Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl trong mổ lấy thai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.18 MB, 216 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
TRẦN THẾ QUANG
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ GÂY TÊ VÀ
TƯ THẾ SẢN PHỤ TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG
BUPIVACAIN 0,5% TỶ TRỌNG CAO PHỐI HỢP VỚI
FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HNIư2015
BGIODCVOTO
BQUC
PHềNG
VINNGHIấNCUKHOAHCYDCLMSNG108
TRNTHQUANG
NGHIÊN CứU ảNH HƯởNG CủA Vị TRí GÂY TÊ
Và TƯ THế SảN PHụ TRONG GÂY TÊ TủY SốNG
BằNG BUPIVACAIN 0,5% Tỷ TRọNG CAO PHốI
HợP
VớI FENTANYL TRONG Mổ LấY THAI
Chuyờnngnh :Gõymờhisc
Mós
:62.72.01.22
LUNNTINSYHC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. Nguyễn Thụ
2. TS. Nguyễn Minh Lý
HÀ NỘI 2015
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử
lý số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả
Trần Thế Quang
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin
bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên
Hiệu trưởng, chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội,
nguyên chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã hướng
dẫn, quan tâm, động viên giúp đỡ tôi từ khi còn là sinh viên Đại học Y Hà
Nội đến khi tôi hoàn thành bản luận án này.
TS. Nguyễn Minh Lý, Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức cấp
cứu Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Chủ nhiệm khoa Gây
mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình
chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án này.
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng Chủ nhiệm Bộ môn
GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức cấp
cứu Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, chủ nhiệm khoa Hồi
sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình
chỉ dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
TS.Nguyễn Duy Ánh, Bí thư Đảng ủy Giám đốc bệnh viện Phụ
sản Hà Nội, phó chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội,
chủ nhiệm bộ môn Phụ sản Đại học Quốc gia Hà Nôi, người đã tận tình
chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
công việc và trong thực hiện luận án này.
TS. Nguyễn Quang Chung, chủ nhiệm Khoa Sau đại học Viện
Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, người luôn động viên, giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức
Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Đại học Y Hà Nội,
Học viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi
những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã
đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn tới:
Ban Giám đốc, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức
Viện Nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã nhiệt tình dạy bảo và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa
Đẻ, khoa Sơ sinh và các khoa phòng liên quan Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và
thực hiện luận án.
Xin được cảm ơn đến các sản phụ, người nhà sản phụ đã tham gia
và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con, bạn bè đã luôn
động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống
cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2015
Trần Thế Quang
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
..........................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
.............................................................................................................
4
TỔNG QUAN
..........................................................................................................
4
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI
LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
....................................................
4
1.1.1. Cột sống
..................................................................................................
4
1.1.2. Hệ thống dây chằng
...............................................................................
6
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
........................................................................
7
1.1.4. Dịch não tủy
............................................................................................
8
1.1.5. Tủy sống
.................................................................................................
9
1.1.6. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy
.....................................................
11
1.1.7. Hệ thần kinh thực vật
..........................................................................
13
1.2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA CÁC CƠ QUAN KHÁC Ở NGƯỜI PHỤ NỮ
CÓ THAI
......................................................................................................
17
1.2.1. Thay đổi về hô hấp
...............................................................................
17
1.2.2. Thay đổi về tuần hoàn, huyết học
.......................................................
18
1.2.3. Thay đổi hệ thần kinh
..........................................................................
19
1.2.4. Thay đổi về nội tiết
..............................................................................
24
1.2.5. Thay đổi hệ tiêu hoá
.............................................................................
24
1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau
........................................................................
24
1.2.7. Các phương pháp đánh giá đau
.............................................................
26
1.3. GÂY TÊ TỦY SỐNG TRONG MỔ LẤY THAI
.........................................
27
1.3.1. Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống
......................................................
27
1.3.2. Gây tê tủy sống
.....................................................................................
28
1.3.3. Biến chứng và phiền nạn của gây tê tủy sống
....................................
29
1.3.4. Thuốc tê bupivacain
..............................................................................
33
1.3.5. Fentanyl
.................................................................................................
36
1.3.6. Dược động học của các thuốc gây tê tủy sống
....................................
40
1.3.7. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain trong mổ lấy thai trên thế
giới
.......................................................................................................
48
1.3.8. Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain ở Việt Nam
..................
54
1.3.9. Cơ sở khoa học của việc lựa chọn liều thuốc tê và vị trí, tư thế bệnh
nhân khi gây tê.
....................................................................................
55
CHƯƠNG 2
...........................................................................................................
58
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
........................................
58
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
....................................................................
58
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
.............................................................................
58
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
...............................................................................
58
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
......................................................
59
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................................................
59
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
..............................................................................
59
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
........................................................
59
Thời gian nghiên cứu từ 12/2011 6/2014.
....................................................
59
Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. . 60
2.2.3. Cỡ mẫu
................................................................................................
60
2.2.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu
.........................................................
60
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
.......................................................................
61
2.2.6. Nội dung nghiên cứu
.............................................................................
61
2.2.7. Kỹ thuật tiến hành
................................................................................
63
2.2.8. Theo dõi các biến số
.............................................................................
66
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
.........................................................................................
77
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
...........................................................
78
chương 3
................................................................................................................
79
kết quả nghiên cứu
..............................................................................................
79
3.1. Đặc điểm chung
...........................................................................................
79
3.1.1. Các chỉ số chung
...................................................................................
79
3.1.2. Phân độ ASA
.........................................................................................
80
3.1.3. Tỉ lệ con so, con rạ
...............................................................................
81
3.1.4. Chẩn đoán trước mổ
.............................................................................
81
3.1.5. Tuổi thai
................................................................................................
82
3.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử
dụng trong mổ
.....................................................................................
84
3.1.7. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật
...............
85
3.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện
..........................
86
3.2. Đánh giá hiệu quả vô cảm
..........................................................................
87
3.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau
............................................................
87
3.2.2. Hiệu quả ức chế vận động
..................................................................
90
3.3. CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRÊN SẢN PHỤ
................................................
96
3.4. CÁC THAY ĐỔI TRÊN TRẺ SƠ SINH
...................................................
118
chương 4
..............................................................................................................
119
bàn luận
...............................................................................................................
120
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
..............................................
120
4.1.1. Các chỉ số chung
.................................................................................
120
4.1.2. Phân độ ASA
.......................................................................................
121
4.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ
............................................................................
121
4.1.4. Chẩn đoán trước mổ
...........................................................................
121
4.1.5. Tuổi thai
..............................................................................................
121
4.1.6. Lượng dịch truyền và lượng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp sử
dụng trong mổ
...................................................................................
122
4.1.7. Thời gian các thì phẫu thuật
...............................................................
123
4.1.8. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh
.........................................................
125
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ VẬN ĐỘNG
...............................
126
4.2.1. Hiệu quả ức chế cảm giác đau
..........................................................
126
4.2.2. Hiệu quả ức chế vận động
................................................................
130
4.3. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN, HÔ HẤP VÀ CÁC TÁC
DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
...............................................................
136
4.3.1. Thay đổi tần số tim trong và sau mổ
.................................................
136
4.3.2. Thay đổi huyết áp tâm thu trong và sau mổ
........................................
138
4.3.3. Thay đổi huyết áp tâm trương trong và sau mổ
.................................
140
4.3.4. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong và sau mổ
................
142
4.3.5. Thay đổi tần số thở trong và sau mổ
..................................................
143
4.3.6. Thay đổi độ bão hòa oxy máu (SpO2) trong mổ và sau mổ
...............
144
4.3.7. Một số tác dụng không mong muốn
...................................................
145
4.3.8. Đánh giá mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
.................................
151
4.3.9. Đánh giá về độ hài lòng của sản phụ
.................................................
152
4.4. BÀN VỀ LIỀU LƯỢNG THUỐC, VỊ TRÍ CHỌC KIM, TƯ THẾ SẢN
PHỤ TRONG VÀ SAU GÂY TÊ
..............................................................
152
4.5. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TRẺ SƠ SINH
....................................
158
4.5.1. Cân nặng sơ sinh
.................................................................................
158
4.5.2. Đánh giá chỉ số Apgar
.........................................................................
158
4.5.3. Đánh giá các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh
.........................
159
KẾT LUẬN
..........................................................................................................
161
KIẾN NGHỊ
.........................................................................................................
163
các công trình nghiên cỨu khoa hỌc đã đưỢc công bỐ có liên quan đẾn luẬn
án
..........................................................................................................................
164
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
APGAR
: Chỉ số đánh giá tình trạng sơ sinh lúc đẻ, mổ
ASA
: Xếp loại sức khoẻ theo hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Anesthesiology)
BMI
: Chỉ số khối của cơ thể (Body Mass Index)
CK
: Chu kỳ
CS
: Cột sống
L
: Đốt sống thắt lưng (Lombes)
DNT
: Dịch não tủy
G
: Gauge đơn vị đo kích thước kim tiêm
GMHS
: Gây mê hồi sức
HA
: Huyết áp
HAĐM
: Huyết áp động mạch
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTr
: Huyết áp tâm trương
HATB
: Huyết áp động mạch trung bình
Max
: Tối đa
Min
: Tối thiểu
n
: Số sản phụ
NKQ
: Nội khí quản
SaO2
: Độ bão hòa oxy máu động mạch (Saturation artery Oxygen)
SP
: Sản phụ
SpO2
: Độ bão hoà oxy máu mao mạch (Saturation Pulse Oxygen)
T
: Đốt sống ngực (Thoracic)
TNMC
: Tê ngoài màng cứng
TTS, GTTS : Tê tủy sống, gây tê tủy sống
VAS
Scale)
: Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analogue
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dưới
nhện [], []
...........................................................................................
45
Bảng 2.1. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ
..........................................
74
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ hài lòng của sản phụ
................................................
75
Bảng 2.3. Chỉ số Apgar []
......................................................................................
76
Bảng 2.4. Giá trị bình thường của khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh [], []
77
.......
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI
.....................
79
Bảng 3.2. Tỉ lệ con so, con rạ
................................................................................
81
Bảng 3.3. Lượng dịch truyền (ringerlactat) và lượng thuốc điều chỉnh mạch,
huyết áp sử dụng trong mổ
...............................................................
84
Bảng 3.4. Thời gian gây tê và các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật
...............
85
Bảng 3.5. Thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện
..........................
86
Bảng 3.6. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại T12, T10, T6 và T4
87
.......
Bảng 3.7. Mức ức chế cảm giác đau cao nhất
......................................................
88
Bảng 3.8. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau theo chiều cao
....................
88
Bảng 3.9. Thời gian ức chế cảm giác đau
.............................................................
89
Bảng 3.10. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t3
..........
90
(sau thời điểm gây tê 3 phút)
.................................................................................
90
Bảng 3.11. Mức ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6, T4 ở thời điểm t5
..........
90
(sau thời điểm gây tê 5 phút)
.................................................................................
90
Bảng 3.12. Thời gian khởi phát ức chế vận động
................................................
91
Bảng 3.13. Mức ức chế vận động cao nhất sau gây tê 5 phút
..............................
92
Bảng 3.14. Thời gian ức chế vận động ở các mức
..............................................
92
Bảng 3.15. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ
..................................................
93
Bảng 3.16. Đánh giá điểm VAS trong mổ
.............................................................
93
Bảng 3.17. Tỷ lệ sản phụ phải dùng thêm thuốc an thần giảm đau trong mổ
(Midazolam + fentanyl)
......................................................................
93
Bảng 3.18. Lượng thuốc giảm đau paracetamol sử dụng sau mổ
........................
95
Bảng 3.19. Thay đổi tần số tim trong mổ
.............................................................
96
Bảng 3.20. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ
.................................................
100
103
Bảng 3.21. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ
...........................................
104
Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp trung bình trong mổ
............................................
108
Bảng 3.23. Tỉ lệ sản phụ có các thay đổi về huyết động
...................................
111
Bảng 3.24. Trên trẻ sơ sinh
.................................................................................
118
Bảng 3.25. Các chỉ số khí máu động mạch rốn sơ sinh
......................................
119
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
.............................................................
80
Biểu đồ 3.2. Phân độ ASA
.....................................................................................
80
Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán trước mổ
.........................................................................
82
Biểu đồ 3.4. Tuổi thai
............................................................................................
83
Biểu đồ 3.5. Chất lượng vô cảm
...........................................................................
89
Biểu đồ 3.6. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau
..............
94
Biểu đồ 3.7. Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau
............
95
Biểu đồ 3.8. Thay đổi tần số tim trong mổ
...........................................................
97
Biểu đồ 3.9. Thay đổi tần số tim sau mổ
..............................................................
99
Biểu đồ 3.10. Thay đổi huyết áp tâm thu trong mổ
.............................................
101
Biểu đồ 3.11. Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ
................................................
103
Biểu đồ 3.12. Thay đổi huyết áp tâm trương trong mổ
.......................................
105
Biểu đồ 3.13. Thay đổi huyết áp tâm trương sau mổ
..........................................
107
Biểu đồ 3.14. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình trong mổ
.....................
109
Biểu đồ 3.15. Thay đổi huyết áp động mạch trung bình sau mổ
........................
110
Biểu đồ 3.16. Thay đổi tần số thở trong mổ
.......................................................
112
Biểu đồ 3.17. Thay đổi SpO2 trong mổ
...............................................................
112
Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 sau mổ
..................................................................
113
Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ nôn và buồn nôn
..................................................................
114
Biểu đồ 3.20. Các tác dụng không mong muốn
...................................................
115
Biểu đồ 3.21. Đánh giá của phẫu thuật viên
.......................................................
116
Biểu đồ 3.22. Đánh giá độ hài lòng của sản phụ
................................................
117
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng []
...............................
6
Hình 1.2: Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy []
............................................
12
Hình 1.3: Giao cảm cạnh sống []
...........................................................................
15
Hình 1.4: Chi phối giao cảm cho tuần hoàn []
.......................................................
15
Hình 1.5: Chi phối thần kinh giao cảm đến các tạng []
.........................................
16
Hình 1.6: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục []
...........................
22
Hình 1.7: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung []
.......................
23
Hình 1.8: Phân bố của thuốc gây tê
........................................................................
34
Hình 1.9: Sơ đồ tác dụng của bupivacain [], []
......................................................
35
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô cảm trong mổ lấy thai hiện nay là vấn đề quan tâm của nhiều bác
sỹ gây mê hồi sức sản khoa, có nhiều phương pháp vô cảm như gây tê tủy
sống (GTTS), gây tê ngoài màng cứng, gây mê nội khí quản. Trên thế giới,
cũng như ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ GTTS trong mổ lấy thai chiếm trên
95%. Gây tê tủy sống là phương pháp hữu hiệu, thực hiện nhanh, dễ dàng,
làm hài lòng phẫu thuật viên, hài lòng sản phụ và ít ảnh hưởng nhất đến trẻ
sơ sinh [], [], []. Đặc biệt, GTTS giúp tránh được cho các sản phụ phải gây
mê toàn thân với các nguy cơ như đặt nội khí quản khó, nôn, trào ngược dịch
dạ dày vào phổi …, phần nào giúp giảm tỷ lệ tử vong mẹ và sơ sinh [], [], [],
[], [], [].
Lợi ích của GTTS trong mổ lấy thai rất lớn, tuy nhiên phương pháp này
có thể gây tụt huyết áp sau gây tê và theo một số nghiên cứu tỷ lệ tụt huyết
áp có thể lên tới 90%. Tỷ lệ tụt huyết áp tỷ lệ thuận với liều thuốc tê sử
dụng, để hạn chế tác dụng không mong muốn này, đã có nhiều phương pháp
được áp dụng như sử dụng các thuốc tê thế hệ mới, giảm liều thuốc tê,
phối hợp thuốc tê với một số thuốc họ morphin, truyền dịch tinh thể và dịch
keo trước và trong gây tê, sử dụng các thuốc co mạch ….
Hiện nay, phác đồ GTTS để mổ lấy thai được áp dụng phổ biến nhất
trên thế giới cũng như ở Việt Nam là phối hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng
cao với fentanyl.
Để đạt được kết quả gây tê tốt phải kết hợp các yếu tố: liều
lượng, thể tích, nồng độ thuốc tê; tỷ trọng của thuốc tê, tỷ lệ hòa trộn ;
tư thế bệnh nhân khi gây tê, sau gây tê; vị trí tiêm, chiều cong cột sống,
tốc độ tiêm [], [], [], [].
Đã có nhiều nghiên cứu về liều lượng, phối hợp thuốc trong GTTS,
2
nhưng ở nước ta chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của vị trí gây tê, tư
thế sản phụ trong và sau GTTS bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối
hợp với fentanyl để mổ lấy thai. Trong khi vị trí gây tê và tư thế sản phụ có
ảnh hưởng rất lớn đến mức phong bế cảm giác, vận động và thần kinh
thực vật. Khi gây tê cao trên L23 có thể gây tổn thương tủy sống, khi gây tê
thấp dưới L34 không đủ ức chế cảm giác, vận động để mổ lấy thai.
Trong thực tế lâm sàng gây mê sản khoa, chúng tôi thường gặp các
trường hợp chỉ định mổ lấy thai cấp cứu vì thai suy. Lúc này cần phải lấy
thai rất nhanh mà không muốn gây mê để tránh các nguy cơ của gây mê
toàn thân, vì vậy khi GTTS các sản phụ này sẽ cần thời gian khởi tê nhanh,
trong khi không thể tăng liều thuốc tê để tránh nguy cơ tụt huyết áp sẽ làm
nặng lên tình trạng thiếu oxy trong thai suy.
Vậy giải pháp gây tê tủy sống ở vị trí L23 hoặc gây tê L34 phối hợp
với để đầu thấp cho thuốc dễ dàng lan lên phía trên có thể làm rút ngắn
thời gian khởi tê trong các trường hợp này được không. Từ thực tế đó,
chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí gây tê và tư thế sản phụ trong gây
tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao phối hợp với fentanyl
trong mổ lấy thai", với các mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả ức chế cảm giác, vận động của gây tê tủy
sống ở L23 tư thế đầu ngang với gây tê tủy sống ở L34 tư thế
đầu thấp trong mổ lấy thai.
2. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến tuần hoàn, hô
hấp của sản phụ và các tác dụng không mong muốn khác.
3. Đánh giá ảnh hưởng của hai kỹ thuật trên đến chỉ số Apga r, pH
máu động mạch rốn của trẻ sơ sinh.
3
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ THAY ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ
THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.1.1. Cột sống
Cột sống được tạo thành từ nhiều đốt sống tiếp giáp mặt dưới xương
chẩm đến hết xương cụt. Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống. Cột sống
có từ 33 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, 24 đốt trên rời nhau gồm có 7
đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống lưng. Năm đốt sống tiếp dưới
dính lại tạo thành xương cùng và 4 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ dính lại
tạo thành xương cụt [], [], [].
Cột sống có hai vị trí cong ngay sau khi sinh là ở ngực và ở vùng
xương cùng. Khi cơ thể lớn lên và có tư thế thẳng đứng, cột sống xuất
hiện thêm hai chỗ cong ở cổ và ở thắt lưng đều lồi ra trước. Mỗi đốt sống
cấu tạo gồm thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống.
Khuyết sống dưới của đốt sống phía trên cùng với khuyết sống trên của
đốt sống phía dưới tạo nên lỗ gian đốt sống, nơi mà các dây thần kinh sống
và các mạch máu đi qua. Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống và cung đốt
sống. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này tạo
thành ống sống chứa tủy sống.
Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T4 T5, đốt sống cao nhất là L2
L3. Giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là khe liên đốt.
Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước, làm cho
khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn so với người không mang thai, làm giảm
5
khoảng cách giữa các gai sau, nên việc xác định vị trí và kỹ thuật GTTS gặp
khó khăn và ảnh hưởng đến phân bố của thuốc tê; tổ chức dưới da vùng
lưng thường dày lên do tích nước nên việc xác định mốc chọc kim cũng khó
khăn hơn người bình thường, điểm cong ưỡn ra trước nhất là L4. Do vậy, ở
tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều này cần lưu ý để dự
đoán độ lan toả của thuốc tê nhất là thuốc tê có tỷ trọng cao [], [], []. Ở phụ
nữ có thai, xương chậu thường giãn rộng do đó khi sản phụ được GTTS ở
tư thế nằm nghiêng thì cột sống sẽ dốc về phía đầu [], [].
6
Hình 1.1: Giải phẫu cột sống nhìn tư thế thẳng và nghiêng []
1.1.2. Hệ thống dây chằng
Cột sống được gắn kết lại với nhau bởi các dây chằng chắc và dai:
Dây chằng trên gai nối hai đầu mỏm gai.
Dây chằng liên gai, chạy giữa hai mỏm gai, tương đối chắc
Dây chằng dọc sau và dọc trước ở phía sau và phía truớc thân sống
7
Dây chằng vàng nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, bền,
dày 3 3,5 mm. Ở người già dây chằng này bị vôi hoá nên cứng và khó xuyên kim [],
[].
1.1.3. Khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng (NMC) là một khoang kín. Giới hạn trên là
lỗ chẩm, giới hạn dưới là khoang xương cùng và tận cùng là màng cùng
cụt. Ở lỗ chẩm, màng cứng nối liền với màng xương chẩm nên khoang
NMC không thông với hộp sọ, trong vùng xương cùng, túi màng cứng dừng
lại ở đốt sống cùng thứ 2. Mặt trước khoang NMC được giới hạn bởi dây
chằng dọc sau, mặt sau là dây chằng vàng, hai bên là lỗ liên hợp nơi 31 đôi
rễ thần kinh từ tủy sống đi ra. Phần trước, bên phải, bên trái của khoang
NMC rất hẹp, chỉ có phần sau là rộng, ở cổ rộng khoảng 3 mm, ở lưng
khoảng 3 5 mm, ở thắt lưng khoảng 5 6 mm. Trong khoang NMC có:
Mô liên kết lỏng lẻo: mô mỡ, mạch bạch huyết.
Các mạch máu: động mạch sống và các đám rối tĩnh mạch Batson.
Tĩnh mạch NMC là đường hồi lưu của tủy sống và màng não nối với tuần
hoàn toàn thân bằng tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch liên sườn, tĩnh mạch
cột sống và tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch NMC phân bố phần lớn ở hai bên
khoang NMC, không có van và truyền vào khoang NMC các dao động áp
lực từ khoang ổ bụng và lồng ngực.
Bình thường khoang NMC có áp lực từ 1 đến 2 mmHg, ở vùng lưng
chịu áp lực khoang NMC có thể dương khi bệnh nhân ho, rặn. Vùng thắt
lưng có áp lực âm cao nhất.
Thể tích khoang NMC khoảng 80 150 ml. Theo nghiên cứu ở người
Việt Nam là khoảng 120 ml và cứ mỗi 1,5 ml thuốc tê tiêm vào khoang
8
NMC có thể lan tỏa một đốt sống. Tại các lỗ liên hợp , khoang NMC có thể
thông với khoang sau phúc mạc và màng phổi, cấu trúc của màng não tủy ở
đây bám sát vào thân thần kinh là nơi để thuốc tê dễ dàng phân bố vào thân
thần kinh và dịch não tủy [], [].
Khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, các rễ thần kinh này
ngập trong thuốc tê, từ đó thuốc tê sẽ ngấm vào dây thần kinh và gây ra
hiệu quả tê [], [], [].
1.1.4. Dịch não tủy
Dịch não tủy được tạo ra từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông
với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), một phần nhỏ dịch
não tủy được tạo ra từ tủy sống. Dịch não tủy được hấp thu vào máu bởi
các búi mao mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần
hoàn dịch não tủy rất chậm vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện,
thuốc sẽ khuếch tán trong dịch não tủy là chủ yếu. Thể tích dịch não tủy vào
khoảng 120 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng
25 ml. Tốc độ trao đổi dịch não tủy khoảng 0,5 ml/phút tức khoảng 30 ml/1
giờ.
Tỷ trọng và thành phần dịch não tủy: dịch não tủy có tỷ trọng từ 1,003
1,009 ở nhiệt độ 370C. Thành phần: glucose 50 80 mg/l, Cl 120 130
mEq/l, Na+ 140 150 mEq/l, bicarbonat 25 150 mEq/l, nitơ không phải
protein 20 30%, Mg và protein rất ít, pH từ 7,4 7,5.
Áp suất và tuần hoàn dịch não tủy:
Áp suất dịch não tủy được điều hòa rất chặt chẽ thông qua sự cân
bằng lưu lượng sản xuất dịch não tủy và sự hấp thu dịch não tủy qua
9
nhung mao của màng nhện.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới
nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi
GTTS liều thuốc tê sẽ phải giảm hơn so với người không mang thai.
Tuần hoàn của dịch não tủy bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: thay đổi
tư thế, thay đổi áp lực trong ổ bụng, trong lồng ngực …, tuần hoàn của
dịch não tủy chậm do vậy ta có thể thấy các biến chứng muộn sau GTTS
bằng morphin. Các chất có bản chất là lipid và các chất tan trong lipid có
khả năng thấm qua hàng rào máu não nhanh nhưng cũng sẽ bị đào thải rất
nhanh chóng [], [], [], [].
1.1.5. Tủy sống
Tủy sống có hình dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng 26 28
g, dài 42 43 cm, chiếm 2/3 chiều dài của tủy sống. Phía trên được giới
hạn bởi hành tủy và bên dưới đến đốt thắt lưng thứ 2 (L2), nối tiếp bằng
những sợi thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa. Hai bên tủy sống có những đôi
rễ thần kinh từ tủy sống đi ra.
Tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng:
Màng cứng: Màng cứng là một tổ chức bền và chắc, tạo thành các lỗ
bọc quanh các thành phần mạch máu, thần kinh tủy sống đi qua.
Màng nhện: Rất lỏng lẻo, sát vào mặt trong màng cứng, tách biệt
với màng cứng bằng khoang dưới màng cứng.
Màng nuôi: Là lớp trong cùng, mỏng và rất nhiều mạch máu, được
gắn chặt vào màng cứng bằng các dây liên kết răng cưa đồng thời bao sát
