Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN ĐUÔI TỤY
QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
Đoàn Tiến Mỹ*, Bùi An Thọ*, Phan Minh Trí*, Đỗ Hữu Liệt*, Võ Nguyên Trung*, Nguyễn Quốc Vinh*,
Trần Đình Minh Tú*, Võ Nguyên Phong*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu này là phân tích các kết quả của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy nội soi ổ
bụng.
Đối tượng và Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Từ tháng 05/2005 đến tháng 05/2015, tại khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy bệnh viện Chợ Rẫy có 39
trường hợp cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng với tỉ lệ nam:nữ là 1:2,6, tuổi trung bình 40,5 (14-77), và thời
gian mổ trung bình là 280 phút (135-460). Tỉ lệ mổ cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng thành công là 34/39
trường hợp, trong đó có 9 trường hợp cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, và có 5/39 trường hợp chuyển mổ mở. Biến
chứng sau mổ bao gồm: 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại qua nội soi ổ bụng, 1 trường hợp nhiễm trùng thành
bụng, 1 trường hợp viêm phổi, 4 trường hợp rò tụy sau mổ được điều trị bảo tồn. Kết quả giải phẫu bệnh bao
gồm: 7 trường hợp insulinoma, 4 trường hợp nang tuyến lành tính, 8 trường hợp ung thư tuyến tụy, 10 trường
hợp viêm tụy mạn - nang giả tụy, 5 trường hợp u thể đặc giả nhú giáp biên ác, và 2 trường hợp u mạch dạng
hang xơ hóa.
Kết luận: Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng an toàn và khả thi, với tỉ lệ tai biến và biến chứng chấp nhận
được và không có trường hợp tử vong. Đây có thể là điều trị chọn lựa đối với các u lành, kích thước vừa phải tại
các trung tâm có dung lượng bệnh nhân lớn và phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi.
Từ khóa: Mổ nội soi, cắt thân đuôi tụy nội soi, u tụy.

ABSTRACT
RESULTS OF LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTOMY
Doan Tien My, Bui An Tho, Phan Minh Tri, Do Huu Liet, Vo Nguyen Trung, Nguyen Quoc Vinh,
Tran Dinh Minh Tu, Vo Nguyen Phong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 195 - 199
Aim: The aim of this study was to analyze the results of laparoscopic distal pancreatectomy.
Materials and Methods: Case series descriptive report.
Results: We conducted the research on 39 cases of laparoscopic distal pancreatectomy at the department of
hepato-biliary-pancreatic surgery, Cho Ray hospital, from May 2005 to May 2015. The male:female ratio was
1:2.6, average age was 40.5 (14-77), mean time of operation was 280 minutes (135- 460). Successful rate of
laparoscopic procedure was 34/39 cases, in which 9 cases required hand-assisted technique, and there were 5/39
cases converted to open laparotomy. Postoperative complications included 1 case of bleeding that underwent
laparoscopic reoperation, 1 case of incisional infection, 1 case of pneumonia, and 4 cases of pancreatic fistulas that
healed spontaneously. Pathological results included 7 cases of insulinoma, 4 cases of benign pancreatic cyst, 8
cases of pancreatic carcinoma, 10 cases of chronic pancreatitis with pseudocyst, 5 cases of borderline solid
*

Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Phan Minh Trí
ĐT: 0914157733

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

195


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

pseudopapillary epithelial neoplasm, and 2 cases of fibrosis cavernous hemangioma. Conclusions: Laparoscopic
distal pancreatectomy is a safe and feasible procedure with acceptable morbidities and complications and without

mortality. It could become the treatment of choice for benign tumor with moderate size at a high workload center
with experienced laparoscopic surgeons.
Keywords Laparoscopy, laparoscopic distal pancreatectomy, pancreatic tumor.
thể đặc có đường kính trên 10 cm.
MỞ ĐẦU
Sự tiến triển về số trường hợp cắt thân đuôi
tụy qua nội soi ổ bụng cũng như sự hoàn thiện
kỹ thuật tương đối chậm vì các lý do sau: 1) tụy
nằm sau phúc mạc có giải phẫu học khá phức
tạp, nhất là sự liên quan với các mạch máu lớn
xung quanh; 2) biến chứng sau mổ đáng ngại là
rò tụy; 3) thời gian cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ
bụng còn khá dài; 4) cắt thân đuôi tụy qua nội soi
ổ bụng vẫn chưa được xem là phẫu thuật chuẩn
so với cắt thân đuôi tụy bằng phương pháp mổ
mở, nhất là đối với ung thư tụy(3). Tuy nhiên
trong vài năm gần đây, số lượng công trình cắt
thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tăng dần đã
chứng minh cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng
vẫn có vị trí so với những phẫu thuật mổ mở
kinh điển. Sau 10 năm áp dụng phương pháp cắt
tụy qua nội soi ổ bụng một cách thận trọng tại
khoa ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy,
chúng tôi muốn tổng kết lại những trường hợp
cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng qua đó rút
ra những yếu tố kỹ thuật, kinh nghiệm về chọn
lựa bệnh nhân cũng như đưa ra chỉ định hợp lý
cho lọai phẫu thuật này.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu chọn mẫu liên tục, có mẫu bệnh
án bao gồm các tham số ghi nhận trước mổ,
trong mổ và các biến chứng sau mổ.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u
vùng thân và đuôi tụy được chỉ định mổ cắt thân
đuôi tụy qua nội soi ổ bụng tại khoa ngoại Gan
Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/ 2005
đến tháng 05/2015.
Tiêu chuẩn loại trừ
U xâm lấn cơ quan lân cận trên CTScan, u

196

Theo dõi sau mổ
Dấu hiệu phục hồi lưu thông tiêu hóa và
biến chứng sau mổ.

KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân: n=39. Nam:nữ: 1:2,6.
Tuổi trung bình (năm): 40,5 (từ 14 đến 77).
Bảng 1: Đặc điểm thương tổn
n=39
Kích thước u
<1 cm
1 – 5 cm
>5 cm
Viêm dính quanh u

2/39
16/39
21/39

Nang giả tụy – viêm tụy

4/39

Ung thư tuyến

5/39

Viêm dính có thể do quá trình viêm và do
ung thư xâm lấn. Đây là nguyên nhân làm cho
cuộc mổ khó khăn phải hỗ trợ bằng tay hoặc
chuyển thành mổ mở.
Bảng 2: Đặc điểm cuộc mổ
Đặc điểm
n=39
Chảy máu nhiều trong khi phẫu tích
14
Cần đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ
9
Truyền máu trong mổ
15
Chuyển mổ mở
4
Sử dụng stapler để cắt tụy
33

Cắt tụy với bàn tay hỗ trợ (không stapler)
6
Thời gian mổ trung bình (phút)
280 (135- 460)

Hai lý do chính khiến phẫu thuật viên cần
đến kỹ thuật bàn tay hỗ trợ là u insulin quá bé
không thấy trên bề mặt tuyến tụy (hình ảnh
CT hoặc MRI cũng không rõ ràng) hay u dính
nhiều. Lý do chính của chuyển mổ mở là chảy
máu trong khi phẫu tích (2 trường hợp) và
viêm dính quá nhiều do ung thư (2 trường
hợp) làm cho phẫu thuật viên không thể tiếp
tục phẫu tích tụy được.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Bảng 3: Biến chứng sau mổ và xử trí
Biến chứng
n=39
Tỉ lệ (%)
Biến chứng sau mổ 7
17.9
Rò tụy
4
10,3 2,5

Chảy máu bờ cong

lớn dạ dày
Nhiễm trùng vết mổ
Viêm phổi
Kết quả
Tốt

1

2,5

1
1

2,5
2,5

7

Xử trí

1 Dẫn lưu qua
siêu âm, ERCP
2,5 1 Đặt stent niệu
quản JJ
5,1
2 Điều trị nội
Mổ nội soi lại
cầm máu
Điều trị nội
Điều trị nội

17,9

Trường hợp nằm viện lâu nhất 38 ngày là do
rò tụy sau mổ. Bốn trường hợp rò tụy đều là
trường hợp mổ khó, chảy máu và cần truyền
máu trong mổ, trong đó 2 ca phải chuyển mổ mở
(1 do ung thư tụy, 1 do u mạch hang xơ hóa). Hai
trường hợp chuyển mổ mở này có 1 trường hợp
cắt tụy và khâu mặt cắt bằng tay và 1 trường hợp
cắt bằng stapler có khâu tăng cường mặt cắt.
Trường hợp rò tụy còn lại xảy ra trên một bệnh
nhân bị nang giả tụy do viêm tụy mạn và tụy
được cắt bằng stapler. Cả 4 trường hợp rò tụy
này điều trị bảo tồn đều thành công, không cần
mổ lại. Trường hợp biến chứng chảy máu sau
mổ duy nhất được phát hiện và mổ lại cầm máu
qua nội soi ổ bụng trong ngày, vị trí chảy máu là
ở bờ cong lớn dạ dày.
Bảng 4: Đặc điểm Giải phẫu bệnh
U nang tuyến tụy lành tính
U tiết insulin
Ung thư tuyến tụy
Viêm tụy xơ hóa- nang giả tụy
U thể đặc giả nhú giáp biên ác
U mạch dạng hang xơ hóa
Nang bạch mạch mạch máu
Ung thư biểu mô tế bào thần kinh nội tiết tụy
U bọc tuyến nhầy tại tụy

n=39
4
7
8
10
5
2
1
1
1

Những bệnh nhân có bệnh cảnh nhập viện là
hạ đường huyết đều được khoa nội tiết chuyển
đến vì nghi u tụy tiết insulin. Khi đo lượng
đường trong máu bệnh nhân tại phòng mổ,
chúng tôi ghi nhận tất cả 7 trường hợp u tiết
insulin đều biểu hiện đường huyết tăng dần
ngay sau cắt u. Cả 8 trường hợp ung thư tụy

Nghiên cứu Y học

vùng đuôi đều có chỉ số CEA, CA 19.9 bình
thường, và đều có hình ảnh viêm dính ít nhiều
trên phim CT scan bụng có cản quang.
Bảng 5: Các yếu tố liên quan đến chuyển mổ mở
Chuyển mổ
Không (n = 34) Có (n = 5)
mở
p
TS

%
TS
%
Các yếu tố
Kích thước u (cm)
21
53,8
0
00,0
5
0,038*
>5
13
33,3
5
12,8
Chảy máu trong mổ
Chảy ít
24
61,5
1
2,5
0,087**
Chảy nhiều
10
25.6
4
10,3
Tổn thương nội tạng, hoặc lỗi do kỹ thuật
TT nội tạng

00
00,0
2
5,1
Tụt clip TM
00
00,0
1
2,5
< 0,0001*
Không
34
87,2
2
5,1

(*) Test Cramer’s V

5 trường hợp chuyển mổ mở đều rơi vào
nhóm có kích thước u trên 5cm. Sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p=0,038. Vậy nên cân
nhắc khi chọn những trường hợp u lớn hơn 5cm
để thực hiện phẫu thuật nội soi. Sự liên quan
giữa chảy máu trong mổ và chuyển mổ mở
không có ý nghĩa thống kê, với p=0,087; tuy
nhiên sự liên quan giữa chuyển mổ mở và tổn
thương cơ quan trong mổ có ý nghĩa thống kê
với p=0,0001.
Bảng 6: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
Biến chứng

Các yếu tố
Có
Không
Có
Không
Viêm
Ung thư
Bình thường

Không (n = 32)
TS
%
Chuyển mổ mở
01
2,5
31
79,5
Khâu tăng cường
14
35,9
18
46,2
Giải phẫu bệnh
04
10,3
07
17,9
21
53,8

Có (n = 7)
TS
%

p

4
3

10,3
0,001*
7,7

7
0

17,9
0,038**
00,0

4
2
1

10,3
5,1 0,027*
2,5

(*) Test Cramer’s V.

Có sự liên quan giữa biến chứng sau mổ với
nhóm chuyển mổ mở, 4/5 trường hợp chuyển
mổ mở có tai biến so với 3/32 trong nhóm không
chuyển mổ mở (p=0,001).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

197


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017

Gần phân nữa nhóm có khâu tăng cường
mỏm tụy có biến chứng sau mổ và khác biệt có
ý nghĩa so với nhóm không khâu (p=0,038).
Những trường hợp có biến chứng thường có
viêm dính hay u kích thước lớn. Kết quả giải
phẫu bệnh sau mổ viêm hay ung thư có tỉ lệ
biến chứng sau mổ cao hơn so sánh với nhóm
còn lại (p=0,027).

BÀN LUẬN
Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ
bụng đã được chứng minh giúp phóng đại
phẫu trường và giúp bệnh nhân chóng hồi
phục sau mổ với tỉ lệ tai biến và biến chứng
chấp nhận được(1). Với hình ảnh được phóng
đại, các nhánh nhỏ của tĩnh mạch và động

mạch lách dễ dàng được phẫu tích khỏi nhu
mô tụy và kẹp clip, đồng thời làm tăng khả
năng bảo tồn được lách. Cắt thân đuôi tụy rất
thích hợp được thực hiện qua nội soi ổ bụng vì
không cần phải khâu nối ở mặt cắt. Các nghiên
cứu đa trung tâm với số liệu bệnh nhân lớn
đều cho rằng nên áp dụng phẫu thuật nội soi
cắt thân đuôi tụy đối với các u lành, mặc dù
các nghiên cứu gần đây cho thấy mổ qua nội
soi ổ bụng có kết quả tương đương với mổ
mở, ngay cả đối với ung thư tuyến ống của
tụy(1,2).
So với mổ mở, thời gian cắt thân đuôi tụy
qua nội soi ổ bụng dài hơn đặc biệt trong những
trường hợp viêm dính nhiều quanh tụy. Tuy
nhiên để cuộc mổ không quá lâu nên chăng
chúng ta nên kết hợp với bàn tay hỗ trợ ngay từ
đầu nếu thấy những dấu hiệu viêm dính trên CT
scan bụng có cản quang.
Vài công trình đã chứng minh không có sự
khác biệt về tỉ lệ rò tụy sau mổ giữa khâu bằng
tay và bằng stappler. Chúng tôi chọn giải pháp
an tòan là khâu tăng cường mõm cắt tụy sau khi
đóng bằng stappler. Tỉ lệ rò tụy của chúng tôi là
10,3% (4/39), có thể chấp nhận được khi so sánh
với các báo cáo ngoài nước trước đây.
Tác giả Nasafumi Nakamura(5) giới thiệu kỹ
thuật ép mô tụy trước và sau khi cắt bằng

198

stappler (Peri-firing compression) giúp làm giảm
tỉ lệ rò tụy. Tuy nhiên 3 trường hợp rò tụy của
chúng tôi xảy ra trên 2/27 trường hợp sử dụng
stapler (1 khâu ép tăng cường và 1 không khâu
ép) và trên 1/8 trường hợp cắt tụy bằng dao điện
thông thường có kèm khâu ép mõm cắt tụy.
Không có sự khác biệt về tỉ lệ rò giữa 2 nhóm sử
dụng stapler và nhóm cắt bằng dao điện. Chúng
tôi cho rằng còn nhiều yếu tố khác ảnh hưởng
đến tỉ lệ rò tụy như cuộc mổ dễ hay khó, thời
gian mổ ngắn hay dài, chảy máu trong mổ ít hay
nhiều, nhận định ranh giới mặt cắt rõ ràng hay
không, chất lượng mô tụy bỡ hay chắc v.v..
Đối với những trường hợp u tiết insulin có
kích thước nhỏ, khó khăn trong mổ là định vị
được khối u nếu khối u nằm sâu trong mô tụy.
Do đó, định vị thật chính xác vị trí khối u trước
mổ là thiết yếu cho sự thành công của phẫu
thuật và nhằm tránh cắt mù mô tụy. Nếu không
có siêu âm qua nội soi ổ bụng thì phẫu thuật viên
phải cần kỹ thuật bàn tay hỗ trợ.
Chúng tôi thường mở rộng lỗ trocar rốn
khoảng 6cm để cho bàn tay trái vào ổ bụng hỗ
trợ mổ nội soi, cân cơ thành bụng được khâu vắt
với nylon 1.0 vừa khít cổ tay, tránh xì CO2. Với
bàn tay trong ổ bụng, có thể xác định khối u tụy
kích thước nhỏ, khống chế chảy máu, và tách
khối u khỏi các tạng lân cận dễ dàng hơn. Trong
nghiên cứu này, có 9 trường hợp chúng tôi đã

cho bàn tay vào hỗ trợ mổ nội soi để tránh phải
chuyển thành mở bụng không cần thiết. Chỉ
định bao gồm 4 trường hợp u tiết insulin (1 do
không thấy u trên bề mặt tụy, 1 do chảy máu
tĩnh mạch lách, 2 do bệnh nhân béo phì không
bộc lộ được khối u), 4 trường hợp nang tụy (2 do
u viêm dính nhiều, 1 do bấm stapler bị thất bại, 1
do áp-xe tụy vỡ) và 1 trường hợp ung thư đuôi
tụy dính nhiều vào mô lân cận.
Trong giai đoạn đầu, một số tác giả đã cho
rằng không nên phẫu thuật nội soi đối với ung
thư thân đuôi tụy, vì tỉ lệ cắt được thấp hơn ung
thư đầu tụy nhiều(4) do bệnh thường được phát
hiện ở giai đoạn trễ. Các phản ứng viêm và xơ
hóa quanh khối u khiến cho việc bóc tách qua

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017
nội soi ổ bụng rất khó khăn. Tuy nhiên phẫu
thuật nội soi cũng có ưu điểm giúp phát hiện di
căn gan hoặc phúc mạc và tránh được mở bụng
không cần thiết. Cũng như các nhà ngọai khoa
trên thế giới, chúng tôi chưa thể bàn luận khía
cạnh ung thư học trong cắt thân đuôi tụy qua nội
soi ổ bụng, dù trong nghiên cứu có 8 trường hợp
có giải phẫu bệnh ung thư tụy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.
3.

4.

KẾT LUẬN
Cắt thân đuôi tụy qua nội soi ổ bụng hòan
toàn khả thi với đối với u lành tính hay giáp biên
ác của đuôi tụy với tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ biến
chứng chấp nhận được, và không có tử vong.
Hai nguyên nhân chính gây khó khăn về mặt kỹ
thuật là tình trạng viêm tụy mạn tính và ung thư
tụy. Thời gian mổ sẽ ngắn lại nếu chọn lọc bệnh
nhân chặt chẽ hơn và phẫu thuật viên tích lũy
nhiều kinh nghiệm hơn.

Nghiên cứu Y học

5.

Frantz VK (1959). Tumor of the pancreas. In: Atlas of tumor
pathology. Washington DC: Armed Forces Institute of pathology.
1959:32-3.
Gagner M, Pomp A (1994). Laparoscopic preserving
pancreatoduodenectomy. Surg Endosc, 8(5):408-10.
Gagner M, Pomp A, Herrera MF (1996). Early experience with
laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery, 120:1051–
1054.

Service FJ, McMahon MM, O’Brien PC, Ballard DJ (1991).
Functioning insulinoma–incidence, recurrence, and long-term
survival of patients: a 60-year study. Mayo Clin Proc 66(7):711–
9.
Vic Velanovich (2006). Case-control comparison of
laparoscopic versus open distal pancreatectomy. J Gastrointes
Surg, 10:95-98.

Ngày nhận bài báo:

15/02/2017

Ngày phản biện đánh giá bài báo:

28/02/2017

Ngày bài báo được đăng:

05/04/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017

199