Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ THANH SƠN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ 
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU 
GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


2

HÀ NỘI ­ 2016


3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ THANH SƠN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI 
SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU 
GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành
Mã số

:
:

Thần kinh 
62 72 01 47

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS. Lê Văn Thính


4

HÀ NỘI ­ 2016


5

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số 
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công  
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

Ngô Thanh Sơn


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ  não là một vấn đề  thời sự  của y học, thế  giới mỗi năm có 
khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong, 60% trường hợp  
đột quỵ não và 2/3 số trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp 
và trung bình. Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư .
Tuổi thọ con người ngày càng được nâng cao, cùng với các bệnh thời 
đại như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, đột quỵ não có 
xu hướng tăng nhanh. Theo Tổ chức Y tế thế giới: đột quỵ não là sự xảy ra 
đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá  
24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương. Đột quỵ  não gồm 
hai thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ 
cao hơn. Đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có ý nghĩa lớn trong 
điều trị: với mảng vữa xơ  lớn gây hẹp tắc lòng mạch thì can thiệp phẫu  
thuật giúp làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tái phát. Để đánh giá tình trạng vữa 
xơ, hẹp tắc động mạch cảnh có nhiều phương pháp thăm dò như  chụp  
động mạch, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu.  
Chụp động mạch não là phương pháp thăm dò có độ  chính xác cao nhưng  
có những biến chứng nhất định. Siêu âm Doppler là một phương pháp rất 
được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiều bệnh viện, có độ chính 
xác khá cao mà không gây biến chứng [95].

Cùng với đột quỵ  não, đái tháo đường là bệnh lý thời đại với số 
bệnh nhân ngày một tăng. Biến chứng của đái tháo đường lên mạch máu 
thường được nghĩ nhiều đến là tổn thương vi mạch (tắc mạch máu nhỏ 
trong não). Tuy nhiên đái tháo đường còn làm tăng vữa xơ  các mạch máu 
vừa và lớn đặc biệt là hệ  động mạch cảnh từ  đó gây tắc các động mạch 


2
trong não. Đái tháo đường không những là nguyên nhân mà còn có thể ảnh 
hưởng đến tiên lượng và mức độ hồi phục của nhồi máu não [108].
Ở  nước ta, bệnh lý hẹp tắc động mạch thuộc hệ    động mạch cảnh 
trong đã được các bác sĩ chuyên khoa thần kinh chú ý đến từ đầu những năm  
1980,  đơn cử ba công trình nghiên cứu năm 1983, 1985, 1987 của các tác giả 
Ngô   Đăng  Thục,  Lê Văn  Thính  và   Lâm   Văn   Chế.   Từ   khi   máy   siêu   âm 
Doppler được trang bị   ở  nhiều bệnh viện, ngày càng có nhiều công trình  
nghiên cứu về  hệ  động mạch cảnh và mối liên quan giữa vữa xơ  động 
mạch cảnh với các tình trạng bệnh lý khác. Tuy nhiên nước ta chưa có 
nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan giữa hình  ảnh siêu âm Doppler động  
mạch cảnh với lâm sàng của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ 
đặc biệt là đái tháo đường. Vì vậy đề  tài “Nghiên cứu lâm sàng và hình 
ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu 
não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” được tiến hành  với các 
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn  
ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn  
cấp có đái tháo đường.

2.

 Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch  
cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ  ở bệnh nhân nhồi máu não  
giai đoạn cấp có đái tháo đường.


3


4

CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về đột quỵ não
1.1.1. Dịch tễ học đột quỵ não
Đột quỵ não là một vấn đề  thời sự  của y học, thế  giới mỗi năm có  
khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử  vong, 5 triệu người  
tàn tật .
Đột quỵ  não gây ra 4,4 triệu người tử  vong năm 1990 trên toàn thế 
giới trong đó 2/3 ở nước kém phát triển. Đột quỵ  não cũng là nguyên nhân 
quan trọng nhất gây ra tàn tật ở  người lớn. Tỷ lệ  ước tính của khuyết tật  
liên quan đến đột quỵ  não chiếm 0,6% dân số  thế  giới. Đột quỵ  não là 
nguyên nhân thứ hai gây tử vong tại Hoa Kỳ năm 1994. Ở Phần Lan chi phí 
ước tính điều trị  đột quỵ  não chiếm 4­6% ngân sách chăm sóc sức khỏe, 
không bao gồm các chi phí và dịch vụ xã hội, người chăm sóc (5% ở Anh và  
hơn 3% ở Hà Lan)[61]. 
Tỷ  lệ  mới mắc đột quỵ  não là 200/100.000 người mỗi năm (tức là 
0,2% dân số) trong quần thể  người da trắng  ở châu Âu, Mỹ  và Úc và các 
nước đang phát triển không phải da trắng. Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ  não có 
thể cao hơn gấp hơn hai lần đặc biệt là Siberia, Đông Âu và Trung Quốc.  

Tỷ  lệ  đột quỵ  não giữa nam và nữ  trong quần thể  da trắng tương đương 
nhau, và tăng nhanh theo tuổi, khoảng một phần tư xảy ra  ở độ  tuổi dưới 
65 tuổi và khoảng một nửa dưới 75 tuổi. Trong đó khoảng 80% nhồi máu 
não, 15% chảy máu trong sọ và 5% chảy máu  dưới nhện. Tỷ lệ hiện mắc 
đột quỵ  não từ  5 đến 12 người trên 1000 dân số  (tức là 1% dân số) phụ 
thuộc vào tuổi và giới tính, cơ cấu dân số. Ở phụ nữ và nam giới trong độ 


5
tuổi 65­74, tần suất của  đột quỵ  não tương  ứng là 25 và 50 trên 1000  
người. Tỷ  lệ  tử  vong của đột quỵ  rất khác nhau giữa các quốc gia từ  20 
đến 250 trên 100.000 dân mỗi năm[61]. 
Tỷ  lệ  tử  vong của đột quỵ  não thay đổi vì nhiều yếu tố: tỷ  lệ  đột  
quỵ não và các phân nhóm theo nguyên nhân và cơ  chế  bệnh sinh, mức độ 
nghiêm trọng, độ tuổi và giới tính của dân số bị ảnh hưởng do đột quỵ não, 
độ chính xác của giấy chứng tử. Tỷ lệ tử vong sau khi được chuẩn hóa của 
đột quỵ não khác nhau 6 lần trong số phát triển quốc gia phát triển. Từ năm 
1990 đến năm 2000, tỷ lệ tử vong do đột quỵ não thấp nhất ở Tây Âu, Mỹ,  
Nhật Bản và Úc, cao nhất  ở  Đông Âu và các nước Liên Xô cũ. Rất ít báo 
cáo về tỷ lệ tử vong đột quỵ não ở các nước đang phát triển .
Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh về  dịch tễ  học đột quỵ  não từ 
năm 2007 đến 2008 tại Nghệ  An,, tỷ  lệ  mắc bệnh chung là 356/100.000  
dân, tỷ lệ mới mắc là 105/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65/100.000 dân .
Trần  Văn  Tuấn  nghiên  cứu  dich  tễ  học   đột  quỵ   não  ở  tỉnh  Thái 
Nguyên từ  năm 1999 đến 2003, tỷ  lệ  hiện mắc trung bình hàng năm là 
100/100.000 dân, tỷ  lệ  mới mắc là 28,98/100.000 dân, tỷ  lệ  tử  vong là 
27/100.000 dân 
Nghiên cứu của Đặng Quang Tâm được thực hiện tại tỉnh Cần Thơ 
từ năm 2002 đến 2004, tỷ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc  
là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 35,33/100.000 dân .

1.1.2. Định nghĩa và phân loại  nhồi máu não
1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não
Định nghĩa đột quỵ  não (Tai biến mạch não) của Tổ  chức Y tế  thế 
giới: đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu  


6
trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn 
thương . 
Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, đột quỵ  não được chia thành hai 
thể lớn [11],[33]:
+ Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não.
+ Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị  tắc một phần hoặc 
toàn bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra.


7

1.1.2.2. Định nghĩa và phân loại  nhồi máu não.
* Định nghĩa nhồi máu não
Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị  hẹp  
hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân  
bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn .
* Phân loại nhồi máu não. Có nhiều cách phân loại:
+ Phân loại nhồi máu não theo bảng Phân loại Quốc tế Bệnh tật lần 
thứ 10 (ICD­10) :
I63­ Nhồi máu não.
I63.0­ Nhồi máu não do huyết khối các mạch trước não.
I63.1­ Nhồi máu não do tắc các mạch trước não.
I63.2­ Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch trước 

não.
I63.3­ Nhồi máu não do huyết khối các mạch não.
I63.4­ Nhồi máu não do tắc các mạch máu não.
I63.5­ Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch não.
I63.6­ Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ.
I63.7­ Các nhồi máu não khác.
I63.8­ Nhồi máu não không đặc hiệu.
+ Phân loại các thiếu máu cục bộ  não chính dựa trên sinh lý bệnh 
học, chia làm năm loại trên cơ  sở  hệ  thống phân loại của “Thử  nghiệm 
điều trị  đột quỵ  não cấp tính mã số  ORG 10172’’ của Hoa Kỳ  (TOAST  
/Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) .
Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim. 
Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn.


8
Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ. 
Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến  các nguyên nhân khác.
Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết. 
+   Phân   loại   lâm   sàng   theo   Dự   án   Đột   quỵ   não   ở   Cộng   đồng 
Oxfordshire Hoa Kỳ  (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) d ựa  
vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim  
chụp cắt lớp vi tính não hoặc chụp  cộng hưởng từ, chia làm bốn loại [48]: 
Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu 
một phần hệ động mạch cảnh.
Loại 2: Nhồi máu toàn bộ  tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn 
bộ động mạch não giữa.
Loại 3: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ  động mạch  
sống ­  nền.
Loại 4: Nhồi máu ổ khuyết.

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
Bình thường não cần một lượng máu cố định để cung cấp đủ oxy và 
glucose để  chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo sự  hoạt động của não. 
Lưu lượng tuần hoàn trung bình ở người lớn là 49,8±5,4/100g não/phút, lưu 
lượng trong chất xám là 79,7±10,7 ml/100g não/phút. Nhồi máu não xảy ra 
khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 18­20 ml/100g não/phút. Trung 
tâm   ổ   nhồi   máu   não   là   vùng   hoại   tử   có   lưu   lượng   máu   khoảng   10­15  
ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu là 20­25  
ml/100g não/phút, các tế bào não còn sống nhưng không hoạt động. Đây là 
vùng “tranh tối tranh sáng” có thể  hồi phục nếu tăng cường tưới máu não 
cho vùng này, do vậy nó còn gọi là vùng điều trị ,[17],[26].


9
Khi sự  cung cấp oxy không đầy đủ, các ty lạp thể  của các tế  bào 
thần kinh đệm không đảm bảo được vai trò tổng hợp ATP, mà ATP là 
nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não. Trong môi trường đủ  oxy 
mỗi mol glucose chuyển hóa cho ra 38 mol ATP nhưng  ở môi trường thiếu 
oxy mỗi mol  glucose chuyển hóa chỉ sản xuất được 2 mol ATP và sự phân  
giải glucose trong môi trường thiếu oxy còn tạo ra acid lactic gây toan hóa 
vùng thiếu máu và gây chết tế bào. Ngoài ra khi nồng độ ATP giảm đi năng 
lượng cung cấp cho tế bào não giảm, làm rối loạn thẩm thấu màng tế bào. 
Ion K+ sẽ đi ra ngoài khoảng kẽ, còn ion Na+ đi vào trong tế bào. Hậu quả 
nước sẽ di chuyển từ khoảng kẽ vào trong tế bào làm tế bào phồng to gây 
hiện tượng phù não. Sự khử cực màng tế bào giải phóng ra nhiều chất dẫn 
truyền thần kinh, các chất này hoạt hóa glutamate của thụ thể N­methyl­D­
aspartate (NMDA) tạo cho Ca2+ xâm nhập vào trong tế  bào, hoạt hóa men 
photpholipase   sản   sinh   các   gốc   tự   do   Hydroperoxid   (H2O2),   nitric   oxid  
(NO), hydroxyl (OH), dioxycacbon (CO2), và tăng oxy hóa lipid phá vỡ cấu 
trúc tế bào, sự chết chậm tế bào thần kinh một phần do ngộ độc glutamate.  

Gốc tự  do là chất chứa điện tử  không ghép cặp do đó có khả  năng phản  
ứng hóa học mạnh sinh ra các gốc tự  do khác thông qua phản  ứng dây  
truyền. Ca2+ kích thích enzym photpholipase cũng tạo acid arachidonic. Sự 
chuyển hóa của acid arachidonic dẫn đến sự  sản xuất các chất chất tham 
gia vào quá trình viêm ,[17],[26].
1.1.4. Nguyên nhân của nhồi máu não 
Theo   “Thử   nghiệm   Điều   trị   Đột   quỵ   não   cấp   tính   mã   số   ORG 
10172’’ của Hoa Kỳ thì nhồi máu não gồm 5 nhóm nguyên nhân sau đây . 


10
1.1.4.1. Vữa xơ các động mạch não
Vữa xơ các động mạch vùng cổ và não là nguyên nhân phổ biến nhất 
gây ra nhồi máu não, đặc biệt là  ở những người có tuổi. Người ta thấy từ 
sau 45 tuổi, tần số  nhồi máu não tăng lên gấp đôi sau khoảng mười năm.  
Cũng thấy vữa xơ động mạch ở người trẻ dưới 40 tuổi thường có các nguy  
cơ  đặc biệt như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, nghiện 
thuốc lá hoặc có yếu tố di truyền. Chẩn đoán nguyên nhân do vữa xơ động 
mạch của tai biến thiếu máu não dựa vào: không có bệnh tim gây huyết 
khối, nghe dọc động mạch cảnh có thể  có tiếng thổi trong thì tâm thu do  
hẹp động mạch cảnh. Chụp cắt lớp nhiều dãy mạch máu, cộng hưởng từ 
mạch, siêu âm hệ  động mạch cảnh, chụp động mạch thông thường thấy 
hình ảnh vữa xơ mạch máu vùng cổ và não .
1.1.4.2. Các huyết khối đến từ tim
Nhồi máu não do huyết khối từ tim chiếm khoảng 25% nhồi máu não 
tuy nhiên, đối với người trẻ tỷ lệ này cao hơn nhiều. Huyết khối từ tim di  
chuyển theo dòng máu di chuyển lên não gây lên nhồi máu não. Có nhiều  
bệnh tim gây ra nhồi máu não trong đó rung nhĩ là nguyên nhân phổ  biến 
nhất. Bệnh tim có nguy cơ cao: rung nhĩ, hẹp van hai lá do thấp, hội chứng  
nút xoang bệnh lý, cuồng động nhĩ, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc  

nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc huyết khối vô khuẩn, u nhày nhĩ, nhồi 
máu cơ tim cấp tính. Bệnh tim có nguy cơ thấp, còn lỗ bầu dục, phình vách  
tâm nhĩ, sa van hai lá, vôi hóa hình khuyên van hai lá. Chẩn đoán đột quỵ 
nhồi máu não do huyết khối từ tim dựa vào các yếu tố như: tuổi trẻ (dưới  
45 tuổi), các triệu chứng bắt đầu đột ngột, có mất ý thức, cơn động kinh  
khởi phát, chụp cắt lớp vi tính sọ  não thấy tính chất chảy máu của ổ nhồi 
máu, nhiều ổ nhũn nhỏ ở vỏ não .


11
1.1.4.3. Bệnh mạch máu nhỏ (arteriolosclerosis) 
Bệnh mạch máu nhỏ  chiếm 20% đột quỵ  não do thiếu máu cục bộ.  
Các tổn thương nhỏ “ổ khuyết” sâu trong não gọi là "nhồi máu ổ khuyết”.  
Do tắc các nhánh tận, nhánh xiên kích thước dưới 2 mm như  các nhánh 
cung cấp cho thể vân của động mạch não giữa, nhánh cho đồi thị của động  
mạch  não   sau,   và   nhánh  cho   cầu   não  của   động   mạch  thân   nền.   Thông 
thường nhồi máu não do bệnh mạch nhỏ  có một hoặc nhiều các yếu tố 
nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu. 
Lâm sàng của nhồi máu não  ổ  khuyết được biết đến như  hội chứng  ổ 
khuyết cổ điển bao gồm rối loạn vận động hoặc cảm giác đơn thuần, rối  
loạn điều phối liệt nửa người, nói khó­ bàn tay vụng về, thiếu sót vận  
động cảm giác một bên, các triệu chứng này thường không kết hợp với tổn  
thương vỏ não, chẳng hạn như bỏ bê, mất ngôn ngữ, hoặc bán manh. Việc 
chẩn  đoán nhồi máu  ổ  khuyết  được  thực  hiện bằng cách xác  định hội 
chứng trên lâm sàng như đã mô tả, có các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học. 
Chụp cắt lớp vi tính sọ  não có  ổ  nhồi máu não đường kính dưới 2 cm.  
Nhưng tốt nhất phát hiện nhồi máu não  ổ  khuyết bằng chụp cộng hưởng  
từ  khuếch tán (DW­CHT) với kích thước dưới 2,0 cm trên chuỗi   hoặc 
dưới 1,5 cm trên thì T2 .
1.1.4.4. Các nguyên nhân khác

+ Nhồi máu não tĩnh mạch 
+ Viêm mạch 
+ Bệnh mạch máu thoái hóa, bệnh moyamoya, bệnh tế bào hình liềm 
+ Nguyên nhân trao đổi chất, ví dụ như bệnh ty thể (MELAS) 
+ Thuốc tránh thai
+ Bóc tách động mạch não


12
+ Loạn sản xơ ­ cơ thành mạch: bệnh hiếm gặp, chẩn đoán dựa vào 
hẹp động mạch kéo dài, hay gặp động mạch cảnh trong đoạn cổ .
1.1.4.5. Không xác định được nguyên nhân
Ngay cả  sau khi nghiên cứu đầy đủ, một số  trường hợp không xác 
định được nguyên nhân, tỷ lệ có thể lên tới 30% trong một số nghiên cứu. 
Thể  loại này cũng bao gồm những trường hợp có nhiều hơn một nguyên 
nhân hoặc yếu tố nguy cơ đột quỵ não .


13

1.1.5. Lâm sàng nhồi máu não
1.2.5.1. Khởi phát: đột ngột, thường liên quan tới gắng sức, tâm lý.
1.2.5.2. Các triệu chứng chung
+ Rối loạn ý thức: tùy theo vị  trí và đường kính cục tắc, có thể  rối  
loạn ý thức nhẹ hoặc hôn mê.
+ Co giật: nếu cục tắc gây tắc các nhánh nhỏ ở vỏ não.
1.2.5.3. Các triệu chứng thần kinh khu trú
Phụ  thuộc vào vị  trí và kích thước động mạch tổn thương. Cục  tắc 
lớn gây tắc động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa, cục nhỏ  th­
ường gây tắc các nhánh xiên, nhánh nhỏ  của động mạch não giữa. Lâm 

sàng có các triệu chứng như rối loạn ngôn ngữ vận động như liệt chân hay  
tay đơn độc hoặc chỉ có rối loạn ngôn ngữ  nhẹ. Tắc mạch ở tiểu não hay 
thân não, bệnh nhân có triệu chứng rối loạn chức năng tiểu não hay hội 
chứng giao bên. Cục tắc  ở  động mạch não sau gây nên nhồi máu não  ở 
vùng vỏ não thị giác, bệnh nhân có triệu chứng bán manh .
Triệu chứng lâm sàng theo tùy theo vị  trí động mạch não bị  tắc bao  
gồm [3],[4],[15]:
* Nhồi máu nhánh nông của động mạch não giữa
Các rối loạn cảm giác, vận động, thị  giác đối diện với bên bị  tổn 
thương bao gồm:
     

+ Liệt nửa người với ưu thế tay ­ mặt do tổn thương hồi trán lên.

     

+ Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên.

     

+ Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh 

sau của động mạch não giữa.
 

Rối loạn thần kinh ­ tâm lý phu thuộc vào bên tổn thương: 


14
 

Nếu tổn thương não bán cầu ưu thế  (bán cầu não trái đối với đa số 

người thuận tay phải):
+ Thất ngôn Broca hoặc Wernicke.
+ Mất thực dụng ý vận. 
+  Hội chứng Gerstmann nếu tổn thương  ở  phía sau thùy đỉnh bao 
gồm: mất nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải – trái, mất khả năng tính 
toán và mất khả năng viết.
Nếu tổn thương não bán cầu không ưu thế:
+  Hội chứng Anton ­ Babinski: phủ định, không thừa nhận nửa người  
liệt
+ Thờ ơ với các rối loạn .
+ Đôi khi có lú lẫn. 
*  Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa:
+  Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện.
+ Thường không có rối loạn cảm giác. 
+ Không có rối loạn thị trường.
+ Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu  
thế.
*  Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa
Các triệu chứng nặng nề của hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh 
sâu kết hợp.
* Nhồi máu động mạch não trước
Ít khi bị riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa.
Các triệu chứng lâm sàng: liệt nửa người  ưu thế   ở chân, câm ở  giai 
đoạn đầu. 


15

Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chủ ý, phản 
xạ nắm, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái.
Nếu cả hai động mạch não giữa đều bắt đầu từ một bên khi bị tắc sẽ có  
các triệu chứng cả hai bên: liệt hai chân, tiểu tiện không tự chủ, phản xạ nắm  
hai bên.
* Nhồi máu của động mạch mạch mạc trước
+ Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước  
của bao trong.
+  Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị.
+  Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.
* Nhồi máu của động mạch não sau
+ Tổn thương nhánh nông: triệu chứng thị giác nổi bật, bán manh bên  
đồng danh, mất đọc mất nhận thức thị giác, trạng thái lú lẫn. Nếu bị cả hai  
bên: mù vỏ  não, hội chứng Korsakoff do tổn thương mặt trong cả hai thùy 
thái dương. 
+ Tổn thương nhánh sâu: xâm phạm vùng đồi thị.
+ Có thể  gây ra hội chứng Déjerine ­ Roussy: giảm cảm giác nông 
sâu bên đối diện, đau nửa người đối bên, đau tự  phát hoặc do kích thích, 
cảm giác đau mãnh liệt.
     

+ Liệt nhẹ  nửa người bên đối diện, có thể  có động tác múa vờn  ở 

bàn tay bên đối diện với tổn thương.
+ Bán manh bên đồng danh đối bên.
    

+ Đôi khi có hội chứng tiểu não động cùng bên và hội chứng giao cảm  

cổ.

Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: rối loạn độ  tỉnh táo, liệt, rối 
loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ.


16
Nếu tổn thương cả hai bên: có hội chứng sa sút đồi thị.
* Nhồi máu động mạch bên của hành tủy: hội chứng Wallenberg
+ Bên tổn thương:
­ Phân ly cảm giác: còn cảm giác sờ, mất cảm giác đau, nóng lạnh.
­ Tổn thương thần kinh IX, X, XI : rối loạn nuốt, phát âm, nấc, liệt  
nửa màn hầu, thanh quản.
­ Hội chứng giao cảm cổ.
­ Hội chứng tiểu não một bên: chủ  yếu là rối loạn tĩnh trạng do tổn  
thương cuống tiểu não dưới.
­ Hội chứng tiền đình: chóng mặt, nôn, rung giật nhãn cầu do tổn thương  
nhân tiền đình.
+  Ở  bên đối diện: mất cảm giác nửa người bao gồm mất cảm giác 
đau, nóng lạnh còn cảm giác sâu.
* Nhồi máu tiểu não
Triệu chứng: nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não.
Có thể là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây tràn dịch não cấp  
do ép vào não thất IV.
1.1.6. Cận lâm sàng
1.1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của nhồi máu não có đặc điểm :
+ Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ sau tai biến): các triệu chứng trên 
phim chụp chưa rõ ràng nên cần tìm các dấu hiệu như  giảm tỷ  trọng nhu 
mô não, không thấy toàn bộ hay một phần nhân đậu, xóa sự cách biệt giữa  
chất xám và chất trắng của thuỳ  đảo, xoá các rãnh não, mất sự  phân biệt  
giữa chất trắng và chất xám, tăng tỷ trọng của động mạch.

17
+ Giai đoạn trung gian (sau 24 đến 48 giờ): hình  ảnh giảm tỷ  trọng 
rõ, phát hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan toả, hiện tượng phù nề và đè đẩy các 
tổ chức khác của não (nếu có). 
+ Giai đoạn muộn: 
Từ  ngày thứ  ba đến ngày thứ  năm sau nhồi máu não bờ  của tổn 
thương được xác định rõ ràng hơn và tổn thương được nhận biết tốt hơn.  
Từ  ngày thứ 6 đến ngày thứ  13 tổn thương giảm tỷ  trọng biểu hiện đồng 
nhất hơn với bờ  sắc và tăng cản quang bất thường. Từ  ngày thứ  14 đến 
ngày thứ 21 sau tai biến vùng nhồi máu có thể trở thành đồng tỷ  trọng với  
não bình thường xung quanh. Cuối tuần lễ  thứ  ba (sau ngày thứ  21) hình 
thành khoang dịch. Sau tuần lễ thứ năm di chứng dịch hoá vĩnh viễn.
        Chụp cắt lớp vi tính sọ  não cho phép phân biệt vị  trí nhồi máu não  
thuộc khu vực cấp máu của động mạch não dựa trên giải phẫu học chức  
năng các động mạch não theo sơ đồ hệ thống hoá tưới máu não.
1.1.6.2. Chụp cộng hưởng từ não
     

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ của nhồi máu não có đặc điểm [4]:
+ Nhồi máu cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 ở 

khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ ­ vỏ não.
+ Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên  ảnh T1 (tối) và tăng 
tín hiệu trên ảnh T2 (sáng).
+ Giai đoạn mạn tính, ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch giống như giai 
đoạn bán cấp nhưng cường độ  tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng 
mạnh hơn trên T2.
+ Ngấm thuốc á từ dạng rãnh não và cuộn não trong giai đoạn cấp và 

bán cấp.


18
1.2. Vai trò của đái tháo đường và các yếu tố  nguy cơ  trong đột quỵ 
não và vữa xơ hệ động mạch cảnh
1.2.1. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Tổ  chức Y tế  Thế  giới  
(WHO) 2011: thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau :
* Đường  máu tĩnh mạch lúc đói     126 mg/dl (7 mmol/l) (làm xét 
nghiệm hai lần)
* Đường máu bất kỳ   200 mg/dl (11,1 mmol/l) (làm xét nghiệm hai lần)
* Đường máu tĩnh mạch hai giờ  sau nghiệm pháp dung nạp glucose 
 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
* HBA1C ≥ 6.5%
1.2.2. Vai trò của đái tháo đường như là yếu tố nguy cơ nhồi máu não
Vai trò của đái tháo đường  đối với  nhồi máu não đã được chứng 
minh trong nhiều nghiên cứu như bảng dưới đây :

Bảng 1.1. Nguy cơ tương đối của người đái tháo đường (ĐTĐ) so với 
người không đái tháo đường trong nhồi máu não 
Chương trình, địa điểm 

Dân số nghiên cứu

Năm 

Nguy cơ tương 

theo dõi

đối

241.000 người 35–74 tuổi

8

Nam 4,1 Nữ 5,8

5.209 người, 30–62tuổi

20

Nam 2,5 Nữ 3,6

690:  ĐTĐ và 6.908

12

2,0

7

Nam 3,3   Nữ 5,4

nghiên cứu
Thụy điển 
Framingham Study
Honolulu Heart Program 

không ĐTĐ, 45–70 tuổi
Phần lan

1,059 ĐTĐ và 1.373 người 
không ĐTĐ, 45–64 tuổi,


19
Olmsted County

133 ĐTĐ mới mắc, 144 

15

Nam 2,4   Nữ 6,8

15

3,5

3.5

Nam 1,36 Nữ 2,25

3.5

Nam 3,5 Nữ 5,0

5

Nam 2,51 Nữ 2,45

nhóm chứng, 45–64 tuổi,
9.936 người

Minnesota 

(449 ĐTĐ), 40–70 tuổi
1.298 người  (229 ĐTĐ), 

Phần lan 

65–74 tuổi

USA, Hispanics, 
Denmark 

201 nam, 302 nữ, 70–90 
tuổi
Dân số> 3 tr, 71.802 ĐTĐ

*Nguồn: theo Boris N. M (2009) [49]

1.2.3. Vai trò của đái tháo đường trong tiên lượng của đột quỵ não
Đái  tháo đường là một yếu tố  nguy cơ  độc lập gây tử  vong do đột 
quỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằm  
viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh, và tàn tật cũng 
nghiêm trọng hơn ,[52].
Tuomilehto J. và cộng sự  nhận thấy khoảng 16% tử vong do đột quỵ 
não ở nam giới và 33% ở phụ nữ có thể được quy trực tiếp do đái tháo đường  

. 
Olsson T.  và cộng sự  chỉ ra có 20% bệnh nhân đái tháo đường sống sót 
trên 5 năm sau khi bị đột quỵ não lần đầu tiên và 50% tử vong trong năm đầu 
tiên .
Đái tháo đường là một yếu tố  nguy cơ  độc lập với mất trí nhớ  sau  
đột quỵ não với tỷ lệ khác biệt theo chủng tộc, ở người Mỹ gốc Phi và gốc  
Tây Ban Nha khoảng một phần ba đột quỵ não liên quan đến chứng mất trí 
là do đái tháo đường so với 17% người da trắng  .


20
1.2.4. Vai trò của bệnh đái tháo đường lên tổn thương mạch máu lớn
Vai trò của đái tháo đường lên mạch máu nhỏ  đã được biết đến từ 
lâu, ngoài ra đái tháo đường cũng được ghi nhận là có  ảnh hưởng đến 
mạch máu lớn và ngày càng có nhiều bằng chứng khẳng định điều này. 
Có nhiều nghiên cứu theo dõi đồng thời tác động của đái tháo đường 
lên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.  Nghiên cứu STENO­2 (2008) tiến 
hành tại Đan mạch nhằm đánh giá biến chứng mạch máu lớn (biến cố tim  
mạch)   và   mạch   máu   nhỏ   (microalbumin   niệu)   trên   bệnh   nhân   đái   tháo 
đường typ 2. Kết quả là nhóm có điều trị tích cực giảm biến cố mạch máu 
lớn và mạch máu nhỏ  khoảng 50% sau 7,8 năm theo dõi [58].   Ngoài ra 
nghiên cứu của Deepa D. V., và cộng sự (2014) thực hiện ở Ấn độ cũng cho 
thấy sự hiện diện của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở bệnh  
nhân đái tháo đường [56].
Tại Việt nam Trần Thị  Trúc Linh (2015) nghiên cứu bệnh nhân đái 
tháo đường đánh giá sau 12 tháng trên 47 bệnh nhân cho thấy sự  gia tăng 
của biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Kết quả  có tăng tỷ  lệ 
tiểu đạm thêm 28,2%, tăng bề dày trung bình lớp nội trung mạc động mạch  
cảnh bên trái thêm 0,35 mm, bên phải thêm 0,34 mm và tăng thêm 17% 
mảng xơ vữa động mạch cảnh [25].

Ngoài   ra   còn   rất   nhiều   nghiên   cứu   đơn   thuần   về   ảnh   hưởng   lên 
mạch máu lớn  đặc biệt là động mạch cảnh của đái tháo đường. Nguyễn 
Hải Thủy nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bề dày trung bình của mảng vữa xơ là 
1,86 ± 0,84 mm cao hơn so với nhóm chứng không đái tháo đường là 1,65± 
0,75 mm . Jarvisalo M. J. và cộng sự  cho thấy bề  dầy lớp nội trung mạc  
động mạch cảnh  ở nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm chứng (bề dày lớp 
nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường là 0,47 ± 0,04,