Tài liệu Phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy doc

Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

** Be
PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯNG THẬN
QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY
Ngô Xuân Thái*, Trần Ngọc Sinh*
,
Vũ Lê Chuyên**
TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi đã trở thành phương pháp
điều trò lựa chọn trong nhiều trường hợp. Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện phẫu thuật này từ tháng
4/2004. Chúng tôi nghiên cứu những kết quả bước đầu phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi
ổ bụng qua báo cáo này với mục tiêu rút kinh nghiệm cho thời gian sắp tới phẫu thuật sẽ được thực hiện
hiệu quả hơn.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 12 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận được thực hiện
cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng từ tháng 4 đến tháng 12/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, gồm có 2
bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ. Tuổi từ 19 đến 50. 5 TH ở bên phải và 7 TH ở bên trái. Chẩn đoán
sau mổ gồm có 4 trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, 5 trường hợp bệnh Conn, 1 trường hợp nang
tuyến thượng thận, 1 trường hợp hội chứng Cushing, và 1 TH carcinome tuyến di căn tuyến thượng thận.
Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi của công ty Storz với ống kính 30
0
.
Kết quả: Thời gian mổ từ 100 đến 260 phút, trung bình là 195,3 phút
±
40,1. Thời gian nằm viện từ
4 đến 14 ngày, trung bình 8,2 ngày
±
3,4. Máu mất trong khi mổ từ 30 đến 500 ml, trung bình 154,2 ml
±

54,6. Kích thước bướu từ 2 – 8 cm. Có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở. Các biến chứng gặp phải là: tổn
thương tụy (1TH), thủng màng phổi (1TH), nhiễm trùng thành bụng(1TH).
Kết luận: Loạt nghiên cứu của chúng tôi có số liệu còn ít, thời gian mổ còn tương đối lâu hơn mổ mở
do mới bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi, biến chứng còn cao (3/12 TH). Kinh nghiệm rút ra là phải
hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật nội soi, nắm vững giải phẫu học và liên quan của tuyến thượng thận.
SUMMARY
LAPAROSCOPIC ADRENALECTOMY AT CH RẪY HOSPITAL
Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh, Vu Le Chuyen
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 79 – 82
Background: Laparoscopic adrenalectomy (LA) has become the procedure of choice for a lot of
adrenal pathology. LA was applied at Chợ Rẫy hospital since April 2004. We report our first results in this
paper for the purpose of learn from the experience.
Materials and method: 12 patients underwent LA at Chợ Rẫy hospital between April and December
2004, including 2 males and 10 females. Age is between 19 and 50. Postoperative diagnostic included 4
pheochromocytomas, 5 Conn’s diseases, 1 adrenal cyst and 1 Cushing‘s syndrom, 1 metastased
adenocarcinoma. We used Storz’s laparoscopic device with 30 degree optic.
Results: operative time occupies from 80 to 260 minutes, mean time 195,3
±
40,1. Median
postoperative hospital stay was 8,2 days (range from 4 to 14 days). Mean blood loss was 154,2 ml
±
54,6
(range from 30 to 500 ml). Tumor size rang from 2 to 8 cm. The convertion rate to open surgery was 3/12
cases. Complications: pancreatic lesion (1 case), pleural perforation (1 case), infection (1 case).
* Bộ môn Ngoại, ĐHYD Tp Hồ Chí Minh
Ngoại Niệu
79
änh viện Bình Dân.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

Conclusion: our data is small, operation take much more time due to lack of experience,
complications is high (3/12). We should perfect laparoscopic skill, learn more about anatomy of the
adrenal and their anatomic relation.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bướu tuyến thượng thận tương đối ít gặp.
Tại Hoa Kỳ, khi giải phẫu tử thi chết vì nhiều
nguyên nhân khác nhau các tác giả Russi (năm
1945) và Hedeland (năm 1968) nhận thấy có 1,4 –
8,7% có bướu tuyến thượng thận các loại
(7,10)
. Tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong 8 năm từ 1993 đến 2000,
có 61 trường hợp bướu tuyến thượng thận các loại
được điều trò bằng phẫu thuật
(4)
.
Tại Việt Nam, trong quá khứ cách nay khoảng
hơn một thập niên việc chẩn đoán và điều trò phẫu
thuật các bướu tuyến thượng thận gặp nhiều khó
khăn do vò trí giải phẫu và các xét nghiệm chẩn
đoán chưa hiệu quả cao. Ngày nay các phương tiện
chẩn đoán cũng như các tiến bộ vượt bậc trong
điều trò đã giúp ích rất nhiều cho các phẫu thuật
viên giải quyết căn bệnh này với hiệu quả tốt hơn
rất nhiều. Nếu như ở những năm 1950 tỉ lệ tử vong
do cắt bướu tủy tuyến thượng thận là 26-61%
(1)
thì

ngày nay chỉ còn khoảng 3%
(4,5)
.
Để giải quyết phẫu thuật các bướu tuyến
thượng thận, hiện nay phẫu thuật viên có thể mổ
mở hoặc mổ nội soi. Năm 1992 Garner là người
đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến thượng
thận qua nội soi
(2,10,11)
. Phẫu thuật cắt tuyến
thượng thận qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả
sau phúc mạc) ngày càng được sử dụng nhiều hơn
ở các nước tiên tiến. Tại Việt Nam, đã có một số
báo cáo về việc mổ cắt bướu tuyến thượng thận
qua nội soi ổ bụng, tác giả đầu tiên là Trần Bình
Giang đã tiến hành phẫu thuật này năm 1998
(8,9)
.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật nội soi đã
được thực hiện từ năm 1991 để cắt các trường hợp
túi mật bò viêm do sỏi. Đối với phẫu thuật cắt bướu
tuyến thượng thận qua nội soi, khoa Tiết Niệu bắt
đầu thực hiện từ tháng 4/2004.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
12 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận đã
được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi
ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ
tháng 4/2004 đến tháng 11/2004 bởi các phẫu
thuật viên có kinh nghiệm mổ mở bướu tuyến
thượng thận.

Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được mổ
tại khoa Tiết Niệu. Chúng tôi ghi nhận các yếu tố
vể tuổi, giới, chẩn đoán sau mổ, kích thước bướu,
thời gian mổ, lượng máu mất trong khi mổ, lượng
máu phải truyền trong khi mổ, thời gian hậu phẫu
và các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ:Trong tất cả 12TH chúng tôi đều
đã dùng phương pháp nội soi qua ổ phúc mạc để
cắt tuyến thượng thận bệnh lý. Bệnh nhân được
đặt nằm ở tư thế chếch 45 – 60
0
, chân trên duỗi
thẳng, chân dưới co nhẹ. Phẫu thuật viên và người
phụ mổ đứng đối diện với bụng của bệnh nhân.
Chúng tôi thường dùng 4 – 5 trocart. Trocart đầu
tiên được đặt theo phương pháp nội soi mở và
không dùng kim Verres, được đặt ở khoảng 3 khoát
ngón tay dưới bờ sườn bên có bướu trên đường
trắng bên, nếu bướu to thì đặt ở ngang mức rốn.
Do cấu trúc giải phẫu khác nhau, nên phẫu ở
bên phải và bên trái có những điểm khác nhau:
Ở bên phải, trocart đầu tiên (10mm) dùng đặt
máy soi ở vò trí 3 khoát ngón tay dưới bờ sườn phải.
Cắt dây chằng tam giác phải và nâng gan lên bằng
dụng cụ vén (quạt hoặc 1 pince kẹp vào thành
bụng phải) qua 1 trocart 10mm ở gần mũi xương
ức. Sau đó chúng tôi bộc lộ bướu tuyến thượng
thận ở vò trí bắt đầu từ bờ trên của thận phải. Có 3
cuống mạch máu của tuyến thượng thận phải,
trong đó tónh mạch to nhất và quan trọng nhất là

tónh mạch đổ vào tónh mạch chủ dưới, phải kẹp
bằng 3 clip và cắt tónh mạch này sau đó là các
cuống mạch máu còn lại.
Ở bên trái, chúng tôi dùng 4 trocart. Đầu tiên
phải hạ đại tràng góc lách và mở phúc mạc thành
sau để bộc lộ mặt trước của cực trên thận trái. Từ
Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
80
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

đây chúng tôi đi lên trên và vào trong để tìm tuyến
thượng thận trái. Một số trường hợp bướu to,
chúng tôi phải di động khối lách và đuôi tụy và lật
khối này vào trong mới bộc lộ được tuyến thượng
thận trái. Cuống mạch máu quan trọng nhất ở bên
trái sẽ đổ vào tónh mạch thận trái, phải kẹp bằng
clip cuống mạch máu này, sau đó mới giải phóng
được toàn bộ khối bướu.
Sau khi đã cắt được bướu, chúng tôi cho bướu
vào 1 túi cao su và lấy ra ngoài qua 1 đường mổ ở
hố chậu hay qua 1 lỗ trocart 10mm mở rộng.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 9 tháng từ tháng 4 đến tháng
12, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã mổ 12
trường hợp bướu tuyến thượng thận bằng phẫu
thuật nội soi qua ngả ổ bụng. Gồm có 2 bệnh nhân
nam và 10 bệnh nhân nữ. Tuổi từ 19 đến 50 (trung
bình là 44,6). 5 TH ở bên phải và 7 TH ở bên trái.
Kích thước bướu từ 2 – 8 cm.

Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và
cận lâm sàng. Có 2 trường hợp được phát hiện tình
cờ khi bệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe. Đối với các
bướu tủy tuyến thượng thận (phéochromocytome),
bệnh nhân thường được chuyển đến khoa Tiết niệu
sau một thời gian được chẩn đoán và điều trò tại
khoa Nội tim mạch với chẩn đoán ban đầu là cao
huyết áp. Trong khi đó các bướu vỏ tuyến thượng
thận (có hội chứng Conn hoặc hội chứng Cushing)
lại thường được chuyển đến từ khoa Nội Tiết.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ gồm có 4
trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận, 5
trường hợp bệnh Conn, 1 trường hợp nang
tuyến thượng thận, 1 trường hợp hội chứng
Cushing, và 1 carcinome tuyến di căn đến
tuyến thượng thận.
Bảng 1: Đặc điểm của 11 trường hợp nghiên cứu
Giới tính Tuổi Bên có bướu Kích thước bướu
Nam Nữ Phải Trái
2 10
44,6 (19-
50)
5 7
4,2cm (2 – 8cm)
Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh của 11 trường hợp
nghiên cứu
Kết quả giải phẫu bệnh
Phéochromocytome 4 TH
Hội chứng Conn 5 TH
Hội chứng Cushing 1 TH

Nang tuyến thượng thận 1 TH
Carcinome tuyến di căn 1 TH
Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu này
là 195,3 phút ± 40,1 (100 đến 260phút). Thời gian
nằm viện sau mổ trung bình 8,2 ngày ± 3,4 (4 - 14
ngày). Máu mất trong khi mổ từ 30 đến 500 ml,
trung bình 154,2 ml ± 54,6. Có 3 trường hợp phải
chuyển mổ mở (với các nguyên nhân là mất máu và
có biến chứng tổn thương tụy cũng như phẫu thuật
viên chưa có kinh nghiệm mổ nội soi). Chúng tôi
thường rút ống dẫn lưu vùng mổ sau 2 – 3ngày.
Trong tất cả các trường hợp chúng tôi đều điều trò
hydrocortisone tiêm bắp 100mg/ ngày trong 3 ngày
đầu sau mổ. Theo dõi hậu phẫu 11 trường hợp đều
cho kết quả tốt, trừ 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ
phải khâu da thì hai, và đây cũng là trường hợp đã
phải chuyển mổ mở trước đó.
Bảng 3: Các biến chứng trong và sau mổ
Tổn thương tụy 1 TH
Thủng màng phổi 1 TH
Nhiễm trùng vết mổ 1 TH
BÀN LUẬN
Hai tuyến thượng thận là các cơ quan nội tiết
nằm trong ổ bụng, sau phúc mạc và nằm khá cao và
sâu ngay dưới vòm cơ hoành. Do vò trí giải phẫu và
kích thước thường nhỏ (đối với các bướu lành tính) và
có liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn của ổ
bụng nên việc tiếp cận và xử lý bệnh lý tuyến thượng
thận khá khó khăn khi mổ mở. Ngày nay phẫu thuật
nội soi cắt bướu tuyến thượng thận đã trở thành điều

trò lựa chọn cho nhiều trường hợp nhất là các bướu
nhỏ hơn 6cm và lành tính. Tuy vậy cũng đã có tác giả
mổ cắt nội soi các bướu to đến 15 cm
(1,8,11)
.
Bướu tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ
cũng không phải là hiếm gặp nhờ các tiến bộ trong
lónh vực chẩn đoán hình ảnh (siêu âm bụng, CT Scan
và MRI). Khoa Tiết niệu của bệnh viện Chợ Rẫy là nơi
Ngoại Niệu
81
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học

tiếp nhận khá nhiều các bệnh nhân có bệnh tuyến
thượng thận do có sự hợp tác từ lâu với các khoa Nội
Tiết và Tim Mạch là những nơi bệnh nhân thường
được chẩn đoán và điều trò đầu tiên.
Garner là tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật
này, và đã báo cáo một loạt nghiên cứu 112 trường
hợp với thời gian mổ trung bình là 123 phút, với
lượng máu mất là 70ml, thời gian nằm viện sau mổ
trung bình 3 ngày. Nhiều tác giả khác cũng đã báo
cáo về phẫu thuật này đã cho thấy ưu điểm rõ rệt của
phẫu thuật là thời gian nằm viện ngắn, ít đau và
thẩm mỹ hơn so với mổ mở.
Trần Bình Giang là tác giả Việt Nam đầu tiên báo
cáo về phẫu thuật này năm 2000
(9)
. Tác giả này cũng
báo cáo kết quả 100 trường hợp cắt tuyến thượng

thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt –Đức với tỉ
lệ chuyển mổ mở là 6% và tỉ lệ biến chứng là 3%,
lượng máu mất trung bình là 120ml
(8)
.
Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Vũ Lê Chuyên
cũng đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 2000 và
có báo cáo 34 trường hợp tại Hội nghò Ngoại
khoaViệt Nam lần thứ XI (tháng 11/2004) với 7
trường hợp chuyển mổ mở, thời gian mổ trung
bình 112,9 phút, 3 trường hợp có biến chứng là
nhiễm trùng vết mổ (2trường hợp) và suy tuyến
thượng thận (1 trường hợp).
Trong nghiên cứu đầu tiên này của chúng tôi
do kinh nghiệm của phẫu thuật viên và số liệu
nghiên cứu còn ít, chúng tôi đã có 3/12 trường hợp
có biến chứng và 3 trường hợp phải chuyển mổ
mở, thời gian mổ cũng còn khá dài nhất là các
trường hợp đầu. Chúng tôi đưa ra báo cáo này
nhằm mục tiêu rút kinh nghiệm để có thể thực
hiện tốt hơn trong các trường hợp sắp tới: không
nên mổ những bướu quá lớn hay quá nhỏ trong
những lần mổ đầu, nếu quá lớn phẫu thuật sẽ kéo
dài, nếu quá nhỏ sẽ khó tìm được bướu trong tổ
chức mỡ sau phúc mạc quanh bướu. Việc chọn vò
trí đặt các trocart thích hợp là hết sức quan trọng
vì ảnh hưởng đến toàn bộ các thao tác phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi
ngày nay đã thể hiện nhiều ưu điểm rõ rệt so với

mổ mở, trở thành tiêu chuẩn vàng trong một số
trường hợp. 11 trường hợp này là loạt nghiên cứu
đầu tiên của chúng tôi, tỉ lệ chuyển mổ mở và biến
chứng phẫu thuật còn cao, tuy vậy chúng tôi tin
rằng trong thời gian sắp tới chúng tôi sẽ hoàn
thiện tốt hơn phẫu thuật này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chino ES, Thomas C.C. (1985), “An extended Kocher
incision for bilateral adrenalectomy”, Am-J –Surg.,
149(2), pp. 292-294.
2. Garner M., Lacroix A., Bolt A. (1992), Laparoscopic
adrenalectomy in Cushing’s syndrom and
pheochromocytoma. N. Eng. J. Med; 327: 1033.
3. Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (1997), “Phẫu thuật các
u tuyến thượng thận (nhân 19 trường hợp)”, Ngoại
khoa, 5(4), tr. 110-114.
4. Ngô Xuân Thái, Trần Văn Sáng (2002), “Phẫu thuật
bướu tuyến thượng thận qua đường mổ bụng trước tại
bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1993-2000”. Y học thành
phố Hồ chí Minh, 6(3), tr. 294-301.
5. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995), “Các u tuyến
thượng thận”, Bệnh học Tiết Niệu, Nxb Y học; Hà nội.
6. Novick AC., S.S. Howards (1997), “Ch. 13: The
adrenal”, Adult urology, edited by Gillenwater, pp.
587-642.
7. Schell S.C., M. A. Talamini, R. Udelsman (1998), “Ch.
15, Laparoscopic adrenalectomy”, Advances in surgery,
vol. 31, 1998, Mosby-Year Book, Inc., 333-350.
8. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), 100 trường
hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh

viện Việt Đức. Y học thực hành, 491: tr. 246-249.
9. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn
Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000),
Phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận. Ngoại khoa;
4: 13.
10. Vaughan E.D. Jr., J.D. Blumenfeld (1998), “The
Adrenals”, Campbell’s Urology, Vol. 3, W.B. Saunders
company, Philadelphia.
11. Vaughan E.D. Jr., J.D. Blumenfeld, J. Del Pizzo
(2002), “The Adrenals”, Campbell’s Urology, Vol. 4,
8th Edition, W.B. Saunders company, Philadelphia,
3507-3569.

Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành
82