Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lớn tuổi suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN
LỚN TUỔI SUY THẬN CẤP KẾT HỢP VỚI NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Nguyễn Bách*, Bùi văn Thủy*, Vũ Đình Hùng**

TÓM TẮT
Mục tiêu: (1) Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp kết hợp với
nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi. (2). Đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng của suy thận cấp
kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi.
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 1. Bệnh nhân: Có tất cả 118 BN ≥ 60 tuổi tại Bệnh Viện Thống
Nhất Tp.HCM từ 6/2006-4/2011 được chẩn đoán STC chia thành 2 nhóm: nhóm STC có kết hợp với NKH (n=
66) và nhóm STC không kết hợp với NKH (n= 52). 2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát và mô tả có
đối chứng. 3. Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường và dùng máy vi tính
với phần mềm SPSS 13.0.
Kết quả: Đặc điểm của bệnh lý NK ở NLT: sốt 78,79%; bạch cầu tăng nhẹ 14,52±7,71; sốc nhiễm khuẩn:
45,45%; NKBV chiếm 33,33%. Tiêu điểm nhiễm khuẩn: phổi (56,1%), đường tiêu hoá: 24,2%, tiết niệu
(12,1%)…Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn 57,6%, chủ yếu từ đàm, nước tiểu…Các chủng vi khuẩn thường gặp: E
coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa, Staphylococus aureus, Enterobacter, Acinetobacter baumani hoặc kết hợp
các chủng vi khuẩn trên. BN STC kết hợp NKH có 2 yếu tố nguy cơ là tuổi cao và mắc nhiều bệnh nền. Tuổi
trung bình: 77,97±7,38 so với 77,97±7,38; p = 0,029; trong đó tỉ lệ BN ≥ 75 tuổi là 77,73% so với 51,92%,
p=0,016. Số bệnh nền 1,73±0,83 so với 1,73±0,77; p=0,981. Trong đó tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tim mạch chiếm
69,69%. Đặc điểm STC kết hợp NKH: tỉ lệ thiểu và vô niệu 45,31% so với 28,26%, p=0,052; chủ yếu là tăng
creatinin huyết thanh (347,30±165,15µmol/l), tương ứng STC độ 3 theo RIFLE. Các biểu hiện toàn thân: HA
<90/60 mmHg chiếm tỉ lệ 45,45% so với 21,15%; p= 0,003. Số cơ quan ngoài thận bị tổn thương 1,56±1,46 so
với 0,81±1,01; p=0,002, thường gặp SHH thở máy 54,55% so với 13,46%; p= 0,003; rối loạn chức năng gan
34,85%; hôn mê 30,77% so với 7,84%; p= 0,002. Các biểu hiện cận lâm sàng khác: Ca huyết thanh 2,09±0,22 so
với 2,26±0,24, p= 0,001 và pH: 7,34±0,13 so với 7,39±0,09, p= 0,02. Tỉ lệ BN STC kết hợp NKH phải lọc máu
75,44% so với 56%, p= 0,027; trong đó 48,48% BN so với 28,57%, p<0,001 phải áp dụng kỹ thuật siêu lọc. Tỉ lệ

tử vong 47,47% so với 20%, p= 0,03. Các yếu tố nguy cơ tử vong ở BN STC kết hợp NK: Tổn thương thêm cơ
quan khác ngoài thận (OR=14,29; CI 95%: 2,86-71,40; p< 0,001); SHH thở máy (OR= 32; CI 95%: 7,16-142,98;
p<0,001) và STC phải lọc máu (OR= 8,33; CI 95%: 1,66-41,89; p=0,004)
Kết luận: Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết: sốt chỉ gặp
trong 78,79%, tăng nhẹ bạch cầu 14,52±7,71 UI/l. Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mức độ trung bình và
nặng: 54,55% và sốc nhiễm khuẩn chỉ chiếm 45,45%. Tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường hô hấp (56,1%).
Tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp và tỉ lệ phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm khác 57,6%, thường gặp các
chủng vi khuẩn như E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa. STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết thường gặp hơn
ở người ≥ 75 tuổi, mắc nhiều bệnh nền chủ yếu là các loại bệnh lý tim mạch và hoặc kết hợp bệnh đái tháo đường.
Tỉ lệ thiểu niệu và vô niệu là 45,31%. Tình trạng toàn thân nặng hơn với số cơ quan ngoài thận bị tổn thương là
1,56±1,46 trong đó suy hô hấp thở máy là 54,55%. Hạ huyết áp (< 90/60 mmHg) chỉ chiếm tỉ lệ 45,45%. Có
34,85% bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.Ca huyết thanh 2,09±0,22 và pH máu 7,34±0,13: thấp hơn so với
Khoa Thận và Lọc máu. Bệnh Viện Thống Nhất. Tp HCM
Học Viện Quân Y. Phân hiệu phía Nam
Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email:
*

**

Chuyên Đề Thận Niệu

113


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

nhóm chứng. Về điều trị: 75,44% BN phải lọc máu, trong số này có 48,84% cần áp dụng kỹ thuật siêu lọc và tỉ lệ
tử vong 47,37% cao hơn so với nhóm chứng. Các yếu tố tiên lượng nặng: suy các cơ quan khác kèm theo nhất là

SHH thở máy và STC cần phải lọc máu.
Từ khoá: suy thận cấp, người lớn tuổi, nhiễm khuẩn huyết.

ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF ACUTE KIDNEY INJURY ASSOCIATED
WITH SEPSIS IN THE ELDERLY
Nguyen Bach, Bui van Thuy, Vu Dinh Hung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 113 - 119
Objectives: 1. Demonstating clinical characteristics of infectious diseases and acute kidney injury associated
with sepsis in the elderly. 2. Evaluating outcomes and prognostic factors of acute kidney injury associated with
sepsis in the elderly.
Patients and method: 1. Patients: 118 patients ≥ 60 years old in Thong Nhat Hospital. HCM City during
period of June 2006- April 2011 diagnosed AKI were divided into 2 groups: AKI associated sepsis (n=66) and AKI
associated nonsepsis (n= 52). 2. Method: observational and prospective, controlled 3. Stastictical analysis was
performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis.
Results: Characteristics of infectious diseases in AKI associated sepsis in the elderly were ferver 78.79%;
leukocytosis 14.52±7.71; moderate and severe sepsis: 54.55%, septic shock 45.45%; hospital-acquired infection
33.33%. Primary sources of infection were lungs (56.1%), gastro-intestinal tract (24.2%), urinary tract
(12.1%)… Positive blood culture was rarely. Percentage bacteria cultured positive was 57.6%, mainly from
sputum, urine and others. The most common bacteria were E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa,
Staphylococus aureus, Enterobacter, Acinetobacter baumani and mixture of them. Patients with AKI associated
sepsis had risk factors such as advanced age and underlying disesases. The mean age was 77.97±7.38 vs
77.97±7.38; p = 0.029. Of these, the percentage of patients over 75 years old was 77.73% vs 51.92%, p=0.016.
Number of underlying diseases was 1.73±0.83 vs 1.73±0.77; p=0.981. Of these, 66.69% was diabetes and
cardiovascular diseases. The major characteristics of AKI associated sepsis were as following: anuria and oliguria
45.31% vs 28.26%, p=0.052; mainly increasing of serum creatinin (347.30±165.15µmol/l), consistent with
RIFLE category of failure. Percentage of patients with BP <90/60 mmHg was 45.45% vs 21.15%; p= 0.003. The
number of concomitant nonrenal organs dysfuntion was 1.56±1.46 vs 0.81±1.01; p=0.002. Of these, respiratory
failure with mechanical ventilation was 54.55% vs 13.46%; p= 0.003; liver dysfunction was 34.85%; comma was
30.77% vs 7.84%; p= 0.002. Other laboratory characteristics were serum calcium 2.09±0.22 vs 2.26±0.24, p=

0.001 and pH 7.34±0.13 vs 7.39±0.09, p= 0.02 The percentage of patients with AKI associated sepsis needed
dialysis was 75.44% vs 56%, p= 0.027. Of these, 48.48% patients vs 28.57%, p<0.001 were performed
hemofiltration. Mortality rate was 47.47% vs 20%, p= 0.03. The risk factors for death were injury of nonrenal
organs (OR=14.29; CI 95%: 2.86-71.40; p< 0.001), especially respitarory failure with ventilation (OR= 32; CI
95%: 7.16-142.98; p<0.001) and AKI needed dialysis (OR= 8.33; CI 95%: 1.66-41.89; p=0.004)
Conclusions: Characteristics of infectious diseases in AKI associated sepsis in the elderly were ferver
78.79%; mild leukocytosis 14.52±7.71. moderate and severe sepsis (54.55%), septic shock (45.45%). Predominant
source of infection was lungs (56.1%). Positive blood culture was very rarely. Percentage bacteria cultured
positive was 57.6%, mainly from sputum, urine and others. The most common bacteria were E coli, Klebsiella,
Pseudomonas aegunosa. AKI associated sepsis was usually occurred in the advanced age over 75 years old with
many underlying diseases of diabetes associated cardiovascular diseases. Percentage with anuria and oliguria only

114

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Nghiên cứu Y học

was 45.31%. More nonrenal organs were injuried concomitantly (1.56±1.46). Of these, resiratory failure,
hypotension and liver dysfunction were 54.55%; 45.45% and 34.85% respectively. Lower serum calcium and pH
were recorded.
The percentage of patients with AKI associated sepsis needed dialysis was 75.44%. Of these, 48.48%
patients were performed hemofiltration. Mortality rate was 47.47%. The risk factors for death were injury of
nonrenal organs; respitarory failure with ventilation and AKI needed dialysis.
Key words: acute kidney injury, sepsis, elderly.

MỞ ĐẦU

Mục tiêu của nghiên cứu

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong
những nguyên nhân hàng đầu kết hợp gây STC
ở NLT. Theo Metcalfe, tỉ lệ STC ở nhóm tuổi 8090 là 949 người/ triệu dân(5). Trong khi đó theo
Tarid Ali STC ở nhóm tuổi 70 là 1.811/triệu
dân(10). Theo Robert W. Schrier trong NKH khó
xác định được thời điểm khi nào sẽ xảy ra STC.
STC có thể xảy ra ngay cả khi HA ổn định(9). Tỉ
lệ STC tăng theo mức độ nặng của NK: trong
NKH cấy máu dương tính STC chiếm tỉ lệ 19%
NKH mức trung bình, 23% NKH nặng và 51%
sốc nhiễm khuẩn(7).

1. Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp có kết
hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn (NK) và các biến
chứng của nó ở NLT thường không phải luôn
dễ dàng như ở người trẻ và thường trễ. Theo
Charles NK chiếm 1/3 tử vong ở người > 65
tuổi và chẩn đoán sớm thường khó hơn so với
người trẻ do các triệu chứng sốt, tăng bạch
cầu thường ít gặp(6). Ở BN NKH, có hiện
tượng giảm tưới máu thận do co tiểu động
mạch đến, thường xảy ra rõ rệt ở NLT có tổn
thương chức năng thận sẵn. Do cơ chế bệnh
sinh của STC xảy ra ở bệnh nhân NKH khác

biệt so với các nguyên nhân STC khác nên đặc
điểm lâm sàng và tiên lượng của nhóm BN
này cũng có những đặc điểm riêng biệt.
Phần lớn BN tại Bệnh Viện Thống Nhất Tp.
HCM lớn tuổi và có nhiều bệnh phối hợp trong
đó có bệnh lý NK. Chúng tôi cũng ghi nhận một
số BN lớn tuổi có sự kết hợp giữa bệnh lý NKH
và STC ngay cả khi NKH ở mức trung bình,
chưa nặng.

Chuyên Đề Thận Niệu

2. Đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên
lượng nặng của suy thận cấp có kết hợp với
nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi.

BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Bệnh nhân: có 118 BN tại Bệnh Viện
Thống Nhất Tp.HCM từ 6/2006-4/2011 hội đủ
tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
- BN ≥ 60 tuổi, chẩn đoán STC được chia
thành 2 nhóm: nhóm STC có kết hợp với NKH
(n= 66) và nhóm STC không kết hợp với NKH
(n= 52).
- BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên
cứu, theo đuổi điều trị từ khi phát hiện STC đến
khi xuất viện hoặc tử vong.

Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, quan sát và mô tả có đối chứng.

Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị áp
dụng trong nghiên cứu
- Chẩn đoán STC: creatinin huyết thanh tăng
cấp tính ≥ 176,8 µmol/l kèm vô niệu, thiểu niệu
hoặc nước tiểu bình thường.
- Tiêu chuẩn lâm sàng của NKH mức trung
bình: sốt hoặc hạ thân nhiệt, có ổ NK, bạch cầu >
3
3
12.000 /mm hoặc bạch cầu < 4000 /mm , nhịp
thở > 20 lần/phút hoặc paCO 2 < 32mmHg; nhịp
tim > 90 lần/phút(4).
- NKH mức nặng: NKH có toan lactic, thiểu
niệu, rối loạn tri giác(4).
- Choáng NK: NHK có hạ HA <90mmHg dù
đã bù dịch đủ(4).

115


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng
các cơ quan(4):
Suy hô hấp cấp Khi BN cần phải thở máy xâm lấn
thở máy
Rối loạn chức

Khi có một trong những rối loạn sau
năng gan
- Tăng SGPT gấp 2 lần trị số bình thường
(>80 UI/l)
- Tăng bilirubin huyết thanh > 3 mg%
(>51,9 µmol/l)
- Hôn mê gan
Hôn mê
Glasgow < 6 điểm và không dùng thuốc an
thần
Hạ HA
HA tâm thu <90/60mmHg

- Chỉ định lọc máu cấp cứu: Chỉ định khi
STC đã có một trong các biến chứng(4): Hội
chứng nhiễm độc ure huyết, qúa tải thể tích tuần
hoàn đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu, tăng K
máu và toan chuyển hóa nặng.
- Chỉ định siêu lọc liên tục: STC có HA
thấp < 90/60 mmHg có/không sử dụng thuốc
vận mạch; STC ở BN có suy tim nặng; suy đa
cơ quan.

Xử lý số liệu thống kê
Dựa theo các thuật toán thống kê y học
thông thường và dùng máy vi tính với phần
mềm SPSS 13.0. Các biến số liên tục được trình
bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn.
Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần
suất và tỉ lệ phần trăm, kiểm định bằng phép

kiểm định 2 và ANOVA. Để phân tích và so
sánh sự thay đổi của các biến định lượng dùng
phương pháp student- t hoặc so sánh cặp
(Paired –Sample T test), kết quả so sánh có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân suy thận cấp
Đặc điểm

Nhóm STC Nhóm STC
có NKH không có NKH
(n=66)
(n=52)
Tuổi trung bình (năm) 77,97±7,38 74,94±7,38
Phân nhóm tuổi (n,%)
- 60-74
25 (48,08)
18 (27,27)
- ≥ 75
27 (51,92)
48 (72,73)
Nam/nữ (n)
50/16
38/14
Số bệnh nền (n)
1,73±0,83
1,73±0,77
Loại bệnh nền (n,%)
- Không có bệnh nền 3(3,03)

1(1,92)

116

P

0,029*
0,016*
0,451
0,981

Đặc điểm

Nhóm STC Nhóm STC
có NKH không có NKH
(n=66)
(n=52)
- Kết hợp bệnh lý TM 46(69,69)
25(71,16)
và ĐTĐ
- Bệnh lý khác
17(25,76)
14(26,92)

P

Bảng 2: Đặc điểm về nhiễm khuẩn của nhóm bệnh
nhân STC có kết hợp NKH
Đặc điểm
Sốt (n,%)

Mức độ nặng của NKH:
Mức độ trung bình và nặng (n,%)
Sốc nhiễm khuẩn (n,%)
Nhiễm khuẩn tại bệnh viện (n,%)
Tiêu điểm nhiễm khuẩn (n,%)
Phổi
Đường tiêu hoá
Tiết niệu
Da
- Khác
Phân lập được vi khuẩn, n (%)
E Coli
Klebsiella
Pseudomonas. A
Staphylococucc Aureus
Enterobacter
Acinetobacter baumani
≥ 2 vi khuẩn trên
Không phân lập được, n (%)

Số bệnh nhân
(n=66)
52(78,79)
36(54,55)
30 (45,45)
22(33,33)
37(56,1)
16(24,2)
8(12,1)
3(4,5)

2(1,7)
38(57,6)
8(12,1)
4(6,1)
4(6,1)
3(4,5)
2(3,0)
2(3,0)
5(7,6)
28(42,4)

Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân STC có
NKH và không NKH
Đặc điểm

Thiểu và vô niệu
(n,%)
Mức huyết áp (n,%)
- <90/60 mmHg
- >140/90 mmHg
- 90/60-139/89
mmHg
Số cơ quan ngoài
thận tổn thương (n)
Suy hô hấp thở máy
(n,%)
Rối loạn chức năng
gan(n,%)
Hôn mê (n,%)
Lâm sàng có thiếu

dịch (n,%)
Dùng thuốc độc thận

Nhóm STC kết Nhóm STC
hợp NKH
không kết
(n=66)
hợp NKH
(n=52)
(n= 64)
(n= 46)
29(45,31)
13(28,26)

P

0,052
0,003*

30(45,45)
4(6,06)
32(48,48)

11(21,15)
2(3,85)
39 (75)

1,56±1,46

0,81±1,01

0,002*

36(54,55)

7(13,46)

0,003*

23(34,85)

14 (26,92)

0,236

20(30,77)
17(25,76)

4(7,84)
19 (36,54)

0,002*
0,144

16 (24,24)

12 (23,08)

0,084

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Đặc điểm

Nhóm STC kết Nhóm STC
hợp NKH
không kết
(n=66)
hợp NKH
(n=52)

P

(n,%)

Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân STC có
NKH và không NKH.
Đặc điểm

Nhóm STC kết Nhóm STC
P
hợp NKH (n=66) không có
NKH (n=52)
Bạch cầu (UI/l)
14,52 ±7,71
11,36 ±5,2 0,013*
Creatinin huyết 347,30 ±165,15
458,04

0,008*
thanh (µmol/l)
±279,11
Ca (mmol/l)
2,09±0,22
2,26 ±0,24 0,001*
SGPT (UI/L)
250,54 ±742,87
118,69
0,229
±281,52
pH
7,34±0,13
7,39 ±0,09
0,02*

Bảng 5: Điều trị và kết quả điều trị STC kết hợp
NKH và không kết hợp NKH.
Đặc điểm

Nhóm STC
Nhóm STC
P
có kết hợp không kết hợp
NKH
NKH
Phương pháp điều
(n=57)
(n=50)
0,027*

trị (n,%)
14(24,56)
22(44)
- Nội khoa
43(75,44)
28(56)
- Lọc máu
Kỹ thuật lọc máu
(n=43)
(n=28)
<0,001*
(n,%)
22(51,16)
20(71,43)
- Lọc máu ngắt
21(48,84)
8(28,57)
quãng
- Siêu lọc
Kết quả điều trị
(n=57)
(n=50)
0.03*
(n,%)
30(52,63)
40(80)
- Sống.
27(47,37)
10(20)
- Tử vong.

Bảng 6: Yếu tố nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân suy
thận cấp có kết hợp NKH
Yếu tố
OR
CI 95%
P
Tổn thương thêm cơ quan 14,29 2,86-71,40 <0,001*
khác ngoài thận
Suy hô hấp thở máy
32
7,16-142,98 <0,001*
STC phải lọc máu
8,33 1,66-41,89 0,004*

BÀN LUẬN
Kết quả ở Bảng 1 cho thấy BN trong nghiên
cứu ở cả 2 nhóm có 2 yếu tố nguy cơ dễ mắc
STC là độ tuổi và bệnh nền(2). Tuổi trung bình là
77,97±7,38 trong đó BN ≥ 75 tuổi chiếm 77,73%.
Tuổi bình quân ở nhóm STC có kết hợp NKH
cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống
kê. Số bệnh nền của nhóm BN STC kết hợp

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

NKH là 1,73±0,83 không khác biệt so với nhóm
chứng và chủ yếu là các bệnh lý tim mạch (suy

tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, phình động
mạch chủ bụng và ngực…) kết hợp ĐTĐ.

Về nguyên nhân của STC
Bên cạnh yếu tố NKH chúng tôi còn ghi
nhận còn có sự góp phần của các yếu tố nguy
cơ khác gây STC như thiếu dịch (25,76%), sử
dụng thuốc độc thận (24,24%), hạ HA
(45,45%). Khi có thêm một hay nhiều các yếu
tố trên sẽ dễ xảy ra STC.

Đặc điểm của các BN NKH
Trong nghiên cứu này có những điểm khác
biệt so với người trẻ: tỉ lệ BN có sốt chỉ chiếm
78,79% (bảng 2), bạch cầu chỉ tăng nhẹ
(14,52±7,71 kUI/L) (bảng 4) tương tự kết quả của
Sean(1). Có thể do ở NLT có sức đề kháng giảm
nên thường không có biểu hiện sốt hoặc chỉ sốt
nhẹ, giảm khẳ năng tăng bạch cầu và giảm đáp
ứng viêm toàn thân. Về tiêu điểm NK, Bảng 2
cho thấy chủ yếu từ đường hô hấp (56,61%) với
biểu hiện viêm phổi nặng có biến chứng SHH
thở máy chiếm tỉ lệ cao 54,55% (bảng 2), đây
cũng là đặc điểm bệnh lý NK thường gặp ở
NLT. NK đường tiêu hoá và tiết niệu ít gặp hơn.
NK ở BN trong nghiên cứu xảy ra tại cộng đồng
và cả mắc phải tại bệnh viện (33,33%). Tỉ lệ BN
phân lập được vi khuẩn trong nghiên cứu thấp
chỉ chiếm 57,6%. Trong số những trường hợp
phân lập được vi khuẩn chủ yếu lấy từ cấy đàm,

nước tiểu, chỉ một số rất ít từ cấy máu… Tỉ lệ
BN có kết quả xét nghiệm cấy máu dương tính
rất thấp có lẽ do BN đã được dùng kháng sinh
trước đó, kỹ thuật nuôi cấy… nhưng đủ tiêu
chuẩn lâm sàng để chẩn đoán NKH. Khác với
những BN trẻ tuổi tác nhân vi khuẩn thường
gặp là sốt rét, Leptospirosis, tiêu chảy… Ở NLT,
trong nghiên cứu này ghi nhận vi khuẩn thường
gặp là vi khuẩn như E coli, Klebsiella pneumonia,
Pseudomonas aegunosa hoặc kết hợp các chủng vi
khuẩn trên, đây cũng là các chủng vi khuẩn
thường gặp trong NK bệnh viện.

117


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

Về mức độ nặng của NKH
Bảng 2 cho thấy có 45,45% đã xảy ra biến
chứng choáng NK và 54,55% BN NKH ở mức độ
trung bình và nặng (Bảng 2). Có 2 nguyên nhân
giải thích hiện tượng STC xảy ra khi chưa có
choáng NK: thứ nhất phần lớn các BN lớn tuổi
trong nghiên cứu có sẵn bệnh nền là THA nên
BN có trị số HA “bình thường” (90/60- 139/89
mmHg) ghi nhận lúc chẩn đoán STC (Bảng 2)
nên được xem như là đã có hạ HA so với mức

HA trước đây của BN. Nguyên nhân thứ 2 có lẽ
những BN lớn tuổi có suy giảm chức năng thận
tiềm tàng này có đáp ứng co mạch thận xảy ra
sớm hơn so với người trẻ làm giảm tưới máu
thận và gây STC. Điều này phù hợp với kết luận
của Robert W. Shire(9) cho rằng trong NKH, STC
có thể xảy ra ngay cả khi HA ổn định.
Phần lớn BN STC được chẩn đoán trong
vào giai đoạn toàn phát của bệnh với biểu hiện
chủ yếu là giảm lượng nước tiểu và tăng
creatinin huyết thanh. Trong nghiên cứu này BN
STC kết hợp NKH có thiểu niệu và vô niệu chỉ
chiếm tỉ lệ 45,31% không khác biệt so với nhóm
chứng có ý nghĩa thống kê. Biểu hiện chủ yếu là
tăng creatinin huyết thanh (347,30±165,15
µmol/l) tương ứng STC độ 3 theo tiêu chuẩn
RIFLE. Điều này cho thấy chẩn đoán STC trễ,
nhiều BN chưa được phát hiện ở độ 1 và 2. Có
3 nguyên nhân làm chẩn đoán trễ: thứ nhất do
BN nhập viện trễ (ở nhóm BN STC cộng
đồng), thứ 2 do các dấu hiệu lâm sàng giúp
nhận biết STC như vô niệu và thiểu niệu chỉ
chiếm tỉ lệ thấp và thứ 3 là do các bác sĩ
thường tập trung vào điều trị các bệnh chính
của BN như NK, suy tim, ĐTĐ, phẫu thuật…
chưa quan tâm đúng mức đến chức năng thận
và diễn biến chức năng thận của BN trong quá
trình điều trị. Tuy nhiên, STC ở nhóm NKH
vẫn được chẩn đoán sớm hơn so với nhóm
chứng: Bảng 4 cho thấy creatinin huyết thanh

ở nhóm STC có NKH thấp hơn so với nhóm
STC không kết hợp NKH có ý nghĩa thống kê
(347,30±165,15 so với 458,04±279,11 p=0,008).
Có lẽ do nhóm STC kết hợp NKH có rối loạn
chức năng thận xảy ra sớm hơn và tình trạng

118

bệnh toàn thân nặng hơn nên được theo dõi
các xét nghiệm sát hơn nên phát hiện sớm
hơn.
Ở NLT, bên cạnh suy thận cấp tính, còn ghi
nhận số cơ quan ngoài thận bị tổn thương ở
nhóm BN STC kết hợp NKH nhiều hơn so với
nhóm chứng, thường gặp nhất theo thứ tự là
SHH thở máy (54,55%), rối loạn chức năng gan,
hạ HA và hôn mê (Bảng 3).

Các biểu hiện cận lâm sàng khác
Do xét nghiệm nước tiểu thông thường như
trụ, tế bào, phân suất thải natri không đặc hiệu
và không nhạy nên ít được dùng trong lâm
sàng. Những biến đổi về cận lâm sàng trong
Bảng 4 cho thấy ở nhóm STC kết hợp NK có
bạch cầu tăng hơn và nồng độ canxi huyết
thanh, pH máu thấp hơn so với nhóm chứng có
ý nghĩa thống kê.

Về điều trị
Bảng 5 cho thấy STC kết hợp NKH phải điều

trị bằng lọc máu và tỉ lệ BN phải sử dụng siêu
lọc cao hơn so với nhóm chứng do tình trạng
nặng chủ yếu là HA thấp và tổn thương các tạng
khác kèm theo. Tỉ lệ tử vong của STC kết hợp
NKH cao hơn so với nhóm chứng.
Bảng 6, xác định được có 3 yếu tố nguy cơ
tiên lượng tử vong trong nhóm BN STC kết hợp
NKH là suy các cơ quan khác kèm theo nhất là
SHH thở máy và STC cần phải lọc máu.

KẾT LUẬN
Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở
bệnh nhân STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết: sốt
chỉ gặp trong 78,79%, tăng nhẹ bạch cầu
14,52±7,71 UI/l. Tỉ lệ NKH mức trung bình và
nặng chiếm 54,55% và sốc nhiễm khuẩn chiếm
45,45%. Tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu từ
đường hô hấp (56,1%). Tỉ lệ cấy máu dương tính
rất thấp và tỉ lệ phân lập được vi khuẩn từ các
bệnh phẩm khác chỉ 57,6%, thường gặp các
chủng vi khuẩn như E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas aegunosa.
STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết thường
gặp hơn ở người ≥ 75 tuổi, mắc nhiều bệnh nền

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
chủ yếu là các loại bệnh lý tim mạch và hoặc kết

hợp bệnh đái tháo đường. Tỉ lệ bệnh nhân có
thiểu niệu và vô niệu là 45,31%. Tình trạng toàn
thân nặng hơn với số cơ quan bị tổn thương là
1,56±1,46 trong đó suy hô hấp thở máy là
54,55%. Hạ huyết áp thực sự chỉ chiếm tỉ lệ
45,45%. Có 34,85% bệnh nhân có rối loạn chức
năng gan tương đương nhóm chứng.
Về điều trị: 75,44% BN phải lọc máu, trong
số này có 48,84% cần áp dụng kỹ thuật siêu lọc.
và tỉ lệ tử vong 47,37% cao hơn so với nhóm
chứng. Các yếu tố tiên lượng nặng: suy các cơ
quan khác kèm theo nhất là SHH thở máy và
STC cần phải lọc máu.

KIẾN NGHỊ
Ở những bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm
khuẩn huyết có các yếu tố nguy cơ như ≥ 75
tuổi, có tiền sử mắc các bệnh nền như tim mạch,
đái tháo đường... cần theo dõi sát chức năng
thận để phát hiện sớm hơn nữa suy thận cấp vì
suy thận cấp có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm
nào của trong diễn tiến của bệnh lý nhiễm
khuẩn.
Trong chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn ở
bệnh nhân lớn tuổi đề nghị tiêu chuẩn hạ HA

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

nên được xem như HA thấp hơn so với trị số cơ
bản trước đây của bệnh nhân (có thể 2030mmHg), không nên áp dụng mức < 90/60
mmHg như ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi để có
chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn kịp thời hơn và
điều trị tích cực ngay từ đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.

Bagshaw SM, Shigehiko Uchino (2007). Septic acute kidney
injury in critically ill patients: Clinical characteristics and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2: 431-439
Chronopoulos A, Cruz DN et al (2010). Hospital-acquired acute
renal failure in the elderly. Nat Rev Nephrol 6; 141-149.
Knaus WA. (1985). Prognosis in acute organ system failure. Ann
Surg; 202 (6): 685-693
Mardoff LC, Kasper DL (2002). Harrison’s principles of internal
medicine,15th edition, Mc-Graw Hill,pp. 749-753.
Metcalfe W. (2002). Acute renal failure requiring renal replacement

therapy: Incidence and outcome. QJM. 95. 579-583, 2002.
Mouton CP, Oralia V, barbara Dierce. Am Fam Physician 2001,
63, 257-68. Common infections in older aldults.
Riedenann NC, Guo RF, Ward PA (2003). The enigma of sepsis.
J Clin Invest 112: 460-7.
Ronco BR (2004). Acute Renal Failure: Definitions, outcome
measures, animal models, fluid therapy and information
technology needs. The seconde international consensus
conference of the Acute Dialysis Quality Initiative Group.
Critical Care. 2004,8, R 204-212
Schrier RW (2004). Acute renal failure and sepsis. New England
Journal Medicine 351; 159-69
Tarid A (2007). Incidence and outcomes in acute kidney injury: a
comprehensive –base study. J Am Soc Nephrol 18. 1292-1298.

119