Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.63 MB, 151 trang )
L Ờ I CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong tài liệu nghiên cứu này là trung thực
và chưa từng được công bố bởi bất kỳ công trình nghiên cứu của
các tác giả nào khác.
Tác giả nghiên cứu
Chu Trọng
Hiệp
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
.................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
......................................................................................................
4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
.................................................................................
4
1.1. GIAI PHÂU VA SINH LY ĐÔNG MACH VANH
̉
̃
̀
́ ̣
̣
̀
..................................
4
1.2. BÊNH MACH VANH
̣
̣
̀
................................................................................
9
*Nguồn: theo Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Doty D. B., Hanley F. L.,
& Karp R. B. (2003)[104]
...................................................................
18
1.3. ĐIÊU TRI BÊNH MACH VANH
̀
̣
̣
̣
̀
............................................................
18
1.4. PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH
̃
̣
́
̀
̣
̣
̀
................................
20
1.5. KÊT QUA PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH
́
̉
̃
̣
́
̀
̣
̣
̀
. 23
.
1.6. TINH HINH NGHIÊN C
̀
̀
ỨU PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH
̃
̣
́
̀
̣
̣
VANH CO CH
̀
́ ƯC NĂNG THÂT TRAI GIAM
́
́
́
̉
................................
30
CHƯƠNG 2
....................................................................................................
39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..................................
39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
................................................................
39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..........................................................
40
*Nguồn: theo Brooks R (1996) "EuroQoL Group” [44]
................................
64
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
....................................................................................
64
CHƯƠNG 3
....................................................................................................
67
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
.............................................................................
67
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
...................................
67
3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
................................................
73
3.3. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT
...................................................
80
3.4. KẾT QUẢ NGẮN HẠN (TRUNG BÌNH 6 THÁNG) SAU PHẪU
THUẬT
...............................................................................................
92
CHƯƠNG 4
....................................................................................................
97
BÀN LUẬN
.....................................................................................................
97
4.1. ĐĂC ĐIÊM LÂM SANG
̣
̉
̀
.........................................................................
97
4.2. ĐĂC ĐIÊM CÂN LÂM SANG
̣
̉
̣
̀
.............................................................
104
4.3. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHẪU
THUẬT
.............................................................................................
105
4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
..........................................
121
4.5. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT (NGẮN HẠN) . 132
KẾT LUẬN
...................................................................................................
135
KIẾN NGHỊ
...................................................................................................
138
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.................................................................................
1
DANH M Ụ C VI Ế T T Ắ T
DANH M Ụ C VI Ế T T Ắ T TI Ế NG VI Ệ T
TT VI Ế T T Ắ T VI ẾT Đ Ầ Y Đ Ủ
1 BĐXNĐMC Bóng đối xung nội động mạch chủ
2 BMV
Bệnh mạch vành
3 Cs
Cộng sự
4 ĐLC
Độ lệch chuẩn
Động mạch chủ
5 ĐMC
6 ĐMNT
Động mạch ngực trong
7 ĐM
Động mạch
8 ĐMV
Động mạch vành
Đái tháo đường
9 ĐTĐ
Đau thắt ngực
10 ĐTN
11 ĐTNKOĐ
Đau thắt ngực không ổn định
12 KTC
Khoảng tin cậy
13 MCC
Mức chứng cứ
14 NMCT
15 RLVĐV
Nhồi máu cơ tim
Rối loạn vận động vùng
16 PSTMTTG
Phân suất tống máu thất trái giảm
17 PTBĐCMV
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
18 PT
Phẫu thuật
19 THA
Tăng huyết áp
20 THNCT
21 TM
Tuần hoàn ngoài cơ thể
Tĩnh mạch
22 TMH Tĩnh mạch hiển
23 TV
Tử vong
24 VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
DANH M Ụ C VI Ế T T Ắ T TI Ế NG ANH
TT Phần viết
1
Phần viết đầy đủ
tắt
ACC/AHA American College Of Cardiology/ American Heart
Association
2
AUC
Area Under Curve: Diện tích dưới đường cong ROC
3
BMI
Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể
4
CABG
Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành.
5
CCS
Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch
Canada
6
CI
Confidence Interval: Khoảng tin cậy.
7
EF
Ejection Fraction Phân suất tống máu.
8
LAD
Left anterior descending Nhánh xuống trước trái
9
LCx
Left Circumplex Nhánh mũ trái
10
LMCA
Left main coronary artery: thân chung động mạch vành
11
IABP
trái
Intra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động
12
NYHA
mạch chủ.
New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New
13
OR
York.
14
PCI
Odds Ratio: Tỷ số chênh.
15Percutaneous Coronary Intervention: Can thi
PDA
ệp mạch vành qua da.
16
ROC
Posterior descending artery
Receiver Operating Characteristic: Đường cong ROC.
DANH MỤC CÁC BẢNG
B ả ng Tên B ả ng
Trang
Bảng 1.3. Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành 32
Bảng 1.4. Các yếu tố tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện
...............
33
Bảng 1.5. Biến chứng hậu phẫu
...................................................................
34
Bảng+ 1.6. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ
......................................................
36
Bảng 3.2. Triệu chứng đau ngực
...................................................................
70
Bảng 3.4. Phân bố tổn thương động mạch vành
..........................................
72
Bảng 3.6. Các loại cầu nối được sử dụng
....................................................
73
Bảng 3.7. Đặc điểm về cầu nối
....................................................................
74
Bảng 3.9. Phân bố tần suất và tỷ lệ của số cầu nối Sequentiel
..................
75
Bảng 3.10. Các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật
.................................
76
Bảng 3.11. Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật
...........................
77
Bảng 3.12. Điểm trung bình của thang điểm Euroscore
..............................
78
Bảng 3.13. Phân bố điểm Addictive Euroscore và Logistic Euroscore
........
79
Bảng 3.14. Đặc điểm của phẫu thuật lại
....................................................
81
Bảng 3.16. Thời gian trung bình thở máy, hồi sức và nằm viện
..................
83
Bảng 3.18. Thay đổi men tim sau phẫu thuật
...............................................
83
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tử vong sau phẫu thuật . . . 86
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa rối loạn lipid và tử vong sau phẫu thuật
86
....
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đái tháo đường và tử vong sau phẫu thuật . 86
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật
87
......
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật
...................
88
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim <7 ngày và tử vong sau
phẫu thuật
.......................................................................................................
88
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau phẫu thuật.
89
.....
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa EF ≤ 30% và EF 3040% và tử vong sau
phẫu thuật
.......................................................................................................
89
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ
và tử vong sau phẫu thuật.
............................................................................
90
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong sau phẫu thuật
..............
91
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa suy thận có thẩm phân phúc mạc và tử vong
sau phẫu thuật
.................................................................................................
92
Bảng 3.34. Tình trạng vết mổ
.......................................................................
93
Bảng 3.35. Tình trạng đau ngực so sánh với trước mổ
................................
93
Bảng 3.36. Thay đổi chức năng co bóp (EF) cơ tim sau mổ so với trước mổ
94
.....
Bảng 3.37. Thay đổi tần suất phân loại EF sau mổ so với trước mổ
..........
94
Bảng 3.38: Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ
..................................
95
Bảng 3.39. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL.
.................
96
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật
.........
121
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
______________________________________________________________
Biểu đồ Tên biểu đồ
Trang
______________________________________________________________
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi.
...........................................................
67
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính
...............................................................
68
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo loại phẫu thuật
...................................................
68
Biểu đồ 3.4. Phân độ theo NYHA.
................................................................
70
Biểu đồ 3.5. Phân bố thang điểm Addictive Euroscore
................................
78
Biểu đồ 3.6. Phân bố thang điểm Logistic Euroscore
...................................
79
Biểu đồ 3.7. Mô hình ROC additive Euroscore và logistic Euroscore
..........
80
Biểu đồ 3.8. Nguyên nhân phẫu thuật lại.
....................................................
81
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tử vong.
............................................................................
85
Biểu đồ 3.10. Tình trạng đau ngực sau mổ so sánh với trước mổ
...............
93
Biểu đồ 3.11. Thay đổi chức năng co bóp cơ tim sau mổ
............................
95
Biểu đồ 3.12. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ
.............................
95
Biểu đồ 3.13. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL.
.............
96
DANH M Ụ C CÁC HÌNH
Hình Tên hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
.................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
......................................................................................................
4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
.................................................................................
4
1.1. GIAI PHÂU VA SINH LY ĐÔNG MACH VANH
̉
̃
̀
́ ̣
̣
̀
..................................
4
Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái Hình ảnh chụp ĐMV.
...............
5
Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải Hình ảnh chụp ĐMV.
...........
7
1.2. BÊNH MACH VANH
̣
̣
̀
................................................................................
9
Hình 1.4. Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang
................
18
*Nguồn: theo Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Doty D. B., Hanley F. L.,
& Karp R. B. (2003)[104]
...................................................................
18
1.3. ĐIÊU TRI BÊNH MACH VANH
̀
̣
̣
̣
̀
............................................................
18
Hình 1.5. Cầu nối mạch vành không có cuống
.......................................
19
Hình 1.6. Cầu nối mạch vành có cuống
....................................................
20
1.4. PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH
̃
̣
́
̀
̣
̣
̀
................................
20
1.5. KÊT QUA PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH
́
̉
̃
̣
́
̀
̣
̣
̀
. 23
.
1.6. TINH HINH NGHIÊN C
̀
̀
ỨU PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH
̃
̣
́
̀
̣
̣
VANH CO CH
̀
́ ƯC NĂNG THÂT TRAI GIAM
́
́
́
̉
................................
30
CHƯƠNG 2
....................................................................................................
39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..................................
39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
................................................................
39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
..........................................................
40
Hình 2.3. Cannule liệt tim qua lỗ động mạch vành
.......................................
51
Hình 2.4. Kẹp động mạch chủ mềm chữ U
.................................................
52
Hình 2.5. Catheter 4 nòng dùng làm
liệt tim chọn lọc
..............................
52
Hình 2.6. Máy bơm đối xung nội động mạch chủ Arrow CAT1
.................
53
Hình 2.7 Mở ngực theo đường giữa xương ức và cưa xương ức
................
57
*Nguồn: theo Brooks R (1996) "EuroQoL Group” [44]
................................
64
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
....................................................................................
64
CHƯƠNG 3
....................................................................................................
67
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
.............................................................................
67
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
...................................
67
3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
................................................
73
3.3. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT
...................................................
80
3.4. KẾT QUẢ NGẮN HẠN (TRUNG BÌNH 6 THÁNG) SAU PHẪU
THUẬT
...............................................................................................
92
CHƯƠNG 4
....................................................................................................
97
BÀN LUẬN
.....................................................................................................
97
4.1. ĐĂC ĐIÊM LÂM SANG
̣
̉
̀
.........................................................................
97
4.2. ĐĂC ĐIÊM CÂN LÂM SANG
̣
̉
̣
̀
.............................................................
104
4.3. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHẪU
THUẬT
.............................................................................................
105
4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
..........................................
121
4.5. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT (NGẮN HẠN) . 132
KẾT LUẬN
...................................................................................................
135
KIẾN NGHỊ
...................................................................................................
138
TÀI LIỆU THAM KHẢO
.................................................................................
1
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và
hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong
đó có Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
các nước phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở
Mỹ năm 2002 . Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 . Tổ chức Y tế Thế giới ước
tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người
ở năm 2002 đến 11,1 triệu người vào năm 2020 .
Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội
khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành
(PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với
những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và
can thiệp mạch vành qua da.
Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT), các nhà ngoaị khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy,
PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới mau c
́ ơ
tim co hi
́ ệu quả ở những bệnh nhân bi b
̣ ệnh mạch vành. Sau đó, đến thập
niên 1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn
PTBCĐMV bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV
ngày nay đã cho phép giải quyết những tổn thương phức tạp cua ĐMV, nên
̉
chỉ định của PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn . Từ giữa năm 1999 đến
năm 2002, số lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ
6,8% mỗi năm so với PTBCMV là 1,9% mỗi năm . Tuy nhiên, PTBCMV
vẫn giữ vai trò rất quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội
2
của PTBCMV so với can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân
có tổn thương thân chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo
ĐTĐ, chức năng thất trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn
300.000 trường hợp được PTBCĐMV .
Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật
được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt
điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi
thọ của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch . Những kết
quả sớm và muộn đạt được rất tốt là do viêc chi đinh, c
̣
̉ ̣
ải tiến kỹ thuật
mô, biên phap b
̉
̣
́ ảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch
máu làm cầu nối, tiên bô cua gây mê h
́
̣ ̉
ồi sức tim mach, và chăm sóc h
̣
ậu
phẫu…. Từ thập niên 1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phâũ
thuât không c
̣
ần làm ngưng tim (off – pump), đây la m
̀ ột phương pháp mới,
đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt đẹp cho những bệnh nhân bi b
̣ ệnh mạch vành .
Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng
cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch
vành, PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến
chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đăc̣
biêt PTBCĐMV trên nh
̣
ưng bênh nhân co phân suât tông mau thâp ≤40%. Đó
̃
̣
́
́ ́
́
́
cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu
y học trên thế giới đang rất quan tâm.
So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong
phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay,
phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung
ương va cung đa co nh
̀ ̃
̃ ́ ững công trinh nghiên c
̀
ứu vê kêt qua phâu thuât
̀ ́
̉
̃
̣
nay ,,,,,. Tuy nhiên, hi
̀
ện tại chưa có công trinh nghiên c
̀
ứu nào đánh giá kết
3
quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất
trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng
đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, đê gop
̉ ́
phân nâng cao chât l
̀
́ ượng PTBCĐMV cho phâu thuât nay, chúng tôi tiên
̃
̣
̀
́
hanh đê tai nghiên c
̀
̀ ̀
ứu: “Nghiên cưu đi
́ ều trị phâu thuât băc câu đông
̃
̣
́ ̀
̣
mach vanh trên bênh nhân co phân suât tông mau thât trai giam”
̣
̀
̣
́
́ ́
́
́ ́
̉ với 2
mục tiêu:
1. Nghiên cưu
́ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cać yêu
́ tô tiên
́
lượng va chi đinh ph
̀ ̉ ̣
ẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có
phân suất tống máu thất trái giảm.
2. Đánh giá kết quả sớm trên bênh nhân ph
̣
ẫu thuật bắc cầu động
mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIAI PHÂU VA SINH LY ĐÔNG MACH VANH
̉
̃
̀
́ ̣
̣
̀
1.1.1. Giải phẫu học động mạch vành
ĐMV bao gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva
tại gốc ĐMC.
1.1.1.1. Động mạch vành trái
Thân chung ĐMV trái – LMCA (Left Main Coronary Artery)
Xuất phát từ xoang vành trái của ĐMC, đường kính 3–6 mm, dài từ
10–15mm và thường sẽ chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống trước
trái (hay động mạch liên thất trước) và động mạch mũ.
ĐM xuống trước trái LAD (Left Anterior Descending Artery)
Động mạch xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước và cho
các nhánh chính là nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch xuống trước trái
thường tận cùng ở vùng mỏm và nối thông với động mạch liên thất sau.
+ Nhánh vách (Septal Branches):
. Trong một số trường hợp, có một nhánh vách lớn đầu tiên
hướng theo chiều dọc của tim rồi phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối
cho phần vách tim.
. Trong trường hợp các nhánh vách của động mạch xuống trước
trái có kích thước gần bằng nhau và chúng sẽ hợp với các nhánh vách xuất
5
phát từ nhánh xuống sau của ĐMV phải đi lên để tạo nên mạng lưới tuần
hoàn bàng hệ.
. Vách liên thất là vùng cơ tim có nhiều mạch máu chi phối nhất
trong đó nhánh vách đầu tiên giữ vai trò chủ chốt [6].
+ Nhánh chéo (Diagonal Branches):
. Hơn 90% các trường hợp có từ 1–3 nhánh chéo.
. Trong 37% trường hợp thân chung ĐMV trái chia thành 3 nhánh
bao gồm động mạch xuống trước trái, động mạch mũ và nhánh trung gian
(Ramus Intermedius). Trong trường hợp này, nhánh trung gian sẽ xuất phát
từ giữa động mạch xuống trước trái và động mạch mũ. Nhánh trung gian
tương tự như nhánh chéo và thường cung cấp máu cho thành tự do dọc theo
thành bên của thất trái [6].
Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái Hình ảnh chụp ĐMV.
*Nguồn: theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153]
Động mạch mũ – LCx (Left Circumflex Artery)
+ Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và thường chia ra thành 1–3 nhánh bờ
(Obtuse Marginal Branches). Đây là các nhánh chính của động mạch mũ, nó
6
cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái. Sau khi phân
thành nhánh bờ thì đoạn xa của động mạch mũ có xu hướng nhỏ dần.
+ Động mạch mũ cũng cho ra từ 1–2 nhánh nhĩ trái cung cấp máu cho
thành bên và sau của nhĩ trái. Ở những bệnh nhân mà động mạch mũ chiếm
ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau.
1.1.1.2. Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang vành phải của ĐMC và chạy dọc theo rãnh nhĩ
thất cho ra các nhánh:
Nhánh chóp (Conus Artery):
Cung cấp máu cho buồng thoát thất phải, 50% các trường hợp nhánh
này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải.
Nhánh nút xoang (Sinoatrial Node Artery):
Có 60% các trường hợp ĐMV phải cho nhánh nuôi nút xoang, nhĩ
phải hay cả hai nhĩ; 40% các trường hợp còn lại nhánh nút xoang xuất phát
từ nhánh nhĩ của động mạch mũ.
Nhánh thất phải hay nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches):
Xuất phát từ đầu đoạn giữa của ĐMV phải, cung cấp máu cho thành
trước và thành bên của thất phải [6].
7
Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải Hình ảnh chụp ĐMV.
*Nguồn: Theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153]
Nhánh động mạch xuống sau:
Đi trong rãnh liên thất sau cho ra một số nhánh nhỏ (nhánh vách
dưới) hướng lên trên cung cấp máu cho phần dưới vách liên thất và nối
thông với các nhánh vách trên xuất phát từ động mạch xuống trước trái đi
xuống.
Nhánh thất trái sau:
Cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp.
Nhánh nút nhĩ thất (Atrioventricular Node Artery):
Sau khi cho ra nhánh thất trái sau, ĐMV phải cho ra nhánh nuôi nút
nhĩ thất trong 90% các trường hợp.
1.1.1.3. Động mạch vanh
̀ ưu thế
Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh
nuôi thành sau thất trái.
Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế.
Có 8% các trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế.
Còn lại 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằng nhánh
xuống sau, động mạch mũ sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.[6]
Hình 1.3. Động mạch vành ưu thế
8
* Nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) Cardiac Surgery in the Adult
1.1.2. Sinh lý động mạch vành
Vào kho ả ng 75% t ổng kháng l ự c m ạ ch máu là ở h ệ th ố ng
đ ộ ng m ạ ch và đ ượ c chia ra làm ba ngăn ch ức năng chính là đ ộ ng
m ạ ch d ẫ n, ti ề n ti ểu đ ộ ng m ạ ch và ti ể u độ ng m ạ ch.
Tim là m ộ t c ơ quan t ự nó t ướ i máu đ ể nuôi nó và các l ự c bên
ngoài m ạ ch máu s ẽ ép các m ạ ch máu đ ế n m ứ c t ắ c h ẳ n khi các l ự c
này cao h ơ n l ự c căng bên trong lòng m ạ ch máu.
Trong su ố t k ỳ tâm thu, áp l ự c trong c ơ c ủ a tâm th ấ t trái đ ủ
cao đ ể ngăn ch ặ n dòng máu k ỳ tâm thu đi ngang qua toàn b ộ b ề dày
c ủ a c ơ tâm th ấ t (có l ẽ ngo ạ i tr ừ l ớ p ngoài nh ấ t c ủ a c ơ tâm th ấ t) và
đ ể ép l ượ ng máu bên trong c ơ tim đi ra kh ỏ i mao m ạ ch, tĩnh m ạ ch
đ ể đ ổ v ề các xoang vành và cũng ép l ượ ng máu bên trong mao
m ạ ch đi t ừ l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c đi ng ượ c ra l ớ p gi ữ a c ơ tim
h ướ ng v ề các đ ộ ng m ạ ch ở th ượ ng tâm m ạ c. L ự c ép t ừ bên ngoài
cao nh ấ t ở l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c và gi ả m d ầ n h ướ ng v ề th ượ ng
tâm m ạ c.
Vì áp l ự c trong c ơ tim ở l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c cao h ơ n cho
nên nh ữ ng m ạ ch máu ở vùng d ướ i n ộ i tâm m ạ c b ị chèn ép nhi ề u
h ơ n so v ớ i các m ạ ch máu ở d ướ i th ượ ng tâm m ạ c. Vì th ế , các
m ạ ch máu ở vùng d ướ i n ộ i tâm m ạ c c ầ n th ờ i gian lâu h ơ n đ ể làm
đ ầ y máu và tr ở v ề kích th ướ c bình th ườ ng trong su ố t k ỳ tâm
tr ươ ng, nh ấ t là khi áp l ự c t ướ i máu th ấ p (h ẹ p đ ộ ng m ạ ch ch ủ ,
ph ầ n xa c ủ a ch ỗ h ẹ p ĐMV). Khi áp l ự c sau ch ỗ h ẹ p b ị gi ả m đi thì
s ự t ướ i máu c ơ tim ở l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c càng b ị t ồ i h ơ n khi có
nh ị p tim nhanh (làm ng ắ n th ờ i k ỳ tâm tr ươ ng) và khi có tăng áp l ự c
9
tâm tr ươ ng c ủ a th ấ t trái (làm tăng l ự c ép ngoài m ạ ch máu tác đ ộ ng
lên l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c).
Kháng l ự c ngoài m ạ ch máu càng cao thì l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c
càng d ễ b ị thi ế u máu c ụ c b ộ .
1.2. BÊNH MACH VANH
̣
̣
̀
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân
bằng cung cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh
lý xơ vữa động mạch làm hẹp ĐMV vùng thượng tâm mạc .
1.2.2. Phân loại
Bệnh mạch vành được chia làm 2 nhóm lớn ,
+ Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi
máu cơ tim cấp không ST chênh lên, cơn đau thắt ngực không ổn định.
+ Bệnh mạch vành mạn: Cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt
Prinzmetal hay cơn đau thắt ngực thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng.
Bệnh mạch vành bao gồm các thể lâm sàng:
+ Có triệu chứng lâm sàng là cơn đau thắt ngực ổn định hay không
ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp.
+ Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có nhồi máu cơ tim
hay không. Thể này còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
1.2.3. Nguyên nhân
Do xơ vữa động mạch chiếm trên 90%
Không do xơ vữa động mạch:
+ Dị tật bẩm sinh ĐMV: ĐMV trái xuất phát từ xoang ĐMV phải
hoặc ngược lại, lỗ dò ĐMV, phình ĐMV, chỉ có một thân chung ĐMV cung
10
cấp máu cho cả ĐMV phải và ĐMV trái, ĐMV xuất phát từ động mạch
phổi…
+ Tổn thương cơ học:
. Nghẽn ĐMV do thuyên tắc bởi cục máu đông, mảnh sùi trong
bệnh hẹp van động mạch chủ vôi hóa, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc van nhân tạo…
. Bóc tách thành ĐMV: Phình bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ
ĐMV.
. Chấn thương: Các chấn thương gây tổn thương gián tiếp lên
ĐMV, hoặc các vết thương xuyên thấu tổn thương trực tiếp vào ĐMV.
Biến chứng của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như chụp ĐMV,
nong ĐMV, đặt stent…
+ Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch: Bệnh viêm nút quanh
động mạch, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ…
+ Lạm dụng thuốc gây nghiện.
+ Lắng đọng các chất chuyển hóa: Mucopolysaccharidose,
gangliosidose…
1.2.4. Sinh lý bệnh
Các ĐMV vùng thượng tâm mạc là vị trí chủ yếu của bệnh xơ vữa
động mạch, mảng xơ vữa dần dần dẫn đến làm hẹp lòng ĐMV, ảnh
hưởng đến lưu lượng mạch vành và sự cung cấp oxy của cơ tim.
Những yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là: rối loạn lipid
máu (tăng LDLC, giảm HDLC), hút thuốc lá, tăng huyết áp và ĐTĐ gây
rối loạn chức năng bình thường của lớp nội mạc mạch máu: điều hoà
trương lực thành mạch, cân bằng đông và chống đông máu, bảo vệ thành
mạch chống kết tập tiểu cầu và chống lại các tế bào viêm. Hậu quả là dẫn
11
đến sự co thắt mạch, hình thành cục máu đông trong lòng mạch, kích hoạt
bất thường các tế bào bạch cầu và tiểu cầu. Sau đó là sự tích tụ của các tế
bào mỡ, tế bào cơ trơn, các nguyên bào sợi ở khoang dưới nội mạc hình
thành mảng xơ vữa. Các biểu hiện này đóng vai trò quan trọng trong sự
khởi đầu, tiến triển và gây biến chứng của xơ vữa động mạch. Bề dầy của
mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV trên thiết diện cắt ngang tiến triển không
giống nhau ở từng đoạn ĐMV thượng tâm mạc. Trong đa số trường hợp,
xơ vữa động mạch gây hẹp ở đoạn gần của các ĐMV: thân chung ĐMV
trái, động mạch xuống trước trái, động mạch mũ, ĐMV phải. Khi bệnh
tiến triển nặng các vị trí hẹp có thể xuất hiện trên các nhánh như: nhánh
chéo, nhánh bờ và nhánh xuống sau…
Mảng xơ vữa có thể bị nứt, loét, xuất huyết và tạo lập huyết khối
gây tắc lòng mạch, biểu hiện thiếu máu cơ tim cục bộ trên lâm sàng với
mức độ nặng nếu như tắc thân chung ĐMV trái hay đoạn gần của động
mạch xuống trước trái [1],[104],[153].
Tình trạng hẹp ĐMV chỉ trở nên giới hạn lưu lượng khi có sự chênh
lệch áp suất qua chỗ hẹp, sự chênh lệch áp suất này sẽ tăng lên khi tăng
lưu lượng mạch vành. Khi lưu lượng mạch vành tăng lên gấp đôi thì sự
chênh lệch áp suất qua chỗ hẹp sẽ tăng lên gấp đôi. Sự chênh lệch áp suất
qua chỗ hẹp cơ bản lúc nghỉ tĩnh có thể không gây ra tình trạng thiếu máu
cơ tim vì lưu lượng được duy trì bằng sự dãn tiểu động mạch ở phần xa bù
trừ. Sự giảm áp suất sau chỗ hẹp sẽ kích thích hình thành tuần hoàn bàng
hệ từ ĐMV khác. Việc cung cấp máu qua tuần hoàn bàng hệ làm tăng áp
lực sau chỗ hẹp, làm cải thiện dự trữ vành và làm tăng ngưỡng thiếu máu
cơ tim. Số lượng và kích thước của tuần hoàn bàng hệ khác nhau ở từng
bệnh nhân, có những bệnh nhân có ĐMV bị tắc nghẽn nhưng không có dấu
12
hiệu của thiếu máu cơ tim bởi vì tuần hoàn bàng hệ đã cung cấp đủ máu
đến vùng cơ tim có ĐMV bị tắc nghẽn, có những bệnh nhân có hẹp ĐMV
nặng nề nhưng không cải thiện được mức ngưỡng thiếu máu cơ tim sau
một khoảng thời gian và khi ĐMV bị tắc nghẽn thì nhồi máu cơ tim xảy ra.
Tình trạng gây thiếu máu cơ tim cục bộ sẽ xuất hiện khi lưu lượng
mạch vành không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy và các dưỡng chất cho
chuyển hoá cơ tim để duy trì chức năng tim một cách toàn vẹn. Khi ĐMV
hẹp khoảng 75% đường kính, lưu lượng mạch vành không thể tăng để đáp
ứng đủ nhu cầu cho cơ tim khi gắng sức. Khi ĐMV hẹp ≥80% đường kính,
lưu lượng mạch vành có thể giảm ngay cả khi nghỉ, sự tưới máu cơ tim ở
xa nơi hẹp bị giảm đột ngột và gây thiếu máu cơ tim cục bộ.
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là do tăng công cơ tim, tăng nhu cầu
oxy cơ tim, hoặc do giảm lưu lượng mạch vành do tình trạng hẹp lòng
ĐMV, do co thắt ĐMV vùng thượng tâm mạc hoặc do co thắt ĐMV vi tuần
hoàn hoặc là do tắc ĐMV cấp tính. Trong thực hành lâm sàng, tình trạng
hẹp lòng ĐMV do xơ vữa động mạch được xem như là nguyên nhân chính
gây thiếu máu cơ tim cục bộ. Khi tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ kéo
dài và lặp đi, lặp lại dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, làm cho tế bào cơ
tim chuyển từ trạng thái chuyển hóa hiếu khí sang trạng thái chuyển hóa
yếm khí, làm giảm và cạn dần nguồn phosphate năng lượng cao, làm rối
loạn chức năng điện học và cơ học của tế bào cơ tim. Hậu quả của thiếu
máu cơ tim cục bộ thay đổi tùy theo độ nặng nhẹ, rộng hẹp, thời gian,
kiểu khởi phát và sự tái phát mà sẽ có các biểu hiện: giảm chức năng co
bóp cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm, cơ tim được chuẩn bị trước, cơ tim
choáng váng, cơ tim ngủ đông và nhồi máu cơ tim [1],[153].
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh mạch vành
13
1.2.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng hiển nhiên nhất của thiếu máu cơ tim cục bộ là
cơn đau thắt ngực. Những đặc điểm của cơn đau thắt ngực ,:
Đau thắt ngực thường được mô tả như là một sự nặng nề, đè ép hay khó
chịu ở ngực lan lên cổ, cằm hay cánh tay.
Những triệu chứng có thể đi kèm: Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói,
hoa mắt, chóng mặt, xanh tái.
1.2.5.2. Các tiêu chuẩn lâm sàng
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch
vành dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình bao gồm: Đau thắt và chẹn sau xương ức với
tính chất và thời gian điển hình xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm và
đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.
Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
Phân mức độ đau thắt ngực ổn định :
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada –
CCS.
Độ I
Hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau
Độ II
thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực
14
xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang
Độ III
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt
Độ IV
ngực khi đi bộ dài từ 12 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau
thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.
*Nguồn: theo Argenziano M., Henry M. S, William W, et al (1999). [26]
Phân mức độ đau thắt ngực không ổn định:
Bệnh cảnh lâm sàng của đau thắt ngực không ổn định biểu hiện với
đau thắt ngực xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng hơn, đau thắt ngực xảy
ra lúc nghỉ hoặc ở mức gắng sức mà trước đây có thể dung nạp được .
Bảng 1.2. Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định.
ĐTN khi nghỉ
Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên
20 phút.
ĐTN mới xuất Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III
theo phân độ của CCS trở lên.
hiện
Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực
ĐTN gia tăng
trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn
hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít
nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở
lên).
Xảy ra trong vòng hai tuần sau nhồi máu cơ tim.
ĐTN sau NMCT
*Nguồn: theo Argenziano M, Henry M S, William W, et al (1999) [26].
1.2.5.3. Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh mạch vành
Điện tâm đồ: Điện tâm đồ cơ bản được ghi ở tất cả những bệnh nhân
nghi ngờ có bệnh động mạch vành. Điện tâm đồ ngoài cơn bình thường
trong 50% trường hợp. Những bệnh nhân có điện tâm đồ ngoài cơn bình
thường hiếm khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, những bệnh
15
nhân này nếu đo điện tâm đồ trong cơn đau ngực thì 50% trường hợp có
bất thường. ST chênh lên hay chênh xuống dự báo một tiên lượng xấu ,.
Xét nghiệm huyêt hoc, sinh hoa:
́ ̣
́ Bao gồm công thức máu, đường huyết
lúc đói, Troponin I và Troponin T, lipid máu lúc đói, nên được làm ở tất cả
những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh mạch vành hay đau thắt ngực. Ngoài ra,
nồng độ các chất hsCRP, BNP, lipoprotein, homocystein tăng cũng làm tăng
nguy cơ bệnh mạch vành .
X quang ngực thẳng: Nên thực hiện nếu có bằng chứng suy tim xung
huyết, bệnh van tim, bệnh lý động mạch chủ. Thường rất có ích trong việc
chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực ngoài tim ,.
Điện tâm đồ gắng sức: Là xét nghiệm thường được dùng nhất để làm
bằng chứng khách quan cho tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim và tiên
lượng cho những bệnh nhân đã có chẩn đoán. Độ nhạy trung bình khoảng
68% và độ chuyên biệt trung bình là 77%. Giá trị chẩn đoán của điện tâm
đồ gắng sức còn giảm đi một cách có ý nghĩa khi điện tâm đồ lúc nghỉ có
biến đổi của ST–T, blốc nhánh trái hoặc phì đại thất trái. Giá trị chẩn đoán
của điện tâm đồ gắng sức cao nhất ở những bệnh nhân có xác suất bị bệnh
mạch vành trung bình vì khả năng chính xác tăng và giúp có quyết định lâm
sàng phù hợp ,.
Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tâm thu và phát hiện các rối loạn vận
động vùng giúp xác định bệnh lý mạch vành mạn. Mức độ lan tỏa và độ
nặng của các rối loạn chuyển động vùng cũng như chức năng tổng quát
giúp chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp. Siêu âm tim còn giúp khảo sát
chức năng tâm trương thất trái, phát hiện thương tổn van tim đi kèm hoặc
là hậu quả của nhồi máu cơ tim: hở hai lá, thông liên thất, phình vách
thất…,.
