Giá trị của thang điểm GAP, MGAP, RTS, EMTRAS, ISS trong tiên lượng sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM GAP, MGAP, RTS, EMTRAS, ISS
TRONG TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN Ở BỆNH NHÂN SỐC CHẤN THƯƠNG
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Lê Minh Khôi**, Bùi Quốc Thắng**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở lứa tuổi từ 1- 44 tuổi trên toàn thế giới.
Nhiều thang điểm chấn thương được áp dụng giúp phân loại, đánh giá mức độ nặng và tiên lượng sống còn ở
bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên, các thang điểm ấy có phù hợp với bệnh nhân sốc chấn thương trong điều kiện
Cấp cứu của Việt Nam không là vấn đề cần được nghiên cứu.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị tiên lượng sống còn trong 24 giờ đầu nhập viện và trong 28 ngày của
các thang điểm GAP, MGAP, RTS, EMTRAS, ISS ở bệnh nhân sốc chấn thương.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu, đơn trung tâm. Bệnh nhân chấn
thương vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy trong 24 giờ sau chấn thương có huyết áp tâm thu < 90 mmHg từ
ngày 01/01/2013 đến 31/5/2015 được đưa vào nghiên cứu.
Kết quả: Có 409 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 37,2 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 4/1. Tỉ lệ
tử vong trong 24 giờ đầu là 28,6 %, trong 28 ngày là 44,7 %. Điểm trung bình các thang điểm GAP = 6,5 ±1,8,
MGAP =8,0 ± 2,3, RTS= 6,6 ±3,7, EMTRAS = 6,4 ±1,8 và ISS = 20,9 ± 5,8. Tất cả các thang điểm đều có sự khác
biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong (p<0,001). Tuy nhiên, thang điểm GAP có giá trị tiên lượng tốt nhất. Tại
điểm cắt GAP = 6,5, tiên lượng tử vong trong 24 giờ đầu với độ nhạy là 89 %; độ đặc hiệu là 64 %, AUC =
77,8% (p< 0,001). Cũng tại điểm cắt GAP = 6,5, tiên lượng tử vong trong 28 ngày có độ nhạy là 84,2 %, độ đặc
hiệu là 75,2%, AUC = 77,6% (p< 0,001).
Kết luận: GAP là thang điểm tốt nhất giúp tiên lượng sống còn trong 24 giờ đầu và trong 28 ngày đối với
bệnh nhân sốc chấn thương vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy.
Từ khóa: Thang điểm chấn thương, sốc chấn thương, khoa Cấp cứu

ABSTRACT
VALIDITY OF GAP, MGAP, RTS, EMTRAS AND ISS TRAUMA SCORES IN PREDICTION OF

MORTALITY FOR TRAUMATIC SHOCK PATIENTS
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao, Le Minh Khoi, Bui Quoc Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 420 - 425
Background: Trauma is a leading cause of death in young people in the world. Many trauma scores have
been applied to predict the severity, mortality in traumatic patients. However, these trauma scores are suitable
with traumatic shock patients in Vietnam or not? That question should be studied.
Objectives: to identify which trauma score is the best to predict early mortality and in-hospital mortality for
traumatic shock patients.
Method and participants: A prospective observational single cohort study was done at the Emergency
department, Cho Ray hospital from 01/01/2013 to 51/5/2015. Patients who had trauma in 24 hours before
admission to emergency department, Cho Ray hospital with systolic blood pressure < 90 mmHg were enrolled.
**Bộ môn HSCCCĐ - Đại học Y dược Tp.Hồ Chí Minh
* Khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Tôn Thanh Trà ĐT: 0903673451
Email:

420

Chuyên đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Result: 409 patients were enrolled. The mean age was 37.2. The ratio of male to female was 4/1. The
mortality in the first 24 hours was 28.6 % and in 28 days (in-hospital mortality) was 44.7 %. The mean GAP =
6.5 ±1.8, MGAP =8.0 ± 2.3, RTS= 6.6 ±3.7, EMTRAS = 6.4 ±1.8 và ISS = 20.9 ± 5.8. All trauma scores have
significantly difference between survivors and non-survivors but GAP is the best one to predict early mortality
and in hospital mortality in traumatic shock patients to emergency department to Cho Ray hospital. At the cutoff

6.5, the sensitivity is 89 %; Specificity = 64 %, AUC = 77.8% (p< 0.001) for early mortality and sensitivity is
84.2 %; Specificity is 75.2%, AUC = 77.6% (p< 0.001) for in-hospital mortality.
Conclusion: GAP is the best trauma score to predict early mortality and in- hospital mortality.
Key word: Traumatic shock, trauma score, emergency department

ĐẶT VẤN ĐỀ

KẾT QUẢ

Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu ở lứa tuổi từ 1- 44 tuổi (1). Nhiều thang
điểm chấn thương được sử dụng trên lâm sàng
giúp phân loại, tiên lượng mức độ nặng cũng
như tiên lượng sống còn ở bệnh nhân chấn
thương. Tuy nhiên, liệu các thang điểm này có
phù hợp với điều kiện cấp cứu ở Việt Nam trên
bệnh nhân sốc chấn thương hay không?

409 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.
Tuổi trung bình là 37,2 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 4/1.
Tỉ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là 28,6 % và tỉ lệ tử
vong trong bệnh viện (trong 28 ngày) là 44,7 %.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định giá trị tiên lượng sống còn trong 24
giờ đầu và trong 28 ngày của các thang điểm
chấn thương: GAP, RTS, ISS, EMTRAS, MGAP ở
bệnh nhân sốc chấn thương .

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Phương pháp
Đoàn hệ tiến cứu, đơn trung tâm

Đối tượng
Bệnh nhân sốc chấn thương vào khoa Cấp
cứu bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2013 đến
31/5/2015 trong tình trạng huyết áp tâm thu < 90
mmHg được đưa vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ
Chấn thương quá 24 giờ trước khi vào khoa
Cấp cứu
Đã phẫu thuật ở tuyến trước
Phụ nữ có thai
Có bệnh lý mãn tính kèm theo
Chết lâm sàng khi vào khoa Cấp cứu (chỉ còn
mạch trên monitor)

Thận Học

Bảng 1: Giá trị các thang điểm chấn thương và tử
vong trong 24 giờ
Biến
RTS
GAP
MGAP
ISS
EMTRAS

TB ± SD

6,6 ±3,7
6,5 ±1,8
8 ± 2,3
20,9 ± 5,8
6,4 ±1,8

Sống
7,9
6.0
7,6
20,2
6,2

Tử vong
3,2
8,0
9,0
22,8
7,5

p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

Nhận xét: Tất cả các thang điểm trên đều có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh
nhân sống và nhóm bệnh nhân tử vong .

Biểu đồ 1 cho thấy S GAP (AUC = 77,8% ; p=
0,000) có giá trị cao nhất để tiên lượng sống còn
trong 24 giờ đầu. Tiếp theo là EMTRAS (AUC =
70,9%; p = 0,000), ISS (AUC = 69,4%; p= 0,001),
MGAP (AUC= 66,2%; p = 0,006) và cuối cùng
RTS có ít giá trị tiên lượng thấp nhất (AUC =
21,6%; p = 0,000). Tại điểm cắt GAP = 6,5; độ
nhạy Se = 89 %; độ đặc hiệu Sp = 64 %.
Trong biểu đồ 2 Thang điểm EMTRAS (AUC
= 78,4%; p= 0,000) có giá trị cao nhất để tiên
lượng sống chết của người bệnh trong 28 ngày.
Tiếp theo là GAP (AUC=77,6%; p= 0,000), ISS
(AUC=71,3%; p= 0,000), MGAP (AUC=65,3%; p=
0,001), RTS có giá trị tiên đoán thấp nhất
(AUC=20,2%; p= 0,000). Tại điểm cắt GAP = 6,5,
độ nhạy Se = 84,2 %; độ đặc hiệu Sp= 75,2%. Tại
điểm cắt EMTRAS = 7,5; độ nhạy Se=59,4 %; độ
đặc hiệu Sp= 83,2 %.

421


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Sơ đồ 1: So sánh các đường cong ROC trong tiên lượng tử vong sớm

Biểu đồ 2: So sánh các đường cong ROC trong tiên lượng tử vong trong 28 ngày
Bảng 2. Giá trị các thang điểm chấn thương trong tử vong trong < 28 ngày

Biến
RTS
GAP
MGAP
ISS
EMTRAS

422

TB ± SD
6,6 ±3,7
6,5 ±1,8
8 ± 2,3
20,9 ± 5,8
6,4 ±1,8

Sống
8,8
5,6
7,4
19,0
5,7

Tử vong
3,8
7,7
8,8
23,3
7,6

p
<0,001
<0,001
0,1448
<0,001
<0,001

Chuyên đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
BÀN LUẬN
Năm 1971, Hiệp hội An toàn giao thông Mỹ
đưa ra thang điểm chấn thương rút gọn. Đây là
thang điểm đầu tiên được áp dụng trên lâm
sàng. Thang điểm này dựa vào tổn thương giải
phẫu và đánh giá mức độ tổn thương là 6 mức từ
nhẹ, trung bình, nặng, rất nặng nghiêm trọng và
không thể cứu sống. Tuy nhiên, thang điểm này
tỏ ra thiếu chính xác khi áp dụng trên lâm sàng(2).
Năm 1974 Backer và cộng sự đã đưa ra thang
điểm ISS (injury severity score) dựa vào tổn
thương giải phẫu của 3 vùng nặng nhất. Tuy
nhiên, khi áp dụng trên lâm sàng cần những
thang điểm đơn giản, chính xác và có thể áp
dụng cho các loại tổn thương và các nguyên
nhân khác nhau. Hơn 30 năm qua, có khoảng 50
loại thang điểm chấn thương được đưa ra và
được chia làm 3 nhóm: Nhóm thang điểm dựa
vào các thay đổi sinh lý, nhóm thang điểm dựa

vào thay đổi cấu trúc giải phẫu và nhóm thang
điểm kết hợp cả thay đổi sinh lý và tổn thương
giải phẫu. Các thang điểm càng chi tiết thì độ
chính xác càng cao nhưng cũng càng khó khăn
khi áp dụng trên lâm sàng do đặc điểm bệnh
nhân chấn thương cần cấp cứu khẩn cấp và
tranh thủ thời gian vàng. Các thang điểm chấn
thương được áp dụng trên thế giới không kể
bệnh nhân có sốc hay không và nguyên nhân
chấn thương là gì. Trong điều kiện Y tế của Việt
Nam và nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai
nạn giao thông khi đi xe gắn máy cần phải có
những thang điểm đơn giản, dễ thực hiện, có thể
áp dụng ngay tại hiện trường hoặc trên đường
vận chuyển. Các thang điểm chấn thương giúp
phân loại tại hiện trường, phân loại tại khoa Cấp
cứu nhằm tập trung nguồn lực cho các trường
hợp có nguy cơ tử vong cao đồng thời phát hiện
những trường hợp diễn biến bất thường. Mặc dù
các thang điểm chấn thương không làm thay đổi
các quyết định điều trị trên lâm sàng nhưng là
một phương tiện hữu ích giúp phân loại và tiên
lượng. Năm 2003, Nguyễn Công Minh nghiên
cứu những bệnh nhân đa chấn thương có dập
phổi cho thấy ISS có giá trị tiên lượng sống còn ở

Thận Học

Nghiên cứu Y học

bệnh nhân dập phổi với nhóm sống ISS = 22 và
nhóm tử vong ISS = 42,5 (p< 0,001)(8). Năm 2009
Nguyễn Hữu Tú năm 2009 nghiên cứu giá trị các
thang điểm chấn thương trong tiên lượng mức
độ nặng cho thấy các thang điểm ISS, RTS và
GAP có giá trị đánh giá mức độ nặng và tiên
lượng sống còn(7). Năm 2012, tác giả Lê Hữu Quý
nghiên cứu giá trị của các thang điểm chấn
thương ở bệnh nhân vào bệnh viện tỉnh Ninh
Bình cho thấy thang điểm RTS có giá trị tiên
lượng sống còn ở bệnh nhân chấn thương vào
bệnh viện tỉnh. Tại điểm cắt RTS ≤ 10 có giá trị
tiên lượng tử vong(5). Năm 2012, Lâm Võ Hùng
và cộng sự nghiên cứu trên 150 bệnh nhân bị
chấn thương do tai nạn giao thông ở An Giang
cho thấy bảng điểm RTS có giá trị tiên lượng
sống còn. Ở điểm cắt RTS ≤ 9 thì tiên lượng tử
vong với độ nhạy là 88%, độ đặc hiệu là 99%,
AUC là 0.99(4). Năm 2013, Pande M.W và cộng sự
nghiên cứu trên 124 bệnh nhân ở Indonesia chấn
thương nặng phải hồi sức tại khoa Cấp cứu cho
thấy không có sự khác biệt khi sử dụng thang
điểm RTS, GAP và MGAP trong tiên lượng sống
còn. Trong khi đó thang điểm RTS dễ sử dụng
hơn vì không tính đến yếu tố tuổi và cơ chế chấn
thương(10). Tương tự nghiên cứu của Ghulam
năm 2015 ở Pakistan trên 501 bệnh nhân nhi có
tuổi trung bình là 5,3 tuổi, GCS = 14,4 và huyết
áp tâm thu là 106,7 mmHg cho thấy bảng điểm
RTS có giá trị tiên lượng sống còn với điểm cắt là

10 (3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
điểm RTS trung bình là 6,6 ±3,7 là giá trị khá thấp
so với các nghiên cứu khác. Điều này chứng tỏ
nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi khá
nặng với GCS trung bình 8,9, huyết áp tâm thu
trung bình là 60,9 mmHg, nhịp thở trung bình là
12 lần/ phút. Khi phân tích hồi quy đơn biến và
đa biến cho thấy cả tuổi và nhịp thở đều không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thang điểm
RTS chứa 3 thành tố: Điểm Glasgow, nhịp thở và
huyết áp tối đa. Ba thành tố này hoàn toàn có thể
đánh giá được cả khi bệnh nhân tỉnh hay mê.
Trong khi đó, thang điểm GAP thay nhịp thở
bằng tuổi (tối đa 12 điểm, tối thiểu 3 điểm, điểm

423


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

GAP càng cao, chấn thương càng nặng). Điều
này khó khăn trong trường hợp bệnh nhân
không xác định được tuổi, nhất là các trường
hợp cấp cứu ngoài hiện trường. MGAP có giá trị
tiên lượng gần nhưng cần khai thác thêm cơ chế
chấn thương và vết thương hở hay kín đôi khi
khó phân biệt trên lâm sàng và khi tiên lượng
trong 28 ngày thì không có ý nghĩa thống kê. Chỉ

số EMTRAS dựa vào các thành tố tuổi, điểm
Glasgow, dự trữ kiềm BE và thời gian thrombin
(PT). Thang điểm này vừa dựa vào thay đổi sinh
lý, vừa dựa vào hậu quả chuyển hóa và rối loạn
đông máu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy thang điểm EMTRAS có giá trị trong
tiên lượng sống còn. Tuy nhiên, cần phải có kết
quả BE mà kết quả này không có ngay tức thời,
đặc biệt là trong bối cấp cứu tại hiện trường cũng
như tại thời điểm vào khoa Cấp cứu. Vì vậy,
thang điểm EMTRAS khó ứng dụng trên lâm
sàng. Nghiên cứu của Mohamed và cộng sự năm
2015 trên 220 bệnh nhân đa chấn thương ở Ai
Cập có 91,6 % bệnh nhân < 60 tuổi, tỉ lệ nam /nữ
là 3,7/1. Tỉ lệ tử vong là 40 % cho thấy thang
điểm MGAP có giá trị tiên lượng tốt hơn và đơn
giản hơn thang điểm RTS ở nhóm bệnh nhân có
nguy cơ trung bình và thấp. Tuy nhiên, ở nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao, cả hai thang điểm
không có giá trị tiên lượng sống còn trong 28
ngày (6). Tương tự ISS là chỉ số chấn thương dựa
vào tổn thương giải phẫu. Việc đánh giá tổn
thương phải cần có thời gian và các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật để có kết
quả chính xác. Mặc khác, cùng một thang điểm
ISS giống nhau nhưng tổn thương có thể khác
nhau và mức độ nặng cũng khác nhau. Năm
1997, Osler và cộng sự sửa đổi thang điểm ISS
thành thang điểm NISS (new injury severity
score) bằng cách chọn 3 cơ quan tổn thương

nặng nhất thay vì chọn 3 vùng nặng nhất nhằm
khắc phục những hạn chế của thang điểm ISS (9).
Tuy nhiên, việc áp dụng NISS trên lâm sàng vẫn
còn hạn chế do để xác định bản chất tổn thương
nhằm đánh giá chính xác mức độ nặng cần phải
có các kết quả chẩn đoán hình ảnh. Kết quả

424

nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ISS trung
bình là 20,9 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa nhóm sống và tử vong trong 24 giờ đầu
cũng như trong 28 ngày.

Áp dụng lâm sàng
Vì tính chất bệnh nhân sốc chấn thương cần
phải ra quyết định khẩn cấp nên thang điểm
GAP tỏ ra dễ áp dụng trên lâm sàng nếu biết
được tuổi, điểm Glasgow và huyết áp tâm thu.
Tuy nhiên, các bảng điểm chấn thương có giá trị
giúp tiên lượng, phân loại và chuyển viện kịp
thời chứ không có giá trị quyết định việc điều trị
cho từng bệnh nhân cụ thể. Khi sử dụng thang
điểm GAP để đánh giá tiên lượng ngoài hiện
trường hoặc tại khoa Cấp cứu đôi khi gặp khó
khăn do một số bệnh nhân không thể xác định
được tuổi.

KẾT LUẬN
Trong các thang điểm chấn thương, thang

điểm GAP (điểm Glasgow, tuổi, huyết áp tâm
thu) khi nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong
gần cũng như tử vong trong 28 ngày ở bệnh
nhân sốc chấn thương vào khoa Cấp cứu bệnh
viện Chợ Rẫy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.

6.

7.

American College of surgeons Comittee on Trauma (2008),
"Advanced Trauma life Support ". 8th edition pp 65-68.
Amy GR, Devajit CS. (2015), "Scoring Systems of Severity in
Patients with Multiple Trauma". Cir Esp 93(4), pp 213-221.
Ghulam RM, Zakariya AU, Mair ZM, et al. (2015), "Revised
trauma score as a predictor of outcome in trauma cases:
experiences at a Tertiary care hospital in Karachi, Pakistan ". J
Ayub Med Coll Abbottabad 2015;27(3), pp 584-586.
Lâm Võ Hùng, Trần Văn Lời, Võ Văn Đức Khôi, et al. (2012), "
Giá trị bảng điểm chấn thương cải tiến (Revised trauma score)
trong tiên lượng sống còn ở bệnh nhân tai nạn giao thông .".

Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh viện An Giang năm 2012 tr 163-171.
Lê Hữu Quý (2012), "Nghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS,
ISS, TRISS để đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân chấn thương ở bệnh viện tuyến tỉnh". Luận án tiến sĩ y học
chuyên ngành Hồi sức-Cấp cứu và chống độc-Viện nghiên cứu y
học lâm sàng 108
Mohamed AS, Ahmed GM, Nadia FF, et al. (2015), "Accuracy
of mechanism, glasgow coma scale, age and arterial pressure
(MGAP) score in predicting mortality in Polytrauma patients
". Biolife 3(2), pp 489-495.
Nguyễn Hữu Tú (2006), "Nghiên cứu đặc điểm dịch tể thương
tích do tai nạn của bệnh nhân khi vào viện, liên quan độ nặng

Chuyên đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

8.

9.

10.

chấn thương". Kỹ yếu Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các
trường Đại học Y dược Việt Nam lần thứ XIII, tr 69-75.
Nguyễn Công Minh (2003), "Dập phổi trong chấn thương
ngực kín và các yếu tố tiên lượng nặng ". Y học TP Hồ Chí
Minh, 7 (phụ bản số 1), tr 51-61.
Osler T, Baker SP, Long W (1997), "A modification of the

injury severity score that both improves accuracy and
simplifies scoring ". J Trauma 43(6), pp 922-925.
Pande MW, Tirtayasa, Benny P. (2013), "Prediction of
mortality rate of trauma patients in emergency room at Cipto

Thận Học

Nghiên cứu Y học

Mangunkusumo Hospital by several scoring systems". Med J
Indones 22, pp 227-231

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

27/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

425