Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (626.42 KB, 32 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGÔ VI HẢI
Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62 72 01 24
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI :
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học: GS. Đặng Hanh Đệ
Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH
Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN
Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường,
họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi giờ ngày tháng năm
CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI :
Thư viện Quốc Gia Việt Nam
Thư viện Học Viện Quân Y
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.
Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu quả phục hồi nhịp
xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực trên
bệnh nhân mổ tim mở tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108”,
Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr. 3539.
2.
Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015),
“Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim
có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam,
11 (2), tr. 3740.
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạn
nhịp. Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức
lớn trong lâm sàng.
Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox
MAZE III đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật
điều trị rung nhĩ. Tuy vậy kỹ thuật “cắtkhâu” kinh điển rất khó khăn
về mặt kỹ thuật nên ít được phổ biến.
Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF),
được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệu
quả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng chục năm
nay.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật
Maze theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio
cho thấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang
của các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở. Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu
thuật tim mở có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ
năm 2010 là 49% với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80%.
Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ
lệ rung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45
75%. Số lượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời
số bệnh nhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng
của rung nhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa
có trung tâm tim mạch nào thông báo kết quả nghiên cứu một cách cơ
bản về việc thực hiện phẫu thuật Maze.
Để đánh giá kết quả việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng năng
lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên những bệnh nhân
mổ tim mở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu: (1)
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân
được chỉ định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số
2
Radio; (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng
có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở.
3. Những đóng góp mới của luận án
Là công trình lớn đầu tiên trong nước đánh giá kết quả của
phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị
rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến
cứu theo dõi dọc trên 82 bệnh nhân. Thời gian theo dõi ≥ 6 tháng cho
tất cả các trường hợp.
Kết quả đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng của các
bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp.
Nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang
của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio.
4. Bố cục của luận án
Luận án gồm 143 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết
luận và kiến nghị (3 trang), luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng
quan (38 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
(26 trang); Chương 3: Kết quả (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39
trang). Luận án có 48 bảng, 5 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có
140 tài liệu tham khảo trong đó 9 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng
Anh.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
1.1.1. Đại cương rung nhĩ
1.1.2. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ
Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ
cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate)
3
về giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc
hình thành và duy trì rung nhĩ.
1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại
Moe và cs đề xuất (1968). Các đường vòng vào lại lớn đi theo
những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ
và kích thích không đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ
nhĩ và đáp ứng không đều của thất.
1.1.2.2. Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci):
Haissaguerre và c.s công bố (1997). Vị trí thường gặp nhất của
các ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%). Các ổ kích nhịp có
thể gặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây
chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng
(crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành.
1.1.2.3. Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi
1.1.2.4. Vai trò của hệ thần kinh tự động
1.1.3. Sinh lý bệnh của rung nhĩ
1.1.4. Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ
của ACC/AHA/ ESC
Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): là những cơn rung nhĩ
thường tự hết trong vòng 24 48h và không kéo dài quá 7 ngày.
Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): là khi đợt rung nhĩ kéo dài quá
7 ngày nhưng không quá 1 năm.
Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai
dẳng kéo dài trên 1 năm, sốc điện đảo nhịp không kết quả.
1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ
1.2.1. Dịch tễ
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng
1.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng
1.2.4. Chẩn đoán rung nhĩ
4
1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
1.4. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG
SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
1.4.1. Lịch sử các nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ
1.4.2. Phẫu thuật Cox MAZE III
Dù được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa rung
nhĩ, phẫu thuật CoxMAZE “cắt khâu” truyền thống khó phổ biến
rộng rãi vì khó khăn về kỹ thuật
1.4.3. Năng lượng sóng có tần số Radio và phẫu thuật MAZE IV
Sóng có tần số Radio sử dụng trong phẫu thuật với tần số
350KHz tới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xuyên thành và độ an toàn
khá tốt
Kỹ thuật dùng các nguồn năng lượng tạo theo sơ đồ CoxMAZE III
gọi là phẫu thuật MAZE IV.
1.4.5. Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật MAZE dùng năng
lượng sóng có tần số Radio đơn cực
1.4.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật
1.4.7. Kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật MAZE sử
dụng năng lượng sóng có tần số Radio
Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm của Chaiyaroj (2008) Kim, J.B
(2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002),
Geidel (2005) cho thấy kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật
Maze sử dụng năng lượng sóng RF là từ 75%92%.
Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48
nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thu ật MAZE IV dùng
năng lượ ng sóng RF cho kết qu ả t ương đươ ng và có thể thay thế
kỹ thuật CoxMAZE III “c ắt khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật
độc lập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim
thực thể khác.
1.4.8. Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay
5
1.4.8.1. Trên thế giới
Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng áp
dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung
nhĩ ngày càng tăng lên. Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân
có rung nhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung
nhĩ kết hợp. Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên
49% (p<0,001). Tỷ lệ phẫu thuật rung nhĩ trên bệnh nhân VHL là
52% (6.415/12.235), van ĐMC là 28% (2.965/10.590) và cầu nối ĐMV
là 24% (5.438/ 22.388).
1.4.8.2. Tại Việt Nam
Cho tới năm 2016 chúng tôi ghi nhận có một số trung tâm: Bệnh
viện TƯQĐ 108, Trung tâm tim mạch ĐHYD thành phố Hồ Chí
Minh, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Hà nội, Trung
tâm phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Bạch mai, đã bắt đầu triển khai
phẫu thuật MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị
rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Tuy nhiên mới chỉ có một vài bài
báo của Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Viện Tim Thành
phố Hồ Chí Minh công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật này.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật MAZE dùng sóng có
tần số Radio đơn cực điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở từ
1/2010 đến 8/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị rung nhĩ theo
Đồng thuận về điều trị can thiệp và ngoại khoa đối với rung nhĩ năm
2007 HRS/EHRA/ESC/ACC/AHA/APHRS và theo Hướng dẫn lâm
6
sàng sử trí rung nhĩ của ESC 2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật cấp
cứu; Tình trạng toàn thân hoặc tổn thương thực thể tim quá nặng,
bệnh nặng kết hợp (NYHA IV, EF <25%, creatinin >200mcml/l, viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động...); Bệnh nhân không có
năng lực hiểu được bản chất, ý nghĩa và mục tiêu phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp, tiến cứu, theo chiều dọc.
2.2.2. Tính cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô
tả ước lượng cho một tỷ lệ:
n: cỡ mẫu tối thiểu, đủ lớn, đủ độ tin cậy;
: hệ số tin cậy (với
ngưỡng α = 0,05 thì Z=1,96); p: tỷ lệ ước đoán sự thành công của
phẫu thuật. 83% p= 0,83; ε : độ chính xác tương đối mong muốn
(10%).
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 79 người.
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đánh giá thành công của phẫu thuật MAZE
- Các trường hợp cắt rung nhĩ phục hồi nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ
đều, có hoặc không có dùng thuôc điều nhịp.
- Thất bại của phẫu thuật điều trị rung nhĩ là khi xuất hiện cơn
rung nhĩ trên lâm sàng hoặc điện tim kéo dài trên 30”.
- Các rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện trong giai đoạn 3 tháng đầu
7
(blank periode) chưa được đánh giá là thất bại của phẫu thuật
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Các kết quả đượ c biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị
thống kê thích hợp: các biến định lượ ng kiểu số liên tục đượ c
biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định
tính (phân loại) đượ c biểu diễn dưới dạng t ần su ất hoặc %, m ức
ý nghĩa thống kê đượ c tính ở mức 95%, khoảng tin c ậy cũng đượ c
tính trong khoảng 95% (95% CI).
Biến số rời rạc được so sánh bằng thử nghiệm ². Biến số liên tục
được so sánh bằng thử nghiệm T student với các mẫu tuân theo phân bố
chuẩn, bằng thử nghiệm MannWhitney ho ặc Wilcoxon v ới các
mẫu không tuân theo phân bố chuẩn.
Liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ với biến kết quả (outcome)
được biểu diễn bằng tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95%
CI).
Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính hoặc logistic để
lựa chọn những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với mỗi biến kết quả.
Mỗi biến trước khi đưa vào mô hình phân tích đa biến đều được đánh
giá chi tiết bằng các kiểm định đơn biến phù hợp.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.1 Giới và tuổi (n=82)
Giới tính
Số lượng (Tỷ lệ %)
-
nam
29/82 (35,37%)
-
nữ
53/82 (64,63%)
Tuổi trung bình
51,01 ± 10,56 (từ 2474 tuổi)
8
Bảng 3.3. Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật
Tính chất rung nhĩ
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Rung nhĩ kịch phát
0
0
Rung nhĩ mãn tính
82
100,0
Bảng 3.6. Đặc điểm điện tim trước phẫu thuật
Điện tim trước phẫu thuật
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Rung nhĩ
79
96,3
Rung nhĩ + Cuồng động nhĩ
3
3,7
Tần số thất < 90 ck/phút
33
40,7
Tần số thất ≥ 90 ck/phút
48
59,3
Tần số thất trung bình (ck/phút)
97,18 ± 23,99 (40166)
Bảng 3.8. Các tổn thương trên tim
Bệnh lý
VHL
VBL
Van Động Mạch
chủ
Động Mạch vành
Số BN
Tỷ lệ %
Hẹp đơn thuần
25
30,5
Hở đơn thuần
11
13,4
Hẹp hở kết hợp
42
51,2
Hở 3 lá
32
39
Hở đơn thuần
5
6,1
Hẹp đơn thuần
0
0,0
Hẹp hở kết hợp
0
0,0
4
5,1
9
Thông liên nhĩ
4
5,1
Thông liên thất
0
0,0
Bảng 3.11. Các chỉ số trên siêu âm
Thông số
EF
Số lượng
<30
0
3050
20
24,4
>50
62
75,6
TB ± SD
Kích thước nhĩ trái
(mặt cắt trục dài
cạnh ức trái)
Áp lực ĐMP
Tỷ lệ (%)
57,1 ± 9,9 (31 – 78)
<50
30
36,6
5060
39
47,6
>60
13
15,8
TB ± SD
52,8 ± 7,6 (30 – 74)
<30
2
2,5
3050
63
76,8
>50
17
20,7
TB ± SD
44,6 ± 14,1 (23 – 88)
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ TRONG THỜI GIAN HỒI SỨC
Bảng 3.14. Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể
Trung bình
Tối thiểu
tối đa
Thời gian THNCT trung bình (phút)
130,4 ± 36,4
46 – 323
Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút)
87,7 ± 27,7
31 217
Thời gian cặp ĐMC kéo dài do pt MAZE
21,8 ± 5,4
(phút)
14 40
Chỉ số
10
Tử vong
- Không có tử vong phẫu thuật và trong thời gian điều trị hậu phẫu.
Bảng 3.15. Thời gian thở máy sau phẫu thuật (n=82)
Thời gian thở máy
Số lượng
Tỷ lệ (%)
≤ 8 giờ
37
45.1
924 giờ
41
50.0
>24 giờ
4
4.9
Trung bình
13,1 ± 9,6 (6 71)
- Thời gian nằm hồi sức trung bình: 3,3 ± 1,6 ngày (1 9 ngày).
Bảng 3.17. Các biến chứng
Triệu chứng
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Mổ lại cầm máu
5
6,1
Nhiễm trùng sau mổ
4
4,9
Suy thận
1
1,2
Thiểu niệu tạm thời
10
12,3
3.2.2. Kết quả phẫu thuật MAZE
Bảng 3.18. Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu sau mổ
Điện tim
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Nhịp Xoang
53
64,6
Nhịp bộ nối
17
20,8
11
Rung nhĩ
12
14,6
Cuồng động nhĩ
0
0,0
Tổng
82
100,0
Bảng 3.22. Phân tích dự báo rung nhĩ sớm sau mổ của một số yếu
tố
Yếu tố liên quan
Log
Likehood
Se
Sp
AUC
Kích thước nhĩ trái
33,47
0,0
100,0
0,585
Chức năng thất trái trước mổ
34,11
0,0
100,0
0,5238
Tăng áp ĐMP trước mổ
34.11
0,0
100,0
0,5464
Thời gian THNCT (p50=126 )
34,02
0,0
100,0
0,569
Thời gian cặp ĐMC (p50=86)
33,52
0,0
100,0
0,556
Tần số thất trước mổ
32,17
0,0
100,0
0,494
Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy
cơ được xét trong nhóm nghiên cứu đối với nguy cơ rung nhĩ sớm sau
mổ. Các chỉ số trên ít có giá trị trong việc dự báo tái phát rung nhĩ
sớm.
Bảng 3.25. Phân tích dự báo đặt máy tạo nhịp của một số yếu tố
Thông số
Log
Likehood
Se
Sp
AUC
12
Kích thước nhĩ trái
46.46
0,0
100,0
0.536
Chức năng thất trái trước
mổ
45.63
0,0
100,0
0.615
Tăng áp ĐMP trước mổ
45.89
0,0
100,0
0.575
Thời gian THNCT
(p50=126)
44.77
4,76
100,0
0.615
Thời gian cặp ĐMC
(p50=86)
46.21
0,0
100,0
0.559
Tần số thất trước mổ
42.72
85.7
1
100,
0
0.696*
*.pvalues 0,05
Tần số thất trước mổ là có giá trị tốt nhất trong dự báo khả năng
phải đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân với p=0,0007. Với
ngưỡng xác suất có thể phải đặt máy tạo nhịp là 0,5 thì tần số thất
trước mổ cần thiết là 60,21 tức là tần số thất trên thực tế cần quan
tâm là ≤ 60 chu kỳ/phút.
3.3. KẾT QUẢ LÚC RA VIỆN
3.3.1. Kết quả cắt rung nhĩ và phục hồi nhịp xoang
Bảng 3.26. Kết quả trên điện tim khi ra viện
Đặc điểm điện tim
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Nhịp xoang
66
80,5
Nhịp bộ nối
4
4,9
Rung nhĩ
12
14,6
Nghẽn nhĩ thất độ I
10
12,2
Tần số trung bình
83,3 ± 9,4 (60105)
3.4. KẾT QUẢ TRUNG HẠN
3.4.1. Các kết quả chung
- Không có bệnh nhân tử vong 6 tháng sau mổ, 1 bệnh nhân tử
vong 37 tháng sau mổ (do K thực quản).
13
- Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: 01 bệnh nhân (1,2%).
3.4.3. Kết quả phẫu thuật MAZE
Bảng 3.33. Kết quả trên điện tim theo các thời điểm theo dõi
Thời điểm đánh giá
Khi ra
viện
(n=82)
Sau 3
tháng
(n=82)
≥ 6 tháng
(n=82)
≥ 12
tháng
(n=73)
Nhịp xoang
80,5
73.2
86,6
87.7
Nhịp bộ nối
4,9
1,2
1,2
1,4
Rung nhĩ
14,6
25.6
12,2
10,9
Nghẽn nhĩ thất I
12,2
7,3
3,7
4,3
83,3±9,4
83,9±10,3
77,9±12,
2
77,2±14,0
Điện tim
TS thất trung bình
Bảng 3.37. Kết quả cắt rung nhĩ theo nhóm kích thước
nhĩ trái trước mổ
Số hết rung nhĩ
Nhĩ trái
Ra viện
(n=82)
Sau 3
tháng
(n=82)
≥ 6
tháng
(n=82)
≥ 12
tháng
(n=73)
< 50
(n=30)
27
90,0%
25
83,3%
27
90,0%
24/26
92,3%
>0,05
5060
(n=39)
33
84,6%
30
76,9%
37
94,9%
35/37
94,6%
>0,05
>60
(n=13)
10
76,9%
6
46,2%
8
61,5%
6/10
60,0%
>0,05
P
0,529
0,033
0,006
0,006
>0,05
P
Nhận xét
- Giai đoạn sớm ngay khi ra viện, nhóm bệnh nhân có kích thước
14
nhĩ trái nhỏ hơn 50mm thì có tỷ lệ cắt được rung nhĩ cao nhất,
nhóm có kích thước nhĩ trái >60mm có kết quả cắt rung nhĩ thấp
nhất (76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống
kê với p=0,529.
- Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích
thước nhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm
có kích thước nhĩ trái nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,05)
Bảng 3.39. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ xa (Phân tích đơn
biến)
Yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ
RN
OR
CI 95%
p
Tuổi
(p50= 51)
≥ Tvi (n=43)
< Tvi (n=39)
5 (11,6)
5 (12,8)
0,8
9
0,243,39
0, 78
Kích thước
nhĩ trái
≥ 60 (n=15)
< 60 (n=67)
5 (33,3)
5 (7,5)
6,2
1,427,45
0,006
Có (n=66)
Không
(n=16)
10
(15,2)
0 (0,0)
Chức năng
thất
trái trước mổ
(EF)
< 50 (n=18)
≥ 50 (n=64)
2 (11,1)
8 (12,5)
1,1
4
0,225,99
0,874
Tăng áp ĐMP
trước mổ
> 50 (n=17)
≤ 50 (n=65)
1 (5,9)
9 (13,8)
0,3
9
0,043,38
0,375
Thời gian
THNCT
(p50=126 )
≥ t vị (n=41)
< t vị (n=41)
5 (12,2)
5 (12,2)
1
0,263,78
1
Thời gian cặp
ĐMC (p50=86)
≥ t vi (n=43)
< t vị (n=39)
7 (16,3)
3 (7,7)
2,3
3
0,559,95
0,238
Bệnh sinh
thấp tim
0,099
15
Tần số thất
trước mổ
≥60 (n=78)
<60 (n=4)
10
(12,8)
0 (0,0)
0,448
Phân tích tương quan đơn biến cho thấy: chỉ có yếu tố kích
thước nhĩ trái trước mổ là có ảnh hưởng tới nguy cơ rung nhĩ tái
phát của các bệnh nhân với OR=6,2 và p=0,006.
Bảng 3.40. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ sau mổ
(Phân tích đa biến)
Yếu tố nguy cơ
OR* Wald
p
values
95%CI
Tuổi (p50= 51)
0,75
0,33
0,74
0,14 4,02
Kích thước nhĩ trái
6,5
2,28
0,023
1,3 32,5
Chức năng thất trái trước mổ
2,78
(EF)
0,99
0,323
0,37 21,2
Tăng áp ĐMP trước mổ
0,21
1,33
0,185
0,02 2,12
Thời gian THNCT(p50=126 )
0,51
0,67
0,51
0,07 3,66
Thời gian cặp ĐMC (p50=86)
5,48
1,57
0,116
0,6645,88
OR*: OR hiệu chỉnh bởi sự đồng ảnh hưởngcủa các yếu tố trong mô
hình tới tình trạng rung nhĩ tái phát tại thời điểm trung hạn sau mổ
- Trên phân tích đa biến, cũng chỉ thấy kích thước nhĩ trái là có liên
quan có ý nghĩa thống kê tới khả năng xảy ra rung nhĩ xa.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN
4.1.1. Giới tính
16
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, gồm 53 nữ
(64,6%) và 29 nam (33,4%). Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu
của Filho (2005) Benussi (2008), Deneke (2002), Fayad (2005), Bum
Kim (2012), Chaiyaroj (2008)...có tỷ lệ nữ từ 5870%. Tuy vậy, một
số nghiên cứu của các tác giả Mĩ, Nhật bản có tỷ lệ nam cao hơn nữ
một cách đáng kể: Damiano (2011) Handa (1999), Bando (2005)... có
tỷ lệ nam giới 61,8%67%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này theo
chúng tôi là do tỷ lệ bệnh van do thấp của chúng tôi rất cao.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51 tuổi,
tương đương với nghiên cứu của tác giả Đông nam á có tuổi trung
bình là 51,4 tuổi và thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả ÂuMỹ,
Nhật bản có tuổi trung bình từ 60,267 tuổi.
4.1.3. Triệu chứng cơ năng qua phân độ NYHA
Tất cả các bệnh nhân đều trong phân loại NYHA II và III. Tỷ lệ
bệnh nhân NYHA III của chúng tôi là 41,5%, không có bệnh nhân
NYHA IV. Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ NYHA
IIIIV phân tán trong khoảng 24,8% 82,9%, tuy nhiên, trong đó có
một tỷ lệ NYHA IV nhất định.
4.1.4. Các tổn thương trên tim
78/82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (95,1%) có rung nhĩ kết hợp
trên bệnh VHL. Bệnh VHL cũng là tổn thương nguyên phát chủ yếu
của đa số nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật MAZE điều trị rung
nhĩ kết hợp. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh van tim do thấp của chúng tôi
là 81,7 %, tương tự với nghiên cứu các nước châu Á và rất cao so với
đa số các nghiên cứu của các tác giả phương tây.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van hai lá do thấp với một số nghiên
cứu quan trọng trên thế giới
VHL Thấp Tim
(%)
(%)
N
Tuổi TB
RN mãn
tính (%)
Filho 2005
42
55,4±12,8
100
100
100
Beukema 2008
285 68.0 ± 9.6
100
79,1
21,8
Tác giả, năm
17
Doty 2007
337
65,1
64,5
71,9
Sie 2004
200
68
100
81
Deneke 2002
30
68
100
100
16,7
Bando, K 2002
258
58,8±8,3
96,1
100
68
Gillinov, 2015
133 69,7±10,4
100
100
Chaiyaroj 2008
63
86
100
89
Kim, J.B 2010
209 51.1±11.5
63.6
100
87.1
Chúng tôi
2015
82
100
95,1
81,7
51.4±
12.9
50,9±10,5
4.2. TÍNH CHẤT RUNG NHĨ TRƯỚC PHẪU THUẬT
4.2.1. Phân loại rung nhĩ trước phẫu thuật
Bảng 4.2. So sánh tình trạng rung nhĩ trước phẫu thuật
với các nghiên cứu trên thế giới
Tác giả (năm),
số bn, tltk
RN mãn tính
(%)
RN kịch phát (%)
Bando K (2002) 147
97,3
2,7
Chaiyaroj (2008) 63
86
14
Kim, J.B (2010) 209
63,6
36,4
Beukema (2008) 258
100
0
J.R Doty (2007)337
64,5
35,5
Chúng tôi (2015) 82
100
0
18
Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới có tỷ lệ từ 63,6% 100
% có rung nhĩ không phải rung nhĩ kịch phát. Tỷ lệ này liên quan đến
cơ cấu bệnh tật và khả năng theo dõi phát hiện bệnh sớm đồng thời
có liên quan đến kết quả phục hồi nhịp xoang sau mổ.
4.2.2. Điện tâm đồ trước phẫu thuật
Chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn đoán hội chứng
yếu nút xoang và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trước phẫu thuật. Nhiều
nghiên cứu khác trên thế giới có tỷ lệ bệnh nhân đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn trước mổ do hội chứng yếu nút xoang trước mổ từ 2% đến
13%.
19
4.3. HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM TRƯỚC PHẪU THUẬT
4.3.1 Kích thước nhĩ trái
Bảng 4.3. So sánh một số thông số trước mổ với các
nghiên cứu trên thế giới
Cỡ
mẫu
Tuổi tb
NYHA
IIIIV
(%)
Filho (2005)
42
54,4±12,8
71,4
Kim B (2012)
317 51,1± 10,2
30,3
53,6±9
57,7±9
68,1
Chaiyaroj
(2008)
63 51,4 ±12,9
73
40,8 ±6,7
55±8,5
86
Deneke (2002)
30
64±6,3
64±11
59,8±5,3
100
Fayad (2005)
70
64±10
58±9
53±7
72,9
Fukunaga
(2008)
244 62,3±10,1
70
54,9±10,3
72,9
Tác giả
(năm)
EF
(%)
ĐK NT
(mm)
62,8 ± 9,2 61,1±11,2
RN mãn
tính(%)
100
Gillinov (2006) 575
66±11
26,8
59±17
55±11
100
Grubitzsh
(2008)
162
69±8,7
50±8,2
100
Je H.G (2009)
560 51,3±13,1
55,2±10,2 58,4±10,3
86,6
Kim JB (2010) 209 51.1±11.5
55,2±10,2 60.2 ± 9.5
63,6
50,9 ±10,5 41,5% 57,1 ± 9,9 52,8 ± 7,6
100
Chúng tôi
(2015)
Kích thước nhĩ trái được đo trên trục dài cạnh ức trái, là một
thông số quan trọng trong các nghiên cứu về điều trị rung nhĩ.
Kích thước nhĩ trái có liên quan chặt chẽ đến bản chất và mức
độ tiến triển của tổn thương thực thể nguyên phát trên tim (đặc biệt
là tổn thương VHL). Nhĩ trái dãn vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả
20
của rung nhĩ và có mối liên quan đến thời gian mắc rung nhĩ.
4.4. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT
4.4.2. Bàn luận về các bước kỹ thuật trong mổ
4.4.2.1 Tính hợp lý của đầu đốt sóng RF đơn cực trong điều kiện
Việt Nam
Trong điều kiện Việt nam, hệ thống sử dụng năng lượng sóng
RF đơn cực có tưới rửa làm lạnh đầu điện cực (SalineIrrigated
Cooled Tip Radiofrequency Ablation SICTRA) là một ứng dụng hợp lý
vì:
-
Hệ thống SICTRA với kỹ thuật đốt 2 mặt có hiệu quả tương
đương với hệ thống lưỡng cực.
-
Giá thành của hệ thống SICTRA rẻ, chỉ <1/3 của kẹp lưỡng
cực, phù hợp với điều kiện Việt Nam hơn rất nhiều.
4.4.2.3. Thực hiện sơ đồ trên nhĩ trái
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật đốt 2 mặt của James Wong đã mô
tả, tuy nhiên chúng tôi có 1 số kinh nghiệm như sau:
Đốt mặt thượng tâm mạc trước (bên nhĩ trái)
. Kỹ thuật này theo chúng tôi có ưu điểm là đảm bảo chắc chắn
tính xuyên thành.
Phối hợp đốt dây chằng Marshall và đám rối hạch giao cảm
(GP)
Nghiên cứu tổng hợp hồi cứu của Zhou, Q. (2011), trên 342
bệnh nhân từ 6 nghiên cứu cho thấy: nhóm phẫu thuật cô lập TM
phổi + đốt GP và phẫu thuật MAZE + đốt GP có hiệu quả cắt rung
nhĩ tốt hơn nhóm thực hiện 2 kỹ thuật trên nhưng không có kết hợp
đốt GP.
Chúng tôi kết hợp đốt GP trong thì đốt thượng tâm mạc bên nhĩ
trái trên tất cả các bệnh nhân.
