Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF) điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ VI HẢI

Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62 72 01 24

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI :
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: GS. Đặng Hanh Đệ

Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH
Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN
Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp
tại Học viện Quân y.
Vào hồi

giờ

ngày

tháng

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI :
-

Thư viện Quốc Gia Việt Nam

-

Thư viện Học Viện Quân Y

năm


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.

Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu quả phục hồi nhịp
xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực trên
bệnh nhân mổ tim mở tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108”,
Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr. 35-39.

2.

Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015),
“Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có
kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 (2),

tr. 37-40.



1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạn
nhịp. Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức lớn
trong lâm sàng.
Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox-MAZE
III đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều trị
rung nhĩ. Tuy vậy kỹ thuật “cắt-khâu” kinh điển rất khó khăn về mặt kỹ
thuật nên ít được phổ biến.
Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF),
được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệu
quả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng chục năm nay.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Maze
theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio cho
thấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang của các
bệnh nhân được phẫu thuật tim mở. Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu thuật tim mở
có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ năm 2010 là 49%
với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80%.
Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ
rung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45-75%. Số
lượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời số bệnh
nhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng của rung
nhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa có trung

tâm tim mạch nào thông báo kết quả nghiên cứu một cách cơ bản về
việc thực hiện phẫu thuật Maze.
Để đánh giá kết quả việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng năng
lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên những bệnh nhân mổ
tim mở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu: (1) Nghiên
cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ
định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio; (2)
Đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần số
Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở.


2
3. Những đóng góp mới của luận án
- Là công trình lớn đầu tiên trong nước đánh giá kết quả của phẫu
thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ
trên bệnh nhân mổ tim mở. Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi
dọc trên 82 bệnh nhân. Thời gian theo dõi ≥ 6 tháng cho tất cả các
trường hợp.
- Kết quả đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh
nhân được chỉ định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp. Nghiên
cứu cũng cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang của phẫu
thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio.
4. Bố cục của luận án
Luận án gồm 143 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận
và kiến nghị (3 trang), luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan (38
trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang);
Chương 3: Kết quả (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39 trang). Luận án
có 48 bảng, 5 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có 140 tài liệu tham
khảo trong đó 9 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

1.1.1. Đại cương rung nhĩ
1.1.2. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ
Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ
cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate) về
giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc hình thành
và duy trì rung nhĩ.
1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại
Moe và cs đề xuất (1968). Các đường vòng vào lại lớn đi theo
những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ và
kích thích không đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ nhĩ và


3
đáp ứng không đều của thất.
1.1.2.2. Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci):
Haissaguerre và c.s công bố (1997). Vị trí thường gặp nhất của các
ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%). Các ổ kích nhịp có thể
gặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây
chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng
(crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành.
1.1.2.3. Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi
1.1.2.4. Vai trò của hệ thần kinh tự động
1.1.3. Sinh lý bệnh của rung nhĩ
1.1.4. Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ
của ACC/AHA/ ESC

- Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): là những cơn rung nhĩ
thường tự hết trong vòng 24- 48h và không kéo dài quá 7 ngày.
- Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): là khi đợt rung nhĩ kéo dài quá 7
ngày nhưng không quá 1 năm.
- Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai
dẳng kéo dài trên 1 năm, sốc điện đảo nhịp không kết quả.
1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ

1.2.1. Dịch tễ
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng
1.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng
1.2.4. Chẩn đoán rung nhĩ
1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
1.4. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG
SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

1.4.1. Lịch sử các nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ
1.4.2. Phẫu thuật Cox- MAZE III
Dù được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa rung nhĩ,
phẫu thuật Cox-MAZE “cắt - khâu” truyền thống khó phổ biến rộng rãi
vì khó khăn về kỹ thuật


4
1.4.3. Năng lượng sóng có tần số Radio và phẫu thuật MAZE IV
Sóng có tần số Radio sử dụng trong phẫu thuật với tần số 350KHz
tới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xuyên thành và độ an toàn khá tốt
Kỹ thuật dùng các nguồn năng lượng tạo theo sơ đồ Cox-MAZE III gọi
là phẫu thuật MAZE IV.
1.4.5. Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật MAZE dùng năng

lượng sóng có tần số Radio đơn cực
1.4.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật
1.4.7. Kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật MAZE sử dụng
năng lượng sóng có tần số Radio
Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm của Chaiyaroj (2008) Kim, J.B
(2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002),
Geidel (2005) cho thấy kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật
Maze sử dụng năng lượng sóng RF là từ 75%-92%.
Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48
nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thuật MAZE IV dùng
năng lượng sóng RF cho kết quả tương đương và có thể thay thế kỹ
thuật Cox-MAZE III “cắt- khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật độc
lập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim thực thể
khác.
1.4.8. Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay
1.4.8.1. Trên thế giới
Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng áp
dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung nhĩ
ngày càng tăng lên. Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rung
nhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp.
Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p<0,001).
Tỷ lệ phẫu thuật rung nhĩ trên bệnh nhân VHL là 52% (6.415/12.235),
van ĐMC là 28% (2.965/10.590) và cầu nối ĐMV là 24% (5.438/
22.388).
1.4.8.2. Tại Việt Nam
Cho tới năm 2016 chúng tôi ghi nhận có một số trung tâm: Bệnh


5

viện TƯQĐ 108, Trung tâm tim mạch ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh,
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Hà nội, Trung tâm phẫu
thuật Tim mạch bệnh viện Bạch mai, đã bắt đầu triển khai phẫu thuật
MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên
bệnh nhân mổ tim mở. Tuy nhiên mới chỉ có một vài bài báo của Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 và Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật này.
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật MAZE dùng sóng có tần
số Radio đơn cực điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở từ 1/2010
đến 8/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị rung nhĩ theo Đồng
thuận về điều trị can thiệp và ngoại khoa đối với rung nhĩ năm 2007
HRS/EHRA/ESC/ACC/AHA/APHRS và theo Hướng dẫn lâm sàng sử
trí rung nhĩ của ESC 2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật cấp
cứu; Tình trạng toàn thân hoặc tổn thương thực thể tim quá nặng, bệnh
nặng kết hợp (NYHA IV, EF <25%, creatinin >200mcml/l, viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động...); Bệnh nhân không có năng lực
hiểu được bản chất, ý nghĩa và mục tiêu phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp, tiến cứu, theo chiều dọc.

2.2.2. Tính cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả


6
ước lượng cho một tỷ lệ:

n: cỡ mẫu tối thiểu, đủ lớn, đủ độ tin cậy;

: hệ số tin cậy (với

ngưỡng α = 0,05 thì Z=1,96); p: tỷ lệ ước đoán sự thành công của phẫu
thuật. 83%  p= 0,83; ε: độ chính xác tương đối mong muốn (10%).


Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 79 người.

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đánh giá thành công của phẫu thuật MAZE
- Các trường hợp cắt rung nhĩ phục hồi nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ
đều, có hoặc không có dùng thuôc điều nhịp.
- Thất bại của phẫu thuật điều trị rung nhĩ là khi xuất hiện cơn rung
nhĩ trên lâm sàng hoặc điện tim kéo dài trên 30”.
- Các rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện trong giai đoạn 3 tháng đầu (blank
periode) chưa được đánh giá là thất bại của phẫu thuật
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê
thích hợp: các biến định lượng kiểu số liên tục được biểu diễn dưới
dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính (phân loại) được

biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc %, mức ý nghĩa thống kê được
tính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng được tính trong khoảng 95%
(95% CI).
Biến số rời rạc được so sánh bằng thử nghiệm χ². Biến số liên tục được
so sánh bằng thử nghiệm T- student với các mẫu tuân theo phân bố chuẩn,
bằng thử nghiệm Mann-Whitney hoặc Wilcoxon với các mẫu không
tuân theo phân bố chuẩn.
Liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ với biến kết quả (outcome) được
biểu diễn bằng tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính hoặc logistic để lựa


7
chọn những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với mỗi biến kết quả. Mỗi
biến trước khi đưa vào mô hình phân tích đa biến đều được đánh giá chi
tiết bằng các kiểm định đơn biến phù hợp.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Bảng 3.1 Giới và tuổi (n=82)
Giới tính

Số lượng (Tỷ lệ %)

-

nam

29/82 (35,37%)

-

nữ

53/82 (64,63%)

Tuổi trung bình

51,01 ± 10,56 (từ 24-74 tuổi)

Bảng 3.3. Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật
Tính chất rung nhĩ

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Rung nhĩ kịch phát

0

0

Rung nhĩ mãn tính

82

100,0

Bảng 3.6. Đặc điểm điện tim trước phẫu thuật
Điện tim trước phẫu thuật

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Rung nhĩ

79

96,3

Rung nhĩ + Cuồng động nhĩ

3

3,7

Tần số thất < 90 ck/phút

33

40,7

Tần số thất ≥ 90 ck/phút

48

59,3

Tần số thất trung bình (ck/phút)

97,18 ± 23,99 (40-166)


8
Bảng 3.8. Các tổn thương trên tim
Bệnh lý

Số BN

Tỷ lệ %

Hẹp đơn thuần

25

30,5

Hở đơn thuần

11

13,4

Hẹp hở kết hợp

42

51,2

Hở 3 lá

32

39

Hở đơn thuần

5

6,1

Hẹp đơn thuần

0

0,0

Hẹp hở kết hợp

0

0,0

Động Mạch vành

4

5,1

Thông liên nhĩ

4

5,1

Thông liên thất

0

0,0

VHL
VBL
Van Động Mạch chủ

Bảng 3.11. Các chỉ số trên siêu âm
Thông số

EF

Số lượng
<30

0

30-50

20

24,4

>50

62

75,6

TB ± SD
Kích thước nhĩ trái
(mặt cắt trục dài
cạnh ức trái)

Áp lực ĐMP

Tỷ lệ (%)

57,1 ± 9,9 (31 – 78)

<50

30

36,6

50-60

39

47,6

>60

13

15,8

TB ± SD

52,8 ± 7,6 (30 – 74)

<30

2

2,5

30-50

63

76,8

>50

17

20,7

TB ± SD

44,6 ± 14,1 (23 – 88)


9
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ TRONG THỜI GIAN HỒI SỨC

Bảng 3.14. Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể
Trung bình

Tối thiểu-tối
đa

Thời gian THNCT trung bình (phút)

130,4 ± 36,4

46 – 323

Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút)

87,7 ± 27,7

31 - 217

Thời gian cặp ĐMC kéo dài do pt MAZE

(phút)

21,8 ± 5,4

14 - 40

Chỉ số

Tử vong
- Không có tử vong phẫu thuật và trong thời gian điều trị hậu phẫu.
Bảng 3.15. Thời gian thở máy sau phẫu thuật (n=82)
Thời gian thở máy

Số lượng

Tỷ lệ (%)

≤ 8 giờ

37

45.1

9-24 giờ

41

50.0

>24 giờ

4

4.9

Trung bình

-

13,1 ± 9,6 (6 - 71)

Thời gian nằm hồi sức trung bình: 3,3 ± 1,6 ngày (1 - 9 ngày).
Bảng 3.17. Các biến chứng
Triệu chứng

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Mổ lại cầm máu

5

6,1

Nhiễm trùng sau mổ

4

4,9

Suy thận

1

1,2

Thiểu niệu tạm thời

10

12,3


10
3.2.2. Kết quả phẫu thuật MAZE
Bảng 3.18. Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu sau mổ
Điện tim

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nhịp Xoang

53

64,6

Nhịp bộ nối

17

20,8

Rung nhĩ

12

14,6

Cuồng động nhĩ

0

0,0

Tổng

82

100,0

Bảng 3.22. Phân tích dự báo rung nhĩ sớm sau mổ của một số yếu tố
Yếu tố liên quan

Log
Likehood

Se

Sp

AUC

Kích thước nhĩ trái

-33,47

0,0

100,0

0,585

Chức năng thất trái trước mổ

-34,11

0,0

100,0

0,5238

Tăng áp ĐMP trước mổ

-34.11

0,0

100,0

0,5464

Thời gian THNCT (p50=126 )

-34,02

0,0

100,0

0,569

Thời gian cặp ĐMC (p50=86)

-33,52

0,0

100,0

0,556

Tần số thất trước mổ

-32,17

0,0

100,0

0,494

Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy
cơ được xét trong nhóm nghiên cứu đối với nguy cơ rung nhĩ sớm sau
mổ. Các chỉ số trên ít có giá trị trong việc dự báo tái phát rung nhĩ sớm.


11
Bảng 3.25. Phân tích dự báo đặt máy tạo nhịp của một số yếu tố
Log
Likehood

Se

Sp

AUC

Kích thước nhĩ trái

-46.46

0,0

100,0

0.536

Chức năng thất trái trước mổ

-45.63

0,0

100,0

0.615

Tăng áp ĐMP trước mổ

-45.89

0,0

100,0

0.575

Thời gian THNCT (p50=126)

-44.77

4,76

100,0

0.615

Thời gian cặp ĐMC
(p50=86)

-46.21

0,0

100,0

0.559

Tần số thất trước mổ

-42.72

85.7
1

100,
0

0.696*

Thông số

*.p-values 0,05
Tần số thất trước mổ là có giá trị tốt nhất trong dự báo khả năng phải
đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân với p=0,0007. Với ngưỡng xác
suất có thể phải đặt máy tạo nhịp là 0,5 thì tần số thất trước mổ cần thiết

là 60,21 tức là tần số thất trên thực tế cần quan tâm là ≤ 60 chu kỳ/phút.
3.3. KẾT QUẢ LÚC RA VIỆN

3.3.1. Kết quả cắt rung nhĩ và phục hồi nhịp xoang
Bảng 3.26. Kết quả trên điện tim khi ra viện
Đặc điểm điện tim

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nhịp xoang

66

80,5

Nhịp bộ nối

4

4,9

Rung nhĩ

12

14,6

Nghẽn nhĩ thất độ I

10

12,2

Tần số trung bình

83,3 ± 9,4 (60-105)

3.4. KẾT QUẢ TRUNG HẠN

3.4.1. Các kết quả chung
-Không có bệnh nhân tử vong 6 tháng sau mổ, 1 bệnh nhân tử vong
37 tháng sau mổ (do K thực quản).


12
-Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: 01 bệnh nhân (1,2%).
3.4.3. Kết quả phẫu thuật MAZE
Bảng 3.33. Kết quả trên điện tim theo các thời điểm theo dõi
Thời điểm đánh giá
Khi ra
viện
(n=82)

Sau 3
tháng
(n=82)

≥ 6 tháng

(n=82)

≥ 12
tháng
(n=73)

Nhịp xoang

80,5

73.2

86,6

87.7

Nhịp bộ nối

4,9

1,2

1,2

1,4

Rung nhĩ

14,6

25.6

12,2

10,9

Nghẽn nhĩ thất I

12,2

7,3

3,7

4,3

83,3±9,4

83,9±10,3

77,9±12,2

77,2±14,0

Điện tim

TS thất trung bình

Bảng 3.37. Kết quả cắt rung nhĩ theo nhóm kích thước
nhĩ trái trước mổ

Số hết rung nhĩ
Nhĩ trái

Ra viện
(n=82)

Sau 3
tháng
(n=82)

≥6
tháng
(n=82)

≥ 12
tháng
(n=73)

< 50
(n=30)

27
90,0%

25
83,3%

27
90,0%

24/26
92,3%

>0,05

50-60
(n=39)

33
84,6%

30
76,9%

37
94,9%

35/37
94,6%

>0,05

>60
(n=13)

10
76,9%

6
46,2%

8
61,5%

6/10
60,0%

>0,05

P

0,529

0,033

0,006

0,006

>0,05

P

Nhận xét

-

Giai đoạn sớm ngay khi ra viện, nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩ
trái nhỏ hơn 50mm thì có tỷ lệ cắt được rung nhĩ cao nhất, nhóm có
kích thước nhĩ trái >60mm có kết quả cắt rung nhĩ thấp nhất

(76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với


13
p=0,529.

-

Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích thước
nhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm có kích
thước nhĩ trái nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 3.39. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ xa (Phân tích đơn biến)
Yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ
RN

OR

CI 95%

p

Tuổi
(p50= 51)

≥ Tvi (n=43)
< Tvi (n=39)

5 (11,6)
5 (12,8)

0,89

0,24-3,39

0, 78

Kích thước
nhĩ trái

≥ 60 (n=15)
< 60 (n=67)

5 (33,3)
5 (7,5)

6,2

1,4-27,45

0,006

Có (n=66)
Không
(n=16)

10
(15,2)

0 (0,0)

Chức năng thất
trái trước mổ
(EF)

< 50 (n=18)
≥ 50 (n=64)

2 (11,1)
8 (12,5)

1,1
4

0,22-5,99

0,874

Tăng áp ĐMP
trước mổ

> 50 (n=17)
≤ 50 (n=65)

1 (5,9)
9 (13,8)

0,39

0,04-3,38

0,375

Thời gian
THNCT
(p50=126 )

≥ t vị (n=41)
< t vị (n=41)

5 (12,2)
5 (12,2)

1

0,26-3,78

1

Thời gian cặp
ĐMC (p50=86)

≥ t vi (n=43)
< t vị (n=39)

7 (16,3)
3 (7,7)

2,33

0,55-9,95

0,238

Tần số thất
trước mổ

≥60 (n=78)
<60 (n=4)

10
(12,8)
0 (0,0)

Bệnh sinh
thấp tim

0,099

0,448

Phân tích tương quan đơn biến cho thấy: chỉ có yếu tố kích thước
nhĩ trái trước mổ là có ảnh hưởng tới nguy cơ rung nhĩ tái phát của các


14
bệnh nhân với OR=6,2 và p=0,006.
Bảng 3.40. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ sau mổ
(Phân tích đa biến)

Yếu tố nguy cơ

OR* Wald

pvalues

95%CI

Tuổi (p50= 51)

0,75

0,33

0,74

0,14 - 4,02

Kích thước nhĩ trái

6,5

2,28

0,023

1,3 - 32,5

Chức năng thất trái trước mổ
(EF)

2,78

0,99

0,323

0,37 - 21,2

Tăng áp ĐMP trước mổ

0,21

1,33

0,185

0,02 - 2,12

Thời gian THNCT(p50=126 )

0,51

0,67

0,51

0,07 - 3,66

Thời gian cặp ĐMC (p50=86)

5,48

1,57

0,116

0,66-45,88

OR*: OR hiệu chỉnh bởi sự đồng ảnh hưởngcủa các yếu tố trong mô
hình tới tình trạng rung nhĩ tái phát tại thời điểm trung hạn sau mổ
- Trên phân tích đa biến, cũng chỉ thấy kích thước nhĩ trái là có liên
quan có ý nghĩa thống kê tới khả năng xảy ra rung nhĩ xa.
CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN

4.1.1. Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, gồm 53 nữ
(64,6%) và 29 nam (33,4%). Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của
Filho (2005) Benussi (2008), Deneke (2002), Fayad (2005), Bum Kim
(2012), Chaiyaroj (2008)...có tỷ lệ nữ từ 58-70%. Tuy vậy, một số
nghiên cứu của các tác giả Mĩ, Nhật bản có tỷ lệ nam cao hơn nữ một
cách đáng kể: Damiano (2011) Handa (1999), Bando (2005)... có tỷ lệ
nam giới 61,8%-67%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này theo chúng
tôi là do tỷ lệ bệnh van do thấp của chúng tôi rất cao.
4.1.2. Tuổi

15
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51 tuổi, tương
đương với nghiên cứu của tác giả Đông nam á có tuổi trung bình là 51,4
tuổi và thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ, Nhật bản có
tuổi trung bình từ 60,2-67 tuổi.
4.1.3. Triệu chứng cơ năng qua phân độ NYHA
Tất cả các bệnh nhân đều trong phân loại NYHA II và III. Tỷ lệ
bệnh nhân NYHA III của chúng tôi là 41,5%, không có bệnh nhân
NYHA IV. Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ NYHA
III-IV phân tán trong khoảng 24,8% - 82,9%, tuy nhiên, trong đó có một
tỷ lệ NYHA IV nhất định.
4.1.4. Các tổn thương trên tim
78/82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (95,1%) có rung nhĩ kết hợp
trên bệnh VHL. Bệnh VHL cũng là tổn thương nguyên phát chủ yếu của
đa số nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật MAZE điều trị rung nhĩ kết
hợp. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh van tim do thấp của chúng tôi là 81,7 %,
tương tự với nghiên cứu các nước châu Á và rất cao so với đa số các
nghiên cứu của các tác giả phương tây.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van hai lá do thấp với một số nghiên
cứu quan trọng trên thế giới
N

Tuổi TB

RN mãn
tính (%)

VHL
(%)

Thấp Tim
(%)

Filho 2005

42

55,4±12,8

100

100

100

Beukema 2008

285 68.0 ± 9.6

100

79,1

21,8

Doty 2007

337

65,1

64,5

71,9

-

Sie 2004

200

68

100

81

-

Deneke 2002

30

68

100

100

16,7

Bando, K 2002

258

58,8±8,3

96,1

100

68

Gillinov, 2015

133 69,7±10,4

100

100

-

Chaiyaroj 2008

63

86

100

89

Kim, J.B 2010

209 51.1±11.5

63.6

100

87.1

Tác giả, năm

51.4± 12.9


16
Chúng tôi
2015

82

50,9±10,5

100

95,1

81,7

4.2. TÍNH CHẤT RUNG NHĨ TRƯỚC PHẪU THUẬT

4.2.1. Phân loại rung nhĩ trước phẫu thuật
Bảng 4.2. So sánh tình trạng rung nhĩ trước phẫu thuật
với các nghiên cứu trên thế giới
Tác giả (năm),
số bn, tltk

RN mãn tính
(%)

RN kịch phát (%)

Bando K (2002) 147

97,3

2,7

Chaiyaroj (2008) 63

86

14

Kim, J.B (2010) 209

63,6

36,4

Beukema (2008) 258

100

0

J.R Doty (2007)337

64,5

35,5

Chúng tôi (2015) 82

100

0

Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới có tỷ lệ từ 63,6% - 100 %
có rung nhĩ không phải rung nhĩ kịch phát. Tỷ lệ này liên quan đến cơ
cấu bệnh tật và khả năng theo dõi phát hiện bệnh sớm đồng thời có liên
quan đến kết quả phục hồi nhịp xoang sau mổ.
4.2.2. Điện tâm đồ trước phẫu thuật
Chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn đoán hội chứng
yếu nút xoang và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trước phẫu thuật. Nhiều
nghiên cứu khác trên thế giới có tỷ lệ bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh
viễn trước mổ do hội chứng yếu nút xoang trước mổ từ 2% đến 13%.

17
4.3. HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM TRƯỚC PHẪU THUẬT

4.3.1 Kích thước nhĩ trái
Bảng 4.3. So sánh một số thông số trước mổ với các
nghiên cứu trên thế giới
Cỡ
mẫu

Tuổi tb

NYHA
III-IV
(%)

Filho (2005)

42

54,4±12,8

71,4

Kim B (2012)

317 51,1± 10,2

30,3

53,6±9

57,7±9

68,1

Chaiyaroj
(2008)

63 51,4 ±12,9

73

40,8 ±6,7

55±8,5

86

Deneke (2002)

30

64±6,3

-

64±11

59,8±5,3

100

Fayad (2005)

70

64±10

-

58±9

53±7

72,9

Fukunaga
(2008)

244 62,3±10,1

70

-

54,9±10,3

72,9

Tác giả
(năm)

EF
(%)

ĐK NT
(mm)

62,8 ± 9,2 61,1±11,2

RN mãn
tính(%)
100

Gillinov (2006) 575

66±11

26,8

59±17

55±11

100

Grubitzsh
(2008)

162

69±8,7

-

-

50±8,2

100

Je H.G (2009)

560 51,3±13,1

-

55,2±10,2 58,4±10,3

86,6

Kim JB (2010) 209 51.1±11.5

-

55,2±10,2 60.2 ± 9.5

63,6

50,9 ±10,5 41,5% 57,1 ± 9,9 52,8 ± 7,6

100

Chúng tôi
(2015)

Kích thước nhĩ trái được đo trên trục dài cạnh ức trái, là một thông
số quan trọng trong các nghiên cứu về điều trị rung nhĩ.
Kích thước nhĩ trái có liên quan chặt chẽ đến bản chất và mức độ
tiến triển của tổn thương thực thể nguyên phát trên tim (đặc biệt là tổn
thương VHL). Nhĩ trái dãn vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của rung
nhĩ và có mối liên quan đến thời gian mắc rung nhĩ.


18
4.4. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.4.2. Bàn luận về các bước kỹ thuật trong mổ
4.4.2.1 Tính hợp lý của đầu đốt sóng RF đơn cực trong điều kiện Việt
Nam
Trong điều kiện Việt nam, hệ thống sử dụng năng lượng sóng RF
đơn cực có tưới rửa làm lạnh đầu điện cực (Saline-Irrigated Cooled Tip
Radiofrequency Ablation- SICTRA) là một ứng dụng hợp lý vì:
-

Hệ thống SICTRA với kỹ thuật đốt 2 mặt có hiệu quả tương
đương với hệ thống lưỡng cực.

-

Giá thành của hệ thống SICTRA rẻ, chỉ <1/3 của kẹp lưỡng cực,
phù hợp với điều kiện Việt Nam hơn rất nhiều.

4.4.2.3. Thực hiện sơ đồ trên nhĩ trái
Chúng tôi áp dụng kỹ thuật đốt 2 mặt của James Wong đã mô tả,
tuy nhiên chúng tôi có 1 số kinh nghiệm như sau:
• Đốt mặt thượng tâm mạc trước (bên nhĩ trái)
. Kỹ thuật này theo chúng tôi có ưu điểm là đảm bảo chắc chắn tính
xuyên thành.
• Phối hợp đốt dây chằng Marshall và đám rối hạch giao cảm (GP)
Nghiên cứu tổng hợp hồi cứu của Zhou, Q. (2011), trên 342 bệnh
nhân từ 6 nghiên cứu cho thấy: nhóm phẫu thuật cô lập TM phổi + đốt
GP và phẫu thuật MAZE + đốt GP có hiệu quả cắt rung nhĩ tốt hơn
nhóm thực hiện 2 kỹ thuật trên nhưng không có kết hợp đốt GP.
Chúng tôi kết hợp đốt GP trong thì đốt thượng tâm mạc bên nhĩ trái
trên tất cả các bệnh nhân.
4.4.3. Điều trị thuốc chống loạn nhịp sau mổ
Chúng tôi áp dụng phác đồ theo các tác giả Sie và Beukema (2001):
những bệnh nhân khi ra viện còn rung nhĩ hoặc bệnh nhân phục hồi
nhịp xoang có tần số thất ≥ 90 ck/phút được dùng Cordarone


19
200mg/ngày, khám lại sau 2 tuần, sau 1 tháng, và sau đó 1 tháng/lần
trong 3 tháng đầu. Ngừng Cordarone sau khi bệnh nhân phục hồi nhịp
xoang 3 tuần hoặc điều chỉnh thuốc theo đáp ứng thực tế của bệnh nhân.
Đây có thể là lý do tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn của chúng tôi
(1,2%) so với các nghiên cứu trên thế giới (trung bình 5-6%).

4.5. NHỮNG KẾT QUẢ SỚM TRONG PHẪU THUẬT VÀ HẬU PHẪU

4.5.1 Một số thông số phẫu thuật
Bảng 4.5. So sánh thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp
động mạch chủ
Tác giả (năm)

Phẫu thuật
van (%)

THNCT
(phút)

Cặp ĐMC
(phút)

Forlani (2006)

100

95±24

74± 21

Isobe (1998)

100

244±37

158±33

Geidel (2005)

76,7

136±20

93±17,3

69

113±39

87±32

92,5

126,3±33,4

104,8±31,5

89

227 ± 65

119 ± 46

Wang (2009)

89,9

128±40

80±30

Filho (2005)

100

107,2±21,1

67,5±13,5

Beukema (2008)

78

226±59,6

122,9±44,3

Gillinov (2015)

100

147,8±63,3

102,9±41,5

Kim J.B (2010)

100

116.6±33.8

59.3 ±10.3

Chúng tôi (2015)

95,1

131,2 ± 37,2

88,8 ± 28,6

Gillinov (2005)
Chiappini (2004)
Sie (2001)


20
Có sự chênh lệch khá lớn về thời gian THNCT và thời gian cặp
ĐMC giữa các nghiên cứu. Thời gian THNCT và cặp ĐMC này phụ
thuộc vào quy trình của từng trung tâm ngoại khoa, tuy nhiên không ảnh
hưởng nhiều đến tiên lượng chung của phẫu thuật.
So sánh với nghiên cứu của tác giả Đặng Hanh Sơn trên 204 bệnh
nhân thay VHL cơ học đơn thuần, thời gian trung bình THNCT 84,91
phút và cặp ĐMC là 62,85 phút.
4.5.2. Một số thông số hậu phẫu

Tử vong
-

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, phẫu thuật MAZE sử dụng
đầu đốt RF kết hợp với phẫu thuật tim mở, với tỷ lệ tử vong chu
phẫu từ 0%-3,9%, không làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu so với
các phẫu thuật thường quy.

-

Chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong phẫu thuật
cũng như thời gian hậu phẫu.

Một số biến chứng khác thời gian hậu phẫu
Nghiên cứu tổng hợp của Kevine Phan và cs (2014) đánh giá mức
độ an toàn cho thấy: phẫu thuật Maze không làm tăng nguy cơ phẫu
thuật so với phẫu thuật van 2 lá đơn thuần về : tỷ lệ tử vong 30 ngày chu
phẫu (4,4% vs 2,7%; P=0.46); đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (7.0% vs.
7.5%; P=1.00); tràn dịch màng ngoài tim, ép tim cấp nhóm phẫu thuật
VHL+ MAZE thấp hơn nhóm phẫu thuật VHL đơn thuần (2.4% vs.
9.0%; P=0.04): tỷ lệ mổ lại do chảy máu (6.8% vs. 5.8%; P=0.71)
Tỷ lệ các biến chứng sau mổ của chúng tôi gồm: mổ lại thăm dò
cầm máu: 5 bệnh nhân (6,1%), nhiễm trùng huyết :1 (1,2%), viêm phổi:
3 (3,7%), nhiễm trùng trung thất: 0%, tràn dịch màng ngoài tim gây ép
tim:0%. So sánh với nghiên cứu trong nước của tác giả Đặng Hanh Sơn
trên các bệnh nhân thay VHL cơ học đơn thuần (tỷ lệ tử vong phẫu
thuật 2,5%, chảy máu mổ lại 3.9%, tràn máu màng tim 1%, nhiễm trùng
vết mổ 4,9%, rò xương ức 0,5%), có thể thấy việc áp dụng phẫu thuật
MAZE không làm tăng thêm nguy cơ tử vong cũng như biến chứng

21
phẫu thuật.
4.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MAZE VÀ NHỮNG YẾU TỐ ẢNH
HƯỞNG

4.6.1. Kết quả cắt rung nhĩ, phục hồi nhịp xoang
Bảng 4.6. So sánh kết quả với các nghiên cứu sử dụng RF trên thế giới
Tác giả
(Năm)

Số RN mãn
bn tính (%)

TB nhĩ
trái

Tg theo dõi Hết RN
(tháng)
gần

Raman (2003)

132

75

-

6.4

85

100

Chaiyaroj (2008)

63

86

-

18

40

92(92)

Kim, J.B (2010)

435

89,7

60,1±10,4

40,6

Damiano (2011)

282

57,8

Filho (2005)

42

100

Sie, H.T (2004)

200

100

50±10

40

Deneke (2002)

30

100

59,8

22±7

Geidel (2005)

106

100

Wang (2009)

150

100

Chiappini (2004)

40

100

Chúng tôi (2015) 82

100

12
61,1±11,2 13,8±3,4

Hết
RN xa

80,9

(sửa van)
77,3
(thay van)
89

89

62, 5

79,4
79,7

73,3

80

56.4±7.6 16.6±11.5

71,1

75

71 ± 20

75,9

85,2

28±5
16,6±2,5

52,8 ± 7,6

29,1±14

88,5
72,9

87,8

Công bố đồng thuận của ISMICS 2009 khẳng định : Trên bệnh
nhân được phẫu thuật tim có rung nhĩ kết hợp, phẫu thuật điều trị rung
nhĩ cho hiệu quả phục hồi nhịp xoang rõ rệt từ thời điểm ra viện (mức
độ bằng chứng A). Hiệu quả này được duy trì tới sau 5 năm. (Mức độ
bằng chứng B).
RN mãn tính là một yếu tố không thuận lợi cho kết quả cắt RN,
phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật MAZE.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cắt rung nhĩ, phục hồi
nhịp xoang tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới.