Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi nối mật - da bằng túi mật trong điều trị sỏi đường mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NỐI MẬT - DA
BẰNG TÚI MẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT
Trần Vũ Hiếu*, Nguyễn Tuấn Ngọc**, Lê Vũ Hoàng**, Đặng Thanh Long**

TÓM TẮT
Mở đầu: Phẫu thuật nối mật-da bằng túi mật (NMDTM) nhằm tạo ngõ vào lâu dài để lấy sỏi đường mật
tái phát và tránh phẫu thuật lại được thực hiện chủ yếu qua mổ mở .
Mục tiêu: Nghiên cứu tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi (PTNS) NMDTM.
Phương pháp: Mô tả loạt trường hợp
Kết quả: Từ 01-2013 đến 9-2015, tại Bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi đã thực hiện 35 trường hợp (TH)
PTNS NMDTM với tỷ lệ thành công 100%, tai biến nhẹ 3 TH (8,5%), biến chứng nhiễm trùng vết mổ 4 TH
(11,5%), không có tử vong trong nghiên cứu. 82,8% (29/30 TH) nội soi đường mật qua túi mật lấy sỏi sau mổ
thuận lợi.
Kết luận: PTNS NMDTM có thể thực hiện đơn giản, nhẹ nhàng, an toàn và tạo được một ngõ vào đường
mật lâu dài vả thuận lợi để lấy sỏi tái phát.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, Sỏi đường mật, Ngõ vào đường mật.

ABSTRACT
EARLY RESULTS OF LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHOSTOMY THROUGH THE GALLBLADDER
FOR BILE DUCT STONES
Tran Vu Hieu, Nguyen Tuan Ngoc, Le Vu Hoang, Dang Thanh Long
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 309 - 314
Background: In avoiding repeated operations, contruction of a longterm biliary access by choledochostomy
through the gallbladder (CTG) to remove recurrent bile duct stones is performed principally with laparotomy.
Purpose: Evaluate the feasibility and early results of laparoscopic CTG.
Methods: Descriptive case-series study.
Results: From January 2013 to September 2015, at Trung Vuong hospital, we performed successfully 35

cases (100%) of laparoscopic CTG with mild accidents in 3 cases (8.5%) and 4 complications of wound infection
(11.5%). There was no mortality. Post-operative cholangioscopic lithotomy via gallbladder were realized
conveniently in 82.8% (29/30 cases).
Conclusions: Laparoscopic CTG may be performed quite simply, easily and safely in creating a longterm
available biliary access to extract recurrent stones.
Key words: Laparoscopy, bile duct stones, biliary access.
nối phễu túi mật (TM) với OMC (tạm gọi là nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
mật-da bằng túi mật: NMDTM) để xử lý sỏi tái
Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến và đặc
phát, tránh phẫu thuật lại(8). Tuy nhiên, đến nay
trưng của khu vực Đông Á, nhất là Đông Nam
vẫn chưa có nhiều báo cáo về PTNS thực hiện
Á(4). Năm 2003, Tian FZ đã thực hiện kỹ thuật
kỹ thuật này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên
mới tạo ngõ vào đường mật lâu dài bằng cách
cứu đánh giá hiệu quả của PTNS NMDTM
* BV Trưng Vương **Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Vũ Hiếu
ĐT: 01688068282

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

309


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

trong điều trị sỏi đường mật, với các mục tiêu:.
Phân tích các yếu tố kỹ thuật của PTNS
NMDTM.
Đánh giá kết quả sớm của PTNS NMDTM
qua: tỷ lệ thành công, tai biến, biến chứng; tỷ lệ
sạch sỏi và tình trạng đường hầm OMC-TM-Da.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp

Đối tượng nghiên cứu
Những BN sỏi đường mật nhập viện khoa
Ngoại tổng hợp bệnh viện Trưng Vương trong
thời gian từ tháng 01/2013 đến 09/2015 thỏa các
tiêu chẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Sỏi đường mật nguy cơ tái phát: sỏi tái phát,
hẹp đường mật trong gan, sỏi không lấy hết
được qua nội soi đường mật
Túi mật bình thường và có thể khâu nối
không căng

Tiêu chuẩn loại trừ
Đã phẫu thuật nối mật-ruột
Ung thư đường mật

Phương pháp
Trang thiết bị, dụng cụ
Hệ thống PTNS và các dụng cụ mổ nội soi
thông thường

Trocar 2 (5mm) điểm giữa mũi kiếm xương
ức và rốn về bên trái 2- 5 cm.
Trocar 3 (5mm) hạ sườn phải ứng với
đường nách trước.
Trocar 4 (10mm) sau khi đã xác định vị trí
của OMC, thường ở hạ sườn P và là vị trí đưa
ống soi mềm đường mật vào.

Kỹ thuật
Gỡ dính (nếu có) bộc lộ túi mật - OMC ,
giường túi mật, động mạch và ống túi mật.
Đặt gạc 2 bên OMC: dưới gan trái và
Morrison.
Trước khi mở OMC chúng tôi thường chủ
động khâu neo hai OMC giúp thao tác mở OMC
được thuận lợi và an toàn hơn. Mở dọc OMC 2 –
2,5 cm gần vị trí phễu túi mật.
Lấy sỏi OMC và sỏi đường mật trong gan
bằng dụng cụ Randall kết hợp với nội soi
đường mật trong khi mổ với ống nối da-mật và
bơm rửa sỏi ra ngoài.
Phễu túi mật được mở dọc hoặc ngang
khoảng 2 cm, chọn vị trí gần OMC, chú ý bảo
tồn động mạch túi mật và không căng khi nối.
Khâu nối phễu túi mật với OMC bằng chỉ

Vicryl 3.0 liên tục cả hai mặt trước và sau. Trước
khi khâu mặt trước, đặt ống dẫn lưu Kehr vào
OMC xuyên ra ngoài qua túi mật.

Ống soi mềm đường mật đường kính ngoài
4,9 mm, kênh thao tác 2 mm.
Máy tán sỏi điện thủy lực, dây tán sỏi 3.0
hoặc 4.5 Fr.
Cac dụng cụ lấy sỏi khác: rọ, kềm Randall,
ống bơm rửa đường mật

Phẫu thuật
Vị trí trocar: thông thường là 4 trocar và có
thể đặt thêm 1 đến 2 trocar để hỗ trợ gỡ dính.
Trocar 1 (10mm) tại hoặc dưới rốn để đặt
kính soi.

310

Hình 1- Kỹ thuật nối mật da bằng túi mật

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da
cho ống Kehr ra ngoài, may lại đáy túi mật xung

quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật.

Thời gian mổ lại trung bình 45,5 tháng, sớm
nhất 3 tháng: 1 TH sót sỏi trong gan có đường
hầm Kehr không can thiệp được (2,8%).

Đáy túi mật được cố định vào phúc mạc
và cơ thành bụng qua vết rạch da 5mm với 34 mũi khâu.

Đường kính OMC Trung bình 14,8 ± 4,2mm
(10-30mm)

Chúng tôi có thể kết hợp cắt gan theo giải
phẫu và theo tổn thương đường mật nếu có chỉ
định.
Định nghĩa một số biến số
Thời gian nằm viện sau mổ: là thời gian từ
ngày mổ đến ngày kết thúc hậu phẫu. Ngày kết
thúc hậu phẫu là ngày xuất viện nếu chưa
NSĐM sau mổ, hay đến ngay trước ngày thực
hiện lần NSĐM sau mổ đầu tiên nếu BN chưa
xuất viện sau mổ
Sạch sỏi: khi nội soi đường mật trong khi
mổ hoặc qua đường hầm OMC – túi mật – da
sau mổ không còn sỏi, sau đó siêu âm và X
quang đường mật kiểm tra cho kết quả là không
còn sỏi.
Sỏi sót: trong khi mổ, PTV ghi nhận hết sỏi
hay chủ động để lại sỏi (do quá nhiều) và kiểm
tra lại sau mổ (siêu âm và X quang đường mật)

thấy còn sỏi
Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da:
kết quả sớm (2-3 tuần sau mổ)
Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi.
Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy được
sỏi.
Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp
có kết quả và lấy được sỏi.
Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp
được

KẾT QUẢ
Từ 01/2013 đến 10/2015 tại Bệnh viện Trưng
Vương, chúng tôi đã thực hiện 35 trường hợp
(TH) PTNS NMDTM. Tuổi trung bình: 50,9
±19,2. Tỉ lệ nữ/nam= 1,7. 60% TH có tiền căn
phẫu thuật đường mật chính 1-3 lần.

Vị trí sỏi: Phần lớn các TH đều có sỏi OMC
và sỏi trong gan (26/35 TH)
Bảng 1- Vị trí sỏi
Vị trí sỏi
OMC + gan T
OMC + gan P
OMC + gan 2 bên
OMC đơn thuần
Gan 2 bên
Gan T

Số BN

9
8
5
4
7
2

Tỷ lệ %
25,7
22,9
14,3
11,4
20
5,7

Hẹp đường mật: Đa số TH hẹp đường mật ở
gan T (64,2%)
Bảng 2- Vị trí hẹp
Vị trí hẹp
Gan T
Gan P
Gan 2 bên

Số BN
9
3
2

Tỷ lệ %
64,2

21,4
14,2

Kết quả phẫu thuật
Thời gian mổ trung bình : 175,9 ± 55,6 phút
(125 – 265 phút).
Bảng 3- Liên quan giữa thời gian khâu TM-OMC
và kích thước OMC
Đường kính OMC
≤ 10 mm
> 10 mm

Số BN
2
33

Thời gian (phút)
72,4 ± 10,2
55,6 ± 11,2

Thời gian khâu OMC-TM: 56,94 ± 8,1 phút,
không có liên quan với đường kính OMC (p=
0,807)

Tai biến
3 TH (8,5%): 2 TH chảy máu mạc treo đại
tràng khi gỡ dính được xử trí trong PTNS, 1 TH
rách thanh mạc tá tràng.
Không có TH chuyển mổ hở.

Kết quả sớm sau mổ
Bệnh nhân ăn lại sau mổ 2 ngày chiếm
57,1% (20 TH)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

311


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Thời gian nằm viện sau mổ: 10,5 ± 3,8 ngày
(6-26 ngày)

có nguy cơ tái phát, cần quan tâm đến các kỹ
thuật dự phòng tạo ngõ vào lấy sỏi.

Biến chứng: 4 TH nhiễm trùng vết mổ
(11,5%), trong đó có 1 TH (2,9%) rò mật tự lành.

Sỏi đường mật nguy cơ tái phát cao
Sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật,
nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, hẹp
đường mật trong gan và sỏi đã tái phát thường
được xem là các yếu tố nguy cơ sỏi tái phát. Có
nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật tạo ngõ vào
đường mật ngay trong lần mổ đầu tiên.

Không có TH tử vong trong thời gian nằm
viện.
Kết quả điều trị sỏi:
11 TH (31,4%) sạch sỏi trong mổ, 24 TH còn
sỏi.
Bảng 4- Nguyên nhân còn sỏi
Nguyên nhân
Hẹp
Gập góc
Quá nhiều sỏi
Khác
Tổng

Số BN
7
7
3
7
24

Tỷ lệ %
29,2
29,2
12,4
29,2
100

Các lí do khác (29,2%) gồm: không thấy sỏi
ở các đường mật nhỏ, không có ống soi mềm
hoặc phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi (do thể

trạng BN, thời gian mổ kéo dài...).

Kết quả sớm của đường hầm OMC-TM-Da
Số lần nội soi đường mật lấy sỏi
Có 24 BN được NSLS sau mổ. Số lần NSLS
trung bình là 2,8 ± 0,8 lần, thấp nhất là 1 lần, cao
nhất là 10 lần.
Kết quả lấy sỏi
30 TH sạch sỏi (85,7%), 5 TH còn sỏi do hẹp
đường mật.
Kết quả nội soi qua đường hầm
29 TH (82,8%) nội soi lấy sỏi thuận lợi, 1 TH
nội soi vào đường mật khó khăn do miệng nối
gập góc, 5 BN không đồng ý nội soi đường mật
kiểm tra.

BÀN LUẬN
Chỉ định phẫu thuật NMDTM
Theo nhiều nghiên cứu , tỉ lệ sỏi đường mật
tái phát rất cao sau nhiều năm dù đã thực hiện
nhiều kỹ thuật kết hợp trong lần mổ trước và
lấy sỏi sót sau mổ qua đường hầm Kehr (13,9 –
50%)(2, 4, 5, 6). Vì vậy, với những BN sỏi đường mật

312

Nghiên cứu của chúng tôi có 26/35 (74,3%)
BN sỏi OMC. Trong đó, sỏi đường mật trong
gan kết hợp với sỏi OMC chiếm 62,8%. Chúng
tôi có 1TH sỏi OMC đơn thuần, lấy sỏi qua

ERCP thất bại do sỏi to (28mm) và có kèm túi
thừa lớn ở tá tràng DII. Đây cũng là tình
huống không có lựa chọn nào khác ngoài PT
và chúng tôi đã chỉ định PTNS lấy sỏi OMC
đồng thời tạo ngõ vào với NMDTM để lấy sỏi
nếu tái phát về sau.
Như vậy, ngõ vào đường mật lâu dài có lẽ
nên được đặt ra không chỉ đối với sỏi trong
gan mà cả với sỏi OMC nếu dự đoán sỏi có
khả năng tái phát và sẽ không thể lấy sỏi
bằng các phương pháp không phẫu thuật
như: ERCP, PTBD.

Kỹ thuật
PTNS có thể điều trị tốt bệnh sỏi trong gan
an toàn và hiệu quả, có thể so sánh với phẫu
thuật mổ mở kinh điển và còn đem lại những
lợi ích của kỹ thuật điều trị ít xâm lấn. Nghiên
cứu PTNS sỏi đường mật chính tại bệnh viện
Việt – Đức từ tháng 2/2000 đến tháng 6/2006
trên 131 BN, tỉ lệ thành công là 115/131 BN
(87,78%), tỉ lệ chuyển mổ mở là 16/131 (13,21%).
Đối với PT NMDTM, trước khi quyết định
thực hiện, điều quan trọng là phải đánh giá các
yếu tố sau đây:
Sỏi đường mật có nguy cơ tái phát
Không có hẹp OMC hoặc cơ vòng Oddi
Tình trạng TM thuận lợi cho khâu nối với
OMC.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
Bước tiếp theo là thao tác phẫu tích di động
phễu TM để chuẩn bị cho miệng nối. Cần chú ý
bảo tồn động mạch TM trong suốt quá trình
phẫu tích, xẻ TM và khâu nối.
Nên mở OMC ở vị trí tương ứng với phễu
TM với độ dài khoảng 2-2,5cm để thao tác nội
soi lấy sỏi về sau thuận lợi.

Kết quả sớm
Thời gian PT của chúng tôi khá dài: 175,9 ±
55,6 phút bao gồm nhiều thao tác tốn thời gian
như: gỡ dính, nội soi lấy sỏi với ống nối da-mật,
khâu nối TM-OMC.
Riêng thời gian khâu nối TM-OMC chiếm
56,94 ± 8,1 phút, không có liên quan với đường
kính OMC.
Chúng tôi thực hiện PTNS tạo đường hầm
OMC – túi mật – da thành công 35 BN (100%)
với 3 TH tai biến nhẹ (8,5%), không có TH
chuyển mổ mở. Tỉ lệ tai biến của Nguyễn
Hoàng Bắc là 8% (75 BN mổ lại), trong đó 4%
thủng tá tràng khi phẫu tích, cũng được phát
hiện trong mổ, khâu phục hồi bằng nội soi (4).
Tỉ lệ biến chứng 11,5% (4 TH), đây là những
TH rò dịch mật chỗ đính đáy túi mật lên thành
bụng và tự hết sau 14 ngày, biến chứng này

không liên quan đến kỹ thuật mổ.
Chúng tôi không có TH mổ lại và không có
tử vong trong thời gian nằm viện.

Hiệu quả điều trị sỏi
Tỉ lệ sỏi sót sau PT là 68,6%. Tỉ lệ sạch sỏi
sau khi nội soi lấy qua đường hầm OMC – túi
mật – da là 85,7 %. Nghiên cứu của Nguyễn
Hoàng Bắc với 33,1% có sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi
sót 28,6%, trong đó nhóm sỏi trong gan 2 bên có
tỉ lệ sỏi sót cao nhất là 31,2%(4). Chúng tôi nhận
thấy có thể áp dụng PTNS NMDTM cho bệnh lý
sỏi trong gan, ngay cả trong những TH có vết
mổ cũ.

Đường hầm OMC-TM-da
Đường hầm OMC-TM-da là túi mật nên
không cần thời gian nhiều để đường hầm vững
chắc, nhưng vẫn nên chờ để miệng nối OMC –

Nghiên cứu Y học

túi mật ổn định, thời gian này của chúng tôi là
khoảng 2 tuần và không có TH nào có biến
chứng liên quan đến đường hầm.
Chúng tôi nội soi qua đường hầm TM cho
30 TH để kiểm tra và lấy sỏi sót với tổng cộng 84
lần, trung bình 2,8 ± 0,8 lần (1-10 lần), thời gian
trung bình 55,7 ± 10,8 (32-110 phút).
Trong 30 TH này, có 1 TH ống soi qua

miệng nối tương đối khó khăn, 29 TH còn lại
đều nội soi thuận lợi. Tất cả các TH khi ống
soi đã qua được miệng nối, việc nội soi vào
các nhánh đường mật trong gan rất dễ dàng
tương tự như qua đường hầm Kehr. 29 TH
ống soi qua được cơ vòng Oddi xuống tá
tràng, 1 TH còn lại nhìn thấy cơ vòng Oddi
bình thường nhưng không đưa ống soi xuống
được do OMC gập góc.
Tỷ lệ sạch sỏi của chúng tôi là 85,7%, tương
đương với các ngõ vào khác.
Bảng 5- Tỷ lệ sạch sỏi
Tác giả
(3)
Kong J.
(4)
L.Q.A. Tuấn
Chúng tôi

Ngõ vào
Đường hầm Kehr
Đường hầm Kehr
PTNS NMDTM

Sạch sỏi (%)
95,5
85,5
85,7

KẾT LUẬN

Nối mật-da bằng túi mật có thể thực hiện
qua PTNS với kỹ thuật đơn giản, thành công
cao, ít tai biến biến chứng và tạo được ngõ vào
đường mật can thiệp lấy sỏi lâu dài và thuận lợi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

Ahrendt SA, Pitt HA (2012). Sabiston Textbook of Surgery.
Saunders. Philadelphia, 19th edition, pp. 1597-1641 (24)
Feng X, Zheng S, Xia F, Ma K, Wang S, Bie P, Dong J, (2012),
“Classification and management of hepatolithiasis: A highvolume, single-center's experience”, Intractable & Rare
Diseases Research,1(4), pp. 151-156.(58)
Kong J, Wu S-D, Xian G-Z, Yang S, (2010), “Complications
Analysis with Postoperative Choledochoscopy for Residual
Bile Duct Stones”, World J Surg, 34, pp. 574–580. (98)
Lê Quan Anh Tuấn, (2009), “Lấy sỏi mật qua đường hầm
ống Kehr bằng ống soi mềm”, Y học thành phố Hồ Chí
Minh, tập 13 (phụ bản của số 3), tr. 170-173. (52)
Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al (2001), “Percutaneous
transhepaticcholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an
evaluation of long-term results and risk factors for
recurrence”, GastrointestEndosc, vol 53(3), pp. 318-323 (72)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

313


Nghiên cứu Y học
6.

7.

8.

314

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Li SQ, Liang LJ, Peng BG, Li DM, (2006),
“Hepaticojejunostomy for hepatolithiasis: A critical
appraisal”, World J Gastroenterol, 12(26), pp. 4170-417 (107)
Nguyễn Hoàng Bắc, (2007), Chỉ định của PTNS trong điều trị
sỏi đường mật chính, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược
Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 55-83. (6)
Tang LJ, Tian FZ, Cai ZH (2003), “Cholecystocholedochostomy plus construction of subcutaneous
cholecystic tunnel in treatment of choledocholith”, HBPD Int,
2, pp. 114-116 (113)

9.

Xu Z, Ling XF, Wang LX, Hou CS, Wang G, Zhou XS, (2011),

“Treatment of hepatolithiasis by multiple operative methods
with hepatico-subcutaneous stoma “ Journal of Peking
University (health sciences), 43(3), pp. 463-466. (151)

Ngày nhận bài báo:

14/03/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

29/03/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/04/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016