Tiên lượng điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG từ ngày 1 đến ngày 4 tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ
VỚI METHOTREXATE ĐƠN LIỀU BẰNG SỰ GIẢM NỒNG ĐỘ β-hCG
TỪ NGÀY 1 ĐẾN NGÀY 4 TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phạm Ngọc Bảo Trân*, Bùi Chí Thương*

TÓM TẮT
Mở đầu: Tại bệnh viện Từ Dũ, trong năm 2014, số trường hợp thai ngoài tử cung (TNTC) được điều trị nội
khoa bằng MTX là 1366/1547 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,3%. Bệnh nhân vẫn phải nằm viện ít nhất 7 ngày nếu
điều trị thành công với liều MTX duy nhất và cho đến thời điểm hiện nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu
nào đánh giá sự thay đổi nồng độ β-hCG vào ngày 1 và ngày 4 để tiên lượng sớm cho việc điều trị TNTC chưa vỡ
sau khi tiêm Methotrexate (MTX) đơn liều.
Mục tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ βhCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi tiêm MTX.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu. Nghiên cứu được thực
hiện trên 550 trường hợp được chẩn đoán TNTC chưa vỡ được chỉ định điều trị MTX đơn liều tại khoa Nội soi,
bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014.
Kết quả: Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%
so với ngày 4 là 90,6%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi nồng độ β-hCG giảm vào ngày 4 là
86,5%. Giá trị tiên đoán dương điều trị thành công khi dựa vào nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với
ngày 1 là 93,4%. Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
khảo sát cả 3 nhóm (p<0,001), điều này cho thấy “nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày 4” hay
“nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1” đều có
giá trị tiên lượng điều trị thành công TNTC. Các yếu tố: nhóm cân nặng ≤50 kg, tình trạng không đau
bụng sau khi tiêm MTX và không có sự hiện diện dịch túi cùng trên siêu âm có liên quan đến thành công
của điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX đơn liều.
Kết luận: Dựa theo phác đồ điều trị với MTX đơn liều hiện nay, chúng tôi ghi nhận giá trị tiên đoán dương
dự báo điều trị thành công TNTC chưa vỡ khi dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG ≥15% vào ngày 7 so với ngày 4 là
89,7%. Giá trị này tương đương giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1

(93,4%) (p=0,057), và cao hơn so với giá trị tiên đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày 1
(86,5%) (p< 0,001). Vì vậy, ta có thể tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị TNTC chưa vỡ khi nồng độ
β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 với độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu là 88,6%.
Từ khóa: thai ngoài tử cung, Methotrexate.

ABSTRACT
USING A DECLINE IN SERUM β-hCG BETWEEN DAYS 1-4 TO PREDICT ECTOPIC PREGNANCY
TREATMENT SUCCESS AFTER SINGLE-DOSE METHOTREXATE AT TU DU HOSPITAL
Nguyen Ba My Nhi, Pham Ngoc Bao Tran, Bui Chi Thuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 35 - 43
Background: At Tu Du hospital, in 2014, 1366/1547 cases of ectopic pregnancy were treated with
methotrexate, equivalent to 88.3% of cases. Patients remain hospitalized for at least 7 days. In Vietnam, no studies
*Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. Bùi Chí Thương
ĐT: 0913124604

Sản Phụ Khoa

Email:

35


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

have proposed a fall in serum hCG between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment success early after
single dose MTX.
Objectives: Determine sensitivity, specificity to predict ectopic pregnancy treatment success after singledose MTX by a ≥20% fall in serum β-hCG between days 1-4 of treatment.

Methods: We conducted a retrospective study of women (n=550) treated with single-dose methotrexate for
ectopic pregnancy at the Department of Endoscopy, Tu Du Hospital from December 2014 to June 2014.
Results: In our study, the positive predictive value of the current clinical measure was 90.6% of cases. A
falling serum hCG between days 0–4 predicted treatment success in 86.5% of cases and a ≥20% fall in serum hCG
between days 0–4 predicted treatment success in 93.4% of cases. The factors: ≤50 kg weight, no colic condition
after MTX injection and without the presence of the fluid in the cul-de-sac on ultrasound related to the unrated
ectopic pregnancy treatment success after single-dose MTX.
Conclusion: The current treatment efficacy of single-dose methotrexate for ectopic pregnancy is a ≥15% fall
in serum hCG between days 4–7 of treatment. The positive predictive value of this clinical measure was 90.6%.
We have found that a ≥20% fallen serum hCG between days 0–4 after single-dose methotrexate treatment of
ectopic pregnancy predicts treatment success in 93.4% of cases. There was no significant difference in the ability
of these tests to predict medical treatment success. (p=0.057). A falling serum hCG between days 0–4 give this
measure a positive predictive value of 86.5%, it is different significantly. The sensitivity and specificity of a ≥20%
fallen serum hCG between days 0–4 to predict treatment success after single-dose methotrexate treatment were
64% and 73% respectively.
Keyword: ectopic pregnancy, methotrexate.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai ngoài tử cung (TNTC) xảy ra khi phôi
làm tổ bên ngoài nội mạc tử cung, đây là bệnh
lý phụ khoa thường gặp, gây xuất huyết nội
đe dọa đến tính mạng và ảnh hưởng đến
tương lai sinh sản sau này của bệnh nhân
(BN). Theo thống kê tại bệnh viện Từ Dũ trong
năm 2014, số trường hợp TNTC là 1547 trong
đó có 1366 trường hợp được điều trị nội khoa
bằng MTX chiếm tỉ lệ 88,3%.
Hiện nay, MTX là lựa chọn hàng đầu trong
điều trị nội khoa TNTC chưa vỡ do có nhiều lợi
ích cả về tính hiệu quả và tính dung nạp.

Theo phương pháp sử dụng MTX đơn liều
để điều trị TNTC chưa vỡ của Stovall, điều trị
thành công khi nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ít
nhất 15% so với ngày 4 sau khi tiêm MTX.
Một nghiên cứu khác có cỡ mẫu là 126
trường hợp do Agostini và cộng sự báo cáo
năm 2007 cho thấy sự giảm ≥20% nồng độ βhCG từ ngày 1 đến ngày 4 sau khi tiêm MTX
đơn liều giúp tiên lượng điều trị TNTC thành

36

công với giá trị tiên đoán dương là 97% (1).
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trong khoảng
thời gian từ 2006 đến 2011 của Monika và cộng
sự với cỡ mẫu 206 BN cũng cho kết luận rằng
sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% từ ngày 0 đến
ngày 4 giúp tiên lượng điều trị thành công với
giá trị tiên đoán dương là 94%(4).
Vấn đề tiên lượng sớm sự thành công của
việc điều trị TNTC bằng β-hCG vào ngày thứ
4 sau khi tiêm MTX đơn liều có ý nghĩa lâm
sàng vô cùng quan trọng, giúp rút ngắn thời
gian nằm viện, giảm lo lắng và tiết kiệm chi
phí cho BN. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Tiên lượng điều trị thành công thai
ngoài tử cung chưa vỡ với Methotrexate đơn
liều bằng sự giảm nồng độ β-hCG từ ngày 1
đến ngày 4 tại bệnh viện Từ Dũ”.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính
Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu khi tiên lượng
điều trị thành công TNTC chưa vỡ với nồng độ
β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1 sau khi

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
tiêm MTX.

Mục tiêu phụ
Xác định tỉ lệ thành công của MTX đơn liều
trong điều trị TNTC chưa vỡ.
Xác định mối liên quan giữa các yếu tố kinh
tế xã hội, tiền căn sản phụ khoa, đặc điểm bệnh
lý TNTC của BN và tỉ lệ thành công của MTX
đơn liều trong điều trị TNTC chưa vỡ.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Những BN được chẩn đoán TNTC chưa vỡ.
Dân số nghiên cứu
Những BN được chẩn đoán TNTC chưa vỡ,
có chỉ định điều trị MTX đơn liều tại bệnh viện
Từ Dũ.

Dân số chọn mẫu
Những BN được nhập viện tại bệnh viện Từ
Dũ được chẩn đoán TNTC chưa vỡ, được định
lượng β-hCG và được chỉ định điều trị MTX đơn
liều từ tháng 06/2014 đến tháng 12/2014.

Cỡ mẫu và qui trình chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Nghiên cứu Y học

Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với
ngày 1.
Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20%
so với ngày 1.

KẾT QUẢ
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại
bệnh viện Từ Dũ với cỡ mẫu là 550 trường hợp
TNTC chưa vỡ được điều trị Methotrexate.
Chúng tôi hồi cứu các hồ sơ bênh nhân trong
khoảng thời gian từ tháng 6/2014 đến tháng
12/2014 và ghi nhận được các kết quả như sau:
Bảng 1: Đặc điểm kinh tế xã hội
Đăc điểm
Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)
<20
27
4,9
20-40

495
90,0
>40
28
5,1
Tỉnh
324
58,9
Nơi cư trú
TP. HCM
226
41,1
Công nhân viên
154
28,0
Công nhân
102
18,5
Nông dân
21
3,8
Nghề nghiệp
Buôn bán
61
11,1
Nội trợ
152
27,6
Sinh viên
16

2,9
Khác
44
8,0
Cân nặng:
≤50 kg
305
55,5
trung bình
>50 kg
245
44,5
50,9 ± 6,7 kg
Tuổi: trung
bình 29,7 ±
6,2

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là
29,7 ± 6,2 tuổi, đa số phụ nữ trong độ tuổi sinh
sản từ 20-40 tuổi chiếm tỉ lệ 90,0%.
Hơn 1/2 (58,9%) đối tượng nghiên cứu không
ở thành phố Hồ Chí Minh.

Với TP: dương tính thật (true positive). FN: âm tính giả
(false negative). α: xác suất sai lầm loại 1, chọn α = 5%.
= 1,96.
(3)

pse: độ nhạy, qua tham khảo y văn pse = 40% .
W: sai số chấp nhận cho ước lượng độ nhạy (chọn khoảng

5%). pdis: tỉ lệ BN TNTC điều trị MTX đơn liều thành công
trong số BN bị TNTC, qua tham khảo y văn pdis=70%(3).

Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 527.
Chúng tôi đánh giá 3 nhóm:
Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%
so với ngày 4.

Sản Phụ Khoa

Về nghề nghiệp, đa số phụ nữ trong nghiên
cứu là công nhân viên và nội trợ chiếm tỉ lệ lần
lượt là 28,0% và 27,6%.
Cân nặng trung bình của đối tượng nghiên
cứu là 50,9 ± 6,7 kg. Đa số phụ nữ trong nghiên
cứu có cân nặng ≤50 kg, chiếm tỉ lệ 55,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 79,3%
phụ nữ chưa đủ con. Có 58,4% phụ nữ trong
nghiên cứu chưa từng sinh ngả âm đạo và đa
số phụ nữ không có tiền căn mổ lấy thai chiếm
tỉ lệ 79,8%.

37


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học
Bảng 2: Đặc điểm về tiền căn sản khoa

Đặc điểm Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)
0
227
41,3
1
209
38,0
Số con
2
95
17,3
≥3
19
3,5
0
321
58,4
1
140
25,5
Số lần sinh ngả
âm đạo
2
71
12,9
≥3
18
3,3
0
439

79,8
Số lần mổ lấy thai
1
91
16,6
2
20
3,6

Đa số phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt đều
chiếm tỉ lệ 68,5%.
Chúng tôi ghi nhận có 13,8% BN đã từng bị
TNTC trước đây, trong đó có 3,8% BN đã từng bị
TNTC 2 lần, có 6,9% phụ nữ đã từng điều trị

TNTC bằng MTX và 8,9% BN có tiền căn phẫu
thuật vì TNTC.
Đa số phụ nữ trong nghiên cứu không có
tiền căn phẫu thuật phụ khoa, chiếm tỉ lệ 92,9%.
Chúng tôi ghi nhận có 4,2% phụ nữ bị TNTC có
tiền căn phẫu thuật vì vô sinh, chiếm tỉ lệ cao
nhất trong số các tiền căn phẫu thuật phụ khoa
trước đây.
Tại thời điểm nhập viện vì TNTC, chúng tôi
ghi nhận có 4,7% phụ nữ bị viêm âm đạo, viêm
cổ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các bệnh
lý phụ khoa.
Về vấn đề thụ thai lần này, chúng tôi ghi
nhận đa số BN có thai tự nhiên chiếm tỉ lệ 98,7%,
có 0,7% phụ nữ được bơm tinh trùng và 0,5%

phụ nữ bị TNTC đã được chuyển phôi sau thụ
tinh trong ống nghiệm.

Bảng 3: Đặc điểm về tiền căn phụ khoa
Chu kỳ kinh nguyệt

Tiền căn TNTC
Tiền căn điều trị TNTC
bằng MTX
Tiền căn phẫu thuật vì
TNTC
Tiền căn phẫu thuật
phụ khoa khác

Bệnh lý phụ khoa đang
mắc

Phương pháp thụ thai

Đặc điểm
Đều
Không đều
0
1
2
Không
Có
Không
Có
Không

U buồng trứng
U xơ tử cung
Phẫu thuật vô sinh
Không mắc bệnh
Viêm âm đạo, viêm cổ tử cung
U buồng trứng
U xơ tử cung
Lạc tuyến cơ tử cung
Ứ dịch vòi trứng
Polyp lòng tử cung
Bơm tinh trùng
Thụ tinh ống nghiệm
Tự nhiên

Đa số phụ nữ bị TNTC trong nghiên cứu của
chúng tôi đã có gia đình chiếm tỉ lệ 90,4%, phụ
nữ độc thân có quan hệ trong nghiên cứu này
chiếm tỉ lệ nhỏ là 9,6%.
Về các BPTT, chúng tôi ghi nhận gần 1/4

38

Tần số (n = 550)
377
173
474
55
21
512
38

501
49
511
13
3
23
468
26
26
19
2
7
2
4
3
543

Tỉ lệ (%)
68,5
31,5
86,2
10,0
3,8
93,1
6,9
91,1
8,9
92,9
2,4
0,5

4,2
85,1
4,7
4,7
3,4
0,4
1,3
0,4
0,7
0,5
98,7

(28,5%) BN bị TNTC thất bại với các BPTT, trong
đó giao hợp gián đoạn là BPTT có tỉ lệ cao nhất
trong các BPTT được BN áp dụng chiếm 7,3%.
Chúng tôi nhận thấy gần 1/2 (42,2%) số BN
trong nghiên cứu có tiền căn sẩy thai hay nạo

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

phá thai, 21,5% phụ nữ đã từng phá thai nội
khoa và 15,5% phụ nữ có tiền căn phá thai
ngoại khoa.

thường chiếm tỉ lệ 41,6%, có 37,3% phụ nữ đến

khám vì đau bụng và có 21,1% BN đến khám vì
trễ kinh.

Bảng 4: Đặc điểm về tiền căn kế hoạch hóa gia đình

Hơn 1/2 (53,2%) BN nhập viện khi đã trễ
kinh 1 đến 2 tuần.

Đặc điểm

Tần số Tỉ lệ
(n = 550) (%)

Tình trạng hôn nhân
Có gia đình
497
Độc thân có quan hệ
53
Biện pháp tránh thai
Dụng cụ tử cung
25
Thuốc tránh thai khẩn cấp
33
Thuốc nội tiết tránh thai dùng hàng ngày
8
Bao cao su
36
Tránh ngày phóng noãn
15
Giao hợp gián đoạn

40
Không ngừa thai
393
Tiền căn sẩy thai, nạo phá thai
0
318
1
148
2
65
≥3
19
Tiền căn phá thai nội khoa
Không
432
Có
118
Tiền căn phá thai ngoại khoa
Không
465
Có
85

90,4
9,6
4,5
6,0
1,5
6,5
2,7

7,3
71,5
57,8
26,9
11,8
3,5
78,5
21,5
84,5
15,5

Bảng 5: Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)
Trễ kinh
116
21,1
Lý do
Đau bụng
205
37,3
đến khám
Ra huyết âm
229
41,6
đạo bất thường
≤7 ngày
147
26,7
8-14 ngày

146
26,5
15-21 ngày
130
23,6
Số ngày trễ
kinh
>21 ngày
84
15,3
Không nhớ
43
7,8
Trung bình
14,2 ± 8,5 ngày
Có
369
67,1
Đau bụng
Không
181
32,9
Trung bình
2,9 ± 2,4 ngày
Có
462
84,0
Ra huyết âm
đạo bất
Không

88
16,0
thường
Trung bình
7,8 ± 8,1 ngày

Đa số BN đến khám vì ra huyết âm đạo bất

Sản Phụ Khoa

Có 67,1% BN có triệu chứng đau bụng và có
84,0% BN bị ra huyết âm đạo bất thường.
Bảng 6: Đặc điểm siêu âm của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm
Tần số (n = 550) Tỉ lệ (%)
≤8 mm
373
67,8
Bề dày nội
>8 mm
177
32,2
mạc tử cung
Trung bình
7,9 ± 3,5 mm
<20 mm
224
40,7
Đường kính
lớn nhất của

20-35 mm
326
59,3
khối TNTC
Trung bình
21,4 ± 6,2 mm
Có
406
73,8
Dịch cùng
Không
144
26,2
đồ
Bề dày trung bình
16,5 ± 6,7 mm

Kết quả SÂ của BN nhập viện vì TNTC trong
nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bề dày nội
mạc tử cung của BN trung bình là 7,9 ± 3,5 mm,
đa số nội mạc tử cung có bề dày ≤8 mm chiếm
67,8% các trường hợp.
Đường kính lớn nhất của khối TNTC trung
bình là 21,4 ± 6,2 mm.
Đa số BN có dịch ở cùng đồ sau chiếm tỉ lệ
73,8%, bề dày dịch cùng đồ trung bình 16,5 ±
6,7 mm.

Kết quả điều trị

Sơ đồ 1: Kết quả điều trị

39


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

Hình 1: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thất bại.

Hình 2: Diễn tiến nồng độ β-hCG các trường hợp điều trị thành công.
không được chỉ định tiêm MTX liều 2, BN này
Chúng tôi ghi nhận nồng độ β-hCG vào
sau đó được theo dõi và có nồng độ β-hCG về
ngày 4 so với ngày 1 sau khi tiêm MTX thường
âm tính mà không cần thêm bất cứ can thiệp
có xu hướng giảm trong các trường hợp điều trị
điều trị nào.
thành công và tăng trong các trường hợp điều trị
thất bại.

Bảng 7: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 5
giảm ≥15% so với ngày 4

Tiên lượng kết quả điều trị
Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX
đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7
giảm ≥15% so với ngày 4 và nhóm còn lại khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Hiệu quả MTX
Thất bại Thành công
1 (0,8)
β-hCG Không giảm ≥15% (%) 132 (99,2)
ngày 7
Giảm ≥15% (%)
39 (9,4)
374 (90,6)
171 (31,3) 375 (68,7)
Tổng cộng

Trong nghiên cứu có 1 trường hợp nồng độ
β-hCG vào ngày 7 giảm 14,8% so với ngày 4 và

(*) Kiểm định chi bình phương; NPV: 99,2%, PPV:
90,6%, 2=377,2,
p<0,001,
OR=1266,0; KTC
95%: 172,2-9305,1
Sp: 77,2%
, Se: 99,7%

40

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
Bảng 8: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-HCG ngày

4 giảm so với ngày 1
Hiệu quả MTX
Thất bại Thành công
Tăng(%) 123 (74,5)
42 (25,5)
β-hCG
ngày 4

Giảm(%) 52 (13,5)

Tổng cộng

175 (31,8)

333 (86,5)

2

=198,4
p<0,001
OR=18,8
KTC 95%:
11,9-29,6

375 (68,2)

(*) Kiểm định chi bình phương; NPV:74,5%,
86,5%. Sp: 70,3%,
Se: 88,8%. 2=198,4
OR=18,8

KTC 95%: 11,9-29,6

PPV:
p<0,001;

Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX
đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4
giảm so với ngày 1 và nhóm có nồng độ β-hCG

Nghiên cứu Y học

ngày 4 tăng so với ngày 1 khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,001).
Bảng 9: Tiên lượng kết quả điều trị khi β-hcg ngày 4
giảm ≥20% so với ngày 1
Hiệu quả MTX
Thất bại Thành công
94 (37,8)
β-hCG Không giảm ≥20% (%) 155 (62,2)
ngày 4
Giảm ≥20% (%)
20 (6,6)
281 (93,4)
175 (31,8) 375v (68,2)
Tổng cộng

(*) Kiểm định chi bình phương; NPV:62,2%, PPV: 93,4%.
Sp: 88,6%, Se: 74,9%. 2=194,2
p<0,001
OR=23,2

KTC95%: 13,8-39,0

Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ bằng MTX
đơn liều giữa nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4
giảm ≥20% so với ngày 1 và nhóm còn lại khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

Bảng 10: Các yếu tố liên quan đến điều trị thành công thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng MTX đơn liều
Đặc điểm

≤50
>50
Có
Không
≤3000
>3000–5000
Có
Không

Hiệu quả MTX đơn liều
OR
Thất bại(%)
Thành công(%)
Nhóm cân nặng (kg)
26,2
73,8
Ref
39,8
61,2
0,467

Đau bụng sau khi tiêm MTX
55,9
44,1
Ref
25,7
74,3
3,577
Nồng độ β-hCG ngày 1 (mIU/ml)
30,4
69,6
Ref
47,7
52,3
0,532
Dịch túi cùng
35,2
64,8
Ref
22,2
77,8
1,760

KTC 95%

P

0,317-0,687

<0,001

2,283-5,606

<0,001

0,276-1,029

0,061

1,105-2,802

0,017

(*) Hồi quy logistic đa biến

Nhóm cân nặng, tình trạng đau bụng sau khi
tiêm MTX và sự hiện diện dịch túi cùng trên SÂ
có liên quan đến hiệu quả điều trị MTX.

thuật được xếp vào nhóm thất bại điều trị.
Chúng tôi lựa chọn tiêu chuẩn thành công như
vậy vì 2 lý do:

BÀN LUẬN

Định nghĩa này cung cấp thông tin rõ ràng
về kết quả nghiên cứu. BN có nồng độ β-hCG
không giảm ≥15% giữa ngày 4 và ngày 7 sẽ được
điều trị không thống nhất, một số BN tiếp tục
điều trị nội khoa, sử dụng liều MTX thứ 2 và
cũng có một số BN muốn được phẫu thuật vì

không muốn tiếp tục theo dõi dù họ có đủ chỉ
định để tiếp tục điều trị bằng MTX. Vì vậy,
chúng tôi áp dụng định nghĩa của mình để
thống nhất về kết quả nghiên cứu.

Kết quả điều trị
Tỉ lệ thành công khi điều trị TNTC bằng
MTX đơn liều trong nghiên cứu của chúng tôi
là 68,2%. Theo định nghĩa về tiêu chuẩn điều
trị thành công, chúng tôi đánh giá điều trị
thành công khi nồng độ β-hCG giảm đến <25
mIU/ml và không cần phải can thiệp thêm, các
trường hợp BN ngừng điều trị vì tác dụng phụ
của MTX, phải tiêm lặp lại liều MTX hay phẫu

Sản Phụ Khoa

41


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Định nghĩa này tương tự với các nghiên cứu
của các tác giả Nguyen Q. (2010), Monika S.
(2011), (2013), Ebru Ç. (2012), sẽ dễ dàng trong việc
so sánh với các nghiên cứu khác và thống nhất
trong việc tiên lượng điều trị MTX(2,4,5,6).
Vì vậy, chúng tôi chỉ so sánh tỉ lệ thành công

của MTX đơn liều với các nghiên cứu tương tự.
Tỉ lệ thành công khi điều trị MTX đơn liều trong
nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tỉ lệ thành
công là 70,9% trong nghiên cứu của Monika S.
(2013) (p=0,160)(5), thấp hơn so với tỉ lệ điều trị
thành công trong một nghiên cứu khác của
Monika S. (2011) là 76,0% (p<0,001) và nghiên
cứu của Ebru Ç. (2012) là 76,3% (p<0,001)(2,4). Sự
khác biệt này có lẽ do nhiều yếu tố. Nghiên cứu
của chúng tôi và nghiên cứu của Monika S.
(2013) có cỡ mẫu lần lượt là 550 BN và 206 BN,
trong khi đó 2 nghiên cứu của Monika S. (2011)
và Ebru Ç. (2012) có cỡ mẫu ít hơn lần lượt là 45
BN và 93 BN, cỡ mẫu khác nhau nên tỉ lệ thành
công khi điều trị MTX đơn liều cũng khác nhau.
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn có thể tùy
thuộc vào nhiều yếu tố khác như đặc điểm mẫu
nghiên cứu, nồng độ β-hCG trước điều trị, kích
thước khối thai…

Tiên lượng kết quả điều trị
Các nghiên cứu của Nguyen Q. (2010),
Monika S. (2011), Ebru Ç. (2012) cho thấy sự
giảm nồng độ β-hCG vào ngày 4 so với ngày 1
sau khi tiêm MTX có giá trị tiên lượng điều trị
thành công TNTC chưa vỡ với giá trị tiên đoán
dương từ 88-100%(2,4,6). Các nghiên cứu của
Agostini (2007) và Monika S. (2013) ghi nhận sự
giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4 so với
ngày 1 có giá trị tiên đoán dương điều trị thành

công TNTC từ 94-97%(1,5). Vì vậy chúng tôi tiến
hành khảo sát 3 nhóm:
Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15%
so với ngày 4.
Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với
ngày 1.
Nhóm có nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20%
so với ngày 1.

42

Từ đó so sánh các giá trị độ nhạy, độ đặc
hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán
âm giữa các nhóm để xác định khả năng tiên
lượng sớm thành công điều trị TNTC vào ngày 4
sau khi tiêm MTX. Chúng tôi ghi nhận được kết
quả như sau:
Hiệu quả điều trị TNTC chưa vỡ thành công
hay thất bại khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
khảo sát cả 3 nhóm (p<0,001), điều này cho thấy
“nồng độ β-hCG ngày 7 giảm ≥15% so với ngày
4” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so với ngày
1” hay “nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với
ngày 1” đều có giá trị tiên lượng điều trị thành
công TNTC.
Dựa theo phác đồ điều trị với MTX đơn liều
hiện nay, chúng tôi ghi nhận giá trị tiên đoán
dương dự báo điều trị thành công TNTC chưa
vỡ khi dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG ≥15%
vào ngày 7 so với ngày 4 là 90,6%. Giá trị này

tương đương giá trị tiên đoán dương khi nồng
độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với ngày 1
(93,4%) (p=0,057), và cao hơn so với giá trị tiên
đoán dương khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm so
với ngày 1 (86,5%) (p< 0,001). Vì vậy, ta có thể
tiên lượng sớm sự thành công của việc điều trị
TNTC chưa vỡ khi nồng độ β-hCG ngày 4 giảm
≥20% so với ngày 1 với độ nhạy là 74,9% và độ
đặc hiệu là 88,6%. Chúng tôi chọn ngưỡng
nghiên cứu là sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào
ngày 4 so với ngày 1 để thuận lợi so sánh với các
nghiên cứu trước đây.
Việc chờ đợi kết quả điều trị đến ngày 7 sau
khi tiêm liều MTX đầu tiên là 1 quá trình đòi hỏi
sự kiên trì của BN và các BS điều trị, tuy nhiên,
sự lo lắng và áp lực tâm lý của BN chính là
nguyên nhân thúc đẩy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này tại Việt Nam. Nghiên cứu này
chỉ xem xét sự giảm nồng độ β-hCG vào ngày 4
so với ngày 1 nên hoàn toàn không ảnh hưởng
đến phác đồ điều trị hiện tại.
Việc tiên lượng điều trị thành công TNTC
bằng sự giảm nồng độ β-hCG ≥20% vào ngày 4
so với ngày 1 có độ nhạy là 74,9% và độ đặc hiệu

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
là 88,6%. Giá trị này có thể được chấp nhận đối

với 1 xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, chỉ có
54,7% trường hợp TNTC có nồng độ β-hCG
giảm ≥20% vào ngày 4, vì vậy, giá trị của đề tài
cũng còn hạn chế, chỉ có thể tiên lượng được đối
với khoảng 1/2 các trường hợp TNTC điều trị
MTX, các trường hợp còn lại vẫn cần theo dõi
theo phác đồ thông thường.

đến thành công của điều trị TNTC chưa vỡ bằng
MTX đơn liều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

KẾT LUẬN
Qua phân tích 550 BN bị TNTC chưa vỡ và
đủ điều kiện điều trị MTX tại bệnh viện Từ Dũ
từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014, điểm cắt
chúng tôi chọn là sự giảm nồng độ β-hCG ≥20%
vào ngày 4 so với ngày 1, chúng tôi ghi nhận
được các kết quả sau:
Tiên lượng điều trị thành công TNTC chưa
vỡ với nồng độ β-hCG ngày 4 giảm ≥20% so với
ngày 1 sau khi tiêm MTX có độ nhạy là 74,9% và
độ đặc hiệu là 88,6%.
Tỉ lệ điều trị thành công TNTC chưa vỡ với
MTX đơn liều là 68,7%.
Các yếu tố: nhóm cân nặng ≤50 kg, tình trạng

không đau bụng sau khi tiêm MTX và không có
sự hiện diện dịch túi cùng trên SÂ có liên quan

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

3.

4.

5.

6.

Agostini A, Blanc K, Ronda I, Romain F, Capelle M, Blanc B
(2007). Prognostic value of human chorionic gonadotropin
changes after methotrexate injection for ectopic
pregnancy.Fertil Steril, 88(2): pp.504–506.
Ebru Ç, Türkçüoğlu I, Abdullah K, et al (2013). Assessment of
early decline in the percentage of β-hCG values between days
0 and 4 after methotrexate therapy in ectopic pregnancy for
the prediction of treatment success. J Turkish-German Gynecol
Assoc, 14: pp.125-129.
Fernandez H, Lesavre M, Curinier S, et al (2015). Treatment of
tubal ectopic pregnancy by methotrexate. J Gynecol Obstet Biol
Reprod, 44(3): pp.212-219.
Monika S, Li J, Wallace EM, Tong S, (2011). Decline in beta
hCG levels between days 0 and 4 after a single dose of
methotrexate for ectopic pregnancy predicts treatment

success: a retrospective cohort study.BJOG, 118(13): pp.1665–
1668.
Monika S, Philip D, (2013). Using a decline in serum hCG
between days 0–4 to predict ectopic pregnancy treatment
success after single-dose methotrexate: a retrospective cohort
study. BMJ pregnancy and childbird, 13: pp.30.
Nguyen Q, Kapitz M, (2010), “Are early human chorionic
gonadotropin levels after methotrexate therapy a predictor of
response in ectopic pregnancy?”, Am J Obstet Gynecol, 202(6),
pp.630-635.

Ngày nhận bài báo:

18/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2017

43