, động mạch chẩm, chỗ chia động mạch cảnh chung, bờ sau cơ hàm móng là
các mốc giải phẫu tốt để tìm thần kinh hạ thiệt trong phẫu thuật.
Từ khóa: thần kinh hạ thiệt, vùng dưới hàm

ABSTRACT
MORPHOMETRIC STUDY OF THE SUBMANDIBULAR SEGMENT OF THE HYPOGLOSSAL NERVE
ON ADULT VIETNAMESE CADAVERS
Nguyen Quang Minh, Vo Van Hai, Tran Minh Truong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 102 - 106
Background: The hypoglossal nerve innervates all of the muscles of the tongue, except for the palatoglossus
muscle, therefore the tongue is able to operate well and plays a supporting role in human’s speaking, swallowing
and breathing. There are currently a number of methods to identify the hypoglossal nerve in surgery but
understanding anatomy of the nerve is essentially important.
Objective: To describe morphological characters of the submandibular segment of the hypoglossal nerve on
adult Vietnamese cadavers.
Materials and Methods: To dissect thirty samples from fifteen formaldehyde-fixed cadavers at the
Department of Anatomy of Ho Chi Minh University of Medicine and Pharmacy. The method of descriptive crosssectional study was applied.

* Bác sĩ nội trú Tai Mũi Họng khóa 2014-2017, ĐHYD TPHCM,
** Bộ môn Giải phẫu học, Đại Học Y Dược TP.HCM, *** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280,
Email:

102

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Results: The mean of length of the hypoglossal nerve from its crossing point with the posterior belly of
digastric muscle to its crossing point with the edge of the mylohyoid muscle is 34 ± 6.64 mm. The average
diameter of the nerve at its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 2.85 ± 0.2 mm. The angle
created from the ansa cervicalis branch and the horizontal segment is averagely 65 degrees. The average distance
between the digastric tendon and its crossing point with the posterior belly of digastric muscle is 19.53 ± 1.56 mm.
It was observed in 100% cases that the hypoglossal nerve crosses the lingual artery and simultaneously crosses the

internal and external carotid artery laterally above the bifurcation of common carotid artery. The vena committans
nervi hypoglossi was found in 63.33% cases; 10.53% of which are superior to the hypoglossal nerve.
Conclusion: The posterior belly of digastric muscle, occipital artery, common carotid artery bifurcation
and the posterior edge of the mylohyoid muscle are the good landmarks in order to identify the hypoglossal
nerve in surgery.
Keywords: hypoglossal nerve, submandibular region

ĐẶT VẤN ĐỀ

Không có dị tật bẩm sinh vùng đầu cổ.

Dây thần kinh hạ thiệt hay dây thần kinh sọ
thứ XII là dây thần kinh chi phối cho hầu hết các
cơ của lưỡi, ngoại trừ cơ khẩu cái lưỡi, nhờ đó
mà lưỡi vận động tốt, tham gia thực hiện các
chức năng như hô hấp, nói và nuốt(5). Cùng với
sự phát triển của các phẫu thuật vùng đầu cổ,
biến chứng thần kinh hạ thiệt sau mổ đã được
quan tâm. Theo tác giả Lê Hành, thần kinh hạ
thiệt là thần kinh dễ bị tổn thương trong phẫu
thuật bóc tách hạch và tuyến dưới hàm(4). Có
khoảng từ 1,1% - 31,5% liệt dây thần kinh hạ
thiệt sau các phẫu thuật vùng dưới hàm. Hiện
nay có nhiều phương tiện giúp xác định thần
kinh trong phẫu thuật. Tuy nhiên, việc nắm
vững giải phẫu là cơ bản và quan trọng. Từ đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát
đặc điểm hình thái của thần kinh hạ thiệt đoạn
dưới hàm trên xác với mục tiêu nghiên cứu là
khảo sát hình thái dây thần kinh hạ thiệt đoạn

dưới hàm trên xác.

Các cấu trúc nghiên cứu còn nguyên vẹn.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
30 dây thần kinh hạ thiệt đoạn dưới hàm từ
15 xác được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học,
Trường Đại học Y Dược Tp.HCM từ tháng
06/2016 đến 06/2017.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Thi thể người Việt Nam trưởng thành được
xử lý tại Bộ môn Giải phẫu học.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Các nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung: tuổi, giới.
Kích thước: chiều dài và đường kính của
thần kinh tại một số vị trí.
Đặc điểm của nhánh tạo thành rễ trên của
quai cổ.
Liên quan với các cơ mạch máu và các cấu
trúc khác.

Phương pháp phẫu tích
Rạch da, bóc tách vạt da sang hai bên.
Bóc tách mỡ dưới da và cơ bám da cổ.
Bộc lộ cơ ức đòn chũm, kéo cơ về phía sau
bộc lộ bó mạch động mạch cảnh.
Phẫu tích tìm bụng trước cơ nhị thân, gân
trung gian, bụng sau cơ nhị thân. Phẫu tích
cẩn thận dọc theo bụng sau cơ nhị thân để tìm
thần kinh hạ thiệt tại điểm bắt chéo của cơ và
thần kinh.
Tiếp tục phẫu tích dọc theo đường đi của
thần kinh về phía sau và ra trước.
Phẫu tích bộc lộ nhánh tạo rễ trên quai cổ,
động mạch chẩm, động mạch lưỡi.
Tiến hành đo đạc các kích thước, ghi nhận

103


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

kết quả vào phiếu thu thập số liệu, chụp ảnh.
Cắt bỏ cơ hàm móng, quan sát mối liên quan
giữa thần kinh hạ thiệt với động mạch lưỡi và
ống tuyến dưới hàm.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.

Góc tạo bởi nhánh quai cổ và đoạn nằm

ngang trung bình là 65,07o± 6,67o.
Khoảng cách từ chỗ chia nhánh đến góc hàm
trung bình là: 30,73 ± 1,43 mm.
Khoảng cách trung bình từ chỗ chia nhánh

KẾT QUẢ

đến rãnh góc động mạch mặt trung bình là: 34,64

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

± 1,42 mm.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 73,93 ± 13,63 tuổi. Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ
trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5/1.

Liên quan với các cấu trúc lân cận

Kích thước

đi vào tam giác dưới hàm.

Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt
Bảng 1. Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt.
Chiều dài (mm)
Từ chỗ chia nhánh quai cổ
đến khi bắt đầu đi vào tam
giác dưới hàm
Từ khi bắt đầu đi vào tam

giác dưới hàm đến khi bắt
đầu đi vào cơ hàm móng

Lớn
nhất
35,4

Nhỏ nhất Trung bình
32,1

33,8 ± 9,03

35,3

32,4

34 ± 6,64

Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ
thiệt
Bảng 2. Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ
thiệt.
Tại chỗ chia nhánh quai cổ
Tại vị trí đi vào tam giác
dưới hàm
Nhánh quai cổ

100% bắt chéo dưới bụng sau cơ nhị thân để
Khoảng cách trung bình từ gân trung gian
đến điểm bắt chéo là: 19,53 ± 1,56 mm.

Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi
Thần kinh đi ở mặt ngoài cơ móng lưỡi và
mặt trong cơ hàm móng.

Chiều dài trung bình của thần kinh đoạn
từ chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi
vào tam giác dưới hàm và từ điểm này đến khi
bắt đầu đi vào cơ hàm móng không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai bên cổ và
giữa hai giới.

Đường kính (mm)

Liên quan với cơ nhị thân

Lớn
nhất
3,46

Nhỏ nhất Trung bình
2,78

3,02 ± 0,22

3,28

2,68

2,85 ± 0,20

1,34

0,78

0,94 ± 0,16

Đường kính trung bình ở nam > nữ, sự khác
biệt có ý nghĩ thống kê. Chúng tôi đã đo tại ba vị
trí và nhận thấy đường kính thần kinh ở nam lớn

Liên quan đến động mạch chẩm
100% bắt chéo động mạch chẩm trên gốc của
động mạch chẩm từ động mạch cảnh ngoài.
Khoảng cách từ chỗ chia động mạch cảnh
chung đến gốc động mạch chẩm trung bình là:
8,3± 1,2 mm.
Khoảng cách trung bình từ gốc động mạch
chẩm đến điểm bắt chéo với thần kinh hạ thiệt
là: 7,8± 0,78 mm.

Liên quan với động mạch cảnh
Bảng 3. Liên quan giữa thần kinh hạ thiệt và động
mạch cảnh.
Khoảng cách (mm)
Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo
của TK với ĐMC trong
Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ bắt chéo
của TK với ĐMC ngoài
Từ chỗ chia ĐMC chung đến chỗ chia nhánh

quai cổ của TKHT

Trung bình
18,15 ± 0,95
15,20 ± 0,95
25,04 ± 1,83

Đối với động mạch cảnh, thần kinh hạ thiệt

hơn ở nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

luôn bắt chéo phía ngoài cả động mạch cảnh

Đặc điểm của nhánh quai cổ

trong và động mạch cảnh ngoài phía trên chỗ

Hiện diện 100% các mẫu.

104

chia của động mạch cảnh chung(3).

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Liên quan với động mạch lưỡi

Nghiên cứu Y học

tam giác dưới hàm và từ điểm này đến khi bắt

Khoảng cách trung bình từ thần kinh hạ thiệt

đầu đi vào cơ hàm móng không có sự khác biệt

đến động mạch lưỡi tại bờ sau cơ hàm móng là:

có ý nghĩa thống kê giữa hai bên cổ và giữa hai

2,91± 0,24 mm.

giới. Điều này cũng phù hợp với lý thuyết giải

Liên quan với tĩnh mạch tùy hành của thần
kinh hạ thiệt

phẫu kinh điển là chiều dài của thần kinh hạ

Về mối liên quan với tĩnh mạch tùy hành,
chúng tôi nhận thấy đây là một tĩnh mạch tương

Đường kính tại một số vị trí của thần kinh hạ
thiệt

đối nhỏ. Có 63,33% trường hợp có tồn tại tĩnh

Do chưa đo chiều cao và ước lượng cân nặng

mạch tùy hành. Bên cạnh đó, trong nghiên cứu

trung bình của các thi thể nên chúng tôi không

này, chúng tôi nhận thấy có 10,53% các trường

thể kết luận về mối liên quan giữa thể trạng và

hợp, tĩnh mạch tùy hành nằm dưới thần kinh hạ

kích thước của thần kinh hạ thiệt. Những nghiên

thiệt.

cứu về chiều dài và đường kính của thần kinh hạ

Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến
dưới hàm

thiệt được sử dụng để ứng dụng và cải tiến cho

Thần kinh chỉ liên quan với phần sâu của
tuyến dưới hàm.
Thần kinh luôn đi sát và dưới ống tuyến

thiệt ở hai bên cổ tương đương nhau.

kĩ thuật nối VII – XII trong điều trị liệt mặt.
Đặc điểm của nhánh quai cổ
Thần kinh hạ thiệt có hai loại nhánh chính là:

các nhánh thông nối và các nhánh tận. Trong

dưới hàm.

nghiên cứu này, chúng tôi tập trung mô tả một

BÀN LUẬN

trong những nhánh lớn, dễ tìm của thần kinh hạ

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Số thi thể ≥ 60 tuổi chiếm 80%. Tuổi cao cũng
là đặc điểm chung của hầu hết các nghiên cứu về
phẫu tích. Ở người cao tuổi, các cấu trúc như
mạch máu, cơ có nhiều thay đổi về kích thước.
Riêng về thần kinh hạ thiệt, tổng số sợi myelin
và diện tích quanh thần kinh trung bình của thần
kinh hạ thiệt ở người trưởng thành và người cao
tuổi là giống nhau. Về giới tính, tỉ lệ nam/ nữ
trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,5/1; tương
đồng với nghiên cứu của các tác giả như Salame
(2006), Cavalcanti (2010), Dong Seong Shin
(2012)(2,6,7).
Kích thước

Chiều dài một số đoạn của thần kinh hạ thiệt
Chiều dài trung bình của thần kinh đoạn từ
chỗ chia nhánh quai cổ đến khi bắt đầu đi vào

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

thiệt là nhánh quai cổ. Sự hiện diện của nhánh
này trong nghiên cứu của chúng tôi là 100%.
Trong nghiên cứu của Salame và cộng sự (2006),
sự hiện diện của nhánh này là 96%(6). Chứng tỏ,
đây là một trong những nhánh hằng định của
thần kinh hạ thiệt. Cách dễ nhất để bộc lộ thần
kinh hạ thiệt là tìm quai thần kinh hạ thiệt và đi
theo nó hướng lên trên. Theo tác giả Bademci
(2006) thì nhánh quai cổ là mốc giải phẫu tốt để
xác định thần kinh hạ thiệt(1). Bên cạnh đó, do có
liên quan rất gần với động mạch cảnh trong nên
để bộc lộ đầy đủ động mạch cảnh trong cần phải
bóc tách nhánh này.
Liên quan với các cấu trúc lân cận

Liên quan với cơ nhị thân
Bụng sau cơ nhị thân là giới hạn của tam giác
dưới hàm và nhiều tam giác giải phẫu khác ở
vùng cổ. Đây cũng là mốc giải phẫu dễ tìm

105


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

nhưng quan trọng trong các phẫu thuật vùng

Đối với động mạch lưỡi, thần kinh hạ thiệt

dưới hàm nói riêng và vùng cổ nói chung. Trong

luôn bắt chéo phía ngoài tại gần gốc của động

nghiên cứu của này, chúng tôi nhận thấy 100%

mạch lưỡi từ động mạch cảnh ngoài. Tại bờ sau

thần kinh hạ thiệt bắt chéo phía trong bụng sau

cơ hàm móng, động mạch lưỡi luôn đi phía dưới

cơ nhị thân và điểm bắt chéo nằm ở trên so với

thần kinh hạ thiệt.

bờ trên gân cơ nhị thân. Do đó, đây là một mốc
giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt. Theo

Liên quan với tĩnh mạch tùy hành của thần
kinh hạ thiệt

tác giả Salame, phương pháp xác định này là an

Việc sử dụng tĩnh mạch tùy hành làm mốc

toàn vì chỉ có một cấu trúc quan trọng nằm nông

để xác định thần kinh hạ thiệt có thể không hiệu

hơn so với bụng sau cơ nhị thân là nhánh bờ

quả. Điều này cũng phù hợp với kết quả trong

hàm dưới của thần kinh mặt(6).

nghiên cứu của Bademci và cộng sự khi tỉ lệ tìm

Liên quan với cơ hàm móng và cơ móng lưỡi

thấy tĩnh mạch tùy hành trong nghiên cứu này

Những thao tác ở mặt ngoài cơ móng lưỡi

lên đến 95%. Việc bộc lộ hoặc bóc tách thần kinh

hay tại bờ sau cơ hàm móng sẽ có nguy cơ gây

hạ thiệt tại vùng này có nguy cơ gây tổn thương

tổn thương thần kinh.

tĩnh mạch tùy hành gây chảy máu và làm hạn

Liên quan đến động mạch chẩm

chế tầm nhìn của phẫu trường.

quan với động mạch chẩm thành ba dạng. Trong

Liên quan với tuyến dưới hàm và ống tuyến
dưới hàm

nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy 100% liên

Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng quan

quan theo dạng III. Bằng cách xác định gốc động

sát thấy thần kinh hạ thiệt luôn đi bên dưới phần

mạch chẩm từ chỗ chia của động mạch cảnh đi

sâu của tuyến dưới hàm và tách biệt so với bao

lên trên, chúng ta có thể sử dụng động mạch

của tuyến dưới hàm. Điều này giải thích vì sao

chẩm như một mốc để xác định thần kinh hạ

thần kinh ít bị tổn thương khi bóc tách tuyến

thiệt. Bên cạnh đó, động mạch chẩm còn đóng

dưới hàm. Ngược lại, thần kinh luôn đi sát với

vai trò quan trọng trong việc cấp máu nuôi

ống tuyến nên sẽ có nhiều nguy cơ bị tổn thương

dưỡng cho thần kinh hạ thiệt.

trong kĩ thuật thắt ống tuyến dưới hàm.

Liên quan với động mạch cảnh

KẾT LUẬN

Tác giả Nathan và cộng sự đã chia mối liên

Có thể sử dụng chỗ chia động mạch cảnh

Chiều dài và đường kính của thần kinh hạ

chung làm mốc để xác định thần kinh hạ thiệt.

thiệt ở hai bên cổ là tương đương nhau. Đường

Tuy nhiên, khoảng cách này có nhiều thay đổi

kính trung bình của thần kinh ở nam lớn hơn ở

trong các nghiên cứu do phụ thuộc vào vị trí của

nữ. Nhánh quai cổ là một nhánh hằng định và

chỗ chia động mạch cảnh. Chỗ chia nằm càng

hữu ích để xác định thần kinh hạ thiệt. Bụng sau

thấp thì khoảng cách giữa chỗ chia và thần kinh

cơ nhị thân, bờ sau cơ hàm móng, động mạch

hạ thiệt càng cao, nguy cơ tổn thương thần kinh

chẩm, chỗ chia động mạch cảnh… là những mốc

khi thao tác xung quanh động mạch cảnh càng

giải phẫu tốt để xác định thần kinh hạ thiệt trong

thấp và ngược lại.

phẫu thuật.

Liên quan với động mạch lưỡi

106

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.
5.

Bademci G, Yasargil MG (2006). Microsurgical anatomy of the
hypoglossal nerve. J Clin Neurosci, 13(8):841–7.
Cavalcanti DD, Garcia-Gonzalez U, Agrawal A, Tavares PL,
Spetzler RF, Preul MC (2010). A clear map of the lower cranial
nerves at the superior carotid triangle. World neurosurg,
74(1):188–94.
Kim T, Chung S, Lanzino G (2009). Carotid artery-hypoglossal
nerve relationship in the neck: an anatomical work. Neurol Res,
31(9):895–9.
Lê Hành (2011). Nạo vét hạch cổ: phân loại, chỉ định và kỹ
thuật. Tai Mũi Họng, 2. Nhà xuất bản Y học.
Nguyễn Quang Quyền (2011). Các dây thần kinh sọ. Bài giảng
giải phẫu học, 1. Nhà xuất bản Y học.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

6.

7.

Nghiên cứu Y học

Salame K, Masharawi Y, Rochkind S, Arensburg B (2006).
Surgical anatomy of the cervical segment of the hypoglossal

nerve. Clin Anat, 19(1):37–43.
Shin DS, Bae HG, Shim JJ, Yoon SM, Kim RS, Chang JCl (2012).
Morphometric study of hypoglossal nerve and facial nerve on
the submandibular region in Korean. J Korean Neurosurg Soc,
51(5):253–61.

Ngày nhận bài báo:

11/09/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

02/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

28/02/2018

107