Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI
Ở NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt . …………………………………...................................i
Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ………………….............................................ii
Danh mục các hình ……....…………………………………..................................iii
Danh mục các bảng ……... …………………………………..................................vi
Danh mục các biểu đồ ….……………………………............................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………...1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………4
1.1.

Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới …………………………………………4

1.2.

Mạch máu thần kinh………………………………………………………5

1.3.

Khảo sát trên hình ảnh X quang…………………………………………..7

1.4.

Tổng quan về giải phẫu động mạch……………………..………………23

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..………………35
2.1.

Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………...35

2.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………..37

Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………..65
3.1.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………65

3.2.

Kết quả khảo sát trên thi thể…………………………………………….65

3.3.

Kết quả khảo sát trên CBCT……………………………………………72

Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………. 85
4.1.

Mẫu nghiên cứu………………………………………………………... 85

4.2.

Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………… .86

4.3.

Kết quả nghiên cứu trên thi thể………………………………………… 91

4.4.

Kết quả nghiên cứu trên CBCT………………………………………. 104

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………….. 129
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. …………………………………………………........ 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALARA

As Low As Reasonably Achievable

BN

Bệnh nhân

CBCT

Cắt lớp điện toán chùm tia hình chóp nón

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CT

Cắt lớp điện toán

DTK

Dây thần kinh

ĐM

Động mạch

MSCT

Cắt lớp điện toán đa dầu dò

OHD

Ống hàm dƣới

PT

Phẫu thuật

R

Răng

RCL

Răng cối lớn

RCL 1

Răng cối lớn thứ nhất

RCL 2

Răng cối lớn thứ hai

RCL 3

Răng cối lớn thứ ba

RCN

Răng cối nhỏ

RCN 1

Răng cối nhỏ thứ nhất

RCN 2

Răng cối nhỏ thứ hai

RHM

Răng Hàm Mặt

XHD

Xƣơng hàm dƣới

XOD

Xƣơng ổ dƣới


ii

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt lớp điện toán đa dầu dò

MSCT- Multi-Slice CT scans

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Cone beam computed tomography

ĐM cảnh chung

Common carotid Artery

ĐM cảnh ngoài

External carotid artery

ĐM cảnh trong

Internal carotid artery

ĐM dƣới cằm

Submental artery

ĐM dƣới lƣỡi

Sublingual artery

ĐM lƣỡi

Lingual artery

ĐM mặt

Lỗ cằm

Facial artery
ALARA - As Low As Reasonably
Achievable
Mental foramen

Lỗ cằm phụ

Accessory mental foramen

Lỗ gai cằm dƣới

Inferior genial spinal foramen

Lỗ lƣỡi bên

Lỗ gai cằm trên

Lateral lingual foramen
Medial lingual foramen/ midline lingual
foramen

Superior genial spinal foramen

Mặt phẳng đứng dọc

Saggital plane

Mặt phẳng đứng ngang

Coronal plane

Mặt phẳng ngang

Axial plane

Mặt phẳng thiết diện

Cross sectional image

Ống cằm

Mental canal

Ống cửa hàm dƣới

Mandibular incisive canal

Ống đôi ống hàm dƣới

Bifid mandibular canal

Ống hàm dƣới

Mandibular canal

Thân chung giáp lƣỡi

Thyrolingual trunk

Thân chung giáp lƣỡi mặt

Thyrolinguofacial trunk

Thân chung lƣỡi mặt

Lingofacial Trunk

Thần kinh cằm

Mental nerve

Thần kinh hạ thiệt

Hypoglossal nerve

Thần kinh xƣơng ổ dƣới

Inferior alveolar nerve

Vòng ngoặt trƣớc

Anterior loop

Liều thấp nhất có thể đƣợc

Lỗ lƣỡi giữa


iii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới .......................................................................4
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ................................5
Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm .....................................................................................6
Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới...............................................................7
Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen ..........................8
Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dƣới ..9
Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới ...............................................................................9
Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford ...........................................11
Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun .............................................................11
Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser .....................................12
Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian .................................12
Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới ......................................13
Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc .................................................................................14
Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới ..................................................................................16
Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng cho vùng cằm ..............................18
Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang ...............................................19
Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới ...................................19
Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang .........................................................20
Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................20
Hình 1. 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT ...........................................................22

Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh ......................................................23
Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài ............................................24
Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên........................................................25
Hình 1. 24: Động mạch mặt ......................................................................................27
Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt ..............................................................27
Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm ............................................................................28
Hình 1. 27: Đƣờng đi của động mạch dƣới cằm .......................................................28
Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng...........................................................29
Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi .......................................31
Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .....................32
Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt .......................................33
Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt ......................................................................34


iv

Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc .............................................................36
Hình 2. 2: Máy CBCT ...............................................................................................37
Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da ................................................................................38
Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh ......................................................................38
Hình 2. 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh........................................................39
Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và động mạch dƣới cằm ...........................................39
Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh ................................................40
Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dƣới cằm ............................40
Hình 2. 9: động mạch dƣới cằm đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .........................40
Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới .......................41
Hình 2. 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lƣỡi ............41
Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi ..............................................................42
Hình 2. 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .............42
Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dƣới lƣỡi .....................................................43

Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ Y .......................................45
Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ T ...............................................46
Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ Y ..........................................................46
Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona ............................................47
Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc ....................................47
Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi ống hàm dƣới theo Ozturk ......................................48
Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang. .....................48
Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dƣới ....................................................................49
Hình 2. 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều trên dƣới .....................49
Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng................................................................49
Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang ...........................51
Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ......................................................................51
Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ ..........................................................52
Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trƣớc .....................................................52
Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc .....................................................53
Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa. ...................................................................53
Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa ................................................................................54
Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng II và vùng III ....................................................................54
Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................55
Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài ..........................55


v

Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm ......56
Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới .......................................................56
Hình 3. 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên ......................66
Hình 3. 2: Thân chung động mạch Lƣỡi – Mặt.........................................................66
Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên ............................................................66
Hình 3. 5: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ động mạch dƣới cằm .................68

Hình 3. 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi .................................68
Hình 3. 6: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt ................68
Hình 3. 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm .....69
Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng II .......................................................103
Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên vùng II ...............................103
Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis ....................126


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2. 1: Các biến số độc lập ..................................................................................57
Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc .............................................................................59
Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính ......................................................................65
Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên .65
Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch ..................65
Bảng 3. 4: Đƣờng kính động mạch Lƣỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy ............67
Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của động mạch lƣỡi và động mạch mặt ..67
Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo Nakajima ....................67
Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái .................................69
Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên .................69
Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi ...........................................................70
Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung ...............71
Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của động mạch dƣới lƣỡi .............71
Bảng 3. 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa ........................71
Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới .................................72
Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xƣơng ổ dƣới tại vùng cằm .72
Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm ..........................................72
Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng .............................73
Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các mốc giải phẫu ..........................73

Bảng 3. 18: Tƣơng quan đƣờng kính và khoảng cách từ ống hàm dƣới đến răng ....74
Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc ..............................75
Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang...................................75
Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dƣới ...........................................................75
Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống đôi ống hàm dƣới .......................................................76
Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm ..................76
Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên ..............................76
Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang ......................................77
Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang ...............................................78
Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ ..................................................................78
Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ .................................................78
Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc............................................................79
Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc ..................................................79


vii

Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác ....................80
Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm ......................................................................80
Bảng 3. 33: Tƣơng quan Pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa ..........81
Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới ................................................81
Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt ngoài xƣơng hàm dƣới ....81
Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong xƣơng hàm dƣới .....82
Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới ........82
Bảng 3. 39: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi đến bờ, thành xƣơng hàm dƣới ....83
Bảng 3. 40: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa ................................................................83
Bảng 3. 41: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên ...........................................................................84
Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi theo phân loại của Nakajima .......................97
Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm ...........................................................................................113
Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu .............................................117

Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa ......................................................126


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . 70
Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng . 96
Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong xƣơng hàm dƣới . . 108
Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những
năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà
trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức
điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật
cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những

yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô
xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và
các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận.
Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó
do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn
bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới. Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến
phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng
dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến
mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng
này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và
làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11].
Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an
toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do
không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, vùng này đang là vùng
thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ
máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính
mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên
quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ
lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan
trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp
đặt implant [10], [97].
Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân
tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn.
Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bƣớc


2

ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ƣu
điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp

thông thƣờng. CBCT có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá
các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [111], [112], [113].
Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong
xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch
lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên
thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng động mạch
dƣới lƣỡi là động mạch nuôi dƣỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng
hàm dƣới[53], [69]. Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằng động
mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[106].
Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng
hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải phẫu
xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy
đƣợc trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bƣớc đầu mô tả đặc điểm
giải phẫu ống hàm dƣới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) ở
xƣơng hàm dƣới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát hình thái ống
hàm dƣới trên X quang toàn cảnh ở xƣơng hàm dƣới khô. Tuy nhiên các nghiên cứu
này chỉ ghi nhận đƣợc đặc điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của
xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm
giải phẫu ở vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn
cung cấp máu mặt trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa
tính mạng bệnh nhân.
Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: nguồn gốc các động mạch
cung cấp cho xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào, và đƣờng đi của những
động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở xƣơng
hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?.
Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo
sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm
các mục tiêu sau:

3

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.
2. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm
dƣới ngƣời Việt.
3. Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa
và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới
Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm

ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng
(Hình 1.1) [3], [8].
1.1.1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD)
Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo
gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK)
cằm đi qua. Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm
lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên
đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi. Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn
(RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dƣới có hố cơ hai
thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch
(ĐM) mặt đi qua (Hình 1.1).

Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên)
“Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1]

1.1.2. Ngành hàm (cành đứng)
Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm. Gồm 2 mặt: mặt
ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông
với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ
hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một
rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm
móng đi qua. Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám.


5

1.2.

Mạch máu thần kinh
1.2.1.

Vùng cành ngang XHD

Chi phối cảm giác và nuôi dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần
kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm.
Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ
hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới
(OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng
hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da
cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng
cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm
chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng

cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ
hai. DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1.2) [86]

.
Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh
”Nguồn: Miloro (2013)”[86]

Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến
cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao
mạch, mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ răng dƣới. ĐM chạy
cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm
và nhánh cửa HD.


6

DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN. DTK cằm đi lên
trên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng
trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở
vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ

Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm
“Nguồn: Miloro (2013)” [76]

Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh
dƣới, nhánh ngoài và nhánh trƣớc (nhánh môi dƣới ngoài, môi dƣới trƣớc…) để chi
phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dƣới. Thỉnh thoảng DTK cằm có thể
tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của
DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngoài XHD
cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm.

Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc
nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng
trong kế hoạch phẫu thuật XHD. Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thƣờng đƣợc
xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn
HD mọc lệch.
1.2.2.

Vùng trƣớc XHD

Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn 2 bên bởi đƣờng thẳng đứng đi qua
hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc nuôi dƣỡng bởi bó
mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối
từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh


7

xƣơng ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên
đối diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi
Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua
các ống chứa các bó mạch thần kinh này.
1.3.

Khảo sát trên hình ảnh X quang
1.3.1.

Ống hàm dƣới

Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả tồn tại một ống trong xƣơng chứa bó mạch
thần kinh đƣợc bọc trong vỏ bao. Ống hàm dƣới bắt đầu từ lỗ hàm dƣới ở mặt trong

cành lên XHD, OHD chạy chếch xuống dƣới trong xƣơng và ra trƣớc ở cành lên đi
ngang, ra trƣớc cành ngang XHD dƣới các chóp răng HD và kết thúc tại lỗ cằm ở
mặt ngoài XHD tƣơng ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN). (Hình 1.4). OHD
chứa DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi cùng với
ĐM, và mạch lympho. Trong OHD, các tác giả mô tả có 3 dạng tƣơng quan giữa
DTK và ĐM XOD trong OHD. Hầu hết các trƣờng hợp, ĐM nằm ở phía trên và
phía trong của DTK, do đó dễ bị tổn thƣơng do dụng cụ phẫu thuật hơn DTK. Hu
(2013) đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi đi vào lỗ
hàm để cấp máu cho RCL HD.
ĐM xƣơng ổ dƣới
DTK cằm

DTK xƣơng ổ dƣới

Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới
“Nguồn: von Arx (2016)” [125]

1.3.1.1.

Vị trí ống hàm dƣới

Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD


8

- Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xƣơng. Các
nhánh chi phối cho chân RCL thƣờng rất ngắn và trực tiếp.
- Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dƣới so với các chân RCL. Những
nhánh tận đến răng thƣờng về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I (Hình 1.4).

- Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ
hàm dƣới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dƣới hơn và liên lục đến
lỗ cằm (Hình 1.5).


Loại I

Loại II

Loại III

Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen (1971)
(2016)”[125]
Liu T (2009) đã mô tả “Nguồn:
hình tháivon
vàArx
đƣờng
đi của OHD trên phim toàn cảnh.

Đƣờng đi của ống này trên phim toàn cảnh có 4 dạng: đƣờng cong 12,75%, dạng
cong hình muỗng 29,25%, cong dạng elip 48,5%, dạng cung cong ngoặc 9,5%.
1.3.1.2.

Đƣờng kính ống hàm dƣới

Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[89]
nhận thấy vẫn có 23% trƣờng hợp OHD không nhìn rõ thành ống nhƣng vẫn nhận
ra đƣợc cấu trúc OHD, 18% trƣờng hợp không nhìn thấy OHD.
Một số tác giả ghi nhận đƣờng kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất. Đƣờng
kính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tƣơng ứng với kích thƣớc

trung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm Kawai (2007) . Tuy nhiên vẫn có trƣờng
hợp OHD có đƣờng kính < 2 mm. Đƣờng kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngang
XHD (vúng hậu hàm) và đƣờng kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [89].
1.3.1.3.

Ống đôi ống hàm dƣới

Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hai
nhánh. OHD phân đôi xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK.
Tùy theo vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống đôi . Ống đôi
OHD hiện diện trong XHD với tỉ lệ thấp, thƣờng bị bỏ sót (không nhận ra) dù có thể


9

nhận ra cấu trúc này trên phim toàn cảnh thông thƣờng. Hình ảnh thiết diện trên
CBCT vuông góc bờ xƣơng ổ nhận ra OHD và sự phân chia của ống rõ nhất [63].
Nguồn gốc của ống đôi OHD
Chavez-Lomeli (1996) cho rằng trong quá trình phát triển phôi thai, ba nhánh
của DTK XOD phân bố cho các răng HD sẽ nối lại với nhau. OHD đƣợc hình thành
là kết quả của quá trình tăng trƣởng nhanh và hóa xƣơng bên trong màng, ở giai
đoạn tái tạo ở vùng cành đứng XHD trƣớc sinh. Lý thuyết này có thể giải thích sự
tồn tại của ống đôi hoặc ống ba OHD do sự kết nối chƣa hoàn toàn của ba DTK này.

Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ DTK: ống đôi và ống ba OHD
“Nguồn: Mizbah (2012)” [77]

Tỉ lệ ống đôi OHD
Nortijé (1977) ghi nhận tỉ lệ rất thấp 0,9%. Geove và Lorton (1983) chỉ ghi
nhận đƣợc với tỉ lệ 0,08%. Langlais (1985) thì tỉ lệ này là 0,95% trong đó 33% xảy

ra ở nữ. Từ năm 1977 - 2003, có 6 bài báo ghi nhận tần suất xuất hiện của ống đôi
OHD thay đổi từ 0,08% - 8,3%. Tỉ lệ hiện diện ống đôi OHD khảo sát trên hình ảnh
ba chiều CT, CBCT cao hơn trong các nghiên cứu khảo sát trên phim toàn cảnh
thông thƣờng. CBCT có thể phát hiện những ống hẹp mà phim toàn cảnh không thể
ghi nhận đƣợc.

Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới
“Nguồn: Yi (2015)” [131]


10

1.3.2.

Lỗ cằm

Lỗ cằm là một lỗ mở nằm ở mặt ngoài XHD, đánh dấu sự kết thúc của OHD
trong XHD và cho bó mạch thần kinh cằm đi ra mặt ngoài XHD. Đây là một trong
những vị trí gây khó khăn cho các phẫu thuật vì có nhiều biến thể về kích thƣớc,
hình dạng, vị trí và hƣớng mở của lỗ cằm.
Sách y khoa không thống nhất trong việc mô tả hình thái của lỗ cằm. Các
sách Giải phẫu học và X quang cung cấp các thông tin khác nhau liên quan đến các
đặc điểm hình thái của lỗ cằm; qua đó mô tả các khuynh hƣớng đặc điểm chủng tộc.
Trên X quang, lỗ cằm là vùng thấu quang hình tròn hoặc bầu dục nằm dƣới chóp
các răng cối nhỏ (RCN) HD hoặc chập lên vùng chóp. Ở mỗi bên của XHD, lỗ cằm
thƣờng xuất hiện là một cấu trúc đơn độc nhƣng đôi khi cũng có thay đổi về giải
phẫu - hiện diện lỗ cằm phụ.
Yosue và Brooks (1989) đã phân loại sự xuất hiện của lỗ cằm thành 4 loại:
Loại I: Loại liên tục trong đó ống cằm có nối với OHD; Loại II: Loại riêng biệt ống cằm cho thấy không có liên tục với OHD; Loại III: Loại khuyếch tán - có thể
nhìn thấy lỗ cằm nhƣng bờ không rõ, Loại IV: Loại không rõ - không nhìn thấy rõ

lỗ cằm trên X quang.[86]
Vị trí lỗ cằm thay đổi có liên quan đến tuổi. Ở trẻ em trƣớc khi mọc răng, lỗ
cằm hơi nằm gần với bờ xƣơng ổ; trong giai đoạn mọc răng, lỗ cằm nằm giữa bờ
xƣơng và dƣới XHD và ở ngƣời trƣởng thành còn răng, lỗ cằm nằm gần với bờ dƣới
XHD hơn. Ở ngƣời mất răng và tiêu xƣơng, lỗ cằm gần với bờ xƣơng ổ. Trong
trƣờng hợp tiêu xƣơng quá nhiều; lỗ cằm và phần nối với OHD nằm tại bờ xƣơng ổ,
tại đó DTK cằm từ lỗ cằm nằm gần hơn hoặc ở ngay bờ xƣơng ổ; trƣờng hợp tiêu
xƣơng trầm trọng, DTK cằm và phần cuối của DTK xƣơng ổ dƣới có thể đƣợc tìm
thấy ngay dƣới nƣớu.
1.3.2.1. Kích thƣớc
Neiva (2004) ghi nhận hình thái lỗ cằm trên 22 hộp sọ ngƣời Caucasian với
chiều cao trung bình là 3,5 ± 0,7 mm và chiều rộng trung bình là 3,6 ± 0,8 mm. Ở
ngƣời Thái, chiều rộng trung bình lỗ cằm đƣợc ghi nhận là 2,8 ± 0,7mm theo


11

Apinhasmi (2006). Tuy nhiên cũng có nghiên cứu ghi nhận đƣờng kính trƣớc sau
trung bình của lỗ cằm lên đến 5 mm.
1.3.2.2. Vị trí
Xác định vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950) là phƣơng pháp thƣờng
đƣợc chọn nhất. Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau đƣợc xác định qua các đƣờng
thẳng đi qua chóp của một răng hoặc nằm giữa hai răng. Gồm sáu vị trí:
vị trí 1: lỗ cằm nằm phía trƣớc RCN1;
vị trí 2: lỗ cằm nằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCN1;
vị trí 3: lỗ cằm nằm giữa hai RCN;
vị trí 4: lỗ cằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCN2;
vị trí 5: lỗ cằm nằm giữa RCN2 và RCL1,
vị trí 6: lỗ cằm trên đƣờng thẳng đi qua trục RCL1.

Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford (1950)
“Nguồn: Chkoura (2013)”[21] và “Udhaya (2013)” [123]
Pyun (2013) chỉ phân vị trí lỗ cằm thành bốn loại:

Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun (2013)
“Nguồn: Pyun (2013)”[99]


12

Một vài tác giả xác định vị trí lỗ cằm theo mốc mô mềm, Song (2007) ghi
nhận: lỗ cằm ở dƣới khóe mép (20,4 ± 3,9 mm) và nằm sau khóe mép (3,3 ± 2,9
mm), khoảng cách trung bình giữa khóe mép và lỗ cằm là 20,9 ± 3,8 mm.
1.3.2.3. Góc của ống cằm
Solar (1994) nhận thấy ống cằm tạo với bề mặt vỏ XHD một góc từ 11o đến
77o. Ngoài ra, dựa trên sự hiện diện của vòng ngoặt trƣớc, Solar chia đƣờng đi ống
cằm thành hai dạng đơn giản là có hoặc không có vòng ngoặt trƣớc. Đồng thời cũng
ghi nhận góc độ trung bình là 50o. Từ nghiên cứu trên 117 sọ ngƣời Negro, 114 sọ
ngƣời Caucasoid và 100 sọ ngƣời Maori, Kieser (2002) đã phân hƣớng của ống cằm
thành 4 nhóm: ra sau, ra trƣớc, vuông góc và nhiều lỗ mở (Hình 1.10).

Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser (2002)
“Nguồn: Kieser (2002)

A: lên trên; B: ra sau và lên trên;

C: ra ngoài; D: ra trƣớc

E: ra sau

Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian (2007)

1.3.3.

Lỗ cằm phụ

“Nguồn: Faibian (2007)”
“Nguồn: Faibian (2007)”

Sự hiện diện của lỗ nhỏ ở vùng gần lỗ cằm cũng đƣợc quan tâm nhiều, tuy
nhiên hầu nhƣ các tác giả chƣa có một định nghĩa rõ ràng. Lỗ cằm phụ đƣợc xác
định khi có một lỗ khác nhỏ hơn lỗ cằm, chứa nhánh của DTK cằm ở mỗi bên
XHD. Lỗ cằm phụ thể hiện liên tục với OHD, quan sát đƣợc trong cành ngang
XHD; nếu có lỗ nằm ở mặt ngoài gần lỗ cằm nhƣng không liên tục với OHD thì


13

không phải là lỗ cằm phụ. Lỗ cằm phụ thƣờng chỉ có một lỗ, tuy nhiên cũng có thể
có từ một đến ba lỗ cằm phụ trên cùng một bên hàm.
Oliveira-Santos (2011) [88] cho rằng lỗ cằm đƣợc gọi là lỗ cằm đôi khi
đƣờng kính tối thiểu của lỗ cằm thêm bằng 1/2 đƣờng kính của lỗ cằm chính; lỗ
cằm đƣợc gọi là lỗ cằm phụ khi đƣờng kính tối thiểu <1/2 đƣờng kính lỗ cằm chính.

Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới
“Nguồn: Han (2016)” [92] và “Naitoh (2009)“[82]

Sự hình thành những lỗ cằm phụ đƣợc cho là kết quả của sự phân nhánh sớm
thần kinh xƣơng ổ dƣới trƣớc khi thoát ra khỏi lỗ cằm trong suốt tuần thứ 12 của
thai kỳ. Tầm quan trọng của việc nhìn ra những thay đổi về giải phẫu trên hình ảnh

trong lúc khám và chẩn đoán trƣớc can thiệp, tránh làm tổn thƣơng bó mạch thần
kinh ở vùng này để không ảnh hƣởng trực tiếp lên thành công của việc điều trị.
Kulkani (2011) đã nhận ra đƣợc lỗ cằm phụ do bị biến chứng trong lúc phẫu thuật vì
không đánh giá đƣợc cấu trúc này khi khảo sát trên X quang toàn cảnh trƣớc phẫu
thuật. Do vậy, việc khảo sát cấu trúc giải phẫu này chỉ nên đƣợc đánh giá trên hình
ảnh CT hoặc CBCT.
1.3.3.1. Vị trí
Hầu hết, lỗ cằm phụ nằm phía dƣới lỗ cằm. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu
ghi nhận lỗ này nằm phía trên bên phải. Khi BN có lỗ cằm phụ nằm trên lỗ cằm,
trong trƣờng hợp XOR bị tiêu do mất răng làm cho bó mạch TK bị lộ sẽ gây khó
chịu khi BN mang hàm tháo lắp do áp lực đè nén lên cấu trúc này, hoặc khi bóc tách
vạt, lỗ cằm phụ có thể bị chấn thƣơng dù chƣa bộc lộ tới lỗ cằm [107]


14

Katakami (2008) ghi nhận lỗ cằm phụ xuất hiện xung quanh lỗ cằm ở tám vị
trí và ở ngƣời Nhật, lỗ cằm phụ có khuynh hƣớng nằm ở vị trí chóp RCL thứ nhất
HD và vùng phía sau hoặc phía dƣới lỗ cằm [51].
1.3.3.2. Kích thƣớc
Đƣờng kính của lỗ cằm phụ thƣờng < 1 mm. Nếu đƣờng kính >1mm có thể
gây ra biến chứng phẫu thuật ở vùng này.
1.3.4.

Vòng ngoặt trƣớc

Định nghĩa

Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc a. Trên CBCT, b. Trên thi thể
“Nguồn: Al- Ani (2012)”[10] và “Hu (2007)”[40]

Sau khi cho nhánh tận là DTK răng cửa, nhánh chính của DTK XOD quặt
ngƣợc lại để đi ra lỗ cằm và vào mô mềm gọi là DTK cằm. Phần DTK XOD ở phía
trƣớc lỗ cằm và ngay sau khi phân nhánh DTK răng cửa đƣợc xem là vòng ngoặt
trƣớc của DTK XOD. Jalbout và Jabourian (2004) mô tả vòng ngoặt trƣớc là “một
sự mở rộng của DTK XOD về phía trƣớc lỗ cằm trƣớc khi ra khỏi ống hàm dƣới”.
Các phương pháp khảo sát vòng ngoặt trước
Một số tác giả đề nghị dùng cây thăm dò để nhận biết vòng ngoặt trƣớc trên
lâm sàng, tuy nhiên việc thăm dò nhƣ vậy sẽ không phân biệt đƣợc đó là vòng ngoặt
trƣớc hay ống cửa. Nhiều nghiên cứu đã cho rằng khảo sát bằng X quang thông
thƣờng khó nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc. Trên phim quanh chóp ghi nhận đƣợc vòng
ngoặt trƣớc với tỉ lệ 54%, tuy nhiên khi khảo sát trên thi thể thì tỉ lệ này giảm xuống
chỉ còn 11% (Bavitz 1993). Mardinger (2000), tiến hành nghiên cứu tƣơng tự trên
46 mỗi bên XHD cho thấy rằng: không có sự tƣơng quan giữa hình ảnh vòng ngoặt
trƣớc trên phim quanh chóp với trên thi thể: 70% trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán có


15

vòng ngoặt trƣớc trên phim quanh chóp, thì có 40% trƣờng hợp không nhìn thấy đặc
điểm này trên thi thể.
Trên X quang toàn cảnh, các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ vòng ngoặt trƣớc trên
X quang này cũng thấp; Yosue và Brooks (1989) ghi nhận đƣợc 21%. Misch và
Crawford (1990) ghi nhận 12% trƣờng hợp trong số 324 phim toàn cảnh.
Arzourman (1993) ghi nhận cấu trúc này trên toàn cảnh là 12% và Kuzmanovic
(2002) là 27%. Kuzmanovic (2002) cũng đã ghi nhận rằng 62% nhìn thấy đƣợc
vòng ngoặt trƣớc trên thi thể nhƣng không nhìn thấy trên phim toàn cảnh. Jacob
(2004) khảo sát 545 phim toàn cảnh, ghi nhận đƣợc 11% có vòng ngoặt trƣớc trong
đó nhìn thấy rõ chỉ có 3%, Hạn chế lớn của phim toàn cảnh là có thể có dƣơng tính
giả. Việc khó nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc có thể do chất lƣợng hình ảnh trên phim

toàn cảnh, do chất lƣợng xƣơng, khó phân biệt với cấu trúc bè xƣơng. Ngoài ra, việc
nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc giảm theo tuổi có thể do: tuổi càng tăng thì giảm canxi
hóa vỏ xƣơng, xƣơng thay đổi về số lƣợng và chất lƣợng nhƣng chậm tái tạo. Tuy
nhiên, trong nghiên cứu của Ngeow (2009) cho thấy tỉ lệ nhìn thấy vòng ngoặt trƣớc
cao hơn nhiều: 40,2%, điều này có thể do nghiên cứu này đã sử dụng máy toàn cảnh
thế hệ mới có độ phân giải cao hơn nên dễ nhận ra cấu trúc này. Đồng thời, tác giả
này cũng kết luận rằng: X quang toàn cảnh không thích hợp cho lập kế hoạch điều
trị đặt Implant ở vùng cằm và cần có kỹ thuật hình ảnh khác thích hợp hơn.
Trong những năm gần đây, dùng CT với phần mềm nha khoa chuyên dùng
đã giúp các nhà lâm sàng đánh giá đƣợc vòng ngoặt trƣớc. Kết quả khảo sát vòng
ngoặt trƣớc trên CT và CBCT thì tƣơng tự nhau.
Tỉ lệ vòng ngoặt trước
Tỷ lệ hiện diên của vòng ngoặt trƣớc khá khác nhau trong y văn thay đổi từ 0
đến 88% ở các nƣớc khác nhau. Tỉ lệ cao nhất 88% ở ngƣời Caucasia (Neiva 2004),
84% ở ngƣời Iran (Parnia 2012), 83,1% ở ngƣời Trung quốc (Li 2013), 71% ở
ngƣời Nhật (Uchida 2009).
Chiều dài vòng ngoặt trước
Chiều dài trung bình của vòng ngoặt trƣớc thay đổi từ 0,5 mm – 10 mm
(Kuzmanovic 2002). Chiều dài vòng ngoặt trƣớc dài nhất trong y văn là 11 mm