Bài giảng Đột quỵ thiếu máu não cục bộ - Nguyễn Phước Thành

L/O/G/O

ĐỘT QUỴ THIẾU
MÁU NÃO CỤC BỘ
Nguyễn Phước Thành
YE (2010-2016) ĐHYD Huế

www.themegallery.com


LOGO


LOGO


ĐỊNH NGHĨA
 Đột quỵ là tình trạng mất đột ngột tưới máu
thỏa đáng đối với một vùng não gây nên tổn
thương không hồi phục
 Biểu hiện lâm sàng thay đổi rất đáng kể
o Rất kín đáo như tình trạng mất cảm giác nhẹ
o Rất nghiêm trọng như tình trạng mất hoàn toàn chức
năng vận động như được gặp trong hội chứng khóa
trong (locked in syndrome)
o Các nhồi máu vùng thân não và đồi thị có thể gây
các biến đổi không đặc hiệu, khó phân biệt với bệnh
não do rối loạn chuyển hóa hay bệnh lý nhiễm trùng
o Có thể chẩn đoán bằng lâm sàng nếu TS khởi phát
cấp tính và dạng khiếm khuyết thần kinh phù hợp
LOGO

với một khội chứng thần kinh điển hình.


Đại cương
Nhồi máu não và con thoáng thiếu máu não có cùng 1
cơ chế bệnh sinh và phân biệt dựa trên khoảng thời gian
bị thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não
trong nhồi máu não và đủ ngắn dể hồi phục hoàn toàn
trong con thoáng thiếu máu não.

LOGO


Định nghĩa theo WHO
 Đột quỵ là sự xuất hiện các thiếu xót thần kinh cục bộ
kéo dài hơn 24h và với nguyên nhân khác không do
mạch máu đã được loại trừ.
 Cơn thiếu máu não thoáng qua được định nghĩa tương
tự nhưng với thời gian kéo dài dưới 24h và hồi phục
hoàn toàn.

LOGO


LOGO


Chuyển hóa tại vùng thiếu máu
Glucose
Glucose chuyển

chuyển hóa
hóa
theo
theo đường
đường kị
kị khí
khí

Tăng
Tăng acid
acid
arachidonic
arachidonic

acid lactic

Sinh
Sinhcác
các
gốc
gốctự
tựdo
do

HH++ tăng
tăng cao
cao toan
toan
hóa
hóa tb

tb

Ca++ đi vào tb

tăng
Prostaglandin

Co
Co mạch
mạch

Hoại tử
tb

Thiếu máu

LOGO


Chẩn đoán
 Triệu chứng: Khởi phát đột ngột điển hình với hc
yếu/liệt ½ người kèm thất ngôn. Có thể nhức đầu lúc
khởi phát; thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ. Ý thức có
thể giảm nếu nhồi máu não diện rộng, 2 bán cầu hoặc
thân não. Có thể có tiền căn các cơn thiếu máu não
thoáng qua. Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch
máu( bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các
bệnh nền( tăng huyết áp, đái tháo đường).
 Các dấu chứng: hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm
sàng trên CT scan hoặc MRI, loại trừ xuất huyết não,

loại trừ tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng( có thể
gây động kinh và giả nhồi máu não).

LOGO


Hội chứng liệt ½ người đối bên TT

LOGO


Ðường vận động chủ động gồm 2 nơron chính:
Nơron thứ nhất nằm ở vùng vận động của vỏ não (hồi trán
lên, phía trước rãnh Rolando), sợi trục của những nơron này
hình thành nên bó vận động chủ động (bótháp). Bó tháp đi từ
vỏ não xuống, qua một vùng rất hẹp ở bao trong rồi xuống cầu
não, cuống não, hành tuỷ. Khi xuống đến 1/3 dưới hành tuỷ
phần lớn các sợi của bó tháp bắt chéo qua đường giữa sang
bên đối diện, tạo thành bó tháp chéo để đi xuống tủy. Một phần
nhỏ các sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi thẳng xuống tuỷ hình
thành nên bó tháp thẳng.
Nơron thứ hai nằm ở sừng trước tuỷ, khi đến từng đoạn
tương ứng của tuỷ sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các
nơron vận động của sừng trước tuỷ, bó tháp thẳng cũng cho
các sợi bắt chéo qua đường giữa để chi phối nơron vận động ở
bên đối diện.
LOGO


Triệu chứng

1. Khi bệnh nhân tỉnh táo:
a. Liệt mềm:
- Giảm hoặc mất vận động 1 tay và 1 chân cùng bên và đối
bên TT, ưu thế cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới.
- Thường có liệt nửa mặt trung ương cùng bên với tay chân
bị liệt hoặc có thể liệt mặt ngoại biên khác bên. Có thể liệt
các dây thần kinh sọ não khác.
- Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt.
- Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt,
phản xạ da bụng và/hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc
mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu
Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann
có thể (+) bên liệt.
- Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.
- Dáng đi lê (tay bên liệt buông thõng, chân thì quét đất).
- Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.

LOGO


b. Liệt cứng:
- Cơ lực bên liệt giảm hay mất.
- Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên
khác bên với tay chân bị liệt và đối bên TT, có thể liệt
dây thần kinh sọ não khác.
- Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi
trên, các ngón tay khác nắm chặt ngón cái, còn chi
dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng
(phạt cỏ).
- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý

như Babinski haytương đương. Phản xạ da bụng, da
bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt.
- Có thể kèm rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.
LOGO


2. Khi bệnh nhân hôn mê:
- Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.
- Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về
đối bên với tay chân bị liệt.
- Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành,
má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, kích thích đau
góc hàm 2 bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành
nhếch lên còn bên liệt vẫn giữ nguyên, đó là dấu
Pierre-Marie-Foix.
- Kích thích đau ở tay chân hai bên thì bên liệt hầu như
không phản ứng hay phản ứng yếu hơn bên đối diện.
- Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất bên liệt, có thể
có dấu Babinski (+) bên liệt.
LOGO


Chẩn đoán định khu
1. Tổn thương vỏ não:
Liệt tay chân mặt cùng bên. Có thể có rối loạn cảm
giác nửa người bên liệt, thất ngôn kiểu Broca khi tổn
thương bán cầu ưu thế (bán cầu đối diện với tay
thuận), động kinh, bán manh đồng danh hay mất thực
dụng, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, không biết tay chân
bị liệt.

2. Tổn thương bao trong:
Liệt tay chân mặt cùng bên, mức độ nặng và tỷ lệ, đơn
thuần vận động. Nếu tổn thương lan rộng vào trong sẽ
có triệu chứng của đồi thị như rối loạn cảm giác chủ
quan nửa người bên liệt kèm tăng cảm giác đau, còn
ra ngoài gây vận động bất thường như run, múa giật,
múa vờn nửa người.
LOGO


3. Tổn thương thân não:
a. Tổn thương cuống não: Gây hội chứng Weber (liệt
dây III bên tổn thương và liệt nửa người bên đối diện.
b. Tổn thương cầu não:
Gây liệt dây VII ngoại biên bên tổn thương (có khi cả
dây VI) và liệt tay chân bên đối diện gọi là hội chứng
Millard-Gübler.
Có thể gây hội chứng Foville là liệt chức năng liếc
ngang về bên tổn thương kèm liệt tay chân bên đối
diện.

LOGO


 Hội chứng khóa trong (nhồi máu vùng nền cầu
não):
 Bó vỏ gai và bó vỏ hành bị gián đoạn ở nền cầu não
gây ra liệt tứ chi và liệt tất cả các nhân dây sọ ngoại
trừ sự kiểm soát vận nhãn.

 Nếu sang thương lan đến phần giữa (tegmentum)
của cầu thấp, chức năng nhìn ngang có thể bị ảnh
hưởng (do đó chỉ có chức năng nhìn dọc là có thể
hoạt động), và cảm giác có thể bị ảnh hưởng.
 Nét đặc trưng của các sang thương này là chúng
chừa lại hệ thống lưới phía trên cầu thấp, và do đó
bệnh nhân vẫn duy trì được sự thức tỉnh. Cách duy
nhất để trao đổi với các bệnh nhân không may mắn
này là yêu cầu họ di chuyển mắt để trả lời câu hỏi.

LOGO


c. Tổn thương hành tủy:
Thường gây hội chứng Babinski-Nageotte là có hội
chứng tiểu não, Claude-Bernard-Horner và liệt màn
hầu lưỡi bên tổn thương và liệt kèm rối loạn cảm giác
tay chân bên đối diện.
d. Tổn thương tủy cổ cao (trên C4):
Liệt tay chân cùng bên với bên tổn thương và không có
liệt các dây thần kinh sọ não. Có thể có hội chứng
Brown-Sequard.

LOGO


Chẩn đoán nguyên nhân
 Xơ vữa các mạch máu lớn và trung bình: tăng lipid
máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng homocystein
máu, xạ trị. Bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ, bệnh

moyamoya, sarcoidois, viêm mạch do nấm và lao, viêm
mạch do varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ
thống, viêm mạch hệ thần kinh trung uơng cùng bên.
 Bệnh mạch máu nhỏ: Lipohyalinosis, xo vữa động
mạch, nhiễm trùng (giang mai,
 lao, cryptococcus), viêm mạch.
 Thuyên tắc từ tim: Tăng huyết áp, bệnh cơ tim, rung
nhĩ, bệnh van tim, huyết khối nhĩ trái, huyết khối thành
thất sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng, không do vi trùng ( ung thu, hội chứng
antiphospholipid), u nhày nhĩ trái.
LOGO


LOGO


 Tình trạng tăng đông: Thuốc ngừa thai, thai kỳ và hậu
sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu liềm,
ung thư, da hồng cầu thực sự, TTP, DIC tăng đông di
truyền.
 Do thuốc: Chất gây co mạch, viêm mạch, loạn nhịp
tim, viêm nội tâm mạc, phình mạch dạng nấm, tiêm
truyền các chất gây nhiễm hoặc tạo huyết khối.
 Cadasil ( Bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc
thể) thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất
trắng, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, MELAS ( bệnh
não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng
đợt)

LOGO


Chẩn đoán phân biệt
Các dạng bệnh mạch máu não khác:
Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết
khối tĩnh mạch nội sọ.
Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd).
Liệt trong migraine.
Hạ đường huyết.
Khối choán chỗ nội sọ.
Rối loạn chuyển dạng.

LOGO


Thang điểm Siriraj của Poungvarin N.
(SSS : Siriraj’s Stroke Score)
SSS = (2,5 * mức tri giác) + (2 * nhức đầu) + (2 * ói)
+ (0,1 * HATTr) – (3 * dấu chứng XMĐM ) – 12
(độ nhạy >85%, độ đặc hiệu >90%)
oTri giác : Tỉnh =0; Lơ mơ =1; Mê =2.
oNhức đầu trong vòng 2 giờ sau khởi phát: Không =0;
Có =1.
oÓi sau khởi phát: Không =0; Có =1.
oDấu chứng XMĐM (tiền căn tiểu đường, đau thắt
ngực, và đi lặc cách hồi, dấu kéo chuông): Không có
cả bốn =0; Có ít nhất một trong bốn =1.
 Nếu SSS > +1 Chẩn đoán xuất huyết não.
 Nếu SSS< -1 Chẩn đoán nhồi máu não.

 Từ –1 đến +1 Chẩn đoán không chắc chắn, cần chụp
CT.
LOGO


Trong 24h đầu, độ nhạy chỉ khoảng 50%

LOGO


Sinh lý bệnh
 Đậm độ cũa CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng cũa mô não
( độ hấp thu tia X )
 Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng
lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ
 Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT
sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield
 Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có
thể nhận thấy được tổn thương.

LOGO