Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới và cấy ghép Implant nha khoa: Báo cáo ca lâm sàng

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

PHẪU THUẬT DỜI THẦN KINH Ổ RĂNG DƯỚI VÀ
CẤY GHÉP IMPLANT NHA KHOA: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Võ Văn Nhân
Hội Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh
Kỹ thuật dời thần kinh ổ răng dưới để chuẩn bị vùng đặt implant được Jenson và Nock thực hiện lần đầu
vào năm 1987, đây là một trong các lựa chọn can thiệp nhằm tăng thể tích xương hàm dưới, đặc biệt theo
chiều nhai - nướu. Báo cáo mô tả một trường hợp lâm sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép xương
mào chậu tăng chiều cao xương, đặt 4 implant và phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant ở một bệnh
nhân nam 59 tuổi có tình trạng xương hàm dưới tiêu xương ở mức độ trầm trọng. Kỹ thuật ghép nướu sừng
hóa, tăng độ sâu ngách hành lang cũng được phối hợp nhằm cải thiện tình trạng mô quanh implant và mô
liên kết vùng sống hàm lỏng lẻo. Kết quả: có tình trạng tích hợp xương tốt ở cả 4 implant, phục hình vững ổn
và thực hiện chức năng tốt; không có biến chứng, dị cảm môi hồi phục hoàn toàn sau 4 tháng, bệnh nhân
vận động bình thường 4 tuần sau phẫu thuật lấy xương mào chậu.
Từ khóa: dời thần kinh ổ răng dưới, implant nha khoa

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những vấn đề thường gặp ở

năm 1992, Rosenquist [2] thực hiện trên 10

bệnh nhân có xương hàm dưới bị tiêu xương

bệnh nhân (26 implant), với tỷ lệ implant thành
công là 96%. Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật

trầm trọng có chỉ định đặt implant là thiếu thể
tích xương, đặc biệt trong vùng giải phẫu liên
quan đến ống thần kinh răng dưới. Trong các
trường hợp này, cần chuẩn bị vùng xương

tiếp nhận implant với chiều cao từ đỉnh sống
hàm đến thần kinh ổ răng dưới đủ để đặt
được implant có chiều dài thích hợp một cách
an toàn (cách ống thần kinh 2 mm).
Có nhiều phương pháp được tiến hành
nhằm cải thiện chiều cao từ đỉnh sống hàm
đến ống thần kinh răng dưới như ghép xương
theo chiều dọc, kéo dãn xương, tái sinh
xương hướng dẫn, dùng implant ngắn và dời
thần kinh ổ răng dưới. Phương pháp dời thần
kinh để đặt implant đã được Jenson và Nock
thực hiện lần đầu vào năm 1987 [1]. Sau đó,
Địa chỉ liên hệ: Võ Văn Nhân, 807 đường 3 tháng 2, P.7,
Q.10, thành phố Hồ Chí Minh.
Email:
Ngày nhận: 23/9/2013
Ngày được chấp thuận: 17/2/2014

TCNCYH 86 (1) - 2014

dời thần kinh rất phức tạp, luôn kèm theo các
biến chứng kéo dài như: dị cảm môi, nhiễm
trùng, gãy xương bệnh lý (trong đó, dị cảm
môi là một triệu chứng luôn xảy ra, thường có
tính chất tạm thời, song có thể không hồi phục
trong một số trường hợp) [3; 4]. Tình trạng
sức khỏe và thần kinh tâm thần của bệnh
nhân, mức độ nhạy cảm, khả năng chấp nhận
và hợp tác trong phẫu thuật và điều trị của
bệnh nhân cũng là những yếu tố quan trọng

cần lưu ý khi lựa chọn bệnh nhân.
Với đặc điểm là một phẫu thuật có tính kỹ
thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh
nghiệm và chỉ định điều trị khá chặt chẽ, phẫu
thuật dời thần kinh răng dưới không phải là
một phẫu thuật được thực hiện phổ biến. Tuy
vậy, kỹ thuật này cũng có một số ưu điểm: cho
phép đặt implant có chiều dài thích hợp đảm
bảo tính sinh cơ học khi implant tải lực nhai
nhờ tỉ lệ thân răng và chân răng phù hợp (so

89


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
với sử dụng implant ngắn để tránh chạm thần
kinh); rút ngắn thời gian điều trị do dời thần
kinh, đặt implant và ghép xương cùng một lúc;
hạn chế số lần phẫu thuật.
Bài báo này mô tả một trường hợp lâm
sàng dời thần kinh ổ răng dưới, kết hợp ghép
xương mào chậu tăng chiều cao xương để đặt
implant có chiều dài thích hợp và thực hiện
phục hình toàn hàm nâng đỡ trên implant. Kỹ
thuật ghép nướu sừng hóa, tăng độ sâu
ngách hành lang được phối hợp nhằm cải
thiện tình trạng mô quanh implant và mô liên
kết lỏng lẻo vùng sống hàm. Đồng thời, báo
cáo cũng xác định tính an toàn của kỹ thuật,
mức độ biến chứng về chức năng thần kinh

và biến chứng tại vùng mào chậu cho xương
ghép.

- Bệnh sử tổng quát: bệnh nhân nam 59
tuổi, tình trạng sức khỏe tốt, không có bệnh
toàn thân như: tiểu đường, tim mạch … không
có thói quen uống rượu, hút thuốc.
- Bệnh sử răng hàm mặt
Hàm trên: bệnh nhân mất răng từ răng 17
đến răng 21, có mang phục hình tháo lắp bán
phần nền nhựa (hình 1a).
Hàm dưới: vùng cành ngang bên trái bị
đạn bắn, đã được ghép xương khối mào chậu
cách đây 40 năm, hiện tại đoạn ghép này bị
lệch ra ngoài cung hàm (hình 2). Mất răng từ
răng 38 đến răng 47, chân răng 48 lung lay,
phục hình tháo lắp kém vững ổn và đau khi ăn
nhai. Xương hàm dưới tiêu xương trầm trọng,
đỉnh sống hàm 2 bên ngang với sàn miệng và

II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

ở mức thấp hơn gai cằm. Mô trên sống hàm
rất lỏng lẻo, hoàn toàn không có nướu sừng

1. Bệnh nhân

hóa (hình 1b).

a

b

Hình 1. Tình trạng răng miệng của bệnh nhân
a. Tình trạng hàm trên: hàm tháo lắp từ R17 đến R21.
b. Tình trạng hàm dưới: đỉnh sống hàm thấp hơn sàn miệng và mô liên kết lỏng lẻo (mũi tên
chỉ vị trí đỉnh sống hàm).

Hình 2. Hình ảnh hàm trên và hàm dưới
trên phim toàn cảnh
Đầu mũi tên chỉ vị trí vùng cành ngang lệch
ngoài cung Mũi tên chỉ vị trí thần kinh ổ răng.
90

TCNCYH 86 (1) - 2014


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
- Khảo sát trên phim tia X
Phim toàn cảnh: thần kinh ổ răng dưới gần
sát đỉnh sống hàm và vùng cành ngang hàm
dưới bên trái lệch ra ngoài cung hàm (hình 2).
Phim CT Cone beam:
Phim được chụp với máng hướng dẫn
phẫu thuật có định vị bằng vật liệu cản quang
để xác định vị trí của thần kinh ổ răng dưới.
Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các

răng 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41 cho thấy thần
kinh ở cách sống hàm 1 - 2mm (hình 3), tại vị

trí tương ứng răng 31 thần kinh lộ trên đỉnh
sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc (Hình
4,5). Khoảng cách trung bình từ đỉnh sống
hàm đến bờ dưới xương hàm dưới là 10,5
mm và chỉ đạt 7mm tại vị trí tương ứng răng
33, 34 (Hình 6), góc xương hàm dưới lớn
cũng là một yếu tố không thuận lợi để đặt
implant theo hướng phù hợp.

Hình 3. Hình ảnh các diện cắt qua vị trí tương ứng các răng từ 47 đến 41
thần kinh cách sống hàm từ 1 - 2mm

Hình 4: R31: Mũi tên
chỉ thần kinh lộ trên
sống hàm

Hình 5. Lộ trình của thần kinh

Hình 6. R33, 34: xương 7mm

trên phim CT Cone Beam

Thách thức và giải pháp

thần kinh ổ răng dưới đến đỉnh sống hàm chỉ

Thách thức: Phân đoạn xương ghép ở

đạt 1 - 2 mm, tại vị trí răng 31 thần kinh lộ trên
sống hàm và nằm ngay dưới niêm mạc, sàn

phần hàm 3 bị lệch ra ngoài, yếu và dễ gãy
nên không thể đặt implant. Toàn bộ cung hàm
dưới ở t có tê môi trở lại nhưng phục hồi hoàn
toàn sau 2,5 tháng.

nhưng vẫn đi lại được, 3 tuần sau giảm đau
50% đi còn hơi đau nhẹ, 2 tháng sau hết đau

Đánh giá kết quả ghép xương và cấy
ghép implant
- Các implant được đặt đúng vị trí theo

hoàn toàn, đi lại bình thường. Vết thương
trong miệng và vùng chậu lành tốt, không hở

kế hoạch và đạt độ ổn định ban đầu tốt
(> 35N/cm).
- 4,5 tháng sau phẫu thuật dời thần kinh và
cấy implant, chụp phim panorex và CT Cone

Đánh giá kết quả ghép nướu và tạo đáy
hành lang
- 2 tháng sau phẫu thuật ghép nướu đã tạo
được ngách hành lang và sống hàm có nướu

beam cho thấy có sự tích hợp xương tốt,

sừng hóa săn chắc và không di động (hình 13).

94

không có dấu hiệu thấu quang quanh implant.

vạt, không nhiễm trùng hay chảy dịch.

TCNCYH 86 (1) - 2014


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

Hình 13. Mũi tên chỉ vị trí nướu sừng hóa trên sống hàm
Đầu mũi tên chỉ vị trí ngách hành lang
Đánh giá phục hình nâng đỡ trên implant: 4,5 tháng sau khi dời thần kinh và cấy implant,
chúng tôi tiến hành phẫu thuật bộc lộ implant và gắn ốc lành thương. 2 tuần sau, lấy dấu, ghi
tương quan tâm, vô giá khớp, đúc khung sườn kim loại nối 4 implant và thực hiện hàm giả toàn
bộ nâng đỡ trên khung sườn này. Kết quả hàm giả rất vững ổn và nướu sừng hóa quanh implant
rất săn chắc (không có túi và không chảy máu nướu khi thăm khám), bệnh nhân ăn nhai tốt,
không đau (hình 14, 15, 16).

Hình 14. Mũi tên chỉ nướu sừng hóa

Hình 15. Khung sườn kim loại

quanh implant

nối các implant

Hình 16. Phục hình nâng đỡ trên khung sườn kim loại

TCNCYH 86 (1) - 2014

95


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

IV. BÀN LUẬN
Tê môi là biến chứng luôn xảy ra sau phẫu
thuật dời thần kinh ổ răng dưới nhưng với tỉ lệ
và thời gian phục hồi khác nhau. Sử dụng
dụng cụ quay có biến chứng cao như nghiên
cứu của Rosenquist 1992 [2] có 23% bệnh
nhân tê môi sau 6 tháng và 6% bệnh nhân vẫn

ghép nướu. Như vậy tổng thời gian từ khi dời
thần kinh đến khi phục hồi hoàn toàn là 4,5
tháng, nhanh hơn so với các nghiên cứu của
các tác giả nêu trên [2; 5; 7; 8]. Thiết nghĩ, nếu
không có phẫu thuật ghép nướu có lẽ sự hồi
phục của thần kinh còn nhanh hơn nữa.
Trong ca này, thần kinh cửa có một lộ trình

còn tê sau 18 tháng. Nghiên cứu của Hashemi
2010 [5] có 13,6% bệnh nhân tê môi sau 2

giải phẫu đặc biệt: nó vượt qua đường giữa.
Trong khi đó theo nghiên cứu của Mraiwa

tháng và 2,8% bệnh nhân tê môi vẫn còn sau

2013 [9] thần kinh cửa được phát hiện với tỷ
lệ 86% trường hợp, thường kết thúc ở chóp

1 năm.
Tuy nhiên, sử dụng máy cắt xương siêu
âm cho tỉ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian
hồi phục nhanh hơn như nghiên cứu của
Fernandez 2013 [6] cho thấy 5 trong số 15
bệnh nhân, 9 trong 19 vị trí (47,4%) phục hồi
thần kinh trong tuần đầu tiên, 2 tháng sau,

của răng cửa bên và chỉ đến đường giữa với
tỷ lệ 18% trường hợp, nhưng phát hiện của
chúng tôi trong trường hợp này, thần kinh cửa
vượt qua đường giữa có thể giải thích là nó
cần phát triển dài hơn để phụ chi phối cảm

14/15 bệnh nhân, 18/19 vị trí (94,7%) phục hồi

giác cho phần hàm 3 vì phần hàm này đã bị
tổn thương trước đó và được thay thế bằng

thần kinh hoàn toàn.

xương ghép mào chậu nên không có thần

Ca lâm sàng của chúng tôi cũng sử dụng
máy cắt xương siêu âm, được cho là thiết bị ít
chấn thương thần kinh so với dụng cụ quay

[4]. Ngoài ra trong ca này, chúng tôi dời toàn
bộ thần kinh từ đầu tận cùng ở vùng răng 31
đến vùng răng 47 nên đã tạo ra một đầu tự do
giúp hạn chế làm căng sợi thần kinh so với
việc kéo căng sợi thần kinh sang bên như
trong các nghiên cứu dời một đoạn thần kinh
sau lỗ cằm [2; 5; 7]. Thêm vào đó, trong khi
lấy phần xương vỏ phía ngoài chúng tôi chừa
lại khoảng 3mm xương dính với đầu tận cùng
thần kinh dùng làm vị trí tựa để kẹp và di
chuyển thần kinh từ trước ra sau, nên không
chạm trực tiếp vào thần kinh khi di dời để

kinh chi phối bên trong.
Một vấn đề tiềm ẩn ở vùng răng sau hàm
dưới là ổn định ban đầu của implant kém, tỷ lệ
thân răng và chân răng không thích hợp nếu
dùng implant ngắn để đảm bảo không chạm
thần kinh. Trong ca lâm sàng này, nhờ dời
thần kinh đồng thời kết hợp ghép xương khối
mào chậu nên đã cấy implant có chiều dài và
đường kính thích hợp (4,0 x 11,5 mm, 4,0 x
10 mm, 4,5 x 10 mm và 3,5 x 11,5 mm). Các
implant đặt sát bờ dưới xương hàm dưới nên
có được neo chặn xương vỏ ở cả ba phần:
chóp, thân và cổ implant, do đó implant có độ
ổn định ban đầu tốt.

giảm chấn thương. Vì vậy biến chứng dị cảm

Trong phẫu thuật ghép xương khối mào
chậu theo chiều dọc, chúng tôi sử dụng

thần kinh ở bệnh nhân này phục hồi hoàn toàn
và nhanh chóng: mức độ tê giảm 90% một

xương khối gồm xương tủy và xương vỏ, lớp
xương tủy áp vào bề mặt xương hàm dưới để

tuần sau phẫu thuật, 2 tháng sau giảm tê
97%. Tuy nhiên 2 tháng sau chúng tôi có phẫu

tận dụng đặc điểm lành xương nhanh của
xương tủy vì có nhiều tế bào tạo xương và

thuật ghép nướu nên bệnh nhân bị tê trở lại
nhưng cũng phục hồi hoàn toàn sau 2,5 tháng

vỏ với đặc điểm cơ học cứng chắc được quay

96

các yếu tố tăng trưởng, trong khi lớp xương

TCNCYH 86 (1) - 2014


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
ra phía ngoài nên hạn chế sự tiêu xương

được tại Việt Nam và có tính ứng dụng cao vì

ghép. Do vậy, sau 4,5 tháng có lành thương
xương ghép và tích hợp implant tốt, không có

phù hợp với đặc điểm tiêu xương trầm trọng
của bệnh nhân do mất răng và đeo hàm giả

tiêu xương quanh implant, tuy nhiên vấn đề
tiêu xương quanh implant chúng tôi sẽ tiếp tục

lâu ngày.
Bác sĩ điều trị cần phải có kinh nghiệm và

theo dõi dài hơn trong tương lai. Hiện tại các
implant thực hiện chức năng tốt nâng đỡ phục

kỹ năng tốt. Đồng thời, cần giải thích trước với
bệnh nhân về những biến chứng có thể xảy ra

hình, đồng thời các implant được liên kết với

như dị cảm thần kinh, gãy xương hàm dưới.

nhau giúp gia tăng khả năng chịu lực tránh
quá tải lực trên implant so với trường hợp
implant đứng riêng lẻ.
Ghép nướu sừng hóa trên diện rộng (toàn
bộ cung hàm dưới) là một kĩ thuật phức tạp vì
cần lấy mảnh ghép lớn ở khẩu cái nên dễ gây

ra tình trạng chảy máu. Để kiểm soát tai biến
này, chúng tôi thực hiện máng bằng nhựa
bao phủ cung răng và toàn vùng khẩu cái kết
hợp với dùng gạt tẩm thuốc cầm máu tại chỗ.
Ngoài ra, phải tuân thủ kĩ thuật ghép nướu
sừng hóa tránh sự chuyển động của mô
ghép trong hoạt động chức năng của hàm
dưới nên đã đạt được sự thành công. Việc
ghép nướu sừng hóa cải thiện tình trạng mô
mềm quanh implant đóng vai trò cực kì quan
trọng cho sự thành công lâu dài của implant,
vì tránh được tình trạng viêm, tụt nướu và mất
xương quanh implant.

III. KẾT LUẬN
Phẫu thuật dời thần kinh ổ răng dưới để

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jensen O., Nock D (1987). Inferior alveolar nerve repositioning in conjunction with
placement of osseointegrated implants: a case
report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 63(3),
263 - 268.
2. Rosenquist B (1994). Implant placement in combination with nerve transpositioning: experiences with the first 100 cases. Int J
Oral Maxillofac Implants, 9, 522 - 531.
3. Nocini P.F., De Santis D., Fracasso E
(1999). Clinical and electrophysiological
assessment of inferior alveolar nerve function
after lateral nerve transposition. Clin Oral Implants Res, 10(2), 120 - 130.
4. Metzger M.C., Bormann K.H., Schoen
R et al (2006). Inferior alveolar nerve transposition an in vitro comparison between piezosurgery and conventional bur use. J Oral Implantol, 32(1), 19 - 25.

cấy ghép implant có chiều dài thích hợp, ghép
xương mào chậu, phối hợp ghép nướu sừng

5. Hashemi H.M (2010). Neurosensory
function following mandibular nerve lateralization for placement of implants. Int J Oral Maxil-

hóa và phục hình nâng đỡ trên implant là
phương pháp khả thi và cho kết quả tốt, đặc

lofac Surg, 39, 452 - 456.
6. Fernández Díaz J.Ó., Naval Gías L

biệt trong tình huống bệnh nhân bị tiêu xương
hàm trầm trọng mà các phương pháp khác

(2013). Rehabilitation of edentulous posterior
atrophicmandible: inferior alveolar nerve later-

không thể áp dụng được.

alization by piezotome and immediate implant

Bệnh nhân rất hài lòng với phục hình hàm
răng trên implant vì đáp ứng được sự lưu giữ

placement. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 42,
521 - 526.

và vững ổn cũng như đạt chức năng nhai tốt.

Kĩ thuật này hoàn toàn có thể thực hiện

7. Del Castillo P. de Vera J.L., Chamorro
Pons M., Cebrián Carretero J.L (2008). Re-

TCNCYH 86 (1) - 2014

97


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
positioning of the inferior alveolar nerve in

Maxillofac Implants, 20, 610 - 620.

cases of severe mandibular atrophy. A clinical

8. Ferrigno N., Laureti M., Fanali S.

9. Mraiwa N., Jacobs R., Moerman P et
al (2003). Presence and course of the incisive
canal in the human mandibular interforaminal
region: Two-dimensional imaging versus ana-

(2005). Inferior alveolar nerve transposition in
conjunction with implant placement. Int J Oral

tomical observations. Surg Radiol Anat, 25,
416 - 423.

case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13(12),
778 - 782.

Summary
TRANSPOSITIONING INFERIOR ALVEOLAR NERVE FOR DENTAL
IMPLANT PLACEMENT: A CLINICAL CASE REPORT
Jenson and Nock first performed inferior alveolar nerve transposition for implant placement in
1987. It has been a recommended treatment for edentulous patients with atrophic mandible when
other methods for bone augmentation cannot be indicated. During inferior alveolar nerve
transposition based on Jenson’s technique, we also performed vertical ridge augmentation with
iliac crest autogenously bone graft and placed 4 implants for a complete over denture in a 59
years old patient with atrophic mandible. In addition, we carried out free soft tissue graft and vestibuloplasty to improve soft tissue around the implants and loose connective tissue on alveolar
crest. The 4 implants present successful osseointegration, stable prosthesis and good function.
No complications were recorded. The paresthesia disappeared after 4 months. The patient could
walk normally 4 weeks after harvesting iliac crest bone surgery.
Key word: inferior alveolar nerve transposition, dental implant

98

TCNCYH 86 (1) - 2014