Nghiên cứu sự thay đổi chức năng thận tồn lưu qua đánh giá thể tích nước tiểu trước và sau điều trị thay thế thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU
QUA ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH NƯỚC TIỂU TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ
THAY THẾ THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương*

TÓM TẮT
Mở đầu: Bảo tồn chức năng thận tồn lưu (Renal Residual Function, RRF) ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn
giai đoạn cuối (STMGĐC) là một trong những mục tiêu quan trọng nhằm cải thiện sống còn ở BN này.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá RRF và nước tiểu 24 giờ ở thời điểm bắt đầu và 3 tháng sau khi điều trị
thay thế thận, (2) Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi thể tích nước tiểu sau 3 tháng điều trị thay thế
thận.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Đo lường RRF, thể tích nước
tiểu ở thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận và ghi nhận nước tiểu qua phỏng vấn sau 3 tháng điều trị thay thế
thận.
Kết quả: 106 BN STMGĐC khởi đầu điều trị thay thế thận trễ với RRF 3,3 mL/ph/1,73m2, nhưng có thể
tích nước tiểu tốt, trung vị nước tiểu 960 mL/24 giờ. 87,73% BN “còn RRF” (RRF > 1 mL/min/1,73m2), 13/106
BN (12,26%) “mất RRF”. 93 BN "còn RRF" được theo dõi nước tiểu 3 tháng sau, trung vị nước tiểu 24 giờ sau
3 tháng giảm còn 500 mL. 66/93 (70,79%) BN giảm nước tiểu còn < 200 mL/24h, chủ yếu ở nhóm chạy thận
nhân tạo. Mọi BN lọc màng bụng đều bảo tồn nước tiểu. Qua phân tích đa biến, chạy thận nhân tạo làm tăng
nguy cơ mất nước tiểu so với lọc màng bụng (OR = 4,4, p = 0,0006).
Kết luận: Mặc dù khởi đầu điều trị thay thế thận trễ, phần lớn BN đều bảo tồn RRF và thể tích nước tiểu.
Lọc màng bụng là phương pháp được chọn để bảo vệ RRF và thể tích nước tiểu ở BN STMGĐC.
Từ khóa: Chức năng thận tồn lưu, còn RRF, mất RRF, lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo.

ABSTRACT
EVALUATE THE RESIDUAL RENAL FUNCTION BY THE URINE VOLUME CHANGE PRE- AND
POST-DIALYSIS IN END STAGE CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS.

Bui Thi Ngoc Yen, Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 4 - 2016: 162 - 169
Background: To protect the residual renal function in end stage renal disease patients is one of the major
aims to improve the survival of these patients.
Purposes: (1) To evaluate the RRF and 24 h urine volume at the starting time of renal replacement therapy
(RRT) and 3 months after that. (2) To identify factors affecting the change of urine volume 3 months after dialysis.
Methods: A prospective, cross sectional study was conducted. We measured the RRF and urine volume at
* Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Bùi Thị Ngọc Yến
ĐT: 0938052189

Email:

the starting time of RRT and interviewed for the self-reported urine volume 3 months later.
Results: 106 end stage renal disease patients started RRT with very low RRF 3.3 mL/min/1.73m2, but high
urine volume (median 960 mL/24h). 93/106 (87.73%) patients "preserved RRF"(RRF > 1 mL/min/1,73m2),

162

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Nghiên cứu Y học

13/106 (12.26%) “Loss RRF”. The 93"preserved RRF" patients were followed 3 months later, 66/93 patients
(70.79%) decreased urine volume to less them 200 mL/24h, mainly in hemodialysis group. All PD patients
preserved urine volume. Median of 24h urine volume decreased to 500 mL. In multivariate analysis, the risk of
losing urine is higher for HD patients (OR = 4.4, p = 0.0006).

Conclusion: Even though starting the RRT late, the majority of the ESRD patients well preserved RRF and
urine volume. PD was the modality of choice to protect RRF in ESRD patients.
Keywords: Residual renal function, loss RRF, preserved RRF, peritoneal dialysis, hemodialysis.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chức năng thận tồn lưu (Residual renal
function, RRF) ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn
giai đoạn cuối (STMGĐC) đã điều trị thay thế
thận tuy còn rất ít, chỉ 0,5 mL/p/1,73m2 RRF cũng
làm giảm 9% tỷ lệ tử vong(5). Ngoài ra, RRF còn
làm giảm các biến chứng mạn tính của STMGĐC
như suy tim, canxi hóa mạch máu, phì đại cơ
tim, giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn, thải các
chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn,
thực hiện chức năng nội tiết, chuyển hóa, v.v. mà
các phương pháp điều trị thay thế thận không
thực hiện được, giúp cải thiện chất lượng cuộc
sống BN STMGĐC. Các nghiên cứu trên thế giới
cho kết quả khác nhau về sự thay đổi RRF sau
khi điều trị thay thế thận và có nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến việc bảo tồn RRF. Nhiều nghiên cứu
cho kết quả lọc màng bụng (Peritoneal dialysis,
PD) giúp bảo tồn RRF tốt hơn thận nhân tạo
(Hemodialysis, HD), tuy nhiên 1 số ít nghiên cứu
lại có kết quả ngược lại(13), (7). Do đó, chúng tôi đề
ra nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu: (1) Đánh giá
RRF, thể tích nước tiểu ở thời điểm bắt đầu và
thể tích nước tiểu 3 tháng sau khi điều trị thay
thế thận, (2) Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến
sự thay đổi thể tích nước tiểu sau 3 tháng điều trị

thay thế thận.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang ở 2 thời
điểm: (1) bắt đầu điều trị thay thế thận và (2) 3
tháng sau điều trị thay thế thận.

Các BN được chẩn đoán STMGĐC dựa vào
bệnh thận mạn (BTM) có độ lọc cầu thận ước
đoán nền tảng (estimated GFR, eGFR)
<15mL/ph/1,73m2, kèm theo 2 thận teo nhỏ trên
siêu âm và được điều trị thay thế thận từ tháng
1/2013 đến tháng 12/2015, tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) được tính theo
công thức MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease Study):
eGFR (mL/ph/1,73m2)=1,86x(creatinine huyết
thanh)-1,154 x(tuổi)-0,203

Tiêu chuẩn loại trừ
Suy thận cấp, suy thận tiến triển nhanh, BTM
kèm bệnh lý nội khoa cấp tính nặng mà chức
năng thận có thể hồi phục khi xuất viện hoặc BN
không đủ số liệu thu thập cần thiết.

Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được được đo chức năng thận tồn
lưu (Residual Renal Function, RRF) ở thời điểm

nhận vào nghiên cứu. RRF được tính bằng trung
bình cộng của độ thanh lọc urê 24 giờ
(Clurea24h) và độ thanh lọc creatinine 24 giờ
(Clcre24h)(11).
RRF = (1/2) x (Clcre24h + Clurea24h)
(mL/ph/1,73m2).
Ghi chú: Độ thanh lọc 24 giờ của creatinine
và urea được tính theo công thức Ux x V/ Px
(Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/dL),
V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian
(mL/phút), Px: nồng độ chất X trong huyết thanh
(mg/dL), (x là urea và creatinine)
Hiệu chỉnh theo diện tích da: Diện tích da
(m ) = ((cân nặng x chiều cao)/3600)1/2
2

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Chuyên Đề Niệu - Thận

163


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Độ thanh lọc X (mL/ph/1,73m2) = (độ thanh
lọc X x 1,73)/diện tích da
Đánh giá tương quan của thể tích nước tiểu

24 giờ và RRF đo được, tìm phương trình hồi qui
tuyến tính ước đoán RRF dựa vào thể tích nước
tiểu 24 giờ.
Do sau 3 tháng các BN được chuyển về điều
trị thay thế thận tại bệnh viện địa phương, nên
chúng tôi chỉ liên lạc và phỏng vấn BN qua điện
thoại, ghi nhận: (1) phương pháp điều trị và tên
đơn vị điều trị thay thế thận trong 3 tháng, (2)
hướng dẫn BN đo lường lượng nước nhập và
nhắc lại kỹ thuật lưu giữ và đo nước tiểu 24 giờ
đã tiến hành lần đầu trong bệnh viện, (3) hai
ngày sau, chúng tôi hỏi lại BN để ghi nhận thể
tích nước tiểu 24 giờ, (4) lượng nước nhập, trọng
lượng khô, siêu lọc trong chạy thận. Từ thể tích
nước tiểu 24h qua phỏng vấn, chúng tôi ước
đoán RRF 3 tháng sau điều trị thay thế thận dựa
vào phương trình hồi quy tuyến tính tìm được.
Sau đó, chúng tôi so sánh thể tích nước tiểu và
RRF ở thời điểm 3 tháng và thời điểm bắt đầu
điều trị thay thế thận.

nước tiểu tăng hoặc giảm hơn 20% so với thể tích
ban đầu. Tăng huyết áp (THA): Huyết áp tâm
thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
≥90 mmHg (JNC VII) và/hoặc đang điều trị THA
và/hoặc có tiền căn THA. Chúng tôi ghi nhận các
thuốc huyết áp được sử dụng ở các BN. Đái tháo
đường (ĐTĐ): đường huyết lúc đói ≥ 126mg/dL
(≥ 2 lần thử) và/hoặc đường huyết bất kỳ ≥
200mg/dL kèm triệu chứng tăng đường huyết

và/hoặc HbA1C ≥ 6,5% (ADA 2010) và/hoặc tiền
căn đái tháo đường và/hoặc điều trị thuốc hạ
đường huyết. Dùng thuốc lợi tiểu: biến nhị phân,
có dùng nếu BN được kê toa dùng thuốc lợi tiểu
bằng đường uống trong bệnh viện và khi ra viện
trong 3 tháng. Phương thức điều trị thay thế
thận: 2 phương thức (a) chạy thận nhân tạo (HD)
khi trong 3 tháng nghiên cứu BN được chạy thận
định kỳ tại trung tâm HD và không chuyển đổi
sang biện pháp điều trị thay thế thận khác, (b)
lọc màng bụng (PD) khi BN lọc màng bụng trong
vòng 3 tháng nghiên cứu. Thiếu máu:
hemoglobin (Hb) <120g/L ở nam, <110g/L ở nữ
(WHO).

Thu thập và xử lý số liệu

Định nghĩa các biến số
Chức năng thận tồn lưu (RRF), biến liên tục,
được phân tầng: “còn RRF” khi ≥1mL/ph/1,73m2,
“mất RRF” khi <1 mL/ph/1,73m2. Thể tích nước
tiểu 24h, biến liên tục, được phân tầng thành
“còn nước tiểu” khi ≥ 200 mL nước tiểu trong 24
giờ, “mất nước tiểu” khi < 200 mL nước tiểu
trong 24 giờ(3, 13). Chỉ những BN “còn RRF” lúc
nhận vào nghiên cứu sẽ được hỏi về thể tích
nước tiểu 3 tháng sau điều trị thay thế thận.
Thay đổi thể tích nước tiểu sau 3 tháng khi so
sánh với thể tích nước tiểu ban đầu, biến liên tục,
được phân tầng thành (1) “không đổi” nếu thể

tích nước tiểu thay đổi không quá 20% thể tích
ban đầu, (2) “tăng” hoặc “giảm” nếu thể tích

Số liệu được xử lý bằng SPSS 20.0. Kiểm định
sự khác biệt biến định tính bằng Chi-square, 2
nhóm không có phân phối chuẩn bằng Mann
Whitney, phân tích đơn biến và hồi quy tuyến
tính logistic đa biến, p < 0,05 được xem là có ý
nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2013 đến 12/2015, chúng tôi thu
thập số liệu 106 BN STMGĐC, trong đó, 103 BN
khởi đầu điều trị thay thế thận (75 BN HD, 28
BN PD) lúc nhận vào nghiên cứu và 3 BN
chuyển từ HD sang PD sau 2 tháng HD.

Bảng 1. Đặc điểm của 106 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
n,%
Tuổi
Nam
Tăng huyết áp
Đái tháo đường

164

Chung (n=106)
52 ± 18
57 (53,770
85 (80,19)

19 (17,92)

Nhóm HD (n= 75)
54 ± 18
40 (53,33)
62 (82,67)
14 (18,67)

Nhóm PD (n=31)
46 ± 16
17 (54,84)
23 (74,19)
5 (16,13)

p
0,04
0,02
0,99
0,1

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
n,%
Theo dõi BS Thận
Phù lúc nhập viện
HA tâm thu (mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Hb (g/L)

Số BN có thiếu máu

Chung (n=106)
63 (59,43)
45 (42,45)
140 (120;160)
80(70;85)
81 (69,1;90)
101 (95,28)

Kết quả chức năng thận tồn lưu và nước
tiểu 24 giờ ở thời điểm nhập viện và 3 tháng
sau
Ở thời điểm nhập viện, chức năng thận tồn
lưu có trung vị 3,3 mL/ph/1,73m2, tứ phân vị
(2;5,4)
mL/ph/1,73m2.
RRF
thấp
nhất
2
0,2mL/ph/1,73m , cao nhất 13 mL/ph/1,73m2 ở 1
BN ĐTĐ. 93/106 BN (87,74%) “còn RRF”, 13/106
BN (12,26%) “mất RRF”. Thể tích nước tiểu 24
giờ trung vị 960 mL, tứ phân vị (700;1275) mL.
Thấp nhất 50 mL ở 1 BN nam 75 tuổi, cao nhất
2300 mL ở BN nữ 60 tuổi, STMGĐC do ĐTĐ.
50/106 BN (47,17%) có trên 1000 mL nước tiểu
trong 24 giờ, 4 BN (3,78%) có thể tích nước tiểu
24 giờ từ 200-400 mL, 4/106 BN (3,78%) có thể

tích nước tiểu 24 giờ dưới 200 mL.
Khảo sát tương quan giữa RRF và thể tích
nước tiểu 24 giờ chúng tôi thấy có sự tương quan
thuận với r = 0,555 (R2 = 0,308, p < 0,001), phương
trình hồi qui:

Nghiên cứu Y học

Nhóm HD (n= 75)
41 (54,67)
30 (40)
140 (130;160)
80 (70;90)
81 (68,3;89,8)
71 (94,67)

Nhóm PD (n=31)
22 (70,97)
15 (48,39)
140 (120;160)
80(70;80)
82 (70,5;92,5)
30 (96,77)

p
0,42
0,68
0,44
0,83
0,65

0,6

RRF (mL/ph/1,73m2) = 0,44 + 0,003 x thể tích
nước tiểu 24 giờ (mL).
Sau 3 tháng điều trị thay thế thận, chúng tôi
liên lạc qua điện thoại được 93 BN. Trung vị thể
tích nước tiểu 24 giờ sau 3 tháng 500 mL, giảm
420mL so với thời điểm bắt đầu điều trị thay thế
thận. Khi so sánh giữa 2 nhóm HD và PD, chúng
tôi thấy nhóm HD có thể tích nước tiểu giảm
nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm PD (p<0,001).
Trong 93 BN, 17 BN (18,28%) có thể tích nước
tiểu “không đổi”, 10 BN (10,75%) có thể tích
nước tiểu “tăng”. Ở nhóm 10 BN có thể tích nước
tiểu “tăng”, 6 BN được chẩn đoán có suy tim
phân loại theo NYHA III-IV ở thời điểm nhập
viện. 66/93 BN (70,79 %) có thể tích nước tiểu
“giảm” (bảng 2). Tỷ lệ BN HD trong nhóm nước
tiểu “giảm” cao hơn BN PD (88,7% so với 35,5%).
Dựa vào phương trình hồi qui tuyến tính này,
chúng tôi ước đoán nhóm BN PD mất 0,1
mL/ph/1,73m2/tháng thấp hơn nhóm BN HD mất
0,6 mL/ph/1,73m2/tháng (bảng 3).

Bảng 2. Thể tích nước tiểu 24h ở thời điểm nhập viện và sau 3 tháng theo dõi
Chung (n=93) Nhóm HD (n=62) Nhóm PD (n=31)
Thời điểm nhập viện (n=106)*
960 (700;1275) 915 (695;1285)
1000 (780;1280)
Thời điểm 3 tháng sau điều trị thay

500 (200;1000)
300 (125;500)
1000 (750;1100)
thế thận (n=93)*
Thể tích nước tiểu 24 giờ
và thay đổi của nước tiểu Trung vị số mL nước tiểu giảm trong
420 (130;745)
600 (349;825)
100 (-100;300)
24h
3 tháng (mL)*
Trung vị số mL nước tiểu giảm trung
140 (43;249)
200 (117;275)
33 (-33;100)
bình mổi tháng (mL)*
Phân loại bệnh nhân dựa
vào điểm cắt thể tích
nước tiểu 200mL/24h

Số BN “còn nước tiểu” (n%)

Số BN “mất nước tiểu” (n%)
Phân loại bệnh nhân dựa Số BN nước tiểu “Không đổi” (n%)
vào thay đổi thể tích nước
Số BN “Tăng” nước tiểu (n%)
tiểu 3 tháng so với ban
Số BN “Giảm” nước tiểu (n%)
đầu

79 (84,9)

48 (77,4)

31 (100)

14 (15,05)
17 (18,28)
10 (10,75)

14 (22,58)
3 (4,84)
4 (6,45)

0
14 (45,16)
6 (19,35)

66 (70,97)

55 (88,71)

15 (35,49)

p
0,27
<0,001
<0,001
<0,001

<0,001
<0,001

(*) trung vị, tứ phân vị (25%;75%)

Bảng 3. Chức năng thận tồn lưu lúc nhập viện và ước đoán sau 3 tháng
2

RRF(mL/ph/1,73m )
Thời điểm nhập viện (n=106)

Chuyên Đề Niệu - Thận

Chung (n=93)
3,5 (2;5,4)

Nhóm HD (n=62) Nhóm PD (n=31)
3,45 (1,98;5,2)
3,5 (2,1;5,4)

p
0,5

165


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

Thời điểm 3 tháng sau điều trị thay thế thận(*)
(n=93)
Trung vị số mL/ph mất trung bình mỗi tháng
2
(mL/ph/1,73 m )

2,3 (0,93;3,61)

1,33 (0,93;2,13)

3,33 (2,13;4,13)

<0,001

0,4 (0,1;0,9)

0,6 (0,2;1,1)

0,1 (-0,1;0,4)

<0,001

(*) ước đoán từ phương trình hồi quy tuyến tính: RRF (mL/ph/1,73m2) = 0,128 + 0,004 x thể tích nước tiểu 24 giờ (mL).

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi của
thể tích nước tiểu 24 giờ sau 3 tháng điều trị
thay thế thận
Trong 93 BN được theo dõi 3 tháng, nhóm
BN “mất nước tiểu” có tuổi cao hơn nhóm “còn
nước tiểu” (bảng 3). Khi phân tích riêng trên

nhóm BN HD, tuổi nhóm “mất nước tiểu” có
trung vị 60 tuổi cao hơn nhóm “còn nước tiểu”
có trung vị 52 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa với p = 0,09, 25/31 BN trên 60

tuổi chọn phương pháp HD, trong khi chỉ có
6/31 BN trên 60 tuổi chọn PD. Khi phân tích đơn
biến các yếu tố ảnh hưởng thay đổi thể tích nước
tiểu như phương thức điều trị thay thế thận,
THA, ĐTĐ, protein nước tiểu 24 giờ ≥ 0,15 gam,
thiếu máu, sử dụng thuốc lợi tiểu đến việc mất
thể tích nước tiểu. Chúng tôi thấy chỉ có phương
pháp HD ảnh hưởng có ý nghĩa lên việc giảm
thể tích nước tiểu 24 giờ với OR = 3,6, p = 0,0006.

Bảng 4. Đặc điểm 2 nhóm “còn nước tiểu” và “mất nước tiểu” ở thời điểm 3 tháng
n%
Tuổi (năm)
Tuổi > 60
Nam
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Phù
Dùng thuốc lợi tiểu
Protein NT24 h >3g
Hb (g/L)
HD

Chung (n=93)
53 (37;64)

31 (33,33)
49 (52,69)
87 (93,55)
18 (19,35)
39 (41,94)
37 (39,78)
21 (22,58)
81 (70;90)
62 (66,67)

Nhóm “mất nước tiểu” (n=14)
60 (48;75)
7 (50)
8 (57,14)
13 (92,86)
3 (21,43)
7 (50)
5 (35,71)
4 (28,57)
72,5 (56,5;90,25)
14 (100)

Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến với 7
biến số (tuổi > 60, tăng huyết áp, đái tháo đường,
thiếu máu, dùng lợi tiểu, HD hoặc PD, nơi điều
trị thay thế thận) mà theo kinh điển có ảnh
hưởng lên sự mất nước tiểu sau 24 giờ. Chúng
tôi có kết quả bảng 4. Nếu chỉ chọn lại các biến số
có ý nghĩa như thuốc lợi tiểu, HD, tuổi trên 60,

Nhóm “còn nước tiểu” (n=79)
52 (36;73)
24 (30,38)
41 (51,9)
74 (93,67)
15 (18,99)
32 (40,5)
32 (40,5)
17(21,52)
81 (72;90)
48 (60,76)

p
0,03
0,15
0,8
0,9
0,8
0,5
0,7
0,6
0,1
0,004

và chạy lại module lần 2. Chúng tôi chỉ còn
phương thức HD có ảnh hưởng lên mất nước
tiểu sau 3 tháng với LR Chi Square 11,7
(p=0.0006), OR của HD 4,4 so với PD (p =0,0006).
Như vậy, điều trị thay thế thận bằng HD tăng
mất thể tích nước tiểu sau 3 tháng so với PD có

hiệu quả bảo tồn thể tích nước tiểu này.

Bảng 5: Kết quả của hồi quy tuyến tính đơn và đa biến kháo sát các yếu tố liên quan mất nước tiểu sau 3 tháng
Biến số
HD hoặc PD
Tuổi trên 60
Dùng lợi tiểu
Nơi điều trị thay thế thận
Tăng huyết áp
Thiếu máu lúc nhập viện
Đái tháo đường

166

Hồi quy tuyến tính đơn biến
OR
95%CI
p
4,5
0-0,65
0,03
0,5
0,15-1,9
0,3
1,94
0,5-7,4
0,3
1,24
0,09-30
0,8

1,46
0,06-18,5
0,77
1,51
0,06-19,6
0,76
1,23
0,27-6,8
0,79

Hồi quy tuyến tính đa biến
OR
95%CI
P
4,4
0, 0,25
0,0006
0,62
0,18-2,1
0,44
1.59
0,47-5,9
0,45

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
BÀN LUẬN
Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease

Improving Global Outcomes), mọi BN STMGĐC
(eGFR <15mL/ph/1,73m2) đều cần được điều trị
thay thế thận, song cho đến nay vẫn chưa có
đồng thuận về thời điểm bắt đầu điều trị thay
thế thận. Thời điểm điều trị thay thế thận được
chọn lựa nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống
của BN, trên cơ sở cân nhắc giữa việc kéo dài
thời gian BN chưa phải lọc máu và tránh các biến
chứng của hội chứng urea huyết (làm giảm thời
gian sống và chất lượng cuộc sống của BN)(2).
Theo nghiên cứu IDEAL (The Initiating Dialysis
Early And Late)(4), không có sự khác biệt về tỷ lệ
tử vong ở nhóm BN được điều trị thay thế thận
“sớm” (eGFR 10-15mL/ph/1,73m2) và “muộn”
(eGFR 5-7 mL/ph/1,73m2). Các BN trong nghiên
cứu chúng tôi có trung vị RRF 3,3 mL/ph/1,73m2
ở thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận nên
được xem là nhóm khởi đầu điều trị thay thế
thận “muộn”. Tuy RRF của BN chúng tôi rất
thấp, nhưng có 51/106 BN (48,11%) có thể tích
nước tiểu ≥ 1000 mL trong 24 giờ. Hầu hết BN
(102/106 BN, 96,22%) có thể tích nước tiểu
≥200mL trong 24 giờ. Năm 2001, Misra M phân
tích lại số liệu 644 BN STMGĐC của Canada và
Mỹ, những BN có eGFR tương đương nghiên
cứu chúng tôi có thể tích nước tiểu trung bình
của nhóm HD là 889,9 mL, nhóm PD là
773,9mL(12, 17). Nghiên cứu của Song tại Hàn Quốc
năm 2007, 143/151 BN (94,7%) STMGĐC bắt đầu
PD đều còn >200mL nước tiểu trong 24 giờ(16).

Moist LM(13) phân tích dữ liệu của
Milutinovic (n=38) nhận thấy có sự tương quan
thuận giữa thể tích nước tiểu 24 giờ và RRF đo
bằng độ thanh thải inulin (r = 0,7, p=0,001) và đề
nghị thể tích nước tiểu 24 giờ 200mL là điểm cắt
giữa 2 nhóm có “còn RRF” (RRF≥1mL/ph,1,73m2)
và “mất RRF” (RRF<1mL/ph/1,73m2). Van Olden
RW(14) cũng tìm thấy sự liên quan giữa sự thay
đổi thể tích nước tiểu và sự thay đổi của RRF ở
BN STMGĐC. Qua nghiên cứu năm 2014, của
chúng tôi tại bệnh viện Chợ Rẫy(3) ghi nhận có sự

Chuyên Đề Niệu - Thận

Nghiên cứu Y học

tương quan thuận giữa RRF và thể tích nước tiểu
24 giờ, theo phương trình hồi quy:
RRF(mL/ph/1,73m2) = 0,128 + 0,004 x thể tích
nước tiểu 24 giờ (mL), (với r = 0,59, p <0,001).
Dựa vào phương trình hồi qui, BN có thể tích
nước tiểu ≥200 mL trong 24 giờ, tương ứng có
RRF ≥1mL/ph/1,73m2 hay gọi là “còn RRF”. Do
những điều kiện khách quan trên, chúng tôi
chọn việc theo dõi nước tiểu và ước đoán RRF,
thay
cho
đo
trực
tiếp RRF.

Bàn về thời điểm theo dõi nước tiểu: Michels
WM(10) cho rằng khảo sát BN ở thời điểm 3 tháng
sau khi điều trị thay thế thận sẽ tránh được
những sai số trong tính toán, do ảnh hưởng của
các phương pháp điều trị thay thế thận. Tương
tự, theo Jassen MA(6), điểm cắt 3, 6 và 12 tháng là
các mốc thời gian để theo dõi BN sau khi bắt đầu
điều trị thay thế thận. Các BN của chúng tôi, sau
giai đoạn chuẩn bị và khởi đầu điều trị thay thế
thận tại bệnh viện Chợ Rẫy, nếu ổn định, BN
được chuyển về tiếp tục điều trị thay thế thận
định kỳ ở các trung tâm lọc máu tại địa phương
(18 trung tâm thận nhân tạo). Do vậy, để hạn chế
mất mẫu, chúng tôi chọn lựa thời điểm 3 tháng
để đánh giá nước tiểu.
Sau 3 tháng theo dõi, chúng tôi có 10 BN
(10,75%) “tăng” nước tiểu, 6/10 BN này có kèm
suy tim ở thời điểm khởi đầu điều trị thay thế
thận. Suy tim là yếu tố nguy cơ làm mất chức
năng thận, nên việc cải thiện suy tim giúp cải
thiện chức năng thận(2). Nhóm “giảm” nước tiểu
xảy ra ở nhóm HD nhiều hơn nhóm PD, không
khác với các nghiên cứu trên thế giới. Điều này
tương đồng với nghiên cứu của Moist LM, phân
tích trên số liệu của USRDS (United Stated Renal
Data System) trong 3 năm theo dõi, 69% BN HD
và 38% BN PD mất RRF xác định bằng thể tích
nước tiểu 24 giờ < 200 mL(13), ở cùng thời điểm so
sánh, nhóm BN HD tăng nguy cơ mất RRF gấp 3
lần so với BN PD. Tác dụng bảo tồn RRF của PD

được giải thích do khi làm PD, BN có huyết động
ổn định, giảm tình trạng thiếu máu thận cục bộ,
tránh được việc kích thích yếu tố viêm và stress

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016

oxi hóa hơn HD(15). Nhiều nghiên cứu khác cho
thấy có sự khác biệt về tốc độ giảm RRF giữa 2
phương pháp HD và PD, nhóm BN PD có tốc độ
giảm RRF ít hơn so với nhóm HD, 1 vài nghiên
cứu có kết quả ngược lại, nhưng chưa có nghiên
cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng nào được thực
hiện. Jaseen MA(6) nghiên cứu trên 243 BN PD,
279 BN HD, nhóm BN PD có tốc độ mất RRF ít
hơn nhóm BN HD (0,24 mL/ph/1,73m2/tháng so
với 0,33 mL/ph/1,73m2/tháng). Misra M(12) cũng
cho kết quả tương tự, nhóm BN PD (n=103 BN)
RRF giảm 0,03 mL/ph/1,73m2/tháng thấp hơn
nhóm
BN
HD
(n=40
BN)
mất
0,07mL/ph/1,73m2/tháng. Dựa vào phương trình

hồi qui tuyến tính tìm được, chúng tôi ước đoán
RRF mất ở nhóm BN PD 0,1mL/ph/1,73m2/tháng
thấp hơn nhóm BN HD 0,6mL/ph/1,73m2/tháng.
Có nhiều yếu tố làm HD mất nước tiểu nhanh
hơn PD như siêu lọc cao trong thận nhân tạo,
huyết áp kiểm soát kém, tiết chế nước của BN
chưa tốt, việc bảo tồn RRF chưa được quan tâm
đúng mức. Đây có thể là các giả thuyết giải thích
lý do mất RRF của nhóm HD cao hơn PD trong
nghiên cứu của chúng tôi.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi
RRF ở BN STMGĐC khi điều trị thay thế thận.
Moist LM(13) ghi nhận các yếu tố nguy cơ làm
mất nhanh RRF như: tiền căn ĐTĐ (AOR: 2,16,
p=0,01), suy tim (AOR = 1,5, p=0,02), giới nữ
(AOR = 1,42, p=0,02), người da màu (AOR= 1,94,
p <0,01). Các yếu tố bảo vệ RRF như: dùng thuốc
ức chế men chuyển (AOR = 0,68, p = 0,001) và
thuốc ức chế canxi (AOR = 0,77, p = 0,01). Nghiên
cứu DOPPs (Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study) trên 20 quốc gia cho thấy thuốc
lợi tiểu làm tăng gấp đôi cơ hội bảo tồn RRF,
giảm 7% tử vong chung và 14% tử vong do
nguyên nhân tim mạch, hạn chế siêu lọc, tụt
huyết áp trong quá trình HD(1). Ngoài ra, những
yếu tố trong điều trị thay thế thận như loại dịch
lọc siêu tinh khiết (ultrapure dialysate) , màng
lọc tương hợp sinh học (biocompatible dialyzer),
màng lọc high-flux trong HD, hoặc dịch lọc
tương hợp sinh học (biocompatible fluid) trong

168

PD đều giúp làm giảm tốc độ mất RRF(8, 9). Việc
hạn chế các loại thuốc độc thận: kháng sinh độc
thận, thuốc cản quang, thuốc giảm đau
nonsteroid cũng giúp ngăn cản sự mất RRF ở BN
điều trị thay thế thận. Có thể do mẫu nghiên cứu
nhỏ, BN khởi đầu điều trị thay thế thận muộn
nên chúng tôi không tìm thấy ảnh hưởng của
tuổi, giới, THA, ĐTĐ, protein niệu, thiếu máu,
sử dụng thuốc lợi tiểu lên sự thay đổi thể tích
nước tiểu.
Hạn chế của đề tài: (1) Thời gian theo dõi
ngắn (3 tháng sau điều trị thay thế thận) (2)
Thiếu dữ liệu chi tiết liên quan HD và điều trị
nội khoa do BN HD ở nhiều trung tâm khác
nhau, (3) Chỉ ước đoán RRF sau 3 tháng, mà
không tiến hành đo trực tiếp.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 106 BN STMGĐC, mặc dù
khởi đầu điều trị thay thế thận trễ với RRF
<5mL/ph/1,73 m2, phần lớn BN trong nghiên cứu
đều bảo tồn thể tích nước tiểu, với gần 1/2 BN có
thể tích nước tiểu 24 giờ >1L. Sau 3 tháng điều trị
thay thế thận, 22,6 % BN HD "mất nước tiểu"
(nước tiểu <200mL), trong khi không BN PD nào
“mất nước tiểu”. HD làm tăng gấp 4,4 lần nguy
cơ mất nước tiểu so với PD. Như vậy, lọc màng

bụng là phương pháp điều trị thay thế thận được
chọn để bảo vệ RRF và thể tích nước tiểu ở BN
STMGĐC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Bragg–Gresham JL, Fissell RB, Mason NA, et al (2007).
Diuretic use, residual renal function, and mortality among
hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice
Pattern Study (DOPPS). Am J Kidney Di, 49:426 - 431.
Brenner BM (2012).The Kidney. 9th. Elvesier Sauders,
Philadenphia.
Bùi Thị Ngọc Yến, Trần Thị Bích Hương (2014). Đánh giá
chức năng thận tồn lưu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí y học, 18:154-164.
Cooper BA, et al (2010). A randomized, controlled trial of
early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med, 363:609619.
Churchill DN, Taylor DW, Kesaviah PR, et al (1996).
Adequacy of Dialysis and Nutrition in Contrinous Peritoneal
Dialysis: Association with Clinical Outcomes. CANADA-USA
(CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc
Nephron, 7:197-207.

Chuyên Đề Niệu - Thận


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 4 * 2016
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Jansen MA, et al (2002). Predictors of the rate of decline of
residual renal function in incident dialysis patients. Kidney
Int, 62:1046-1053.
Korevaar JC, al et (2000). Quality of life in predialysis endstage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy.
The NECOSAD Study Group. Perit Dial Int, 20:69-75.
Lang SM, et al (2001). Preservation of residual renal function
in dialysis patients: effects of dialysis-technique-related
factors. Perit Dial Int, 21:52-57.
McKane W, et al (2002). Identical decline of residual renal
function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD.
Kidney Int, 61:256-265.

Michels WM, Verduijn M, Grootendorst DC, et al (2011).
Decline in Residual Renal Function in Automated Compared
with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Clin J Am
Soc Nephrol, 6:537-542.
Milutinovic J, et al (1975). Measurement of residual
glomerular filtration rate in the patient receiving repetitive
hemodialysis. Kidney Int, 8:185-190.
Misra M, et al (2000). Preservation of glomerular filtration rate
on dialysis when adjusted for patient dropout. Kidney Int,
57:691 - 696.

Chuyên Đề Niệu - Thận

13.

14.

15.

16.

17.

Nghiên cứu Y học

Moist LM, et al (2000). Predictors of Loss of Residual Renal
Function among New Dialysis Patients. J Am Soc Nephrol
11:556–564.
Olden RW, et al (1995). Time course of inulin and creatinine
clearance in the interval between two hemodialysis

treatments. Nephrol Dial Transplant, 10:2274-2280.
Rottembourg J (1993). Residual renal function and recovery of
renal function in patients treated by CAPD. Kidney Int, 43
(40):S106 - 110.
Song YS, et al (2007). Survival analysis of Korean end-stage
renal disease patients according to renal relacement therapy in
a single center. Korean Med Sci, 22:81-88.
Termorshuizen F, et al (2003). The relative importance of
residual renal function compared with peritoneal clearance for
patient survival and quality of life: an analysis of the
Netherlands Cooperative Study on the Adequacyof Dialysis
(NECOSAD)-2. am J Kidney Di, 41:1293-1302.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

18/5/2016
27/5/2016
30/06/2016

169