Đánh giá hiệu quả của erythropoietin trong điều trị thiếu máu trên trẻ em bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ERYTHROPOIETIN TRONG ĐIỀU TRỊ
THIẾU MÁU TRÊN TRẺ EM BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Lê Minh Cường*, Hoàng Thị Diễm Thúy**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin và các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị trên
trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2010 tới 07/2017.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang
Kết quả: Qua khảo sát trên 93 bệnh nhi thiếu máu bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chúng tôi ghi nhận nhóm
trẻ trên 10 tuổi chiếm đa số (54,8%), 80,6% thiếu máu mức độ trung bình – nặng. Tỉ lệ đáp ứng điều trị với
Erythropoietin là 51,6% và các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị bao gồm viêm nhiễm cấp, albumin máu thấp
và sử dụng thuốc ức chế men chuyển.
Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng điều trị với Erythropoietin chưa thực sự cao, điều này nhắc nhở các bác sĩ lâm sàng
cần có cái nhìn toàn diện trong điều trị thiếu máu bệnh thận mạn.
Từ khóa: erythropoietin, thiếu máu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối

ABSTRACT
THE EFFICACY OF ERYTHROPOIETIN IN CHILDREN WITH ANEMIA COMPLICATION OF END
STAGE CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN’HOSPITAL 2
Le Minh Cuong, Hoang Thi Diem Thuy
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 161-165
Objectives: To identify the prevalence of responsiveness with Erythropoietin and the factors that relate to
hyporesponsiveness with Erythropoietin in children with anemia complication of end stage chronic kidney disease
in children’hospital 2 from January 2010 to July 2017.
Method: Cross sectional study.
Results: In 93 patients with anemia complication of end stage chronic kidney disease, the group more than

10 years old was 54.8%, 80.6% patients had moderate – severe anemia. The prevalence of responsiveness with
Erythropoietin was 51.6% and the factors that related to hyporesponsiveness with Erythropoietin were acute
inflammation, low albumin and angiotensin-converting enzyme inhibitor drugs.
Conclusion: The prevalence of responsiveness with Erythropoietin is not high. The doctors should have a
comprehensive view about treatment anemia in children with chronic kidney disease.
Key words: erythropoietin, anemia, end stage chronic kidney disease
đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC)
ĐẶT VẤN ĐỀ
và cần phải điều trị thay thế bằng ghép thận, lọc
Bệnh thận mạn (BTM) là vấn đề sức khỏe
máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng(10).
toàn cầu, ước tính có khoảng 13% dân số thế giới
Thiếu máu là một biến chứng phổ biến và
mắc bệnh thận mạn năm 2016(7). Theo thời gian
trầm
trọng, xuất hiện từ rất sớm trên bệnh nhân
hầu hết những bệnh nhân (BN) đều sẽ tiến triển
BTM nói chung và trẻ em BTM nói riêng, tỉ lệ
*Bệnh viện Nhi Đồng 1**Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tác giả liên lạc: BS. Lê Minh Cường
ĐT: 0772666285
Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

161


Nghiên cứu Y học
thiếu máu tăng theo giai đoạn tiến triển BTM(2).

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu trên các
bệnh nhi BTM nhập viện ghi nhận tỉ lệ thiếu
máu lên tới hơn 90% các trường hợp, đây thực
sự là một con số cực kỳ đáng quan tâm(9,12).
Nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu
trong BTM là do thận giảm hoặc không còn sản
xuất Erythropoietin (EPO)_một chất điều hòa sự
biệt hóa sản sinh dòng hồng cầu ở tủy xương(2,4).
Từ những năm 1980, Erythropoietin nhân tạo tái
tổ hợp (rHuEPO) đã được đưa vào sử dụng và
được xem như là một chân đế quan trọng trong
việc điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận
mạn. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng điều trị với
rHuEPO ở trẻ em theo các nghiên cứu trên thế
giới là chỉ vào khoảng 40 – 70%(1,3,6,8). Vì vậy, việc
đánh giá kết quả và xác định các yếu tố liên
quan tới thất bại điều trị là cần thiết để giúp các
bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện trong vấn
đề điều trị thiếu máu.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận
lâm sàng, điều trị ở trẻ em thiếu máu bệnh thận
mạn giai đoạn cuối.
Đánh giá kết quả sau 12 tháng sử dụng
Erythropoietin trong điều trị thiếu máu trên trẻ
em bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
Xác định các yếu tố có liên quan đến thất bại
điều trị sau 12 tháng sử dụng Erythropoietin
trong điều trị thiếu máu trên trẻ em bệnh thận
mạn giai đoạn cuối.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu
Bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán bệnh
thận mạn giai đoạn cuối và được điều trị thay
thế thận.
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán bệnh
thận mạn giai đoạn cuối và được điều trị bằng

162

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019
lọc màng bụng chu kỳ hoặc lọc máu chu kỳ tại
bệnh viện Nhi Đồng 2.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n=
= 0,05, Z = 1,96,

.
d = 0,1

p = 0,4 1 là tỉ lệ thất bại điều trị từ nghiên cứu
trước.

( )

Từ đó chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu
là 92 trường hợp.
Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào
Bệnh nhân < 16 tuổi.
Điều trị thay thế thận bằng lọc màng bụng
chu kỳ hay lọc máu chu kỳ.
Hb tại thời điểm chẩn đoán < 11 g/dl và được
sử dụng Erythropoietin trong thời gian từ
01/2010 đến 07/2017.
Bệnh nhân được lập hồ sơ bệnh án và được
theo dõi liên tục trong tối thiểu 12 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không sử dụng Erythropoietin
hoặc có sử dụng Erythropoietin nhưng thời gian
điều trị chưa đủ 12 tháng.
Bệnh nhân có bệnh lý huyết học hay các
bệnh lý khác gây thiếu máu: suy tủy,
thalassemia, nhiễm ký sinh trùng, …
Định nghĩa một số biến số

Thiếu máu
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo
KDIGO 2012(5)
Tuổi (năm)
0.5 – 5
5 – 12

12 – 15
> 15

Nồng độ Hb (g/dl)
< 11
< 11,5
< 12
< 12 (nữ), < 13 (nam)

Đạt mục tiêu điều trị sau 12 tháng(54)
Hb ≥ 11 g/dl.
Ferritin > 100 ng/ml.
Độ bão hòa Transferrin (TSAT) > 20%.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Calcium (Ca) toàn phần: 8,4 – 9,5 mg/dl.

đẳng sắc tương đương nhau (49,5% và 50,5%).

Phospho (P): 3,5 – 5,5 mg/dl.

Liều Erythropoietin khởi đầu điều trị trung
bình trong nghiên cứu là 163,9  44,1 UI/kg/tuần.

Tích số (Ca x P) < 55 mg /dl .
2

2

Hormone tuyến cận giáp (PTH): 150 – 300 pg/ml.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng,
điều trị ở trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai
đoạn cuối
Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên
cứu là trên 10 tuổi (54,8%), kế đến là nhóm 5 – 10
tuổi (38,7%) và dưới 5 tuổi (6,5%). Tuổi trung vị
là 11 tuổi (8 – 13).
Lượng huyết sắc tố trung bình trong
nghiên cứu là 7,7  1,6 g/dl, nhỏ nhất là 4,2
g/dl, lớn nhất là 10,1 g/dl. Thể tích khối hồng
cầu trung bình là 23,1  4,9%, nhỏ nhất là
11,4% và lớn nhất là 33,5%.
Bảng 2. Đặc điểm lượng huyết sắc tố, thể tích khối
hồng cầu (n = 93)
Trung bình  SD

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Hb (g/ dl)

7,7  1,6

4,2

10,1

Hct (%)

23,1  4,9

11,4

33,5

Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng
tôi thiếu máu ở mức độ trung bình (Hb 6 - 9 g/dl)
tại thời điểm chẩn đoán bệnh thận mạn giai

Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng
tôi có bổ sung sắt trong quá trình điều trị chiếm
84,9%. Trong đó tỉ lệ bổ sung qua đường tĩnh
mạch cao hơn, 57% so với 43% bổ sung qua
đường uống.
Kết quả sau 12 tháng điều trị Erythropoietin
Sau 12 tháng điều trị Erythropoietin, tỉ lệ
bệnh nhi có Hb đạt mục tiêu điều trị (11-12 g/dl)
là 51,6%.
Hb trung vị trong nhóm đạt mục tiêu điều trị

là 11,8; khoảng tứ vị là 11,4 – 12,9 và Hb trung vị
nhóm không đạt mục tiêu điều trị là 9,7; khoảng
tứ vị là 8,7 – 10,3.
Bảng 3. Chỉ số Hb sau 12 tháng điều trị (n = 93)
Đạt
Hb mục tiêu

Hb (g/dl)
th

th

Trung vị (25 – 75 )
Nhỏ nhất
Lớn nhất

Không đạt
Hb mục tiêu

11,8 (11,4 – 12,9) 9,7 (8,7 – 10,3)
11
5,2
14
10,9

Nhu cầu về liều dùng và chỉ số kháng
Erythropoietin của nhóm kém đáp ứng điều trị
cao hơn nhóm đáp ứng, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05).
Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị với

Erythropoietin
Bảng 4. Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị

đoạn cuối chiếm tỉ lệ 61,2%.
Biểu đồ 1. Phân loại mức độ thiếu máu theo Hb
(n = 93)
Có 50,5% dân số nghiên cứu có thể tích trung
bình hồng cầu bình thường, 30,1% hồng cầu nhỏ
và 19,4% hồng cầu to. Hồng cầu nhược sắc và

Không đạt
Đạt Hb mục
Hb mục tiêu
tiêu (n = 48)
(n = 45)
Đạt Ferritin mục tiêu*
32(47,1)
36(52,9)
Đạt TSAT mục tiêu**
13 (50)
13 (50)
Viêm nhiễm cấp
22 (36,7)
38 (63,3)
Lao
0 (0)
2 (100)
Đạt Ca mục tiêu
15 (60)
10 (40)

Đạt P mục tiêu
18 (66,7)
9 (33,3)
Đạt (Ca x P) mục tiêu 20 (62,5)
12 (37,5)
Đạt PTH mục tiêu
15 (53,6)
13 (46,4)
Albumin ≥ 35 g/l
39 (60)
26 (40)
BMI z-score
-1,13  1,63 -1,49 1,72
Yếu tố

P

Thuốc ƯCMC

>0,05
b
>0,05
b
<0,05
a
>0,05
b
>0,05
b
>0,05

b
>0,05
b
>0,05
b
<0,05
c
>0,05
b
<0,05

29 (43,9)

37 (56,1)

a

*Chỉ có 71 TH được kiểm tra ferritin sau 12 tháng điều trị
**Chỉ có 48 TH được kiểm tra TSAT sau 12 tháng điều trị

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

163


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học
Phép kiểm Fisher chính xác

a

Phép kiểm Chi bình phương

b

Phép kiểm t.

c

Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhi đạt và
không đạt Hb mục tiêu về các yếu tố ferritin, độ
bão hòa Transferrin, bệnh lao, Ca máu, phosphor
máu, PTH, BMI z-score.
Có mối liên hệ giữa các yếu tố viêm nhiễm
cấp, albumin máu thấp và sử dụng thuốc ức
chế men chuyển với việc đạt Hb mục tiêu điều
trị (p < 0,05).

Tỉ lệ đạt Hb mục tiêu sau 12 tháng điều trị
Erythropoietin chưa thực sự cao (51,6%). So sánh
với các nghiên cứu khác, tỉ lệ đáp ứng điều trị
với Erythropoietin thể hiện qua chỉ số Hb của
nghiên cứu chúng tôi cao hơn của tác giả Anna
Jander, thấp hơn của Hiệp hội thận học Nhi Bắc
Mỹ (NAPRTCS), mạng lưới lọc màng bụng quốc
tế (IPPN) và tác giả Diane L. Frankenfield.
Bảng 5. Tỉ lệ đạt Hb mục tiêu sau điều trị
Erythropoietin của các nghiên cứu

Đạt Hb mục tiêu (%)

BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng,
điều trị ở trẻ em thiếu máu bệnh thận mạn giai
đoạn cuối
Qua khảo sát, ghi nhận đa số bệnh nhi trong
nghiên cứu nằm trong nhóm > 10 tuổi chiếm tỉ lệ
cao nhất với 54,8%. Tương đồng với các nghiên
cứu khác, trẻ thiếu máu bệnh thận mạn giai
đoạn cuối tập trung đa phần ở nhóm từ 10 tuổi
trở lên là giai đoạn dậy thì của trẻ(3,8,11). Điều này
cho thấy rằng, lứa tuổi dậy thì với những thay
đổi về nội tiết và chuyển hóa có tác động đáng
kể tới sự tiến triển của bệnh thận mạn, góp phần
thúc đẩy tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
Tỉ lệ bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng
tôi thiếu máu ở mức độ trung bình và nặng là rất
cao (80,6%), Hb trung bình là tương đối thấp.
Điều này có thể lý giải do việc không quan tâm
đúng mức của cá nhân, gia đình và xã hội tới
công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như
theo dõi định kỳ đối với các trường hợp có tiền
sử bệnh thận – tiết niệu dẫn tới tình trạng
thường các bệnh nhi chỉ nhập viện khi có biểu
hiện nặng.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng liều khởi
đầu khá cao so với tác giả Anna Jander khảo sát
trên 117 bệnh nhi lọc máu tại Ba Lan (2012)(8), có
thể là do các bệnh nhi trong nghiên cứu chúng

tôi có Hb tại thời điểm chẩn đoán tương đối thấp
nên đòi hỏi liều Erythropoietin bắt đầu cao hơn.
Tỉ lệ bổ sung sắt trong nghiên cứu khá
cao 84,9%.

164

Kết quả sau 12 tháng điều trị Erythropoietin

Chúng tôi
( )
NAPRTCS 1
( )
IPPN 3
(8)
Anna Jander
( )
Diane L. Frankenfield 6

51,6
60
75
48
63

Nhu cầu về liều dùng và chỉ số kháng
Erythropoietin của nhóm kém đáp ứng điều trị
cao hơn hẳn nhóm đáp ứng điều trị có ý nghĩa
thống kê (p < 0,05).
Các yếu tố liên quan tới thất bại điều trị với

Erythropoietin
Không ghi nhận có mối liên hệ giữa Ferritin,
TSAT, mắc lao, Ca, P, PTH và BMI z-score với
việc thất bại điều trị.
Viêm nhiễm cấp, albumin máu thấp và sử
dụng thuốc ức chế men chuyển có mối liên hệ có
ý nghĩa thống kê với việc thất bại điều trị (p <
0,05). Vì vậy, cần phải phát hiện sớm và điều trị
kịp thời tình trạng viêm nhiễm cấp, quan tâm tới
vấn đề dinh dưỡng ở trẻ em bệnh thận mạn để
tránh ảnh hưởng tới kết quả điều trị
Erythropoietin.

KẾT LUẬN
Thiếu máu là một biến chứng phổ biến của
bệnh thận mạn và Erythropoietin là một chân đế
quan trọng trong điều trị thiếu máu bệnh thận
mạn. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng điều trị với
Erythropoietin chưa thực sự cao, điều này nhắc
nhở các bác sĩ lâm sàng cần có cái nhìn toàn diện
trong điều trị thiếu máu bệnh thận mạn chứ
không chỉ tập trung vào Erythropoietin, đặc biệt

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
phải chú ý tới các yếu tố khác có liên quan tới
thất bại điều trị với Erythropoietin để mang lại
hiệu quả tối đa trong quá trình điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.
5.

6.

Atkinson M, Martz K, Warady B et al (2010). "Risk for anemia in
pediatric chronic kidney disease patients: a report of
NAPRTCS". Pediatr Nephrol, 25:pp.1699-1706.
Atkinson M, Warady B (2018). "Anemia in chronic kidney
disease". Pediatric Nephrology, 33:pp.227-238.
Borzych-Duzalka D et al (2013). "Management of Anemia in
Children Receiving Chronic Peritoneal Dialysis". J Am Soc
Nephrol, 24:pp.665-676.
Eknoyan G et al (2003). "Bone metabolism and disease in
chronic kidney disease". Am J Kidney Dis, 43:pp.1-201.
Eknoyan G, Lameire N (2012). "KDIGO 2012 Clinical Practice
Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease". Official
Journal of the International Society of nephrology, 2(4):pp.288-310.
Frankenfield DL (2003). "Anemia in pediatric hemodialysis
patients: Results from the 2001 ESRD Clinical Performance
Measures Project". Kidney International, 64:pp.1120-1124.

Nghiên cứu Y học

7.

Hill N (2016). "Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A
Systematic Review and Meta-Analysis". PLoS ONE,
11(7):pp.e0158765.
8. Jander A (2012). "Anaemia treatment in chronically dialysed
children: a multicentre nationwide observational study".
Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 46:pp.375-380.
9. Nguyen Thi Quynh Huong, Tran Dinh Long, Bouissou F et al
(2009). "Chronic kidney disease in children: The National
Paediatric Hospital experience in Hanoi, Vietnam". Nephrology,
14:pp.722-727.
10. Shiba N, Shimokawa H (2011). Chronic kidney disease and
heart failure--Bidirectional close link and common therapeutic
goal. J Cardiol, pp.8-17.
11. Stralen K (2012). "Prevalence and predictors of the sub-target Hb
level in children on dialysis". Nephrol Dial Transplant, 27:pp.39503957.
12. Tran Thi Mong Hiep, Janssen F, Ismaili K et al (2008). "Etiology
and outcome of chronic renal failure in hospitalized children in
Ho Chi Minh City, Vietnam". Pediatr Nephrol, 23:pp.965-970.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

13/01/2019
21/01/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

165