Nhiễm trùng nặng vùng chậu sau phẫu thuật Longo

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

NHIỄM TRÙNG NẶNG VÙNG CHẬU SAU PHẪU THUẬT LONGO
Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Phú Hữu*, Hoàng Danh Tấn**, Nguyễn Cao Cương*,
Lê Châu Hoàng Quốc Chương**

TÓM TẮT
Nhiễm trùng nặng vùng chậu sau phẫu thuật Longo.
Phẫu thuật Longo hiện là phẫu thuật được phổ biên khắp thế giới để điều trị trĩ độ III và độ IV cho mọi lứa
tuổi. Tuy nhiên, thỉnh thoảng phẫu thuật có thể gây biến chứng rất trầm trọng có thể gây tử vong. Báo cáo này
nêu lên một trường hợp nhiễm trung vùng chậu nặng sau phẫu thuật Longo.
Chúng tôi cũng điểm lại các tài liệu trong y văn mô tả các phương pháp điều trị biến chứng này.
Từ khóa: Nhiễm trùng nặng vùng chậu, phẫu thuật Longo

SUMMARY
PELVIC SEPSIS AFTER LONGO’S PROCEDURE
Le Quang Nghia, Nguyen Phu Huu, Hoang Danh Tan, Nguyen Cao Cuong,
Le Chau Hoang Quoc Chuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 421 - 427
Stapled hemorrhoidectomy is a surgical procedure used worldwide for the treatment of grade III and IV
hemorrhoids in all age groups. However, life-threatening complications occur occasionally. The following case
report describes the development of pelvic sepsis or septic complications after stapled hemorrhoidectomy.
A literature review of techniques used to manage major septic complications after stapled hemorrhoidectomy
was performed.
Keywords: pelvic sepsis, Longo’s procedure

MỞ ĐẦU
Phẫu thuật Longo được áp dụng khắp thế
giới để điều trị trĩ độ III và độ IV vì đây là phẫu
thuật an toàn, hữu hiệu cho mọi đối tượng. Tuy

nhiên một đôi khi xảy ra biến chứng chết người.
Chúng tôi tìm lại trong y văn tìm cách chọn
cách giải quyết tai biến nhiễm trùng nặng sau
phẫu thuật Longo. Vì không có hướng dẫn
chúng tôi đề nghị cách định bệnh và điều trị tai
biến này.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Địa chỉ: Thôn Tân Hòa, Xã Vĩnh Long,
Huyện Gò Công Tây, Tỉnh Tiền Giang.
Nhập viện lần đầu vào Khoa Tổng Quát 4
ngày 5/8/2011 vì trĩ sa đã 3 năm, điều trị nội khoa
tại địa phương.
Tiền sử: không có gì bất thường trừ viêm gan
B trên 10 năm không có điều trị.
Các xét nghiệm trong giới hạn bình thường
trừ ECG: Block nhánh phải không hoàn toàn.
Nội soi: khung đại tràng bình thường. Trĩ nội
độ III.

Bệnh nhân Dương Văn Phúc (DVPh...), sinh
năm 1956, số hồ sơ: 211/14349.

* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: GS. TS. Lê Quang Nghĩa.

** Đại học Y Dược Tp.HCM
ĐT: 0903953232
Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

421


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 1: Trĩ sa.

Hình 2: Nội soi đại tràng bình thường.

Được mổ theo kỹ thuật Longo (BS.Nguyễn
Phú Hữu) ngày 6/8/2011.

Tiến hành cắt trọn khoanh niêm mạc trực
tràng cách đường lược 3 cm bằng máy PPH33.

Phúc trình phẫu thuật.

Khâu cầm máu vị trí 5 giờ.

Bệnh nhân nằm thế sản khoa.

Băng gạc.

Tê tũy sống.

Mổ ngày 5/8/2011 lúc 13 giờ 30 và chấm dứt
lúc 14 giờ.

Nong hậu môn.

Bệnh nhân nằm lại bệnh viện 2 ngày, diễn
biến hậu phẫu bình thường và xuất viện ngày
8/8/2011.

Trĩ nội sa niêm.

422

Hình 3: X quang bụng: liềm hơi dưới cơ hoành.

Hình 4: Bìu sưng đỏ, đau.

Hình 5: Tần sinh môn sưng đỏ, đau.

Hình 6: Mở bụng dưới đường giữa, dẫn lưu
các ổ mủ, hậu môn nhân tạo.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 7: Mở bụng dưới đường giữa, hậu môn nhân

tạo.

Hình 8: Vết mổ tầng sinh môn.

Hình 9: X quang đường rò (nhìn thẳng).

Hình 10: X quang đường rò (nhìn nghiêng).

Hình 11: MRI vùng chậu cho thấy đường rò.

Hình 12: Hoại thư Fournier. Cắt lọc mô hoại tử
để lại vết thương rộng.

Nhập viện lần hai ngày 11/8/2011 lúc 16 giờ
30 vì sốt 38,5 độ liên tục từ vài ngày nay, hậu
môn đau nhiều, tiểu khó, sưng đỏ vùng bìu 2
bên và trên xương mu sau mổ 5 ngày.
Khám bụng đau vùng bụng bên trái.

Bạch cầu 27,93 K/uL (bình thường: 4.6-10).
Neutro: 79,7% (bình thường: 37-66).
Từ ngày 11/8/2011 đến 12/8/2011: bệnh nhân
được điều trị kháng sinh Cefoperazol 1g và
Amikacin 0.5g.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

423

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Lúc 7 giờ 55 ngày 13/8/2011: hội chẩn với
tham vấn Ngoại (GS.Lê Quang Nghĩa) và được
khuyến cáo mổ lại.

niêm nằm trên vùng bị trĩ. Sau đó hai đầu được
nối băng máy khâu-nối (stapler) trên đường lược
4 cm.

Lúc 8 giờ 45 ngày 13/8/2011: kết quả X Quang
bụng không dự bị cho thấy liềm hơi dưới cơ
hoành.

Các biến chứng hiếm. Điểm lại y văn.

Ngày 13/8/2011 lúc 9 giờ 45 bệnh nhân được
mổ lại.
Kíp mổ: TS. BS. Nguyễn Cao Cương, BS.
Hoàng Danh Tấn.
Định bệnh trước mổ: Viêm phúc mạc do
thủng tạng rỗng, viêm tấy tầng sinh môn.
Mổ bụng theo đường giữa vào bụng thấy
trong ổ bụng có ít dịch phản ứng vùng túi cùng
Douglas.
Có một khối áp xe lớn căng mọng sau phúc
mạc vùng hố chậu trái lan rộng lên lưng và lan
xuống tiểu khung.

Phá ổ áp xe hút gọn, không để lan vào xoang
phúc mạc, mủ hôi thối.
Kết quả cấy mủ E.Coli và Aerococcus viridans.
Đổi kháng sinh Meropenem và Dalacin C.
Diễn biến: dùng kháng sinh 1 tuần và bơm
rửa tích cực, bệnh nhân dần ổn định, hết sốt,
tầng sinh môn bớt phù nề và xuất viện sau 2
tuần.
Sau đó bệnh nhân còn phải trở lại, chịu 3
cuộc mổ tiếp vì áp xe tồn lưu và cuối cùng được
đóng hậu môn nhân tạo.
Hiện tại, năm 2014, tức là 3 năm sau bệnh
nhân không còn triệu chứng gì bất thường và trở
lại sinh hoạt bình thường.

BÀNLUẬN
Nguyên tắc của phẫu thuật Longo.
Trong thập niên vừa qua phẫu thuật Longo
được áp dụng đại trà khắp thế giới để điều tri trĩ
độ III và độ IV. Nội dung phẫu thuật không cắt
bỏ mô trĩ mà chỉ cắt một khoanh niêm và dưới

424

Biến chứng rất hiếm gặp sau phẫu thuật
Longo gồm có tràn khí sau phúc mạc
(pneumoretroperitoneum), nhiễm trùng vùng
chậu nặng và hoại thư Fournier(5,2,3,4,1). Hoại thư
cũng thấy sau mổ trĩ kiểu cổ điển (phương pháp
Milligan-Morgan(2).

Năm 2004, Brusciano và cộng sự đánh giá
các trường hợp phải mổ lại. Tỷ lệ mổ lại là 5,1%,
trong đó nhiễm trùng nặng chiếm 16,9% tức là
0,9% cho các trường hợp, trong đó có 1,5% bị tụ
máu (hematoma) sau trực tràng (retrorectal
hematoma).
Một khảo sát 224 khoa ngoại tại Đức với 4635
bệnh nhân mổ Longo cho thấy 3 trường hợp bị
thủng trực tràng, 1 ca tụ máu lớn sau trực tràng
và 1 bệnh nhân tử vong do hoại tử Fournier.
Nguyên nhân gây nhiễm trùng sau phúc
mạc nặng vẫn chưa được biết rõ. Có giả thuyết
cho rằng đinh kim (staple) giúp vi trùng xâm
nhập vùng quanh trực tràng. Cũng có thể là đinh
kim xuyên hết thành trực tràng. Điều cần nhớ là
khoanh niêm sau khi nối máy thường có sự hiện
diện của lớp cơ. Nhiều báo cáo còn cho thấy
100% các trường hợp đều có lớp cơ.
Qua các tài liệu được báo cáo trong y văn
đều cho thấy triệu chứng báo động là sốt, đau
bụng duới, đau hậu môn và tiểu gắt. Phát hiện
sớm, dùng kháng sinh sớm là biện phát hữu hiệu
tránh tử vong cho người bệnh.
Các xét nghiệm hữu ích gồm: X quang bụng
không dự bị, X quang duờng rò nhất là CT bụng
thẳng, nghiêng có cản quang hoặc nội soi hậu
môn-trực tràng (hình 15) giúp việc định bệnh
chính xác hơn (hình 3, 11, 12, 13, 14).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 13: Tinh hoàn còn nguyên vẹn.

Hình 14: CT cho thấy hơi tự do gần đường nối
niêm mạc ruột.

Hình 15: CT có cản quang trong trực tràng cho
thấy áp xe trước xương cùn cụt (sacrum).

Hình 16: Tràn khí sau phúc mạc.

Hình 17: CT cũng cho thấy tràn khí sau phúc mạc.
Có bóng khí ở thành bụng trước.

Hình 18: Đường staples bị hở phía bên phải bệnh
nhân.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

425


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nguyên tắc điều trị
Hiện chưa có phương pháp tối ưu để giải
quyết các trường hợp nhiễm trùng sau phẫu
thuật Longo vì vậy hiện có nhiều phương pháp
giải quyết.
Molloy và Kingsmore (2000) báo cáo một
trường hợp nhiễm trùng sau phúc mạc cần mổ
bụng thám sát và làm hậu môn nhân tạo tận
(end colostomy). Vùng trước xương cùng
(sarum) được dẫn lưu. Thăm khám thấy đường
nối (staple line) còn nguyên vẹn và không thấy
thủng trực tràng.
Maw và cộng sự (2002) báo cáo một trường
hợp nhiễm trùng sau phúc mạc chỉ dùng kháng
sinh không phải mổ. Miệng nối còn nguyên vẹn
khi thăm khám.
Wong và cộng sự (2003) có bệnh nhân bị
thủng trực tràng trong phúc mạc gây viêm phúc
mạc. Bệnh nhân này được mổ làm hậu môn
nhân tạo.
Pesseaux và cộng sự (2004) ghi nhận một
trường hợp miệng nối không còn nguyên vẹn
gây nhiễm trùng vùng chậu phải mổ cắt lọc mô
hoại tử và làm hậu môn nhân tạo tận (end
colostomy).
Wensen và cộng sự (2008) cho rằng nếu
đường nối còn nguyên vẹn chúng ta có thể điều
trị bảo tồn nhưng nếu đường nối bị téc có nghĩa
là có thủng trực tràng và nên mổ lại để cứu bệnh

nhân.
Tuy nhiên cũng có nhiều chọn lựa khi có
thủng trực tràng.
Trong một báo cáo gần đây, Feiter và cộng
sự (2006) đưa ra quan điểm không phải mổ tất cả
các trường hợp thủng trực tràng. Nếu thủng còn
trong thành hay thủng nhỏ (qua X quang cản
quang) có thể điều trị bảo tồn với nhịn ăn, truyền
dịch, dùng kháng sinh. Nếu thủng chỉ giới hạn
trong vùng sau phúc mạc, thể trạng bệnh nhân
tốt, ruột sạch và vết thủng nhỏ chúng ta cũng có
thể điều trị bảo tồn.
Mổ chỉ áp dụng khi điều trị nội thất bại.

426

Tuy nhiên nếu có áp xe quanh trực tràng là
phải mổ.

Xử trí thủng trực tràng
Với thủng trực tràng cũng có nhiều bàn cãi
về việc xử trí vết thủng. Di Venere và cộng sự
(2002) cố gắng hệ thống hóa như sau: xem vết
thủng trực tràng trong phúc nầy giống như
thủng đại tràng hay thủng đại tràng chậu-hông
(xích ma). Xử trí phải dựa vào kích thước lổ
thủng, thời gian thủng, các bệnh kèm theo và
kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Nếu hơn 50% chu vi ruột bị téc, ổ phúc
mạc nhiễm bẩn thì nên áp dụng phẫu thuật

Hartmann (khâu đầu dưới). Như vậy hợp lý
nhất.
Nếu kích thước thủng nhỏ có thể khâu lại
ngay và làm hậu môn nhân tạo trên dòng.
Ở người nhiều tuổi, thể trạng kém, thủng
trực tràng ngoài phúc mạc có thể chỉ mở hậu
môn nhân tạo trên đũa.
Các trường hợp khác thủng trực tràng ngoài
phúc mạc nên khâu ngay và làm hậu môn nhân
tạo.
Wensen và cộng sự (2008) ngược lại không
khâu ngay các trường hợp thủng này. Wensen
khuyên nếu thủng trong phúc mạc nên cắt bỏ
đoạn ruột thủng, nối lại có hoặc không có làm
hậu môn nhân tạo trên đũa (lop colostomy) hoặc
mở hỗng tràng ra da (ileostomy). Nếu có viêm
phúc mạc nặng Wensen áp dụng kỹ thuật
Hartmann. Trường hợp thủng ngoài phúc mạc
xử trí phải tùy mức độ thủng. Thủng nhỏ chỉ cần
dùng kháng sinh và nhịn ăn. Thủng rộng hoặc
nhiễm trùng nặng cần phải làm hậu môn nhân
tạo trên đũa hoặc mở hỗng tràng ra da. Không
nên khâu lỗ thủng mà nên dẫn lưu vùng trước
xương cùng (presacral drainage) vì đây là cách
điều trị tốt nhất.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật Longo điều trị trĩ là phẫu thuật
an toàn, hiệu quã. Tuy nhiên biến chứng chết
người có thể xảy ra. Không có cách điều trị thống

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
nhất trong trường hợp nhiễm trùng nặng vùng
chậu sau mổ.
Triệu chứng báo động sớm biến chứng này
là sốt, đau bụng, đau hậu môn và tiểu khó. Có
cảnh giác như thế và cho chụp CT bụng-chậu
chúng ta mới phát hiện sớm được. Dùng kháng
sinh sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong.
Dù biến chứng này hiếm nhưng rất trầm
trọng vì vậy chúng tôi khuyến cáo chỉ các phẫu
thuật viên có kinh nghiệm về mổ đại-trực tràng
mới được áp dụng phẫu thuật Longo trong điều
trị trĩ.
Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu hơn
nữa để có hướng dẫn điều trị chính xác.

2.

3.

4.

5.

Nghiên cứu Y học

Cakmak GK et al (2009). Fournier’s Gangrene after Open
Hemorrhoidectomy without a Predisposing Factor: Report of
a Case and Review of the Literature. Case Rep Gastroenterol 3:
pp. 147-155.
McCloud JM et al (2007). Delayed presentation of lifethratening
perineal
sepsis
following
stapled
haemorrhoidectomy: a case repert. Ann R Coll Surg Engl 89:
pp. 301-302.
Park YJ (2013). Case Report. Pneumoretroperitoneum After
Procedure for Prolaped Hemorrhoid. Ann Coloproct 29: pp.
256-258.
Wensen R JA - Leuken MHV- Bosscha (2008). Pelvic sepsis
after stapled hemorrhoidopexy. World J Gastroenterol 14: pp.
5924-5926.

Ngày nhận bài báo:

30/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/12/2015

Ngày bài báo được đăng:

22/02/2016.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Agarwal A et al (2014). Life-threatening severe sepsis
following stapled hemorrhoidectomy. J Anaesthesiol Clin
Pharmacol 30: pp. 124-125.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

427