Nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

---------------

TRẦN THU GIANG

NHẬN XÉT THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ NHIỄM KHUẨN HẠT TOPHI Ở BỆNH NHÂN
GÚT TẠI KHOA CƠ XƢƠNG KHỚP BỆNH VIỆN
BẠCH MAI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Người hướng dẫn khoa học
PGS. TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

Hà Nội – 2013
1


LỜI CẢM ƠN
Khóa luận tốt nghiệp là một trong những điều kiện để một sinh viên y
khoa tốt nghiệp và ra trƣờng. Nhƣng quan trọng hơn, đó cịn là sự đánh
dấu cho bƣớc khởi đầu trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học, tìm hiểu
những điều chƣa biết của thế giới quanh ta. Hồn thành bài khóa luận tốt
nghiệp bác sĩ y khoa này, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn trân trọng đến:
Ban giám hiệu trƣờng đại học Y Hà Nội cùng tồn thể các thầy cơ trong
phịng đào tạo đại học, các thầy cô thuộc bộ môn Nội. Các thầy cô đã tạo

những điều kiện tốt nhất cho tôi để tơi có thể hồn thành khóa luận này.
Phó giáo sƣ. Tiến sỹ Nguyễn Thị Ngọc Lan – phó chủ nhiệm bộ môn Nội
trƣờng Đại học Y Hà Nội, trƣởng khoa Cơ Xƣơng Khớp bệnh viện Bạch
Mai – ngƣời thầy đã hƣớng dẫn tận tình và tỉ mỉ những kiến thức khơng
chỉ về chun ngành Nội khoa mà cịn những kiến thức về công tác
nghiên cứu khoa học.
Tập thể nhân viên khoa Cơ Xƣơng Khớp bệnh viện Bạch Mai, các anh,
chị trong phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo
điều kiện trong thời gian tôi tiến hành lấy số liệu tại bệnh viện.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh, chị và bạn bè tôi.
Những ngƣời luôn theo sát mỗi bƣớc tiến của tôi, luôn quan tâm động
viên mỗi khi tơi khó khăn, cùng tơi chia sẻ những thành công đạt đƣợc.

TRẦN THU GIANG

2


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT
AU : acid uric
BMI: body mass index (chỉ số khối cơ thể)
BN: bệnh nhân
BC: bạch cầu
BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính
CRP: protein phản ứng C
Hb : hemoglobin
KS: kháng sinh
KSĐ: kháng sinh đồ
TBH: tế bào học

3


MỤC LỤC
CHƢƠNG 1............................................................................................... 10
TỔNG QUAN ........................................................................................... 10
1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút ........... 10
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................ 10
1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút ............................................................. 10
1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh ........................................ 10
1.1.4. Phân loại gút ......................................................................... 12
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút ............................................ 15
1.2. Đặc điểm LS, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi ............. 16
1.2.1. Lâm sàng............................................................................... 16
1.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................ 16
1.3. Điều trị ......................................................................................... 17
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................... 17
1.3.2. Điều trị cụ thể ....................................................................... 17
1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và ở VN ........... 21
1.4.1. Trên thế giới ......................................................................... 21
1.4.2. Tại Việt Nam ........................................................................ 21
CHƢƠNG 2............................................................................................... 23
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 23
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................ 23
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:............................................................... 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................. 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................. 23
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................ 23
2.2.3. Xử lý số liệu ......................................................................... 26

CHƢƠNG 3............................................................................................... 27

4


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 27
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 27
3.1.1. Phân bố về giới. .................................................................... 27
3.1.2. Phân bố theo tuổi .................................................................. 27
3.1.3. Thời gian mắc bệnh .................................................................. 27
3.1.4. Thời gian xuất hiện hạt tophi ................................................ 27
3.1.5. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo .................................... 28
3.2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng khớp và hạt tophi hiện tại .............. 28
3.2.1. Sƣng đau khớp ...................................................................... 28
3.2.2. Hạt tophi ............................................................................... 30
3.3. Hội chứng nhiễm trùng................................................................ 33
3.3.1. Toàn thân: ............................................................................. 33
3.3.2. Tại chỗ .................................................................................. 34
3.4. Một số biểu hiện khác ................................................................. 36
3.5. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn ......... 37
3.5.1. So sánh đặc điểm BN theo tình trạng NK tại chỗ ................ 37
3.5.2. So sánh đặc điểm BN theo tình trạng mơ bệnh học ............. 38
3.5.3. So sánh đặc điểm BN theo chất chảy từ hạt tophi vỡ........... 38
3.6. Điều trị ......................................................................................... 39
3.6.1. Thời gian điều trị .................................................................. 39
3.6.2. Điều trị nhiễm khuẩn ............................................................ 40
3.6.3. Điều trị gút ............................................................................ 41
3.7. Kết quả điều trị ............................................................................ 43
CHƢƠNG 4............................................................................................... 44
BÀN LUẬN .............................................................................................. 44

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 44
4.1.1. Giới ....................................................................................... 44
4.1.2. Tuổi ....................................................................................... 44
4.1.3. Thời gian mắc bệnh gút ........................................................ 45
5


4.1.4. Thời gian xuất hiện hạt tophi ................................................ 45
4.1.5. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm ........................................ 45
4.2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng khớp và hạt tophi........................... 49
4.2.1

Sƣng đau khớp ...................................................................... 49

4.2.2

Hạt tophi ............................................................................... 49

4.3

Hội chứng nhiễm trùng................................................................ 50

4.3.1. Toàn thân .............................................................................. 51
4.3.2. Tại chỗ .................................................................................. 52
4.4

Một số biểu hiện khác ......................................................... ……54

4.4.1. Acid uric máu ....................................................................... 54
4.4.2. Cấy dịch khớp ....................................................................... 54

4.5

So sánh đặc điểm BN theo tình trạng nhiễm khuẩn .................... 55

4.6

Điều trị ......................................................................................... 56

4.6.1. Thời gian điều trị .................................................................. 56
4.6.2. Điều trị nhiễm khuẩn ............................................................ 56
4.6.3. Điều trị gút ........................................................................... 58
4.6.4. Kết quả điều trị ..................................................................... 59

6


DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, BẢNG
Hình 1.1. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi quang học ................................ 12
Hình 1.2. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi phân cực .................................. 12
Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi ..................................................... 27
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm. ........................................... 28
Bảng 3.3. Vị trí khớp sƣng đau ................................................................. 29
Biểu đồ 3.1. Vị trí khớp sƣng đau theo vị trí giải phẫu ............................ 29
Biểu đồ 3.2. Số hạt tophi ........................................................................... 30
Biểu đồ 3.3. Số hạt tophi loét vỡ ............................................................... 31
Biểu đồ 3.4. Yếu tố thuận lợi gây vỡ hạt tophi ........ Error! Bookmark not
defined.
Hình 3.1. Vị trí hạt tophi lt vỡ ............................................................... 32
Bảng 3.4. Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân .......................................... 33
Bảng 3.5. Tính chất chất chảy từ hạt tophi vỡ .......................................... 34

Bảng 3.6. Tế bào học hạt tophi ................................................................. 34
Biểu đồ 3.5. Vi khuẩn phân lập đƣợc........................................................ 35
Bảng 3.7. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng .................................... 36
Bảng 3.8. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn tại
chỗ ............................................................................................................. 37
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng mơ bệnh học ...... 38
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo chất chảy từ hạt tophi vỡ.. 39
Bảng 3.11. Thời gian điều trị .................................................................... 39
Biều đồ 3.6. Lựa chọn kháng sinh............................................................. 40
Bảng 3.12. Một số phác đồ kháng sinh sử dụng ....................................... 41
Biểu đồ 3.7. Loại chống viêm giảm đau không steroid sử dụng .............. 42
Bảng 3.13. Liều corticoid .......................................................................... 42
Bảng 3.14. Kết quả điều trị ....................................................................... 43

7


ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hoá gây ra bởi tình trạng lắng đọng acid
uric ở các mơ do tăng nồng độ acid uric máu, bệnh có các triệu chứng lâm
sàng chính là viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric
[1], [2]. Bệnh gút hiện nay có tỷ lệ cao, đặc biệt ở các nƣớc đang phát
triển do chế độ ăn uống khơng đƣợc kiểm sốt. Bệnh có xu hƣớng tăng
lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên
1,4% năm 2005 [3]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên. Tại
Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các BN
mắc bệnh cơ xƣơng khớp và theo một nghiên cứu về mơ hình bệnh tật tại
khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì
gút chiếm tỷ lệ là 8,57% [4].
Hạt tophi là một triệu chứng lâm sàng đặc trƣng của gút mạn tính. Hạt này

là hậu quả của hiện tƣợng lắng đọng tinh thể urat ở mơ liên kết, có thể lt
vỡ, nhiễm khuẩn tại chỗ và có thể là đƣờng vào của một nhiễm khuẩn
huyết.
Tình trạng hạt tophi vỡ ở các nƣớc phát triển hiếm gặp song ở Việt Nam
tình trạng này khá phổ biến do bệnh nhân ở nƣớc ta thƣờng đƣợc chẩn
đốn muộn, bệnh nhân khơng tn thủ điều trị. Hạt tophi vỡ thƣờng chảy
chất trắng nhƣ phấn nên khó xác định đƣợc tình trạng nhiễm khuẩn nếu
chỉ xem xét về mặt đại thể. Mục tiêu điều trị của nhiễm khuẩn hạt tophi là
giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn, trong đó việc chọn lựa kháng sinh sử
dụng rất quan trọng, ngoài ra cần điều trị cơn gút cấp và bệnh lý kèm theo
nếu có.
Hiện nay dƣờng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị
nhiễm khuẩn hạt tophi tại Việt nam. Chúng tôi đã tiến hành đề tài: ―Nhận
xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh
nhân gút tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai
mục tiêu sau:
8


1. Mô tả đặc điểm hạt tophi vỡ ở bệnh nhân gút đƣợc điều trị tại khoa Cơ
Xƣơng Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhằm phát hiện các triệu chứng chính
phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi hoặc khơng.
2. Nhận xét quá trình điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở đối tƣợng trên

9


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

1.1.1. Định nghĩa
Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hịa acid uric ở dịch ngoại bào
gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mơ. Các triệu chứng lâm
sàng chính là: viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric
[1], [2].

1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút
Gút là bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển nhƣng hiện nay cũng
thƣờng thấy ở các nƣớc đang phát triển và bệnh có xu hƣớng tăng lên,
theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên
1,4% năm 2005 [3].
Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các
BN mắc bệnh cơ xƣơng khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh
viện Bạch Mai và theo một nghiên cứu trong 10 năm (1991-2000) thì tỷ lệ
này là tăng lên là 8,57% [4]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên
và một số có tính chất gia đình. Nghiên cứu dịch tế cho Tổ chức Y tế thế
giới và hội thấp khớp học châu Á- Thái Bình Dƣơng tiến hành tại một số
tỉnh miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc gút là 0,14% ở
ngƣời trƣởng thành [5].
1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Nguồn gốc acid uric[1], [2]:
Thối hóa các chất có nhân purin do thức ăn mang vào.

10


Thối hóa các chất có nhân purin trong cơ thể.
Tổng hợp các purin theo con đƣờng nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric trên cần sự tham gia của các

enzm: nuclease, xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin –
transferase (HPRT).
1.1.3.2. Chuyển hóa acid uric
Bình thƣờng nồng độ acid uric trong cơ thể đƣợc giữ ở mức hằng định do
sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải. Acid uric chủ yếu đƣợc
đào thải qua đƣờng thận và một phần qua phân và các đƣờng khác [6]. Ở
ngƣời bình thƣờng lƣợng acid uric vào khoảng 1200mg [2]. Nếu quá trình
này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi lƣợng acid uric trong cơ thể.
Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vƣợt quá giới hạn của độ hòa tan
urat trong huyết thanh [1], [2], [6]
Nam > 7 mg/l (420 µmol/l)
Nữ > 6 mg/l (360 µmol/l)
1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh
Sự tích lũy acid uric ở mơ, tạo nên các microphi. Khi các hạt tophi tại sụn
khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp,
trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mơ xƣơng sẽ dẫn đến bệnh xƣơng
khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo
nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ
chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nƣớc tiểu dẫn đến sỏi
tiết niệu trong bệnh gút [2],[6].

11


Hình 1.1. Tinh thể urat dƣới

Hình 1.2. Tinh thể urat dƣới

kính hiển vi quang học

kính hiển vi phân cực

1.1.4. Phân loại gút
1.1.4.1. Theo nguyên nhân
a.

Gút nguyên phát

Chiếm đa số, nguyên nhân chƣa rõ, có thể do di truyền và thức ăn. Hay
gặp ở nam giới, ăn nhiều hải sản, uống bia rƣợu. Một số có yếu tố di
truyền.
b.

Gút thứ phát

Ít gặp hơn. Nguyên nhân chính là do suy thận mạn tính và dùng thuốc lợi
tiểu. Các ngun nhân khác có thể gặp là bệnh máu (leukemia, thiếu máu
huyết tán, đa u tủy xƣơng), vảy nến diện rộng, suy giáp, chấn thƣơng,
nhiễm khuẩn.
c.

Gút do bất thƣờng về enzym

Là bệnh di truyền do thiếu hụt enzym HGPRT (Hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase), rất hiếm gặp, thƣờng thấy ở bé trai.
- Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: thiếu hoàn toàn enzym .
Bệnh kết hợp bệnh não với hành vi tự cắt xẻo, gút nặng, sỏi thận.
- Thiếu hụt một phần enzym: gút nặng, sỏi thận, bắt đầu sớm trƣớc
25 tuổi.

12

- Tăng hoạt tính enzym PRPP (Phosphoribosyl pyrophosphate): hiếm
gặp.
1.1.4.2. Theo thể lâm sàng
a.

Gút cấp tính

Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống
nhiều rƣợu thịt, sau phẫu thuật, stress.
Tiền triệu:
- Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi
- Rối loạn tiêu hóa: đau thƣợng vị, táo bón, ợ hơi.
- Rối loạn tiểu tiện: đái nhiều, đái dắt.
- Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dƣới, nổi tĩnh
mạch, tê bì ngón chân cái.
Triệu chứng cơ năng: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thƣờng xuyên đau đến
cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm
theo sốt 38 – 39oC, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần
giảm dần không để lại di chứng.
Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thƣơng sƣng, da trên đó hồng hoặc đỏ,
khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề.
Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6
mg/l (360 µmol/l). Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là
tinh thể urat .
Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ
[1], [2], [6], [7].
Cơn khơng điển hình
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ƣu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm

khuẩn.

13


- Biểu hiện tràn dịch chiến ƣu thế: thƣờng ở khớp gối, diễn biến bán
cấp, dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân: suy nhƣợc, trong khi hiện tƣợng viêm tại chỗ
không đáng kể.
- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát
đột ngột, viêm 3 – 4 khớp, thƣờng ở chi dƣới. Thể này thƣờng gặp
trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp đơn độc hoặc
kèm theo cơn gút cấp, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc
khuỷu tay, hoặc hiếm gặp hơn có thể viêm tĩnh mạch.
b.

Gút mạn tính [2]

Thƣờng sau cơn gút cấp từ một tới vài năm với biểu hiện: hạt tophi, tổn
thƣơng xƣơng, tổn thƣơng thận. Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, XQ là sự
tích lũy urat ở các mơ.
- Hạt tophi
Nguồn gốc là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết. Các muối
kết tủa này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dƣới da.
Hạt tophi có đặc điểm khơng đau, rắn, số lƣợng và kích thƣớc thay đổi.
Da phủ trên hạt thƣờng mỏng có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh
thể urat trong hạt. Vị trí thƣờng gặp vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp
tổn thƣơng hoặc trong các gân.
Hạt thƣờng là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động

trong trƣờng hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.
- Tổn thƣơng xƣơng khớp
Viêm đa khớp, hay gặp các khớp nhỏ nhỡ chi dƣới. Biểu hiện viêm bán
cấp kèm theo những đợt tiến triển cấp tính.Viêm đối xứng kèm biến dạng
do hủy hoại khớp và hạt tophi.

14


XQ: hình ảnh bào mịn xƣơng, khuyết xƣơng hình hốc ở xa vị trí bám của
màng hoạt dịch. Có sự tân tạo xƣơng đơi khi có nhiều gai xƣơng. Ngồi ra
có thể thấy hình ảnh sƣng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp.
- Tổn thƣơng thận
Có ba loại hình tổn thƣơng
o Sỏi urat thƣờng biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc có thể chỉ
đái máu. Sỏi khơng cản quang, chỉ thấy trên UIV và siêu âm.
o Bệnh thận do gút: protein niệu không thƣờng xuyên và vừa phải,
đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Mô bệnh học lắng đọng urat ở kẽ
thận bao quanh bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ.
o Suy thận cẩp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu
quản, thƣờng ở bệnh nhân bệnh máu ác tính điều trị hóa chất.
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
Tiêu chuẩn đoán áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 [1], [2],
[6].
(a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tơ phi.
(b) Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sƣng đau khớp bàn ngón chân cái
với các tính chất khởi phát đột ngột, sƣng đau dữ dội, và khỏi hồn
tồn trong vịng hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sƣng đau của một khớp bất

kỳ với tính chất nhƣ trên.
- Có hạt tơ phi.
- Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm
đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin 2 ngày liền với liều 3
mg/ngày).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.
15


1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi
1.2.1. Lâm sàng
1.2.1.1. Toàn thân
Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt mức độ tùy theo độ nặng của bệnh cũng nhƣ
tình trạng phản ứng của cơ thể, mệt mỏi kém ăn.
Biểu hiện sốt có thể khơng rõ ràng ở những bệnh nhân già yếu hoặc có
bệnh lý phối hợp hay đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
1.2.1.2. Tại chỗ
a.

Hạt tophi

Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào nhƣng hay gặp ở bàn tay,
bàn chân, các vị trí dễ cọ xát.
Hạt tophi vỡ chảy chất dịch trắng nhƣ phấn, có thể chảy dịch vàng đục,
khơng mùi hoặc mùi hơi.
b.

Khớp

Các khớp ở lân cận có thể sƣng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động.

Bệnh nhân có thể biểu biện cơn gút cấp tính sƣng đau các khớp khác tồn
thân.

1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Cơng thức máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính tăng. Máu lắng tăng.
1.2.2.2. Hóa sinh máu: Protein phản ứng C (CRP) tăng.
1.2.2.3. Tế bào học hạt tophi: có tinh thể urat, bạch cầu, bạch
cầu đa nhân trung tính thối hóa.
1.2.2.4. Xét nghiệm vi sinh: Nuôi cấy dịch chọc hút từ hạt tophi
có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh.

16


1.3. Điều trị
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống viêm, giảm đau.
- Điều trị nhiễm khuẩn: kháng sinh tồn thân, chăm sóc tại chỗ, điều
trị ngoại khoa.
- Điều trị gút mạn tính: giảm acid uric máu, điều trị kéo dài phòng
cơn gút tái phát.
1.3.2. Điều trị cụ thể
1.3.2.1. Điều trị nhiễm khuẩn
a.

Toàn thân

Kháng sinh cho sớm ngay sau lấy bệnh phẩm, dùng đƣờng tĩnh mạch, thời
gian dùng kháng sinh từ 2 đến 4 tuần.

- Khi chưa có kết quả ni cấy vi khuẩn
Kháng sinh chọn dựa theo gợi ý lâm sàng, kháng sinh thƣờng đƣợc lựa
chọn là nhóm nhạy cảm với tụ cầu vàng và liên cầu:
Cephalosporin thế hệ III (Ceftriaxon 1-2 g/ngày hoặc Cefotaxim
3g/ngày).
Trƣờng hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng
sinh cephalosporin thế hệ 3 với kháng sinh nhóm aminoglycosid
Gentamycin 3 mg/kg/ ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày.
- Trường hợp soi tươi phát hiện cầu khuẩn gram dương
Oxacillin (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g
Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng
kháng sinh: vancomycin 2g/ngày.
- Trường hợp cấy máu, dịch vỡ hạt tơ phi dương tính
Điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo nhƣ điều
trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):
17


+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng
oxacillin, hoặc clindamycin (liều nhƣ trên), tụ cầu vàng kháng methicillin
thì dùng vancomycin (liều nhƣ trên).
+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin:
penicillin G - 2 triệu đơn vị TM/ 4h.
+ Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin:
ceftriaxon 1-2 g /ngày, hoặc cefotaxim 1 g /ngày trong 2 tuần.
+ Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đƣờng ruột: kháng sinh thế hệ 2
hoặc 3 TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon nhƣ
levofloxacin 500mg/ngày.
+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm
aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng nhƣ mezlocillin 3g

tĩnh mạch/ 4 h, hoặc ceftazidim 1g/ 8 h. Thời gian dùng trong khoảng 2
tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon nhƣ ciprofloxacin 750 mg
uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin
phổ rộng nhƣ trên.
b.

Tại chỗ

Rửa sạch vùng tổn thƣơng tại chỗ bằng nƣớc muối sinh lý hoặc dung dịch
iod (Betadin) pha lỗng; sau đó có thể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri
clorua 10 %. Thay băng định kỳ, dẫn lƣu dịch nhiễm khuẩn.

Can thiệp ngoại khoa khi cần thiết (hạt tophi lớn, vùng nhiễm khuẩn rộng
khó khống chế đơn thuần bằng kháng sinh).
Phẫu thuật loại bỏ tổ chức sụn, xƣơng khi có nhiễm khuẩn sụn khớp hay
xƣơng kèm theo.
1.3.2.2. Điều trị gút mạn tính
a.

Thuốc chống viêm không steroid

18


Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng giảm viêm trong cơn
gút cấp tính. Hiệu quả tốt nhƣng cần chú ý các tác dụng phụ trên đƣờng
tiêu hóa, tim mạch.
Tên thuốc:
- Diclofenac (Voltaren): 100-150 mg/ngày
- Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày

- Meloxicam (Mobic): 15 mg/ngày
- Celecoxib (Celebrex): 200-400 mg/ngày
- Etoricoxib (Arcoxia): 60-120 mg/ngày
b.

Colchicin

Cơ chế tác dụng: bloc IL-1 beta, TNF- alpha, ức chế bạch cầu trung tính,
ức chế dƣỡng bào giải phòng histamin.
Liều dùng: 1mg/ ngày
Tác dụng phụ: tiêu chảy, nơn, đau bụng.
c.

Corticosteroid

Có tác dụng chống viêm rất mạnh. Chỉ định trong bệnh gút hạn chế vì
nhiều tác dụng phụ và làm giảm thải acid uric.
Toàn thân: prednisolon, prednison liều 0.5 mg/kg/24h ngày đầu sau đó
giảm liều 5mg/ ngày. Dùng trong 1-2 tuần. Nên dùng liều cao ngắn ngày
prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt cấp.
Tiêm khớp: Depomedrol, Dispropan, hydrocortisol. Liều 40mg ở khớp
lớn, 5-20 mg ở khớp nhỏ, nhỡ.
Tác dụng phụ: loãng xƣơng, tăng đƣờng máu, tăng huyết áp, suy thƣợng
thận, hạ calci máu, hạ kali máu.
d.

Thuốc giảm acid uric máu

- Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol
Cơ chế: ức chế enzym xanthin oxydase, ức chế chuyển hypoxanthin thành

xanthin rồi thành acid uric. Thuốc có tác dụng hạ acid uric máu và niệu.

19


Allopurinol (Zyloric) liều 50-100 mg/ngày sau đó tăng liều dần 50-100
mg hai tuần/lần. Có thể dùng tới 200-400 mg/ngày.
Tác dụng phụ: tiêu hóa, ban đỏ ngồi da, sốt, hoại tử thƣợng bì, rụng tóc,
suy tủy, nặng nhất là hội chứng quá mẫn,
- Các thuốc tăng thải acid uric:
Cơ chế: ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận, tăng acid uric niệu, giảm
acid uric máu.
Chỉ định: các trƣờng hợp không dung nạp thuốc ức chế tổng hợp acid uric.
Chống chỉ định: gút có tổn thƣơng thận hoặc tăng acid uric niệu (trên
600mg/24 h)
Probenecid (Benemid) 500mg x 1-2 viên/ngày
Sulffinpyrazon (Anturan) 300-400 mg/ngày
- Thuốc tiêu acid uric
Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyến acid uric thành allantoine có
độ hịa tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể.
Chỉ định: tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu.
Uricase
Pegloticase
e.

Kiềm hóa nƣớc tiểu

Kiềm hóa nƣớc tiểu bằng các loại nƣớc khống có kiềm hoặc nƣớc kiềm
natri 1,4% khoảng 250- 500 ml mỗi ngày. Mục đích gây kiềm hóa nƣớc
tiểu tránh lắng đọng urat gây sỏi thận.

f.

Chế độ ăn uống sinh hoạt

Giảm kalo, đạt trọng lƣợng cơ thể ở mức sinh lý.
Ăn giảm đạm, thịt không quá 150 g/ngày, tránh thức ăn nhiều purin. Ăn
nhiều rau xanh hoa quả.
Cố gắng bỏ hoàn tồn thức uống có cồn, uống nhiều nƣớc, khoảng 2 lít /
ngày.

20


1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và ở Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Trên thế giới bệnh gút đƣợc biết đến từ thế kỷ V trƣớc công nguyên
nhƣng tới năm 1683 Syndenham mới mô tả đầy đủ các triệu chứng của
bệnh. Một số nghiên cứu quan trọng về bệnh gút trên thế giới:
- Năm 1683 Syndenham mô tả các triệu chứng của gút.
- Năm 1848 Garrod đã chứng ming sự tăng acid uric máu ở bệnh
nhân gút.
- Năm 1896 Huber mơ tả hình ảnh XQ của tổn thƣơng xƣơng khớp
trong bệnh gút.
- Năm 1898 Fisher chứng minh AU là sản phẩm giáng hóa của purin.
- Năm 1961 Mc Carty phát hiện tinh thể urat trong gút mạn.
- Năm 1967 Kelley chứng minh sự thiếu hụt HPRT ở BN gút.
Những năm tiếp theo từ cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI hàng loạt các
nghiên cứu về bệnh, các thuốc đã đƣợc tiến hành trên thế giới.
1.4.2. Tại Việt Nam
- Năm 1985 Đặng Ngọc Trúc, Nguyễn Mai Hồng, Hồ Thu Thuỷ

nhận xét sơ bộ các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa của bênh nhân
gút ở khoa khớp bệnh viện Bạch Mai và khoa A2 viện quân y 108.
- Năm 1996 Vũ Thị Loan nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân gút.
- Năm 2000 Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ bƣớc đầu
tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân gút ở bệnh viện Bạch
Mai .
- Năm 2003 Hoàng Thị Phƣơng Lan nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của hạt tophi.
- Năm 2004 Dƣơng Thị Phƣơng Anh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm
sàng của tổn thƣơng xƣơng khớp trong gút mạn tính.

21


- Năm 2006 Lê Thị Viên nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh
giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tophi.
- Năm 2007 Trần Thu Trang đánh giá kết quả điều trị bệnh gút bằng
Natri bicarbonat.
- Năm 2009, Phạm Ngọc Trung nghiên cứu về đặc điểm tổn thƣơng
khứop bàn ngón chân I trong bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với
lâm sàng và hính ảnh XQ.
- Năm 2011, Phạm Thị Minh Nhâm nghiên cứu giá trị của một số
tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh gút.
Năm 2011, Phạm Hồi Thu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và hình ảnh siêu âm khớp cổ chân trong bệnh gút.
Hiện nay dƣờng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào trong nƣớc về nhiễm khuẩn
hạt tophi ở bệnh nhân gút.

22

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.

2.2.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm 57 bệnh nhân có vỡ hạt tophi điều trị tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 9/2010 đến tháng 11/2012.
Các bệnh nhân đƣợc lấy vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau:
- Chẩn đoán xác định bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet và Wood
1968.
- Có vỡ hạt tophi.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2.

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp tiến cứu kết hợp hồi cứu ,
mô tả cắt ngang.
- Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012
- Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8/2012 đến tháng 11/2012
2.2.2.

Các bƣớc tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu dựa trên bệnh án của khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện
Bạch Mai
Nghiên cứu tiến cứu: các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc hỏi bệnh và khám
lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1).
2.2.2.1. Khai thác triệu chứng
- Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ.
- Khai thác về tiền sử

23


o Bản thân: thói quen uống rƣợu bia: số lƣợng, thời gian, loại;
chế độ ăn giàu đạm.
o Bệnh tật: lƣu ý bệnh thận – tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo
đƣờng, rối loạn lipid máu.
o Tiền sử dùng thuốc: thuốc điều trị lao, thuốc lợi tiểu,
corticoid.
o Gia đình: tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh gút.
- Khai thác thời gian mắc bệnh đƣợc tính từ đợt gút cấp đầu tiên đến
thời điểm hỏi bệnh, thời gian xuất hiện hạt tophi đƣợc tính từ đợt
gút cấp đầu tiên đến khi xuất hiện hạt tophi đầu tiên.

- Triệu chứng đau khớp: vị trí đau, tính chất đau.
- Triệu chứng hạt tophi loét vỡ: yếu tố gây vỡ, vị trí vỡ, tính chất hạt
khi vỡ (chất trắng khô, chảy dịch trắng nhƣ phấn, dịch vàng mủ).
- Triệu chứng sốt: nhiệt độ cao nhất, số ngày sốt.
2.2.2.2. Khám bệnh
- Khám toàn thân:
o Đo chiều cao, cân nặng .
o Tính BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)2
Gầy: BMI< 18,5
Bình thƣờng: BMI = 18,5 – 22,9
Thừa cân: BMI = 23 – 24,9
Béo phì: BMI ≥ 25.
o Đo huyết áp
o Đo nhiệt độ dùng nhiệt kế cặp ở nách, sốt khi nhiệt độ nách
≥37,5oC.
- Thăm khám hạt tophi:
o Vị trí hạt tophi.
o Số lƣợng hạt.
o Vị trí hạt vỡ.
24


o Tính chất hạt khi vỡ (chảy chất trắng khơ nhƣ phấn, dịch
vàng, dịch hồng).
- Thăm khám khớp: vị trí, số lƣợng khớp sƣng nóng đỏ đau.
2.2.2.3. Kết quả cận lâm sàng
- Công thức máu:
o Số lƣợng và thành phần bạch cầu (tăng khi ≥10G/l),
BCĐNTT tăng khi ≥75%.
o Thiếu máu khi (Hb <130 g/l đối với nam, <120g/l đối với nữ)

o Tốc độ máu lắng tăng (máu lắng giờ thứ nhất ≥20mm).
- Sinh hóa máu:
o CRP (tăng khi ≥ 10mg/l)
o Đƣờng máu (tăng khi ≥ 7mmol/l)
o Acid uric (tăng khi nam > 420 µmol/l, nữ > 360 µmol/l)
o Triglycerid (tăng khi > 1,8 mmol/l)
o Cholesterol toàn phần (tăng khi > 5,2 mmol/l), HDL – C ,
LDL – C.
- Siêu âm: sỏi thân tiết niệu.
- Tế bào học:
o Đƣợc lấy từ một trong hai bệnh phẩm: dịch khớp hoặc dịch
chọc từ hạt tophi.
o Bệnh phẩm chọc hút tìm tinh thể urat, bạch cầu, bạch cầu đa
nhân trung tính thối hóa.
- Kết quả vi sinh: cấy hạt tophi, dịch khớp, máu tìm vi khuẩn.
- Kết quả kháng sinh đồ.
2.2.2.4. Điều trị
- Điều trị nhiễm khuẩn
o Thời gian sử dụng kháng sinh.
o Loại kháng sinh.
o Sự thay đổi kháng sinh.
25