Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng hồi tràng sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG
SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Văn Ân*, Trịnh Nguyên Bách*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Phân tích các đặc điểm nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân tạo hình bàng
quang bằng ruột.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH). Tất cả các
TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư từ 01/2014 đến 01/2018. Các biến số
sau đây được ghi nhận và phân tích: thời gian từ lúc tạo hình đến lúc nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh điều
trị, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị.
Kết quả: trong số 107 TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư, có 32 TH
NKĐTN, chiếm 29,9%. Trong nhóm NKĐTN: Tuổi trung bình là 56,7% (nhỏ nhất 17, lớn nhất 83); Triệu
chứng lâm sàng thường gặp là tiểu đục 96,88%, sốt 78%; Kỹ thuật tạo hình thường gặp nhất là Hautmann
62,5%; 3 tháng đầu sau tạo hình là khoảng thời gian NKĐTN nhiều nhất 75%; Vi khuẩn thường gặp nhất là E.
coli 29% và P. aeruginosa 29%; Kháng sinh kinh nghiệm được dùng nhiều nhất là Imipenem 43,75%; Hiệu quả
điều trị về lâm sàng là 59%; Sau khi có kháng sinh đồ, kháng sinh được dùng nhiều nhất là Imipenem 50%; Đa
số TH đáp ứng sau 6 ngày điều trị.
Kết luận: NKĐTN chiếm 29,9% TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung
thư. Điều trị nhiễm khuẩn bằng kết hợp Carbapenems + Aminoglycosides cho kết quả khá khả quan.
Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tạo hình bàng quang bằng ruột, ung thư bàng quang

ABSTRACT
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTION AFTER RADICAL
CYSTECTOMY AND NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL

Nguyen Van An, Trinh Nguyen Bach
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 48-52
Objective: To analyze characteristics of urinary tract infection after cystectomy and neobladder.
Methods: A case series study, all cases of cystectomy and neobladder at Binh Dan hospital from
01/2014 to 01/2018. Analyzing time of infection, technique of neobladder, antibiotic, time of treatment,
result of treatment.
Results: Total 107 cases of neobladder, 32/107 cases of infection (29.9%). In this group: mean age 56.7;
Clinical symptoms were pyuria 96.88% and fever 78%; technique of neoblader was Hautmann 62.5%; 75%
infection of 3 earlier months; 29% E. coli and 29% P. aeriginosa; Imipenem was used for treatment 43.75%;
Clinical effective treatment 59%; All of cases were cured in 6 days.
Conclussions: 29.9% urinary tract infection cases of cystectomy and neobladder. Treatment with
* Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Trịnh Nguyên Bách
ĐT: 0369509529

48

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

Carbapenems and Aminoglycosides was safe and effective.
Keywords: urinary tract infection, neobladder, bladder cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghi nhận các xét nghiệm

Tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng
quang tận gốc do bệnh lý ung thư bàng quang
ngày càng phổ biến. Chất lượng cuộc sống ở
bệnh nhân được tạo hình bàng quang bằng ruột
được cải thiện nhiều(2,3,4,10).

Tổng phân tích nước tiểu, kháng sinh đồ, tỉ
lệ nhạy các kháng sinh.

Về mặt hình thái và chức năng, bàng
quang tân tạo khác rất nhiều so với bàng
quang của người bình thường, cùng với tình
trạng lưu ống thông lâu ngày sau mổ, là
những yếu tố thuận lợi gây ra nhiễm khuẩn
đường tiết niệu (NKĐTN), và nhiễm khuẩn
trên những bệnh nhân này rất phức tạp do tái
phát nhiều lần và liên quan đến chăm sóc y tế.
Theo nghiên cứu của Hautmann và cộng sự, tỉ
lệ này khoảng 5,7% sau 72 tháng theo dõi, ở
những bệnh nhân làm trống bàng quang kém
cho ra con số khá cao là 13,6%. Trong khi
nghiên cứu của Kim và cộng sự công bố đến
19,8% sau 24 tháng theo dõi, hay Mano và
cộng sự cho con số rất cao là 44%(4,6).
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chẩn
đoán và điều trị NKĐTN trên nhóm bệnh nhân
tạo hình bàng quang bằng ruột trong thời gian

từ 01/2014 đến 01/2018 tại bệnh viện Bình Dân.

ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tất cả
các trường (TH) tạo hình bàng quang bằng ruột
sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại bệnh
viện Bình Dân từ 01/2014 đến 01/2018. Chúng tôi
chỉ chọn các bệnh nhân dùng hồi tràng làm bàng
quang tân tạo.
Ghi nhận các đặc điểm
Tuổi, triệu chứng lâm sàng, các yếu tố gây
phức tạp, kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng
ruột, thời gian từ lúc tạo hình bàng quang
bằng ruột đến NKĐTN (theo tiêu chuẩn chẩn
đoán NKĐTN của hội Tiết niệu – Thận học
Việt Nam), kháng sinh kinh nghiệm ban đầu,
hiệu quả điều trị.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

KẾT QỦA
Trong thời gian từ 01/2014 đến 01/2018, tại
bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ghi nhận có 107
TH được tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt
bàng quang tận gốc do ung thư, có 32 TH quay
lại nhập viện vì NKĐTN, chiếm 29,9%.
Tuổi trung bình ở bệnh nhân NKĐTN là
56,75% (nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 83).
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng
Sốt
Tiểu gắt
Tiểu đục
Đau hạ vị
Đau hông lưng
Tổng cộng

Số TH
25
13
31
11
1
32

Tỉ lệ (%)
78,13
40,63
96,88
34,38
3,13
100

Triệu chứng thường gặp trong NKĐTN là
tiểu đục (96,88%), sốt (78,13%), tiểu gắt, đau hạ vị.
Bảng 2: Các yếu tố gây phức tạp
Yếu tố gây phức tạp
Bất thường cấu trúc đường tiết
niệu

Bất thường về chức năng đường
tiết niệu
Đái tháo đường
Dùng kháng sinh trước đó
Có thông niệu đạo
Có thông mở bàng quang ra da
Có thông niệu đạo và mở bàng
quang ra da

Số TH

Tỉ lệ (%)

32

100%

32

100%

1
32
9
6

3,13%
100%
28,13%
18,75%

4

12,50%

Bảng 3: Kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng ruột
Kỹ thuật
Hautmann
Studer
Padua
Camey II
Tổng cộng

Số TH
20
8
3
1
32

Tỉ lệ (%)
62,5
25,0
9,4
3,1
100

Trong các yếu tố gây phức tạp, có 2 yếu tố
luôn có ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng
ruột sau cắt bàng quang do ung thư là bất

49


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

thường về cấu trúc đường tiết niệu và bất
thường về chức năng đường tiết niệu.
Tình trạng ống thông sau mổ để lâu cũng là
yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn và gây phức
tạp cho quá trình điều trị, chiếm tổng số là
59,38% bệnh nhân nhập viện.
Kỹ thuật tạo hình bàng quang thường dùng
nhất là Hautmann, Studer.
Bảng 4: Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc
NKĐTN
Thời gian
Tháng 1 – 3
Tháng 4 – 6
Tháng 7 – 9
Tháng 10 – 12
Tháng 13 – 15
Tháng 14 – 16
Tổng

Số TH
24
5

1
0
1
1
32

Tỉ lệ (%)
75,00%
15,63%
3,13%
0,00%
3,13%
3,13%
100%

Đa số TH NKĐTN sau tạo hình bàng quang
bằng ruột xảy ra trong 3 tháng đầu tiên sau mổ,
chiếm đến 75,00%, sau đó tỉ lệ này giảm dần
theo thời gian.
Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn gặp trong NKĐTN
Vi khuẩn
E coli
P aeruginosa
Klebsiella
Serratia odorifeca
Stenotrophomonas
Streptococcus
Proteus
Acinetobacter
baumanni

Enterobacter
Raoultella terrigina
Tổng cộng

Số TH
7
7
3
1
1
1
1

Tỉ lệ (%)
29,17
29,17
12,5
4,17
4,17
4,17
4,17

1

4,17

1
1
24

4,17
4,17
100

Vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli, P. aeruginosa.
Bảng 6: Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu
Kháng sinh
Imipenem
Fosfomicin
Piperacillin
Ticarcillin
Ertapenem
Cefoperazole
Tổng

50

Số TH
14
5
5
1
5
2
32

Tỉ lệ (%)
43,75%
15,63%
15,63%

3,13%
15,63%
6,25%
100%

Tỉ lệ dùng Imipenem theo kinh nghiệm cao
nhất chiếm 43,75%, phù hợp với phân tầng
nguy cơ nhiễm khuẩn. Tỉ lệ kháng sinh kinh
nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ là 45,83%,
hiệu quả điều trị kháng sinh kinh nghiệm là 59,38%
(Bảng 6).
Sau điều trị 3 đến 5 ngày, đa số bệnh nhân
đều đáp ứng tốt về bạch cầu máu, bạch cầu
trong nước tiểu và nitrit trong nước tiểu (Bảng 7).
Bảng 7: Kết quả cận lâm sàng sau 3 – 5 ngày điều trị
(giá trị trung vị)
14,90
363,33

Sau 3 –5 ngày
điều trị
8,61
0

K/µl
WBC/µl

56,25

0

%

Lúc nhập viện
Bạch cầu máu
Bạch cầu niệu
Nitrit dương
tính

Đơn vị

BÀN LUẬN
Về lâm sàng
Các báo cáo từ trước đến nay chỉ ra tỉ lệ cao
của khuẩn niệu không triệu chứng ở bàng
quang tân tạo, từ 78% đến 85%. Tuy nhiên
NKĐTN có triệu chứng ở chỉ khoảng 30%, và
nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu vào
khoảng 0 – 12%. Triệu chứng thường gặp nhất
của NKĐTN ở bệnh nhân bàng quang tân tạo
là tiểu đục và sốt. Trong khi tiểu đục khá là
chủ quan, cảm tính nhiều dựa vào bệnh nhân
và quan sát của thầy thuốc thì triệu chứng sốt
lại là triệu chứng đáng tin cậy(5).
Khác với những NKĐTN thông thường là
không có hoặc chỉ có một yếu tố gây phức tạp(8),
ở bệnh nhân bàng quang tân tạo, thường có hơn
một yếu tố phức tạp. Những yếu tố có thể hạn
chế được trong nghiên cứu của chúng tôi là: có
thông niệu đạo, có thông mở bàng quang ra da,

dùng kháng sinh trước đó. Ống thông đường tiết
niệu được sử dụng trong phẫu thuật cắt bàng
quang tận gốc tạo hình bàng quang bằng ruột
gồm thông niệu đạo, thông mở bàng quang ra
da, thông mở hai niệu quản ra da, thông double
J. Tất cả các TH trong nghiên cứu này đều được
rút thông hai niệu quản ra da trước xuất viện.
Bệnh nhân nhập viện lại vì NKĐTN có thể có các

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
ống thông: thông niệu đạo, thông mở bàng
quang ra da, có thể đây là nguyên nhân kéo dài
điều trị. Tỉ lệ có ống thông lúc nhập viện lại là
59,38% TH. NKĐTN ở bệnh nhân có ống thông
hệ niệu là NKĐTN phức tạp và khó tránh khỏi.
Để hạn chế NKĐTN, thao tác phải tuân thủ
nguyên tắc vô khuẩn. Tỉ lệ có khuẩn niệu không
triệu chứng ở bệnh nhân đặt thông hệ niệu là
cao, tuy nhiên, chỉ nên điều trị những TH có
triệu chứng. Chỉ định đặt thông niệu đạo hiện
nay đang được rút gọn lại, hạn hữu trong những
TH cần thiết(7).
Có nhiều kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng
ruột trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi:
Hautmann, Studer, Padua, Camey II. Kỹ thuật
tạo hình chủ yếu được sử dụng là Hautmann với
62,50% ở nhóm có NKĐTN và 68,00% ở nhóm

không mắc NKĐTN. Chúng tôi nhận ra không
có sự liên quan giữa các kỹ thuật tạo hình bàng
quang bằng hồi tràng và NKĐTN.
Về cận lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ P.
aeruginosa và E. coli gây bệnh nhiều nhất, và phổ
vi khuẩn khá giống với các nghiên cứu tương tự
gồm đa số là P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella(5,6). Có
lẽ do đặc điểm riêng của nhóm bệnh nhân này
nên có sự khác biệt với những thống kê về
NKĐTN khác(9). Điều này góp phần lý giải tại
sao nhiễm khuẩn thường xuất hiện trong những
tháng đầu sau mổ nhiều, và sẽ bớt dần sau một
năm, khi mà bệnh nhân làm chủ được sự đi tiểu
và không phụ thuộc vào chăm sóc y tế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhạy
của các vi khuẩn với kháng sinh khá thấp, chỉ
trừ Colistin còn nhạy 100%, cho thấy tình hình
đề kháng kháng sinh nghiêm trọng trong nhóm
bệnh nhân bàng quang tân tạo. Có 5/24 TH,
chiếm 20% chỉ còn nhạy duy nhất với một kháng
sinh là Colistin.
Về điều trị
Theo phân tầng nguy cơ về nhiễm khuẩn của
bệnh viện Bình Dân, nhóm bệnh nhân nhập viện
vì NKĐTN có bàng quang tân tạo là nhiễm

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

khuẩn bệnh viện. Vậy nên tác nhân gây nhiễm
khuẩn được nhắm đến là trực khuẩn Gram âm,
hoặc các tác nhân của nhiễm khuẩn bệnh viện
như P. aeruginosa và A. baumannii và điều trị theo
hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình
Dân là dùng Imipenem/Meropenem + Amikacin/
Neltimicin (là kháng sinh nhóm 3 theo phân
tầng nguy cơ)(1). Tuy nhiên trong nghiên cứu của
chúng tôi, chỉ có 14 TH (chiếm 43,75%) dùng
Imipenem, trong 14 TH này thì có 3 TH dùng
Imipenem + Amikacin/Neltimicin, và hiệu quả
điều trị theo kháng sinh kinh nghiệm chỉ 59,38%.
Quan sát sau khi có KSĐ, chúng tôi nhận thấy có
những TH còn nhạy với những kháng sinh
nhóm 2 như: Piperacillin, Ticarcillin, Ertapenem,
tuy nhiên tỉ lệ này không cao, nên để tránh TH
phải đổi kháng sinh do không đáp ứng về lâm
sàng sau 24 đến 48 giờ điều trị, chúng tôi xin
được kiến nghị nên dùng kháng sinh nhóm 3
ngay từ đầu, và sẽ hạ thang xuống nhóm 2 hoặc
nhóm 1 sau khi có kết quả KSĐ.
Trong nghiên cứu của Hautmann với 1000
bệnh nhân theo dõi trong nhiều năm, tỉ lệ hẹp
miệng cắm niệu quản vào bàng quang tân tạo
tăng lên theo thời gian. Ở thời điểm 10 năm, tỉ lệ
hẹp miệng cắm niệu quản không liên quan đến
bướu tái phát ở nhóm dùng kỹ thuật chống
ngược dòng là 16,3%, so với 5,4% ở nhóm không
dùng kỹ thuật chống ngược dòng, và hẹp niệu

quản là một trong những nguyên nhân gây
NKĐTN(4). Trong 107 TH chúng tôi quan sát, chỉ
ghi nhận thấy 1 TH hẹp miệng cắm niệu quản
vào bàng quang tân tạo, tuy nhiên thời gian theo
dõi của chúng tôi chưa đủ lâu, nên cần có các
nghiên cứu lớn hơn và dài hơi hơn để góp phần
vào chẩn đoán và điều trị NKĐTN ở bệnh nhân
hẹp niệu quản trong nhóm bàng quang tân tạo.

KẾT LUẬN
Trong thời gian từ 1/2014 – 1/2018, chúng tôi
thu thập được 107 TH tạo hình bàng quang bằng
ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư thỏa
tiêu chí chọn mẫu. Trong đó có 32 TH có
NKĐTN phải quay lại nhập viện, chiếm 29,91%.

51


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Có
28,13% TH phải nhập viện lần 2 vì NKĐTN, tất
cả đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị. Về kết
quả điều trị, cần theo dõi thêm sau xuất viện,
đánh giá lại chức năng đường tiểu dưới để hỗ
trợ thêm quá trình điều trị.

6.

7.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

52

Bệnh viện Bình Dân (2014), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu, in Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh bệnh viện Bình Dân, NXB Y Học Thành phố Hồ Chí
Minh, tr. 18-20.
Đào Quang Oánh (2008), Bàng quang trực vị (thay thế nối với
niệu đạo): kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm
tại bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh số 12(1),
tr. 244 - 250.
Hautmann RE, de Petriconi RC, và Volkmer BG (2010),
Lessons Learned From 1,000 Neobladders: The 90-Day
Complication Rate, The Journal of Urology, số 184(3), tr. 990-994.
Hautmann RE, de Petriconi RC và Volkmer BG (2011), 25
years of experience with 1,000 neobladders: long-term

complications, J Urol, 185(6), tr. 2207-12.
Kim KH và Yoon HS (2016), Febrile Urinary Tract Infection
after Radical Cystectomy and Ileal Neobladder in Patients

8.

9.

10.

with Bladder Cancer, Journal of Korean medical science, 31(7), tr.
1100-4.
Mano R, Goldberg H, Stabholz Y, Hazan D, Margel D, Kedar
D, Baniel J, and Yossepowitch O (2018), Urinary Tract
Infections After Urinary Diversion-Different Occurrence
Patterns in Patients With Ileal Conduit and Orthotopic
Neobladder, Urology, số 116, tr. 87-92.
Meddings J, Saint S, Krein S L, Gaies E, Reichert H, Hickner A,
McNamara S, Mann JD và Mody L (2017), Systematic Review
of Interventions to Reduce Urinary Tract Infection in Nursing
Home Residents, J Hosp Med, số 12(5), tr. 356-368.
Ngô Xuân Thái, Trần Lê Duy Anh và Lê Việt Hùng (2015),
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa
tiết niệu bệnh viện nhân dân Gia Định : Kết quả chẩn đoán và
điều trị, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19(4), tr. 80-87.
Nguyễn Thế Hưng (2016), Đánh giá chẩn đoán và điều trị
nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, Luận án Chuyên khoa
II, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
Nguyễn Văn Ân (2013), Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu
thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp

Padua ở bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh,
17(3), tr. 241- 246.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

08/11/2018
10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Ngoại Khoa