Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận kết hợp với nội soi mềm trong điều trị sỏi thận phức tạp tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN
KẾT HỢP VỚI NỘI SOI MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Tuấn Vinh*, Đinh Quang Tín*, Đỗ Anh Toàn*, Nguyễn Ngọc Thái*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá vai trò của nội soi mềm kết hợp trong mổ mở điều trị sỏi thận phức tạp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp gồm tất cả các bệnh
nhân bị sỏi thận phức tạp được mổ mở kết hợp với nội soi mềm để lấy sỏi. Trong thời gian từ tháng 10/2016 đến
tháng 07/2017, có 27 trường hợp được phẫu thuật theo kỹ thuật này tại khoa niệu B Bệnh viện Bình Dân, nhằm
đánh giá tỉ lệ sót sỏi, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và ảnh hưởng lên chức năng thận của kỹ thuật này.
Kết quả: 27 trường hợp với 11 nam và 16 nữ, có tuổi trung bình là 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ nhất là 31 tuổi và
lớn nhất là 71 tuổi) đã được mổ theo kỹ thuật này. Thời gian mổ trung bình là 144,8 ± 23,75 phút. Thời gian hậu
phẫu trung bình là 7 ± 1,26 ngày. Lượng máu mất trong mổ trung bình là 155,5 ± 70,02 ml. Tỉ lệ sạch sỏi là
85,2%. Độ lọc cầu thận sau phẫu thuật trung bình là 58,5ml/phút, so với trước mổ là 58,03ml/phút (P>0,05).
Không có trường hợp nào tử vong, không chảy máu thứ phát, không dò nước tiểu hay nhiễm trùng hậu phẫu.
Không có trường hợp nào phải truyền máu hay cắt thận lúc mổ vì chảy máu không cầm được.
Kết luận: kỹ thuật ngoại khoa này giúp giảm thiểu lượng máu mất, bảo toàn được chức năng thận. Tuy
nhiên tỉ lệ sạch sỏi cũng chưa cao hơn so với các phương pháp mổ mở truyền thống trước đây.
Từ khóa: Sỏi thận, nội soi mềm

ABSTRACT
EVALUATING THE RESULTS OF SURGICAL SURGERY OPEN PYELONEPHRITIS COMBINED
WITH PLEXIPLE ENDOSCOPE
IN TREATMENT COMPLEX RENAL STONES AT BINH DAN HOSPITAL
Nguyen Tuan Vinh, Dinh Quang Tin, Do Anh Toan, Nguyen Ngoc Thai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 180 - 183

Objectives: To assess the role of soft endoscopy in combination with open surgery for complicated kidney
stones.
Material and methods: A prospective study describing a series of cases involving all patients with complex
nephrolithiasis was operated in conjunction with a soft endoscope to remove stones. During the period from
October 2016 to July 2017, 27 cases were surgically treated with this technique in urology department B Binh
Dan Hospital, to assess the rate of stones, time surgery, and blood loss and affect the renal function of this
technique.
Results: 27 cases with 11 males and 16 females with an average age of 54.4 ± 10.77 years (at least 31 years
old and 71 years old) have been operated on by this technique. Average surgery time was 144.8 ± 23.75 minutes.
Average length of hospital stay was 7 ± 1,26 days. Mean blood loss during operation was 155.5 ± 70.02 ml. The
rate of clean gravel is 85.2%. Postoperative mean glomerular filtration rate was 58.5ml / min, compared with
58.03ml / min prior to surgery (P>0,05). No cases of death, no secondary bleeding, no urine or postoperative
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên hệ: BS. Đinh Quang Tín ĐT: 0973691529

180

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

infection. There are no cases of blood transfusion or kidney cut at surgery because the bleeding does not hold.
Conclusion: This surgical technique reduces blood loss, preserves kidney function. However, the rate of clean
gravel is not higher than that of traditional open surgery methods.
Keyword: flexible endoscope, kidney stone

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật mổ mở sỏi thận phức
tạp, đã có nhiều phương pháp để điều trị thích
hợp với các hình thái và kích thước của sỏi
như: mở bể thận đơn thuần lấy sỏi, mở rộng
bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt một phần thận...
Một số vấn đề đặt ra sau can thiệp phẫu thuật
mở là chảy máu, tỉ lệ sót sỏi, tỉ lệ tái phát cao,
nhiễm khuẩn đường tiết niệu và ảnh hưởng
lên chức năng thận. Tuy nhiên không phải
trường hợp nào có sỏi thận phức tạp cũng
được điều trị khỏi hoàn toàn, ngay cả mổ mở
kinh điển lấy được sỏi nhiều nhất nhưng vẫn
có sót sỏi sau mổ. Nhìn chung, tỷ lệ sỏi còn sót
lại sau phẫu thuật mổ mở là khoảng 15%, với
tỉ lệ sỏi tái phát 30% trong vòng 6 năm và
nguy cơ 40% bị nhiễm trùng tiểu (trích dẫn
từ(8)). Trong đó, sót sỏi được xem như yếu tố
tiên lượng sỏi tái phát, dẫn đến một lần can
thiệp phẫu thuật nữa, sau một thời gian theo
dõi lâu dài(1,2,4,5).
Như vậy vấn đề đặt ra là việc lựa chọn và áp
dụng phương pháp nào, chọn đường rạch nào
trên thận để lấy sỏi hiệu quả và nhằm giảm thiểu
được các biến chứng: chảy máu, tổn thương nhu
mô thận và ít ảnh hưởng nhất đến chức năng
thận do đó chúng tôi muốn kết hợp nội soi gắp
sỏi hoặc tán sỏi qua soi mềm để hổ trợ, từ đó làm
tăng khả năng tìm thấy sỏi mà giảm mức độ tổn

thương thận tối đa và có thể tán và lấy ra những
viên sỏi nằm ở vị trí khó phát hiện được mà
không cần phải mở chủ mô.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô
tả loạt trường hợp. Tiến hành mổ mở lấy sỏi
trong điều trị sỏi thận phức tạp với dường mở
đài bể thận rộng, tùy theo vị trí, kích thước của
sỏi, có hay không kèm sỏi nhỏ ở các đài thận và

Chuyên Đề Ngoại Khoa

tình trạng của bể thận. Sau khi lấy phần sỏi
chính, kiểm tra sỏi sót bằng siêu âm và được cầm
máu trước khi tiến hành lấy sỏi sót qua nội soi
mềm. Trong lúc mổ, đánh giá lượng máu mất
qua lượng máu hút vào bình chân không và
thấm vào gạc. Hậu phẫu đánh giá thời gian tiểu
máu và lượng máu phải bồi hoàn sau phẫu thuật
cho đến khi xuất viện. Các xét nghiệm ure huyết
thanh, creatinin huyết thanh và siêu âm được
thực hiện trước và sau phẫu thuật. Các trường
hợp sót sỏi và có tai biến, biến chứng khi phẫu
thuật được xem là thất bại của kỹ thuật.

KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2016 đến tháng 07/2017 chúng
tôi đã tiến hành 27 lần phẫu thuật cho 27 bệnh
nhân bị sỏi thận phức tạp, trong đó có 03

trường hợp sỏi có biến chứng suy thận được
chẩn đoán trước mổ, còn lại 24 trường hợp
không có suy thận.
Giới tính: có 11 nam, 16 nữ. Tỉ số nam/nữ =
0,7, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(P>0,05). Tuổi trung bình là 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ
nhất là 31 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi).
Có 7 trường hợp sỏi thận phức tạp bên phải,
9 trường hợp sỏi thận phức tạp bên trái và 4
trường hợp sỏi thận phức tạp 2 bên, 5 TH sỏi
thận phức tạp một bên và sỏi thận đối bên
chiếm, 2 TH có sỏi thận phức tạp một bên và
bệnh lý cùng bên hoặc đối bên chiếm. Với mức ý
nghĩa P=0,096>0,05 thì sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 144,8 ±
23,75 phút. Lượng máu mất trung bình trong
phẫu thuật là 155,5 ± 70,02 ml. Thời gian tiểu
máu sau phẫu thuật trung bình là < 3 ngày.
Không có trường hợp nào phải truyền máu
trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên có 01 trường

181


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018

hợp chiếm 3,7% có tai biến rách phúc mạc khi

phẫu thuật.
Độ lọc cầu thận sau phẫu thuật trung bình là
58,5ml/phút, so với trước là 58,03ml/phút, có sự
cải thiện về phương diện chức năng của thận
được can thiệp nhưng khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm định t-test, P>0,05).
Qua nội soi mềm tìm sỏi sót, phát hiện ở đài
dưới chiếm tỷ lệ cao nhất với 70%, đài giữa
chiếm 18,5%, đài trên có chiếm 22,2%, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,42 > 0,05).
Có 14 TH được lấy sỏi sót qua máy nội soi
mềm với tán sỏi bằng laser chiếm 54%. Có 12 TH
gắp sỏi bằng rọ chiếm 46%.
Có 23 TH sạch sỏi chiếm 85,2%, có 4 TH sót
sỏi chiếm 14,8%. Tương quan giữa tỷ lệ sót sỏi và
số lượng sỏi nhỏ ở các đài > 3 viên, có ý nghĩa
thống kê với phân phối chuẩn P<0,05. Vì vậy sỏi
nhỏ càng nhiều dễ sót sỏi hơn. Tương quan giữa
tỷ lệ sót sỏi và độ dày chủ mô thận không có ý
nghĩa thống kê với phân phối chuẩn P=
0,167>0,05. Tuy nhiên phần lớn trường hợp sót
sỏi của chúng tôi có chủ mô thận dày.
Không có trường hợp nào có biến chứng sau
phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, dò nước tiểu,
chảy máu thứ phát, …), không có trường hợp
nào tử vong.
BÀN LUẬN
Tính phức tạp và sự trầm trọng của sỏi thận
phức tạp từ lâu đã làm cho các nhà niệu khoa
quan tâm, nên các kỹ thuật phẫu thuật sỏi thận

đã được hình thành rất sớm và đa dạng từ thế kỷ
XIX(5). Tuy nhiên biến chứng của những kỹ thuật
này thường gặp và được quan tâm nhiều:
 Chảy máu trong và sau phẫu thuật.
 Dò nước tiểu hay nhiễm trùng hậu phẫu.
 Ảnh hưởng lên chức năng thận.
Trong đó có thể nói chảy máu là yếu tố quan
trong nhất vì chảy máu nhiều, nhất là khi không
cầm máu được thì phẫu thuật viên bắt buộc phải
chấm dứt cuộc mổ sớm nên không thể thám sát
một cách tỉ mỉ các nhóm đài thận để lấy sạch sỏi,

182

từ đó sẽ dễ sót sỏi với hậu quả là duy trì nhiễm
khuẩn, tái phát sỏi, rò nước tiểu, chảy máu thứ
phát, … Ngoài ra nếu đường rạch chủ mô phạm
phải một mạch máu nuôi chính thì không những
gây chảy máu nhiều mà còn có thể gây thiếu
máu cục bộ cho phần chủ mô tương ứng, kết quả
là làm ảnh hưởng đến chức năng thận mổ.
Theo kết quả đa số bệnh nhân có thời gian
hậu phẫu là 7 ± 1,26 ngày, thời gian nằm viện dài
nhất 12 ngày và ngắn nhất 6 ngày. So với nghiên
cứu của Lê Phúc Liên 2008(3) thì ít hơn, thời gian
nằm viện trung bình là 12-14 ngày. So với nghiên
cứu của Usal A và cộng sự 2004(10) thì dài hơn,
thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày.
Kết quả của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có
thời gian tiểu máu sau mổ ≤ 3 ngày chiếm tỷ lệ

cao nhất là 89%. Tương đương với nghiên cứu
của Lê Phúc Liên 2008(3), thời gian tiểu máu < 3
ngày là 80,4%, trung bình là 1,7 ngày. Nghiên
cứu của Phạm Văn Bùi 2003(6), thời gian tiểu máu
sau mổ trung bình là 2,73 ngày. Có 01 trường
hợp bị chảy máu thứ phát vào ngày thứ 10 hậu
phẫu nhưng được điều trị bảo tồn ổn định
không phải can thiệp phẫu thuật lại.
Bảng 1: Biến chứng sớm sau phẫu thuật của các
nghiên cứu
Một số biến
Nhiễm
Chảy Rò nước B/C
chứng của các trùng vết máu sau
tiểu
khác
tác giả đã nghiên
mổ
mổ
cứu
Lê Phúc Liên
3,1%
3,1%
(3)
2008
Phạm Văn Bùi
1,25%
(6)
2003
Trần Ngọc Sinh

3,5%
(9)
1984
Usal A và cs
2,7%
0.9%
1,8%
(10)
2004
Chúng tôi
3,7%

* Nhiễm trùng vết mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có
bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ.
Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với nghiên
cứu của Lê Phúc Liên 2008(3) và tốt hơn so với
nghiên cứu của Usal A và cộng sự có 2,7% TH bị
nhiễm trùng vết mổ(10).

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018
* Chảy máu sau mổ
Theo Trần Ngọc Sinh (1984) có 2/56 (3,5%)
trường hợp chảy máu sau mổ, các trường hợp
này đều cần phải mổ lại để cầm máu(9). Với Usal
A và cs(10) có 0,9% trường hợp chảy máu sau mổ.
Nghiên cứu của Phạm Văn Bùi(6) có 1,25% trường

hợp bị chảy máu sau mổ.
Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh
nào bị chảy máu sau mổ. Kết quả của chúng tôi
cho thấy biện pháp này là biện pháp phẫu thuật
làm giảm tỷ lệ chảy máu sau mổ do trong quá
trình phẫu thuật không mở chủ mô nên hạn chế
tối đa được vấn đề chảy máu.
* Rò nước tiểu
Trong nghiên cứu này chúng tôi không có
bệnh nhân bị rò nước tiểu. Kết quả của chúng tôi
tốt hơn so với nghiên cứu của Lê Phúc Liên
2008(3) (3,1%) có một trường hợp bị rò nước tiểu
sau mổ do không đặt được thông nòng niệu
quản. Nghiên cứu của Usal A và cs 2004(10) có
1,8% bệnh nhân bị rò nước tiểu sau mổ. Theo
chúng tôi là do phẫu thuật theo phương pháp
này có thể giúp phẫu thuật viên thăm dò bể thận
càng dễ hơn và kiểm tra không để sót những
mảnh sỏi nhỏ trong thận và đặc biệt là nên đặt
sonde double J một cách chủ động trong mổ.

điểm hạn chế của nghiên cứu, khi chỉ đánh giá
trong thời gian ngắn (thời gian nằm viện sau
phẫu thuật) và chỉ dựa vào độ lọc cầu thận thì
không chính xác, mà phải dựa vào xạ hình thận.

KẾT LUẬN
Việc kết hợp với nội soi mềm trong mổ mở
lấy sỏi điều trị sỏi thận phức tạp vừa hạn chế
việc mở nhu mô gây chảy máu và vừa tăng khả

năng phát hiện sỏi sót ở các đài thận, do đó giảm
thiểu được lượng máu mất trong mổ và biến
chứng chảy máu thứ phát sau mổ. Ngoài ra cũng
đã bảo tồn được chức năng thận vì không mở
vào chủ mô thận để lấy sỏi. Tuy nhiên tỉ lệ sót sỏi
còn khá cao, chưa thấy sự vượt trội so với các
phương pháp mổ mở truyền thống trước đây.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

* Rách phúc mạc
Nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp
bị rách phúc mạc, chiếm 3,7%. Các nghiên cứu
khác thì không gặp tai biến này.
Tỷ lệ sót sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi
là 14,8%, thấp hơn so với nghiên cứu của Phan
Tấn Đức 2003(7) 28,7%, tương đương so với
nghiên cứu của Lê Phúc Liên 2008(3) 15,6%. Tuy
nhiên cao hơn so với nghiên cứu của Usal A và
cộng sự(10) 12% và với nghiên cứu của Phạm Văn
Bùi 2003(6) 7,5%, nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh
1984(9) 12,5%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì sự cải
thiện chức năng thận sau phẫu thuật không
đáng kể, với độ lọc cầu thận trung bình trước mổ
là 58,03ml/phút và sau mổ là 58,5ml/phút, sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Đây là

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

6.

7.

8.

9.

10.

Alien F, Nitahara KS, Morey JM (1991), “Modified anatrophic
nephrolithotomy for management of staghorn stones”, J Urol,
59(5): 57.
Bozkurt OF, Tepeler A, Sninsky B, Ozyuvali E, Ziypak T, Atis G,
Daggulli M, Resorlu B, Caskurlu T, Unsal A (2014), “Flexible
ureterorenoscopy for the treatment of kidney stone within pelvic
ectopic kidney”, Urology, (6), pp. 1285-1289.
Lê Phúc Liên (2008), “Vai trò của nội soi thận hổ trợ trong mổ mở
sỏi san hô”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y
Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

Pearle MS, Lotan Y (2012), “Urinary Lithiasis: Etiology,
Epidemiology, and Pathogenesis”, chapter 45, Section XI in
Alan J. Wein: Campbell- Walsh Urology, Saunders Elsevier 10th
edi: pp. 1257-86.
Portis AJ, Laliberte MA, Tatmam P, Lendway L, Rosenberg
MS, Bretzke (2014), “Retreatment after percutaneous
nephrolithotomy in the computed tomographic era: long-term
follow-up”, Urology by Elsevier Inc, 84 (2): pp. 279-284.
Phạm Văn Bùi (2003), “Cắt mở đài- bể thận- chủ mô thận theo trục
đài thận dưới và đài thận trên trong phẫu thuật sỏi san hô” Luận án
Tiến sỹ Y Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Phan Tấn Đức (2003), “Góp phần đánh giá hiệu quả các đường mổ
vào xoang thận trong mổ mở lấy sỏi san hô”, luận án tốt nghiệp nội
trú, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F (2000), “The
management of complex renal stones”, B.J.U Int, 86, pp. 919928.
Trần Ngọc Sinh (1984), “Góp phần bàn luận về phẫu thuật lấy sỏi
san hô ở thận”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học
Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Unsal A, Cimentepe E, Saglam R, Balbay MD (2004),
“Pneumatic Lithotripsy through Pyelotomy Incision during
Open Surgery for Staghorn Calculi”, Urol Int, pp. 140- 144.

Ngày nhận bài báo:

06/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

183