Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.75 MB, 189 trang )
ĐẠI HỌC THAI NGUYÊN
́
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NÔNG THỊ TUYẾN
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MANG HBsAg Ở NGƯỜI MẸ
MANG THAI LÂY NHIỄM SANG CON VÀ ĐÁP ỨNG
MIỄN DỊCH Ở TRẺ SAU TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B
TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA THÁI NGUYÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
2
THÁI NGUYÊN 2019
ĐẠI HỌC THAI NGUYÊN
́
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NÔNG THỊ TUYẾN
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ MANG HBsAg Ở NGƯỜI MẸ
MANG THAI LÂY NHIỄM SANG CON VÀ ĐÁP ỨNG
MIỄN DỊCH Ở TRẺ SAU TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B
TẠI HUYỆN ĐỊNH HÓA THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.43
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI
2. PGS.TS TRẦN VIỆT TÚ
4
THÁI NGUYÊN 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019
Tác giả luận án
Nông Thị Tuyến
LỜI CẢM ƠN
Để có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các Phòng, Khoa, Bộ môn và đặc
biệt là các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược
Đại học Thái Nguyên, đã trang bị cho tôi kiến thức, tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết
ơn chân thành tới PGS.TS Dương Hồng Thái và PGS.TS Trần Việt Tú,
những người thầy đã dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và
định hướng cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, các Phòng ban
Bộ môn và cán bộ giảng viên Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu Luận
án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Định
Hóa, Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Định Hóa và 24 Trạm Y tế xã, thị
trấn của huyện Định Hóa đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá
trình thực hiện nghiên cứu tại địa phương để có được kết quả nghiên cứu
trong Luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn
thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời
gian tôi học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019
Tác giả luận án
Nông Thị Tuyến
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT
: Alanine aminotransferase
AntiHBe : Antibody against HBeAg (Kháng thể kháng kháng nguyên e virus
viêm gan B).
AntiHBs : Antibody against HBsAg (Kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt
virus viêm gan B)
ARN
: Ribonucleic acid
AST
: Aspartate aminotransferase
CAH
: Chronic active hepatitis: viêm gan mạn tính hoạt động
cccDNA : Covalently closed circular DNA
CHB
: Chronic hepatitis B: viêm gan virus B mạn
CPH
: Chronic persistent hepatitis: viêm gan tồn tại mạn tính
CTTCMR : Chương trình tiêm chủng mở rộng
DNA
: Deoxyribonucleic acid
DPT : Diphtheria – Pertussis – Tetanus (Vắc xin Bạch hầu – Ho gà –
ĐƯMD
ELISA
Uốn ván).
: Đáp ứng miễn dịch
: Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Kỹ thuật miễn dịch gắn
EPI
men)
: Expanded Program on Immunization (Chương trình tiêm chủng
mở rộng)
GAVI : Global Alliance for vaccines and Immunization (Hiệp hội tiêm
HAV
chủng toàn cầu)
: Hepatitis A virus: (Virus viêm gan A)
Hb : Hemoglobin
HBcAb
: Hepatitis B core antibody (Kháng thể kháng nhân của virus viêm gan
B)
HBeAb
HBeAg
HBIG
HBsAb
: Hepatitis B e antibody: kháng thể kháng e của virus viêm gan B
: Hepatitis B e antigen: kháng nguyên e của virus viêm gan B
: Globulin miễn dịch kháng virus viêm gan B
: Hepatitis B surface antibody (Kháng th ể kháng b ề m ặ t c ủ a
HBsAg
virus viêm gan B)
: Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan
B)
HBV
: Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)
HCC : Ung thư biểu mô tế bào gan
HCV : Hepatitis C virus (Virus viêm gan C)
HIV
: Human Immunodeficiency virus (Vi rút HIV)
KN : Kháng nguyên
KT : Kháng thể
OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh)
PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase, phản
PVST
RBC
ứng khuếch đại gen).
: Xét nghiệm huyết thanh sau tiêm chủng
: Hồng cầu
TCYTTG (WHO): Tổ chức Y tế thế giới
TTKSPNBT: Trung tâm kiểm soát phòng ngừa bệnh tật
ULN : Upper limit of normal (Trên giới hạn bình thường)
VGB
: Viêm gan B
VGVR
: Viêm gan vi rút
WBC
: Bạch cầu
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của sản phụ tham gia nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm mang thai lần này
Bảng 3.3. Phương pháp sinh của sản phụ.
Bảng 3.4. Cân nặng của trẻ sơ sinh
Bảng 3.5. Tỷ lệ HBsAg(+) ở phụ nữ mang thai đến sinh tại bệnh viện
Đa khoa Định Hóa
Bảng 3.6. Thời gian phát hiện nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm HBeAg ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV
Bảng 3.8. Kết quả đo tải lượng HBV DNA ở phụ nữ mang thai nhiễm
HBV
Bảng 3.9. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA với HBeAg ở phụ nữ
mang thai nhiễm HBV (n=110)
Bảng 3.10. Liên quan giữa nhóm tuổi với tải lượng HBV DNA ở phụ nữ
mang thai nhiễm HBV (n=110)
Bảng 3.11. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA dân tộc ở phụ nữ mang
thai nhiễm HBV (n=110)
Bảng 3.12. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có xét nghiệm HBsAg(+) trong máu cuống
rốn
Bảng 3.13. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn trẻ sơ sinh ở mẹ
nhiễm HBV có HBeAg(+)
Bảng 3.14. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn ở mẹ nhiễm HBV có
HBV DNA > 3x102 copies/ml
Bảng 3.15. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn với HBV DNA(+) và
HBeAg ở mẹ
Bảng 3.16. Tỷ lệ HBsAg(+) trong máu cuống rốn với HBV DNA() và
HBeAg ở mẹ
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm tuổi của mẹ lây nhiễm HBV cho trẻ sơ
sinh qua máu cuống rốn (n=110)
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm HBsAg ở trẻ 6 tháng
Bảng 3.19. Phân loại nồng độ anti HBs với xét nghiệm HBsAg ở trẻ 6
tháng tuổi sau tiêm phòng (n=102)
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa trẻ sơ sinh có xét nghiệm HBsAg(+) với
trẻ 6 tháng có xét nghiệm HBsAg(+)....................................................77
Bảng 3.21. Liên quan giữa HBeAg ở mẹ với HBsAg ở trẻ 6 tháng sau tiêm
phòng
Bảng 3.22. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA ở mẹ với HBsAg ở trẻ 6
tháng sau tiêm phòng
Bảng 3.23. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA ở mẹ với nồng độ anti
HBs ở trẻ 6 tháng sau tiêm phòng
Bảng 3.24. Liên quan giữa đường sinh của mẹ với lây nhiễm HBV cho
trẻ 6 tháng tuổi sau tiêm phòng (n=102)
Bảng 3.25. Liên quan giữa nhóm tuổi của mẹ lây nhiễm HBV ở trẻ 6
tháng tuổi sau tiêm phòng (n=102)
Bảng 3.26. Liên quan giữa nồng độ anti HBs ở trẻ sau tiêm phòng với xét
nghiệm HBsAg ở trẻ 6 tháng
Bảng 3.27. Liên quan giữa cân nặng sơ sinh với kết quả tiêm chủng ở trẻ
6 tháng tuổi
Bảng 3.28. Liên quan giữa tải lượng HBV DNA của mẹ với kết quả tiêm
chủng ở trẻ 6 tháng tuổi
Bảng 3.29. Liên quan giữa HBeAg ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV với
đáp ứng miễn dịch của trẻ sau tiêm chủng
Bảng 3.30. Liên quan giữa thời gian phát hiện nhiễm HBV của mẹ với
kết quả tiêm chủng ở trẻ 6 tháng tuổi
Bảng 3.31. Liên quan giữa thời gian tiêm vắc xin Gene HBvax với kết quả
tiêm chủng ở trẻ 6 tháng tuổi
Bảng 3.32. Liên quan giữa giới tính của trẻ với kết quả tiêm chủng ở trẻ
6 tháng tuổi
Bảng 3.33. Liên quan giữa thứ tự sinh của trẻ với kết quả tiêm chủng ở
trẻ 6 tháng tuổi
Bảng 3.34. Liên quan giữa tuổi thai của trẻ với kết quả tiêm chủng ở trẻ
6 tháng tuổi
Bảng 3.35. Liên quan giữa dân tộc ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV với
đáp ứng miễn dịch của trẻ sau tiêm chủng
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Dân tộc của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.3. Học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.4. Giới tính của trẻ sơ sinh
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. HBV c
ắt đôi
Hình 1.2. Cấu trúc và bộ gen của vi rút viêm gan B và tiểu thể Dane hay
virion hoàn chỉnh ....................................................................................6
Hình 2.1. Máy luân nhi
ệt (PCR) Mastercycler
Hình 2.2. Máy ARCHITECT
16
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan vi rút là một nhóm bệnh truyền nhiễm rất phổ biến và
nguy hiểm. Nhiễm vi rút viêm gan đặc biệt là nhiễm vi rút viêm gan B
(HBV) là một vấn đề mang tính chất toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức
Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 240 triệu người nhiễm HBV
mạn tính và ước tính có khoảng 650 000 người tử vong mỗi năm do viêm
gan vi rút B mạn tính, chủ yếu là từ các biến chứng lâu dài như xơ gan và
ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Từ 20 đến 30% những người bị bệnh
viêm gan B mạn tính sẽ phát triển những biến chứng này [52], [115], [116].
Vi rút viêm gan B có ba đường lây truyền chính: lây qua đường máu,
đường tình dục và mẹ truyền cho con. Trong đó lây nhiễm HBV từ mẹ
sang con gặp nhiều nhất ở những người có tải lượng HBV DNA cao hoặc
HBeAg dương tính. Ở những nước có tỷ lệ HBsAg cao (> 8%) trước khi
thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng, hầu hết nhiễm HBV là hậu
quả của truyền lây từ mẹ sang con hoặc lây truyền trong hộ gia đình do
tiếp xúc gần gũi với người nhiễm HBV [51]. Sự lây truyền chu sinh cũng
xảy ra ở các nước không có tỷ lệ lưu hành HBV cao, trẻ em nhiễm HBV
chủ yếu từ các bà mẹ không được thăm khám và xét nghiệm thích hợp
trong thời kỳ mang thai hoặc phòng ngừa HBV khi sinh [61].
Ở Việt Nam, bắt đầu từ năm 1997 mới đưa vắc xin phòng viêm gan
vi rút B do Việt Nam sản xuất từ huyết tương chính thức vào chương trình
tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 1 tuổi ở một số tỉnh. Số trẻ được
tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan vi rút B tính đến cuối năm 2001 khoảng
370.000 cháu, chiếm 25% tổng số trẻ em dưới 1 tuổi trong cả nước [3].
Việc tiêm phòng mũi vắc xin viêm gan vi rút B sơ sinh trong chương trình
17
tiêm chủng mở rộng đang được hướng dẫn trong 24 giờ đầu sau sinh cho
tất cả các đối tượng theo khuyến cáo của TCYTTG [114].
Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tiêm vắc xin đầy đủ mà vẫn lây
nhiễm HBV từ mẹ sang con. Đánh giá đáp ứng miễn dịch còn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố, nhưng vắc xin phòng viêm gan vi rút B vẫn là biện pháp
quan trọng nhất phòng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con [19]. Tại Việt Nam
các nghiên cứu về tác dụng của vắc xin Gene HBvax và vắc xin Quinvaxem
ở trẻ dưới 1 tuổi còn ít, trong đó tác dụng của hai loại vắc xin này đối với
trẻ sau sinh ở những người mẹ mang HBsAg(+) cũng cần được nghiên cứu
thêm vì hai vắc xin này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi trong chương
trình tiêm chủng mở rộng.
Định Hóa là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên. Người dân ở
đây chủ yếu là người dân tộc thiểu số, đời sống còn gặp nhiều khó khăn,
chưa có nhiều kiến thức về phòng chống bệnh, trong đó có bệnh viêm gan
B lây truyền từ mẹ sang con. Đồng thời hiện nay trong công tác phòng
chống lây nhiễm HBV từ mẹ sang con chỉ sử dụng hai loại vắc xin trên
trong CTTCMR mà không phối hợp thêm các biện pháp khác. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ mang HBsAg ở người mẹ mang
thai lây nhiễm sang con và đáp ứng miễn dịch ở trẻ sau tiêm vắc xin
viêm gan B tại huyện Định Hóa – Thái Nguyên” với các mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ mang thai tại huyện Định Hóa
Thái Nguyên trong thời gian từ 2015 2017.
2. Xác định tỷ lệ HBsAg (+) ở trẻ có mẹ mang HBsAg tại huyện
Định Hóa – Thái Nguyên.
3. Đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin Gene HBvax và
Quinvaxem ở những trẻ sinh ra từ những bà mẹ mang HBsAg.
18
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.
Đại cương về vi rút viêm gan B
Năm 1964, Blumberg S.M đã tìm ra kháng nguyên Australia ở những
người thổ dân Australia được truyền máu nhiều lần. Sau đó, các nhà nghiên
cứu đã chứng minh kháng nguyên Australia là kháng nguyên bề mặt của
HBV, kí hiệu quốc tế là HBsAg (Hepatitis B surface antigen) [26]. Mười một
năm sau, năm 1975, Dane đã phát hiện dưới kính hiển vi điện tử các hạt nhỏ,
đường kính khoảng 42 nm, chúng được gọi tên là các hạt Dane. Về sau các
tác giả nghiên cứu về vi rút viêm gan B (HBV) đã xác định hạt Dane là
những hạt vi rút hoàn chỉnh [21].
1.1.1. Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B
* Hình thể và cấu trúc của vi rút viêm gan B
19
Hình 1.1. HBV cắt đôi [20]
HBV thuộc họ Hepadnaviridae, là vi rút hướng gan có cấu trúc ADN
được cấu tạo bởi 3.200 đôi acid nucleotid, trọng lượng phân tử 2 x 106
dalton. Dưới kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy 3 kiểu cấu trúc của
HBV:
+ Cấu trúc hình cầu có đường kính khoảng 42 nm.
+ Cấu trúc hình ống hay hình trụ, đường kính 22nm, chiều dài từ 40 – 400
nm, các cấu trúc này có thể do các cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau tạo thành.
Hai cấu trúc trên chính là phần kháng nguyên bề mặt của HBV được
sản xuất tại bào tương của tế bào gan trong quá trình nhân lên của vi rút,
cho nên cũng mang đặc tính như HBsAg. Nồng độ của HBsAg trong huyết
thanh khoảng 10 – 100 µg/ml (gấp 100 – 1000 lần so với lượng virion).
Trong khi đó nồng độ của HBeAg thường > 10 µg/ml.
+ Cấu trúc hình cầu, là tiểu thể Dance hay hạt vi rút hoàn chỉnh có hình
cầu lớn đường kính 42 nm, bao gồm 3 lớp: Lớp vỏ bọc bên ngoài (bao ngoài)
20
là KN bề mặt của HBV (HBsAg). Vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu
tạo từ KN lõi (HBcAg). Lớp trong cùng có chứa cấu trúc ADN chuỗi đôi và
các men như ADN polymerase, protein kinase [3].
Sự nhân lên của HBV thường xảy ra ở gan; tuy nhiên nó có thể xảy
ra ở lymphocytes, lá lách, thận, và tuyến tụy [46].
1.1.2. Hệ gen của vi rút viêm gan B
Các kiểu gen HBV khác nhau dẫn đến sự không đồng nhất trong các
biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở
các vùng khác nhau trên thế giới [49]. Cho đến nay, đã xác định 10 kiểu gen
HBV (AJ) và một số phâ`n typ khác nhau, được xác định bằng sự phân kỳ
trong toàn bộ trình tự bộ gen của HBV và sự phân bố địa lý riêng biệt.
Genotype A được tìm thấy như là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự tiến
triển của nhiễm trùng mãn tính và sự tồn tại lâu dài sau khi bị nhiễm HBV
[73]. Nhiễm trùng cấp tính với các kiểu gen A và D dẫn đến tỉ lệ mãn tính
cao hơn so với các kiểu gen B và C. Bệnh nhân có kiểu gen C và D có tỷ lệ
chuyển đổi huyết tương HBeAg thấp hơn so với genotype A và B [63].
Trên toàn cầu, ở các địa phương khác nhau có các kiểu gen khác
nhau. Trong một số trường hợp, các kiểu gen phân biệt theo phân bố địa lý
[66]. Kiểu gen A được tìm thấy ở Châu Phi, Châu Âu và Châu Mỹ trong khi
kiểu gen B và C chiếm ưu thế ở Đông Nam Á. Kiểu gen D là phân bố ở tất
cả các châu lục và được gọi là kiểu gen quốc tế. Kiểu E là giới hạn ở Tây
Phi, phân phối các khu vực khác trên thế giới sau di cư từ Châu Phi đến.
Trung Mỹ và Nam Mỹ là khu vực nơi có nguồn gốc kiểu gen F và H. Kiểu
gen G, ban đầu được mô tả ở Georgia, Hoa Kỳ, sau đó kiểu gen G đã được
tìm thấy ở Vương quốc Anh, Đức và Ý. Tiểu nhóm A1 chiếm ưu thế ở
21
châu Phi và ở các khu vực bên ngoài châu Phi, nơi có được di cư hàng loạt
từ châu Phi [68]. Tiểu nhóm A2, nằm trong nhóm gen A được tìm thấy ở
các nước ngoài Châu Phi. Tiểu nhóm B1 chiếm ưu thế ở Nhật Bản, B2 ở
Đông Nam Á, B5 (trước đây là B6) được tìm thấy ở Alaska. Như vậy trong
hai khu vực trên thế giới nơi HBV xảy ra ở mức độ cao, các kiểu gen khác
nhau chiếm ưu thế: tiểu nhóm A1, kiểu gen D và E lưu hành ở châu Phi cận
Sahara và kiểu gen B và C ở Đông Nam Á [20], [67].
Dưới kính hiển vi điện tử, HBV DNA hình vòng, mạch kép không
hoàn chỉnh có chiều dài khoảng 3200 nucleotit (3,2kd), gồm có 2 chuỗi
AND: chuỗi dài nằm ngoài, cực tính âm tạo nên 1 vòng tròn liên tục, chiều
dài cố định là 3,2 kd và mã hóa cho các cho các thông tin di truyền của vi
rút. Chuỗi ngắn nằm trong có cực tính dương với chiều dài thay đổi [67].
Bộ gen đầy đủ xuất hiện qua trung gian sao chép ngược ARN. Ban
đầu hiện tượng sao chép ngược ở đầu tận cùng 5’ của chuỗi âm có liên
quan đồng hóa trị với phần hydroxyl còn lại của tyrosin ở vị trí N của
polymerase vi rút. Cấu trúc của vi rút được liên kết bởi cặp bazơ của chuỗi
ADN âm và dương, ở mỗi chuỗi dương cầu nối không liên tục giữa đầu
tận cùng 5’ và 3’ của chuỗi âm [62].
Ở đầu tận cùng 5’của chuỗi dương nối với chiều dài 18 nucleotit,
được gắn chóp theo cùng 1 cách như ARN thông tin (mARN), với mỗi mồi
tương ứng với sự tổng hợp sợi ADN thứ 2 [4], [62].
Đầu tận cùng 3’của chuỗi ADN dương thay đổi, nó chứa 1 lỗ
hổng mạch đơn từ 600 2000 nucleotit ở cấu trúc cơ bản của vi rút hoàn
chỉnh và giải phóng vi rút. Thứ tự của các nucleotit được đánh số từ 1, tương
ứng với vị trí EcoRI. Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác
nhau [4], [62].
22
Hình 1.2. Cấu trúc và bộ gen của vi rút viêm gan B và tiểu thể
Dane hay virion hoàn chỉnh [20], [56]
Hình 1.2.a. Subgenomic trên hình vẽ là 2 vòng, vòng trong 2,4 và
2,1kb, genomic ARN vòng ngoài cùng 3,5kb. Subgenomic và genomic là do
AND của vi rút khi vào nhân của tế bào gan bị nhiễm tạo ra cccADN làm
khuôn mẫu để tạo ra hai sợi ARN truyền tin nhờ ARN polymerase II của t ế
bào bị nhiễm.
Hình 1.2.b. Màng ngoài có màng HBsAg gồm 3 loại là lớn, trung bình
và loại nhỏ (L,M,S) lipid. Nucleocapsid để gọi một tập hợp có protein core,
có protein polymerase, 2 vòng genome AND(+) và ().
1.2.
Lây truyền vi rút viêm gan B
HBV lây truyền khi các tổn thương trên bề mặt da và niêm mạc tiếp
xúc với dịch tiết của cơ thể hoặc máu bị nhiễm vi rút. HBV có tải lượng
cao nhất trong máu và dịch tiết từ vết thương. Tải lượng vi rút thấp hơn
trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo và có rất ít trong nước bọt. HBV không lây
truyền qua không khí, thức ăn và nước uống [48].
23
Các phương thức lây truyền chính của HBV như sau:
1.2.1.
Lây truyền qua đường máu
Trước thập niên 60 của thế kỷ XX, khi chưa có các xét nghiệm sàng
lọc HBV ở người cho máu chuyên nghiệp, thì nguy cơ lây nhiễm HBV của
người nhận là > 30%, cũng dễ nhận thấy rằng những người mắc bệnh phải
truyền máu thường xuyên (ví dụ mắc Hemophilia) đến 60% có HBsAg(+).
Từ năm 1970 áp dụng sàng lọc huyết thanh của HBV làm giảm đáng kể tỷ
lệ nhiễm HBV sau truyền máu [4].
Những người tiêm chích ma túy, bệnh nhân lọc máu là những đối
tượng có nguy cơ nhiễm HBV rất cao, tiếp theo là những người săm trổ,
những người thường xuyên tiếp xúc với máu như nha sĩ, nhân viên y tế,
nguy cơ lây nhiễm HBV cao. Ngoài ra số đối tượng khác như cảnh sát, lính
cứu hỏa, công nhân giặt là, nhân viên phòng thí nghiệm cũng có nguy cơ lây
nhiễm HBV [60].
Nguy cơ truyền nhiễm viêm gan B đối với người lao động, nhất là nhân
viên y tế, tùy thuộc vào nhiều biến số: tần suất của người mang HBV trong
cộng đồng, số lần tai nạn kim tiêm hoặc các phơi nhiễm máu khác. Trong
những nhân viên chăm sóc sức khỏe, nguy cơ lây nhiễm sau một phơi nhiễm
đối với máu hoặc dịch nhiễm ở các đối tượng nhiễm vi rút và mức độ miễn
dịch của các nhân viên đó liên quan tới nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B nghề
nghiệp [3].
Trong những năm gần đây, việc sử dụng rộng rãi các loại bơm tiêm
và kim tiêm dùng 1 lần rồi bỏ, kim châm cứu dùng riêng cho bệnh nhân, đã
góp phần hạn chế lây truyền VRVGB qua đường máu [23].
1.2.1. Lây truyền từ mẹ sang con
24
Lây truyền từ mẹ sang con là một đường lây quan trọng của HBV
đặc biệt là các nước có tỷ lệ lưu hành bệnh cao như nước ta, 90% lây
nhiễm qua con đường này sẽ trở thành viêm gan mạn tính và là nguồn lây
quan trọng trong cộng đồng sau này. Việc truyền vi rút viêm gan B (HBV)
theo chiều dọc được xem là con đường lây truyền chính của bệnh viêm gan
B ở những nơi mà có tỷ lệ mắc cao. Nhiễm HBV bao gồm lây nhiễm trong
tử cung, lây nhiễm ở đường âm đạo khi sinh. Việc truyền từ mẹ sang trẻ
sơ sinh bằng hai phương thức trên có thể ngăn ngừa bằng cách sử dụng
vắc xin HBV hoặc immunoglobulin chống lại HBV ngay sau khi sinh. M ặc
dù sử dụng các biện pháp này, vẫn có tới 510% có khi lên tới 30%. Trẻ sơ
sinh vẫn nhiễm HBV từ mẹ chủ yếu là do lây nhiễm trong tử cung [58],
[89]. Cơ chế nhiễm HBV trong tử cung chưa rõ ràng, có một số giả thuyết
cho rằng truyền tới thai qua huyết thanh từ mẹ đến bào thai, truyền qua tế
bào của các tế bào đơn nhân máu ngoại vi, còn được gọi là sự lây truyền
chu sinh, trong đó tinh trùng, tế bào noãn đã bị nhiễm HBV [123].
Nghiên cứu của Yu. M. và cộng sự điều tra về mối tương quan giữa
kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) trong buồng trứng và nhau thai
của người với lây truyền dọc của vi rút viêm gan B (HBV). Kết quả cho
thấy: HBsAg dương tính ở 15 trong 33 mẫu mô nhau thai (45%) mô nhau
thai, trong đó 4 mẫu tìm thấy HBsAg trong nội mô mao mạch (26%) và ở số
này có 3 trẻ tìm thấy HBsAg dương tính (75%) khi còn nằm trong tử cung.
Trong số 33 mô buồng trứng, có 7 mẫu dương tính với HBsAg (21%), trong
đó 2 trường hợp dương tính với HBsAg ở nang buồng trứng (28%) và sau
sinh cả 2 trẻ đều bị nhiễm HBV (100%) [123].
Lây truyền HBV từ mẹ sang con quan trọng nhất là lây truyền trong
khi đẻ và ngay sau khi đẻ [20]. Do vậy có thể ngăn chặn hiệu quả bằng các
25
biện pháp miễn dịch như tiêm phòng HBIG và vắc xin VGB sau khi sinh.
Tuy nhiên cũng phải lưu ý rằng có khoảng 25% số trẻ bị nhiễm HBV là
lây truyền xảy ra ngay trong tử cung. Đây có thể là nguyên nhân của những
trường hợp nhiễm HBV, mặc dù được tiêm phòng bằng HBIG và vắc xin
VGB ngay sau khi đẻ [117]. Trên nghiên cứu thực nghiệm, HBV có thể xâm
nhập và sao chép ở tế bào gan thai nhi lúc 6 tuần tuổi. Cơ chế lây truyền
của HBV từ mẹ sang con trong tử cung được cho là vi rút xâm nhập qua
bánh rau xảy ra ở những tháng cuối của thai kỳ. Nghiên cứu của Zhang. S.
L cho thấy con đường chính của lây truyền HBV từ mẹ sang con qua bánh
rau [128]. Nghiên cứu gần đây của Ye. F. cho thấy HBV DNA và các dấu
ấn của HBV khác như HBsAg, HBcAg có thể phát hiện thấy ở nang noãn
phụ nữ nhiễm HBV mạn tính ở tất cả các giai đoạn. Nghiên cứu của Hu.
X. L và cộng sự trên 250 tế bào noãn của các bà mẹ mang HBsAg và 578
bào thai của các cặp vợ chồng có ít nhất 1 người mang HBsAg cho thấy,
HBV DNA phát hiện thấy ở 9,6% (24/250) các nang noãn, 14,9% (10/67)
bào thai. Tỷ lệ HBV DNA(+) trong bào thai ở 3 nhóm: vợ hoặc chồng, cả
vợ và chồng mang HBsAg là tương đương nhau: 13,1% (57/436), 21,3%
(16/75) và 14,9% (10/67) [56]. Sự tồn tại của HBV DNA trên các nang noãn
và bào thai có liên quan đến tải lượng vi rút ở mẹ. Wang. S và cộng sự
dùng phương pháp giải trình tự gen S 451 và gen C 2022 đã chứng minh
được lây truyền dọc có thể xảy ra từ bố sang con [37]. Như vậy lây truyền
dọc của HBV từ bố hoặc mẹ sang con có thể qua tế bào trứng và tinh
trùng, vi rút có thể xâm nhập vào bào thai ở giai đoạn rất sớm của thai kỳ.
Đây có thể là nguyên nhân của các thất bại sau tiêm phòng. Trong một
nghiên cứu khác của Zhu. Y. Y cho thấy ở 198 trẻ có mẹ mang HBsAg có 6
trẻ nhiễm HBV lúc 12 tháng tuổi (dù được tiêm phòng HBIG và vắc xin
