Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau dương vật bằng kỹ thuật Snodgrass

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC THẠCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƢƠNG VẬT
BẰNG KỸ THUẬT SNODGRASS
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ TẤN SƠN

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường

họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Vào hồi .... giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm ……..

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Miệng niệu đạo thấp (MNĐT) là dị tật bẩm sinh thường gặp của
dương vật với tần suất 1/300 bé trai. Dị tật có hai thương tổn chính
bao gồm miệng niệu đạo nằm lệch thấp và dương vật cong nhiều mức
độ khác nhau. Mục tiêu điều trị MNĐT nhằm đưa vị trí miệng niệu
đạo lên đỉnh quy đầu và chỉnh tật cong dương vật.
Trong quan niệm mới về điều trị MNĐT, vai trò sàn niệu đạo
giàu mạch máu được đề cao và là xu thế hiện nay. Các phẫu thuật
viên có khuynh hướng bảo tồn tối đa sàn niệu đạo trong việc tạo hình
niệu đạo.
Năm 1994, Snodgrass giới thiệu kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có
rạch sàn niệu đạo (tubularised incised plate-TIP). Kỹ thuật nhanh
chóng phổ biến do tính đơn giản, tỷ lệ biến chứng thấp và tính thẩm
mỹ vượt trội. Nhiều báo cáo trên thế giới nói lên tính khả thi của việc
áp dụng kỹ thuật này đối với thể giữa và thể sau MNĐT.
Từ những thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào
thực tế điều trị trên những bệnh nhi MNĐT thể giữa và thể sau ở
nước ta, cũng như việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này

vẫn còn là vấn đề được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ điều trị thành công cong dương vật ở bệnh nhi
bị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau.
2. Xác định tỷ lệ điều trị thành công miệng niệu đạo thấp thể
giữa và thể sau bằng kỹ thuật Snodgrass.
3. Khảo sát sự liên quan các yếu tố đặc điểm dân số học và lâm
sàng với các biến chứng.


2
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ở nước ta hiện nay, kỹ thuật Snodgrass được thực hiện chủ yếu ở
các tỉnh phía Nam, vẫn còn khá mới mẻ nhất là nghiên cứu kỹ thuật
này cho điều trị MNĐT thể giữa và thể sau. Các nghiên cứu nếu có
thì đề cập đến MNĐT thể trước, hoặc mẫu nghiên cứu bao gồm cả ba
thể MNĐT, mẫu bao gồm mổ lần đầu và mổ lại hoặc mổ thì hai, bên
cạnh đó mẫu thường có số lượng ít và thời gian theo dõi ngắn. Tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 điều trị khoảng 350 trường hợp MNĐT mỗi
năm, trong đó chiếm hơn một nửa là thể giữa và thể sau; cụ thể trong
giai đoạn 2008-2009 có 231 trường hợp MNĐT thể giữa và sau được
điều trị. Với số lượng bệnh nhi đông, thời gian chờ đợi phẫu thuật
lâu, việc ứng dụng một kỹ thuật mổ đơn giản, hiệu quả nhằm giảm
thiểu thời gian mổ cũng như số lần mổ luôn là mong muốn không chỉ
của chúng tôi mà là của tất cả phẫu thuật viên niệu nhi. Từ những
thực tế trên, việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass vào thực tế điều trị
trên những bệnh nhi MNĐT thể giữa và thể sau ở nước ta, cũng như
việc đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật này vẫn còn là vấn đề
được đặt ra. Đó cũng là các tiền đề để chúng tôi tiến hành nghiên cứu

này.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Chưa có nghiên cứu nào về kỹ thuật Snodgrass cho MNĐT thể
giữa và thể sau cho đến thời điểm này tại Việt Nam. Đây là nghiên
cứu hàng loạt trường hợp cho thấy phẫu thuật có kết quả tốt với kỹ
thuật này.
Với tính đơn giản, kỹ thuật có thể ứng dụng trong điều trị
MNĐT thể giữa và sau. Kỹ thuật Snodgrass có tỷ lệ biến chứng chấp
nhận được và tính thẩm mỹ cao, có thể nói là lựa chọn tốt nhất cho
điều trị MNĐT thể giữa và thể sau nếu vẫn còn sàn niệu đạo.


3
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 131 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng
quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22
trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận và
kiến nghị 3 trang. Có 21 bảng, 13 biểu đồ, 3 sơ đồ, 44 hình, 134 tài
liệu tham khảo (17 tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng nước ngoài).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.2. Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp
1.2.1. Vị trí miệng niệu đạo
Đặc trưng MNĐT là vị trí bất thường của miệng niệu đạo. Quá
trình hình thành niệu đạo phôi thai gián đoạn từ tuần thứ 8 đến tuần
thứ 16 cho những vị trí miệng niệu đạo tương ứng phía bụng dương
vật có thể từ quy đầu cho đến tầng sinh môn.

Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn
trong quá trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16.

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”.
Miệng niệu đạo thường khác nhau về hình dạng và độ đàn hồi.
Thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp, không thể đặt được thông 4Fr.
Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu thường lệch
xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu. Đặc biệt trong thể
tầng sinh môn, em bé phải tiểu ngồi như bé gái.


4
1.2.2. Cong dƣơng vật
Bốn nhóm nguyên nhân gây cong dương vật:
- Thiểu sản da mặt bụng dương vật (skin chordee): phẫu thuật
chỉ cần bóc tách da thân dương vật khỏi thân dương vật, tình trạng
cong dương vật được giải quyết trong 80% các trường hợp.
- Thể xốp thoái hóa gây co rút: ở mức độ này, sau khi bóc tách
da thân dương vật khỏi dương vật, đòi hỏi phải cắt các mô xơ dọc hai
bên sàn niệu đạo. Đôi khi tách hẳn sàn niệu đạo ra khỏi thể hang và
di động đoạn niệu đạo gần sẽ giúp giải quyết triệt để vấn đề này trong
15% các trường hợp.
- Mất cân đối thể hang giữa phần lưng và phần bụng (corporal
disproportion): ở mức độ này, phẫu thuật thường đòi hỏi sự can thiệp
vào bao trắng mặt lưng thể hang hoặc can thiệp mở bao trắng mặt
bụng dương vật. Trong những trường hợp cong nặng thao tác này sẽ
giải quyết 5% các trường hợp.
- Sàn niệu đạo ngắn: được cho là ít gặp, do đó việc bắt buộc phải
cắt sàn niệu đạo để điều trị cong dương vật là không nhiều.
1.6. Các kỹ thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp
Thời điểm phẫu thuật:
Dị tật MNĐT ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý trẻ em. Do đó cần
phải chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp để tránh được các tác động

xấu về mặt tâm lý cho bé nhưng vẫn có khả năng thực hiện kỹ thuật
dễ dàng.
Theo hướng dẫn của Hội Niệu Nhi Châu Âu lứa tuổi phù hợp
nhất để mổ miệng niệu đạo thấp từ 6 tháng đến 18 tháng. Đây cũng
chính là lứa tuổi được đa số các nhà lâm sàng chọn lựa.


5
Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu điều trị MNĐT bao gồm:
- Dương vật thẳng khi cương.
- Miệng niệu đạo ở đỉnh quy đầu, hình khe tự nhiên.
- Hình thái dương vật cân đối.
1.6.2. Các phƣơng pháp tạo hình niệu đạo trong thể giữa và sau
Đối với MNĐT thể giữa và thể sau, thường kèm theo dị tật cong
dương vật đi cùng, điều trị cong dương vật đúng là bước đi đầu tiên
cần thiết để điều trị tốt MNĐT.
Thái độ xử trí cong dương vật:
Để đánh giá mức độ cong dương vật, theo phân độ của Lindgren
B.W, Eduard F Reda, phân độ này đã được áp dụng tại Việt Nam:
- Cong dương vật nhẹ: < 300
- Cong dương vật nặng: ≥ 300
1.7. Ƣu khuyết điểm của kỹ thuật Snodgrass
- Tính đơn giản của kỹ thuật thể hiện qua đây là kỹ thuật một thì,
số đường rạch và đường khâu ít.
- Tính thẩm mỹ của kỹ thuật thể hiện rõ nét qua hình thái miệng
niệu đạo tự nhiên, hình thái quy đầu cân đối, da thân dương vật đủ
che phủ.
- Tỷ lệ biến chứng chấp nhận được.
Nhược điểm duy nhất của kỹ thuật Snodgrass đó là phải có sự

hiện diện của sàn niệu đạo. Việc buộc phải cắt sàn niệu đạo để làm
thẳng dương vật sẽ dẫn đến không thể triển khai kỹ thuật này.


6

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt trường hợp.
2.2.4. Tiêu chí chọn mẫu
Trẻ em được chẩn đoán MNĐT thể giữa hay thể sau được điều
trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tiêu chuẩn nhận vào (theo phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng 2)
- Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán MNĐT thể giữa và thể sau
được điều trị theo kỹ thuật Snodgrass tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện
Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh.
- Thể giữa bao gồm: thể thân dương vật xa, thể giữa thân dương
vật, thể dương vật gần.
- Thể sau bao gồm: thể dương vật bìu, thể bìu, thể tầng sinh môn.
- Có thời gian theo dõi ít nhất là 6 tháng.
- Được phẫu thuật cùng nhóm êkip và cùng phương pháp.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp MNĐT đã phẫu thuật trước đó.
- Không đủ hồ sơ nghiên cứu.
2.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n

Z (21 / 2)  p  q
d2


7
Với:
- n: là cỡ mẫu tối thiểu
- Z: là hệ số tin cậy, với độ tin cậy  = 95%, ta có: Z(1-/2) = 1,96
- p: tác giả Snodgrass trong Campbell Wash (2012) tổng hợp 7
nghiên cứu trên 237 trường hợp thể giữa và thể sau MNĐT được
phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass có tỷ lệ thành công trung bình là
78%.
p = 0,78  q = 1 – p = 1 – 0,78= 0,22
- d: là sai số ước lượng, chọn d = 5%
n > (1,96 x 1,96 x 0,78 x 0,22)/ (0,05 x 0,05) = 263.
Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 263 trường hợp.
2.5.1. Thời gian nghiên cứu
Từ 3/2012 đến 3/2015.
2.5.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị tạo hình niệu đạo
(được đánh giá tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật tạo hình niệu
đạo)
- Tốt: tiêu chuẩn được xem là tốt khi phẫu thuật tạo hình niệu
đạo, miệng niệu đạo ở đỉnh quy đầu, không có các biến chứng phải
phẫu thuật lại.
- Trung bình: tiêu chuẩn được xem là trung bình khi có sẹo xấu
nhưng không có biến chứng cần phẫu thuật lại.
- Xấu: tiêu chuẩn được xem là xấu khi có biến chứng cần phải
phẫu thuật lại như rò niệu đạo, hẹp miệng niệu đạo, hẹp niệu đạo, tụt
miệng niệu đạo, túi thừa niệu đạo.

8
Điều trị tạo hình niệu đạo thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt
hoặc trung bình.
Điều trị tạo hình niệu đạo thất bại: khi đạt tiêu chuẩn xấu.
2.5.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị cong dƣơng vật
- Tốt: tiêu chuẩn được xem là tốt ở thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật tạo hình niệu đạo có chỉnh hình cong dương vật, dương vật
thẳng trục, không xoay hoặc cong < 100.
- Trung bình: 200 > dương vật cong ≥ 100
- Xấu: dương vật cong ≥ 200
Điều trị cong dƣơng vật thành công: khi đạt tiêu chuẩn tốt
hoặc trung bình.
Điều trị cong dƣơng vật thất bại: khi đạt tiêu chuẩn xấu.
2.9. Xử lý và phân tích số liệu
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 21.0 để quản lý,
tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê.
2.10. Y đức
Kỹ thuật Snodgrass đã được đưa vào phác đồ điều trị của bệnh
viện Nhi Đồng 2 từ năm 2009, Hội đồng Khoa học và Y đức Bệnh
viện Nhi Đồng 2 thông qua đề cương nghiên cứu ngày 28 tháng 3
năm 2012 trước khi chính thức triển khai (phụ lục 4).


9

Chƣơng 3: KẾT QUẢ
Trong thời gian tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2
từ tháng 03/2012 đến tháng 03/2015: 278 trường hợp được tạo hình
niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass

3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi đƣợc nghiên cứu
Bảng 3.1. Mối liên quan giữa các nhóm tuổi và thể giải phẫu
Thể giải phẫu
Nhóm tuổi

p
Thể giữa

Thể sau

1-3

117 (69,2%)

84 (77,1%)

4-6

33 (19,5%)

16 (14,7%)

7-15

19 (11,3%)

9 (8,2%)

2,6 (1,7 - 4,4)

2,4 (1,6 - 3,8)

Tuổi (năm) ¥

0,362*

0,256**

¥

Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu bị lệch

*: phép kiểm Chi bình phương
**: phép kiểm Wilcoxon Ranksum.

- Nhóm 1-3 tuổi chiếm đa số cả ở thể giữa và thể sau.
- Phân bố tỷ lệ số trường hợp giữa các nhóm tuổi ở thể giữa và
thể sau không có sự khác biệt với p=0,362 > 0,05 (phép kiểm Chi
bình phương).
- Tuổi trung vị ở thể giữa là 2,6 tuổi (1,7-4,4) và thể sau là 2,4
tuổi (1,6-3,8) không có sự khác biệt với p=0,256 > 0,05 (phép kiểm
Wilcoxon Ranksum).


10
3.1.5. Đặc điểm giải phẫu trƣớc phẫu thuật
3.1.5.1. Vị trí miệng niệu đạo

Biểu đồ 3.3. Phân bố thể giải phẫu.
- Thể giữa 169 trường hợp (60,8%), trong đó có 39 thể thân

dương vật xa, 44 thể thân dương vật giữa và 86 thể thân dương vật
sau.
- Thể sau 109 trường hợp (39,2%), trong đó có 101 thể dương
vật bìu, 6 thể bìu và 2 thể tầng sinh môn.


11
3.1.5.3. Cong dương vật
3.1.5.4. Cong dương vật theo thể giải phẫu
Tỷ lệ

Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ cong dương vật trong từng thể giải phẫu.
- Tỷ lệ cong dương vật ở thể sau cao hơn ở thể giữa, khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (phép kiểm Fisher).
3.2.2. Các phƣơng pháp điều trị cong dƣơng vật
Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị cong dương vật
Phƣơng pháp can thiệp
Bóc tách da thân DV ra
khỏi dương vật (Degloving)
Nesbit
Nesbit + Mollard
Tổng

Số trƣờng hợp DV thẳng
166

Tỷ lệ
59,6%

85

27
278

30,5%
9,9%
100%

- Chúng tôi ghi nhận sau khi bóc tách da thân dương vật ra khỏi
dương vật 166 trường hợp (59,6%) dương vật thẳng, còn lại 112
trường hợp (40,4%) cần can thiệp tiếp bằng kỹ thuật Nesbit hoặc
Mollard.
- 9.9% trường hợp kết hợp thêm kỹ thuật Mollard tách sàn niệu
đạo và kỹ thuật Nesbit.


12
3.2.6. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các thể giải phẫu

Thời gian mổ (phút)
Trung bình Độ lệch chuẩn

p

Thể giải phẫu
Thể giữa

108

20

Thể sau

129

24

Chung

117

24

* Phép kiểm Anova

<0,001**

** Phép kiểm t.

- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất 100 ± 17 phút.
- Thời gian phẫu thuật dài nhất 152 ± 31 phút.
- Thời gian phẫu thuật trung bình 117 ± 24 phút.
3.3.1. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện

Biểu đồ 3.11. Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện.


13
- Không ghi nhận trường hợp nào tụt thông tiểu trong thời gian
điều trị.

Nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất trong biến chứng sớm.

3.3.2. Biến chứng sớm ở thể giữa và thể sau
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và các thể giải phẫu
Thể giải phẫu
Đặc điểm

Thể giữa

Thể sau

p

169 (60,7%) 109 (39,3%)
Nhiễm trùng
Có

7 (4,1%)

10 (9,1%)

0,087**

5 (2,9%)

6 (5,5%)

0,350*

1 (0,5%)

3 (2,7%)

0,303*

4 (2,4%)

3 (2,7%)

0,999*

0 (0%)

3 (2,7%)

0,059*

Chảy máu hoặc tụ máu
Có
Phù nề dƣơng vật
Có
Tắc thông tiểu
Có
Hoại tử da che phủ
Có

* Kiểm định chính xác Fisher ** phép kiểm Chi bình phương.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sớm ở thể giữa và thể
sau.

14
3.3.4. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo

Biểu đồ 3.12. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo.
Rò niệu đạo 57/278 trường hợp chiếm 20,5%.
Tụt miệng niệu đạo 18/278 trường hợp chiếm 6,5%.
Hẹp miệng niệu đạo 6/278 trường hợp chiếm 2,2%.
Rò niệu đạo chiếm tỷ lệ biến chứng cao nhất.
3.3.5. Kết quả điều trị cong dƣơng vật
Bảng 3.12. Kết quả điều trị cong dương vật
Đặc điểm

Tần số

Tỷ lệ %

278

100%

Trung bình

0

0

Xấu

0

0

Kết quả điều trị
Tốt

Qua theo dõi ít nhất 6 tháng, chúng tôi có 11 trường hợp cong
dương vật ở mức độ nhẹ <10 độ. Theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả
cong dương vật thì nhỏ hơn 10 độ là chấp nhận được, do đó kết quả
điều trị là tốt. Tỷ lệ phẫu thuật thành công điều trị cong dương vật là
100%.


15
3.3.6. Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass
Bảng 3.13. Kết quả điều trị tạo hình niệu đạo theo phương pháp
Snodgrass
Đặc điểm

Tần số

Tỷ lệ %

197

70,8

Trung bình

0

0

Xấu

81

29,2

Kết quả điều trị
Tốt

Không có trường hợp nào có kết quả trung bình với tiêu
chuẩn sẹo xấu, điều này nói lên ưu điểm của kỹ thuật về
thẩm mỹ.
Tỷ lệ thành công phẫu thuật tạo hình niệu đạo là 70,8%.
3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.4.1. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật
Biến chứng
Đặc điểm

Có

Không

(n=81)

(n=197)

p

Nhóm tuổi
1-3

42 (20,8%) 159 (79,2%) <0,001*

4-6

18 (36,7%) 31 (63,3%)

7 - 15

21 (75%)

7 (25%)

Thể
Thể giữa

31 (18,3%) 138 (81,7%) <0,001*

Thể sau

50 (45,8%) 59 (54,2%)


16
Biến chứng
Đặc điểm

Có

Không

(n=81)

(n=197)

p

Cong dƣơng vật
Có

65 (38,9%) 102 (61,1%) <0,001*

Vật liệu bao phủ niệu đạo mới
Mảnh tinh mạc

9 (28%)

23 (72%)

Cân Dartos bao quy đầu

72 (29%)

174 (71%)

Chiều dài niệu đạo mới (cm)¥

5,2 (1,4)

4,4 (1,2)

Thời gian mổ (phút)

¥

0,893*
<0,001**

130 (24,7) 112,6 (21,8) <0,001**

Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn; * phép kiểm Chi bình phương

¥

** phép kiểm t.
Bảng 3.17. Các yếu tố liên quan đến biến chứng rò niệu đạo
Rò niệu đạo
Đặc điểm

Có
(n=57)

Không
(n=221)

p

31(15,4%)

170 (84,6%)

<0,001*

4–6

9 (18,3%)

40 (81,7%)

7 - 15

17 (60,7%

11 (39,3%)

Thể giữa

23 (13,6%)

146 (86,4%)

Thể sau

34 (31,1%)

75 (68,9%)

46 (27,5%)

121 (72,5%)

11 (10%)

100 (90%)

Nhóm tuổi
1–3

Thể
0,001*

Cong dƣơng vật
Có
Không

<0,001*


17
Rò niệu đạo
Đặc điểm

Có
(n=57)

Không

(n=221)

p

Vật liệu bao phủ niệu đạo mới
Mảnh tinh mạc

6 (18,7%)

26 (81,3%)

Cân Dartos bao quy đầu

51 (20,7%)

195 (79,3%)

Chiều dài niệu đạo mới
(cm)¥

5 (1,4)

4,5 (1,2)

0,007**

129,0 (26,0)

114,4 (22,5)

<0,001**

Thời gian mổ (phút)¥

0,794*

Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn; * phép kiểm Chi bình phương
** phép kiểm t
¥

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1.4. Đặc điểm giải phẫu MNĐT
4.1.4.1. Vị trí miệng niệu đạo
Trong 278 trường hợp MNĐT bao gồm 169 thể giữa (60,8%) và
109 thể sau (39,2%). Nhóm thể giữa bao gồm 39 trường hợp thể thân
dương vật xa, 44 thể thân dương vật giữa và 86 thể thân dương vật
sau. Nhóm thể sau bao gồm 101 trường hợp thể dương vật bìu, 6 thể
bìu và 2 thể tầng sinh môn.
Tác giả Borer và cộng sự có 25 trường hợp triển khai kỹ thuật
Snodgrass trong đó thể giữa chiếm 64% và thể sau là 36%.
Nghiên cứu của tác giả Takahashi trên 23 trường hợp MNĐT có
15 thể giữa và 8 thể sau. Thể giữa bao gồm 2 trường hợp thân dương
vật xa, 5 thân dương vật giữa và 8 thân dương vật sau. Thể sau bao
gồm 4 trường hợp dương vật bìu, 3 thể bìu và 1 thể tầng sinh môn.
Nghiên cứu của nhóm tác giả Phạm Ngọc Thạch và Lê Nguyễn
Yên về kết quả phẫu thuật MNĐT thể giữa và thể sau theo 4 kỹ thuật


18
khác nhau là Duckett, Onlay flap, Double face và Duplay ghi nhận

231 trường hợp, trong đó thể giữa chiếm tỷ lệ 56% và thể sau là 44%.
Đa số các nghiên cứu thể giữa chiếm ưu thế, điều này phù hợp
với y văn.
4.1.4.2. Cong dương vật
Vị trí miệng niệu đạo càng thấp thì tỷ lệ cong dương vật càng
cao, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (phép kiểm
Fisher) (biểu đồ 3.6). Tất cả các trường hợp MNĐT trong nghiên cứu
ở thể bìu và thể tầng sinh môn đều có cong dương vật.
Theo Snodgrass tỷ lệ cong dương vật ở thể giữa là 30%, còn thể
sau là 81%. Một nghiên cứu khác cũng của tác giả Snodgrass ghi
nhận tỷ lệ cong dương vật thể giữa là 37% và thể sau là 69%. Còn
theo Dodat, tỷ lệ cong dương vật ở thể giữa là 45% và thể sau là
70%.
Nhìn chung số liệu của chúng tôi phù hợp với y văn và các
nghiên cứu khác, thể sau có tỷ lệ cong dương vật cao hơn so với thể
giữa.
4.3.2. Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo với kỹ thuật
Snodgrass
Kết quả tạo hình niệu đạo với phương pháp Snodgrass trong
nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.13).
- Kết quả tốt chiếm 70,8%.
- Kết quả xấu 29,2%
o

Rò niệu đạo 57/278 trường hợp chiếm 20,5%.

o

Tụt miệng niệu đạo 18/278 trường hợp chiếm 6,5%.

o

Hẹp miệng niệu đạo 6/278 trường hợp chiếm 2,2%.

- Tỷ lệ thành công của phẫu thuật tạo hình niệu đạo là 70,8%.


19
Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo của một số tác giả khác
Số
Tác giả

trƣờng
hợp

Snodgrass và

Tụt
Rò
niệu đạo

Hẹp

miệng miệng
niệu

niệu

đạo

đạo

Hep

Biến

niệu

chứng

đạo

chung

27

3,7%

3,7%

3,7%

-

11,1%

Chen và cộng sự

27

14,8%

-

4,2%

-

19%

Borer

9

22%

-

-

-

22%

13

23%

-

8%

-

31%

65

15,5%

6,1%

1,5%

1,5%

24,6%

18

5,5%

16,5%

-

-

22%

34

8,8%

-

2,2%

-

12%

35

42,8%

11,4%

5,8%

-

60%

34

14,7%

5,9%

2,9%

-

23,5%

500

9,4%

6,4%

2,8%

-

18,6%

Moursy

96

8,4%

2,1%

3,1%

-

13,6%

Chúng tôi

278

20,5%

6,5%

2,2%

-

29,2%

Caldamone

Mustafa và cộng
sự
Snodgrass và
cộng sự
Samuel và
Wilcox
Bhat và cộng sự
Braga và cộng
sự
Sujijantararat
Sarhan và cộng
sự

20
Bảng 4.3. Kết quả một số nghiên cứu về kỹ thuật Snodgrass
Nghiên cứu

Vị trí

Tình trạng

MNĐ

PT

Thể trước

Mổ lần đầu

Số

Tỷ lệ biến

trƣờng

chứng

hợp

chung (%)

Snodgrass

72

29%

Snodgrass

37

27%

38

34,2%

Kỹ thuật

Phạm Ngọc
Thạch và Nguyễn
Văn Quang
Thể trước,
Lê Tấn Sơn

Mổ lại và

thể giữa và

mổ thì hai

thể sau
Lê Thương và
Nguyễn Thanh
Tồn
Phạm Ngọc
Thạch và Lê Tấn
Sơn
Nguyễn Thanh
Xuân và Hoàng
Văn Tùng

Thể giữa và Mổ lần đầu
thể sau
Thể giữa và
thể sau
Thể trước
và thể giữa

NC của

Thể giữa

chúng tôi

và thể sau

Snodgrass

và mổ lại

và Duplay

Mổ lần đầu

Snodgrass

20

Mổ lần đầu

Snodgrass

34

35,3%

Mổ lần đầu

Snodgrass

278

29,2%

25%

Kết quả của chúng tôi cho thấy tương đồng với các nghiên cứu
khác về kỹ thuật Snodgrass.
4.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng kết quả điều trị tạo hình
niệu đạo

4.4.2. Mối liên quan giữa thể giải phẫu và biến chứng
Vị trí miệng niệu đạo càng thấp thì tỷ lệ biến chứng càng cao. Tỷ
lệ biến chứng MNĐT thể sau bao giờ cũng cao hơn thể giữa do phải
bóc tách rộng làm chảy máu nhiều hơn, chiều dài niệu đạo phải tạo


21
hình dài hơn, thời gian mổ lâu hơn chính là những yếu tố nguy cơ
dẫn đến biến chứng nhiều hơn.
Theo Snodgrass và cộng sự trên 35 bệnh nhi được phẫu thuật
theo kỹ thuật của mình, tỷ lệ biến chứng ở MNĐT thể sau là 37% cao
hơn rõ rệt so với thể giữa (13%), khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p<0,05. Tỷ lệ rò niệu đạo của thể sau là 33% cao hơn rõ rệt so với
thể giữa (10%) với p<0,05.
Nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự trên 40 bệnh nhi được
phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng
chung ở thể sau là 21%, cao hơn rõ rệt so với thể giữa là 14% với
p<0,05. Tỷ lệ rò niệu đạo ở thể sau là 15,8% cao hơn ở thể giữa là
9,5% với p<0,05.
Nghiên cứu của tác giả Takahashi và cộng sự với 14 bệnh nhi
được phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass có tuổi trung bình là 3 tuổi.
Qua thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng, tác giả cũng nhận thấy
tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo 15% ở thể sau cao hơn ở thể giữa là 9%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng chung và biến
chứng rò niệu đạo ở thể sau cao hơn ở thể giữa giống các nghiên cứu
khác.
4.4.2. Mối liên quan giữa thể giải phẫu và biến chứng
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng chung của thể
sau là 45,8%, cao hơn rõ rệt so với thể giữa (18,3%), khác biệt này có
ý nghĩa về thống kê với p<0,001 (phép kiểm Chi bình phương) (bảng

3.16). Tỷ lệ rò niệu đạo của thể sau 31,1% cao hơn thể giữa (13,6%),
khác biệt này có ý nghĩa về thống kê với p=0,001 (phép kiểm Chi
bình phương) (bảng 3.17). Điều này phù hợp với các nghiên cứu của
những tác giả khác trên thế giới, vị trí miệng niệu đạo càng thấp thì tỷ
lệ biến chứng càng cao. Tỷ lệ biến chứng MNĐT thể sau bao giờ


22
cũng cao hơn thể giữa do phải bóc tách rộng làm chảy máu nhiều
hơn, chiều dài niệu đạo phải tạo hình dài hơn, thời gian mổ lâu hơn
chính là những yếu tố nguy cơ dẫn đến biến chứng nhiều hơn
Theo Snodgrass và cộng sự trên 35 bệnh nhi được phẫu thuật
theo kỹ thuật của mình, tỷ lệ biến chứng ở MNĐT thể sau là 37% cao
hơn rõ rệt so với thể giữa (13%), khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p<0,05. Tỷ lệ rò niệu đạo của thể sau là 33% cao hơn rõ rệt so với
thể giữa (10%) với p<0,05.
Nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự trên 40 bệnh nhi được
phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng
chung ở thể sau là 21%, cao hơn rõ rệt so với thể giữa là 14% với
p<0,05. Tỷ lệ rò niệu đạo ở thể sau là 15,8% cao hơn ở thể giữa là
9,5% với p<0,05.
Nghiên cứu của tác giả Takahashi và cộng sự với 14 bệnh nhi
được phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass có tuổi trung bình là 3 tuổi.
Qua thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng, tác giả cũng nhận thấy
tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo 15% ở thể sau cao hơn ở thể giữa là 9%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng chung và biến
chứng rò niệu đạo ở thể sau cao hơn ở thể giữa giống các nghiên cứu
khác.
4.4.6. Mối liên quan giữa biến chứng sớm và rò niệu đạo
Những biến chứng trong thời gian lưu thông tiểu luôn tiềm tàng

nguy cơ gây rò niệu đạo về sau. Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi
nhận thấy nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ và hoại tử da che
phủ là những biến chứng sớm gây tăng biến chứng rò niệu đạo về sau
có ý nghĩa về thống kê p<0,05 (bảng 3.18), có nghĩa là khi có các
biến chứng sớm này thì tỷ lệ rò niệu đạo sẽ cao hơn rõ rệt. Cụ thể là
17 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 3 hoại tử da che phủ đều bị rò
niệu đạo về sau. Riêng ở 11 trường hợp chảy máu vết mổ thì có 6
trường hợp bị rò niệu đạo (bảng 3.18).


23

KẾT LUẬN
1. Đánh giá kết quả điều trị cong dƣơng vật cho bệnh nhi bị
miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể sau:
- Tỷ lệ cong dương vật trong nghiên cứu là 60%, tỷ lệ cong
dương vật ở thể sau 82% cao hơn so với thể giữa 45%.
- Kết quả điều trị cong dương vật thành công 100% với thời gian
theo dõi ít nhất 6 tháng.
2. Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo thấp thể giữa và thể
sau bằng kỹ thuật Snodgrass:
- Kỹ thuật Snodgrass điều trị MNĐT thể giữa và thể sau cho tỷ lệ
thành công cao 70,8%.
- Tỷ lệ biến chứng chung 29,2% trong đó:
o

Rò niệu đạo 20,5%, tụt miệng niệu đạo 6,5%, hẹp miệng
niệu đạo 2,2%.

o

Tỷ lệ biến chứng ở nhóm tuổi từ 1-3 tuổi là 20,8% thấp
hơn tỷ lệ biến chứng ở nhóm tuổi 4-6 tuổi là 36,7% và
nhóm tuổi 7-15 tuổi là 75%.

o

Tỷ lệ biến chứng ở thể sau là 45,8% cao hơn tỷ lệ biến
chứng ở thể giữa là 18,3%.

3. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị tạo hình
niệu đạo:
- Các yếu tố làm tăng biến chứng chung và biến chứng rò của
phẫu thuật tạo hình niệu đạo: nhóm lớn hơn 3 tuổi, miệng niệu đạo
thấp thể sau, nhóm có cong dương vật, chiều dài niệu đạo tạo hình
dài, thời gian mổ lâu.
- Các biến chứng sớm sau mổ làm tăng biến chứng rò niệu đạo
bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, chảy máu vết mổ, hoại tử da che phủ.