Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong phẫu thuật tái tạo vú

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG  
VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU 
TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ 
Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Trần Ngọc Lĩnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo 
Trang* 

TÓM TẮT 
Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu này càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo 
vú thay vì sử dụng vạt da cơ thẳng bụng nhằm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các 
nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên.  
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và 
khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng.  
Đối tượng – Phương pháp: Tiến hành nghiên cứu ở 20 vạt trên 10 xác tươi, bộc lộ động mạch thương vị 
dưới sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc 
điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên. Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 8 bệnh nhân 
bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú. 
Kết  quả:  Có  87  nhánh  xuyên  trên  20  vạt,  trung  bình  4,35  nhánh  xuyên  /  1vạt.  Ở  hàng  trong  có  52 
(59,77%)  nhánh  xuyên,  trong  đó  có  42  (80,77%)  nhánh  xuyên  chéo.  Ở  hàng  trong  có  35  (40,23%)  nhánh 
xuyên,trong đó có 26 (74,29%) nhánh xuyên thẳng. Có 54 (62,07%) nhánh xuyên nằm trong khoảng 10 – 40 
cm tính từ rốn. Các nhánh xuyên trội có chiều dài trung bình là 43 ± 13,73 mm và đường kính trung bình là 
0,99 ± 0,1 mm.Trên lâm sàng, 8 vạt đã được sử dụng, trong đó 6 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. 
Kết luận: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là vật liệu lý tưởng cho việc tái tạo vú, việc 
hiểu rõ các đặc điểm hình thái của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt một cách an toàn 
hơn và mất ít thời gian hơn. Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và 
hàng ngoài. Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với 
cácnhánh xuyên có hướng xuyên chéo. Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới 
sâu thường cách rốn từ 15 – 40 cm. 

Từ khóa: nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú 

ABSTRACT 
DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY 
 OF THE PERFORATORS AND CLINICAL APPLICATION 
 Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Tran Ngoc Linh, Cai Huu Ngoc Thao Trang 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 303 ‐ 309 
Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide 
in breast reconstruction instead of using the rectus abdominis musculocutaneous flaps in order to reduce done 
site  morbidity.  Isolating  perforator  vessels  challenges  most  surgeons.  The  purpose  of  study  was  to  investigate 
anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap and its clinical application. 
Method: 20 flaps were harvested from 10 fresh adult cadavers. The DIEA and its perforators were identified, 
* Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM  
Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng

Tạo Hình Thẩm Mỹ 

ĐT: 0902727138

Email:  

303


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus.Eightpatients underwent 
delayed autologous breast reconstruction with DIEP flaps after mastectomy. 

Results:  87  perforator  vessels  dissected  from  20  flaps,  average  4.35/1flap.  52  (59.77%)  perforators  in  a 
medial row with 42 (80.77%) perforators was oblique course.35 (40.23%) perforators in a lateral row with 26 
(74.29%) was rectilinear course. 54 (62.07%) perforators located in a distance of 10 – 40 cm from the umbilicus. 
The  average  length  and  diameter  of  the  dominant  perforators  was  43  ±  13.73  mm  and  0.99  ±  0.1  mm.On 
clinically, 8 flaps have been used including 6 flaps survival, 2 flaps necrosis. 
Conclusion:  DIEP  flap  is  ideal  material  for  breast  reconstruction,understanding  the  morphological 
characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the DIEP flap. Two vertical rows of 
perforator  vessels  were  observed  along  the  anterior  rectus  abdominis  sheath:  medial  row  and  lateral  row.The 
perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easydissection than the perforator presents 
an oblique course. The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 cm from the umbilicus. 
Key words: deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction 
máu  cho  vạt  da  nhánh  xuyên  động  mạch 
MỞ ĐẦU 
thượng  vị  dưới  sâu  ở  người  Việt  Nam  trưởng 
Việc tái tạo vú sau phẫu thuật ung thư vú sẽ 
thành,  từ  đó  ứng  dụng  vào  quá  trình  nâng  vạt 
giúp  phục  hồi  lại  dáng  vẻ  bên  ngoài  cho  bênh 
trên lâm sàng. 
nhân, giúp họ xoá bỏ được mặc cảm và có được 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
sự  tự  tin  để  chất  lượng  cuộc  sống  tốt  hơn.  Vì 
mục  tiêu  đó,  nhiều  phương  pháp  tái  tạo  vú  đã 
Nghiên cứu giải phẫu 
được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng, ưu 
Đối tượng  
và nhược điễm của mỗi  phương  pháp  đã  được 
Nghiên  cứu  tiến  hành  trên  10  thi  thể  tươi 
nhìn  nhận.  Trong  các  phương  pháp  tái  tạo  vú, 
người 
Việt  Nam  trưởng  thành  tại  Bộ  môn  Giải 

tái tạo vú bằng vật liệu tự thân đem lại kết quả 
phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
tự  nhiên  hơn  việc  dùng  vật  liệu  tổng  hợp.  Đặc 
từ tháng 4/2011 đến 09/2012. 
biệt  là  phương  pháp  tái  tao  vú  bằng  vạt  da 
Phương pháp  
nhánh xuyên như vạt nhánh xuyên động mạch 
thượng  vị  dưới  sâu  (DIEP:  deep  inferior 
Rạch  da  phía  trên  cung  đùi  dài  4cm,  phẫu 
epigastric  artery  perforator),  vạt  nhánh  xuyên 
tích  bộc  lộ  bó  mạch  thượng  vị  dưới  sâu,  luồn 
động  mạch  mông  (GAP:  gluteal  artery 
catheter  số  18  vào  động  mạch  thượng  vị  dưới 
perforator)… được sử dụng ngày càng phổ biến. 
sâu.  Thuốc  cản  quang  và  thuốc  màu  được  trộn 
So  với  các  vạt  da  cơ,  việc  sử  dụng  vạt  nhánh 
lẫn và bơm vào động mạch thượng vị dưới sâu, 
xuyên sẽ giúp làm giảm tối thiểu tổn thương nơi 
xác  được  bảo  quản  lạnh.  Sau  24  giờ  tiến  hành 
cho vạt vì bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối, 
bóc  tách  nâng  vạt  da  hình  trám  ở  thành  bụng 
mật  độ  vú  tái  tạo  mềm  mại  và  tự  nhiên  hơn, 
dưới rốn, vạt được bóc tách đến lớp cân nông, từ 
ngoài  ra  khi  sử  dụng  vạt  nhánh  xuyên  vùng 
ngoài  vào  trong.  Phẫu  tích  bộc  lộ  các  nhánh 
bụng cũng sẽ giúp giải quyết phần da mỡ thừa ở 
xuyên dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, bộc lộ bó 
thành bụng, làm cho thành bụng thon gọn hơn. 
mạch thượng vị dưới sâu.Ghi nhận các thông số: 
Tuy  vậy  việc  xác  định  và  phẫu  tích  bộc  lộ  các 

Nguyên uỷ, sự phân nhánh, đường kính tại gốc, 
nhánh  xuyên  vẫn  còn  là  thách  thức  đối  với  các 
chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh và 
phẫu thuật viên, do còn có những bất thường và 
đến  nhánh  xuyên  trội  nhất  của  động  mạch 
những  khác  nhau  trong  giải  phẫu  ở  người  này 
thượng  vị  dưới  sâu.  Số  lượng  nhánh  xuyên, 
và người khác, thậm chí giữa bên này và bên kia 
đường  kính  tại  gốc,  chiều  dài,  vị  trí  của  các 
trên  cùng  cơ  thể.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi 
nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y). Hướng 
nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp 

304

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
đi, hành trình của nhánh xuyên trong cơ và dưới 
cân. Chụp X quang hình ảnh các vạt.  

Nghiên cứu lâm sàng 
Đối tượng  
8  bệnh  nhân  được  tái  tạo  vú  trì  hoãn  bằng 
vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới 
sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 
08/2011  đến  07/2013  tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y 
Dược TP. HCM. Các bệnh nhân đều được khảo 
sát vị trí các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler. 

Phương pháp  
Bệnh  nhân  nằm  ngữa,  gây  mê  nội  khí 
quản.  Vị  trí  tái  tạo  vú  mới  được  xác  định 
tương xứng với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ 
tổn thương do xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh 
lý.  Bóc  tách  vùng  để  đặt  vạt,  bóc  tách  da  đến 
phía  trước  cơ  về  phía  trên  đến  rãnh  trên  vú 
mới, về phía dưới đến rãnh dưới vú mới. Giới 
hạn  bóc  tách  được  xác  định  dựa  vào  bên  vú 
đối  diên.  Phần  da  kém  chất  lượng  sẽ  cắt  bỏ. 
Động tĩnh mạch vú trong được phẫu tích tại vị 
trí liên sườn 3 ‐ 4 hoặc bó mạch mũ vai hoặc bó 
mạch  ngực  lưng  cũng  được  phẫu  tích  để  sử 
dụng  như  một  nguồn  nhận  ghép.Vạt  da  thiết 
kế  theo  hình  trám  dưới  rốn,  rạch  đến  lớp  cân 
nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong khi 
đến  bờ  ngoài  cơ  thẳng  bụng  thì  phải  thận 
trọng  để  tránh  làm  tổn  thương  các  nhánh 
xuyên  chính.  Lựa  chọn  1  hoặc  2  nhánh  xuyên 
chính  kèm  tĩnh  mạch,  phẫu  tích  nhánh  xuyên 
và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát là bó 
mạch  thượng  vị  sâu  dưới,  buột  và  cắt  các 
nhánh  xuyên  khác.  Thớ  cơ  thẳng  bụng  được 
mở  dọc  để  phẫu  tích  bó  mạch  thượng  vị  sâu 
dưới.  Bó  mạch  thượng  vị  sâu  dưới  được  tách 
ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Vạt da được nâng 
lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhận cố định 
tạm  thời,  cuống  mạch  của  vạt  sẽ  được  khâu 
nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận 
‐  tận  với  chỉ  nylon  9.0  dưới  kính  hiển  vi  điện 

tử.Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa 
theo  vú  đối  bên.  Vạt  được  khâu  cố  định  sau 
khi đặt dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần 
bao cân cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống 

Tạo Hình Thẩm Mỹ 

Nghiên cứu Y học

mạch  vạt  bằng  chỉ  prolene.  Bóc  tách  dưới  da 
về phía mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng 
nơi cho vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới. 

KẾT QUẢ 
Giải phẫu 
Động mạch thượng vị dưới sâu 
Trên  tất  cả  10  thi  thể  được  phẫu  tích,  mỗi 
bên đều có một động mạch thượng vị dưới sâu 
(ĐMTVDS)  và  tất  cả  đều  xuất  phát  từ  động 
mạch  chậu  ngoài.  Từ  đây  động  mạch  đi  hơi 
chếch  xuống  dưới  rồi  quặt  lên  trên  vào  trong 
phía sau mạc ngang sau đó chui qua mạc ngang 
đi vào bao cơ thẳng bụng. Sau khi chui qua bao 
cơ  thẳng  bụng,  phần  lớn  động  mạch  tiếp  tục 
chạy  thẳng  lên  trên  ở  phía  sau  cơ  (16/20,  80%), 
phần còn lại động mạch chạy vào trong cơ (2/20, 
20%).  Trong  20  trường  hợp,  có  10  (50%)  động 
mạch thượng vị dưới sâu là một thân chính chạy 
lên  trên  và  phân  thành  các  nhánh  nhỏ,  có  9 
(45%)  trường  hợp  động  mạch  chia  thành  2 

ngành chính, 1 (5%) trường hợp động mạch chia 
thành 3 ngành chính. 
Đường  kính  trung  bình  của  động  mạch 
thượng  vị  dưới  sâu  tại  nơi  xuất  phát  là  2,16  ± 
0,26 cm và ở vị trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là 
1,86 ± 0,21 cm. 
Chiều  dài  trung  bình  của  đoạn  từ  động 
mạch thượng vị dưới sâu tính từ  nơi  xuất  phát 
và từ vị trí của động mạch ngang mức bờ ngoài 
cơ  thẳng  bụng  đến  nhánh  xuyên  trội  nhất  lần 
lượt là 15,7 ± 1,38cm và 10,8 ± 1,15 cm. 
Trong  20  động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu, 
có  19/20  (95%)  trường  hợp  có  2  tĩnh  mạch  đi 
kèm,  chỉ  có  1  trường  hợp  (5%)  là  một  tĩnh 
mạch đi kèm và các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh 
mạch chậu ngoài. 

Các nhánh xuyên 
Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  tiến  hành 
khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 
mm  trong  phạm  vi  của  vạt  da  hình  trám  từ 
giới  hạn  trên  của  rốn  đến  nến  lằn  bụng  phía 
trên xương mu. 

305


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Trên  20  ĐMTVDS  có  tổng  số  87  nhánh 
xuyên,  trung  bình  4,35  nhánh  xuyên  /1 
ĐMTVDS  trong  vùng  vạt  khảo  sát.  Đối  với  các 
ĐMTVDS chỉ có 1 thân chính có trung bình 4,4 
nhánh xuyên/1 ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 
ngành chính thì trung bình có 4,44 nhánh xuyên/ 
1  ĐMTVDS,  2,22  nhánh  xuyên/  ngànhngoài  và 
2,11 nhánh xuyên/ ngành trong, trong đó nhánh 
xuyên  trội  nhất  thường  ở  ngành.  Chỉ  1  trường 
hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có 3 nhánh xuyên. 

Bảng 1: Sự phân bố của các nhánh xuyên trong 
phạm vi nữa dưới đường tròn có tâm là rốn 
0 – 2 cm

<2–4
<4–6 <6–8
cm
cm
cm
Số lượng nhánh
28
26
24
9
xuyên
(32,18%) (29,89%) (27,59%) (10,34%)
Số lượng nhánh 10 (50%) 6 (30%) 4 (20%)
0

xuyên trội nhất

Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  tiến  hành  đo 
đường  kính  của  các  nhánh  xuyên  tại  nơi  xuất 
phát  và  chiều  dài  của  các  nhánh  xuyên  tính  từ 
nơi xuất đến điểm đi vào lớp cân nông. 
Bảng 2: Kích thước của các nhánh xuyên 
Đường kính
trung bình
Chiều dài trung
bình

 
Hình 1: Hình ảnh các nhánh xuyên của DIEA 
(MSX: 476) 
Ở  mặt  trước  cân  cơ  thẳng  bụng,  các  nhánh 
xuyên  phân  bố  thành  2  hàng  chính  là  trong  và 
ngoài:  hàng  ngoài  ở  1/3  ngoài  của  cơ  thẳng 
bụng, hàng trong ở 1/3 trong của cơ thẳng bụng. 
Có 52 (59,77%) nhánh xuyên ở hàng trong và 35 
(40,23%) nhánh xuyên ở hàng ngoài, trong đó số 
lượng  nhánh  xuyên  trội  ở  mỗi  hàng  lần  lượt  là 
12 (60%) và 8 (40%). 
Nếu lấy rốn là điểm gốc O của hệ trục XY thì 
khoảng cách trung bình từ nhánh xuyên tới trục 
X  là  23,78  ±  16,12  mm,  trục  Y  là  22,59  ±  12,74 
mm.  Khoảng  cách  trung  bình  từ  nhánh  xuyên 
trội nhất đến trục X là15,3 ± 7,57 mm, trục Y là 
23,2 ± 13,28mm. 
Trong phạm vi vòng tròn có tâm là rốn, thì 

sự  phân  bố  của  các  nhánh  xuyên  và  nhánh 
xuyên trội như ở bảng 1. 

306

Nhánh xuyên có
đường kính ≥ 0,5 mm
0,74 ± 0,19

Nhánh xuyên trội
nhất
0,99 ± 0,1

45,86 ± 12,05

43 ± 13,73

Về  hành  trình  của  các  nhánh  xuyên  trước 
khi  đi  vào  lớp  cân  nông,  có  hai  dạng  khác 
nhau  được  ghi  nhận.  Dạng  đầu  tiên,  nhánh 
xuyên  có  hướng  đi  vuông  góc  từ  vị  trí  xuất 
phát đến nơi vào vạt da. Đối với dạng này khi 
phẫu tích cô lập nhánh xuyên chỉ cần tách dọc 
mà không phải  cắt  các  thớ  cơ  và  khoảng  cách 
từ  vạt  đến  ĐMTVDS  ngắn  hơn.  Dạng  thứ  hai 
từ  nơi  xuất  phát  nhánh  xuyên  có  hướng  đi 
xuyên chéo qua các khoảng gian cơ khác nhau 
để  đến  nơi  vào  vạt  da,  có  thể  là  hướng  ra 
ngoài, vào trong, xuống dưới, lên trên. Đối với 
dạng nhánh xuyên đi chéo góc thì khoảng cách 

từ vạt đến ĐMTVDS dài hơn và khi phẫu tích 
có  thể  cần  cắt  các  thớ  cơ.  Các  nhánh  xuyên  ở 
hàng  trong  có  10  (19,23%)  các  trường  hợp  là 
xuyên  thẳng  và  42  (80,77%)  trường  hợp  là 
xuyên  chéo.  Ngược  lại  các  nhánh  xuyên  ở 
hàng  ngoài  có  26  (74,29%)  các  trường  hợp  là 
xuyên  thẳng  và  9  (25,71%)  trường  hợp  là 
xuyên  chéo.  Đối  với  các  nhánh  xuyên  trội  thì 
11 (55%) trường hợp là xuyên thẳng và 9 (45%) 
trường hợp là xuyên chéo. 
Các  vạt  da  được  chụp  X  quang  và  kết  quả 
cho thấy sự cấp máu cho vạt rất phong phú, có 
sự nối thông giữa các nhánh xuyên. Khu vực cấp 
máu  của  mỗi  nhánh  xuyên  phụ  thuộc  vào 

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
đường kính của nó tại nơi xuyên qua bao cân. 

BÀN LUẬN 

 
Hình 2: Hình ảnh các nhánh xuyên trên phim 
Xquang chụp vạt DIEP(MSX: 452) 

Lâm sàng 
Gồm  8  bệnh  nhân  tuổi  từ  27  đến  66  tuổi, 
trung bình 48,5 tuổi, BMI trung bình là 21,4 (18 

‐  25).  Thời  gian  nằm  viện  trung  bình  là  6,8 
ngày (5‐9 ngày), thời gian mổ trung bình 9 giờ 
(8 ‐ 11g30). Thời gian từ khi đoạn nhũ đến khi 
tái tạo vú trung bình là 10 năm. Dùng siêu âm 
khảo  sát  các  nhánh  xuyên  trước  mổ  cho  thấy 
có  trung  bình  3,7  (3  ‐  5)  nhánh  xuyên  trong 
nữa  đường  tròn  bán  kính  8  cm  có  tâm  là  rốn, 
trong  đó  phần  lớn  tập  trung  trong  phạm  vi 
bán  kính  4  cm.  Phẫu  tích  bộc  lộ  cả  2  cuống 
mạch  bên  phải  và  bên  trái,  6  vạt  nối  với  bó 
mạch  vú  trong,  1  vạt  nối  với  bó  mạch  ngực 
lưng, 1 vạt nối với nhánh xuyên vú trong. 
Có 2 trường hợp vạt hoại tử toàn bộ phải lấy 
bỏ  vạt  và  đóng  lại  tổn  khuyết.  Thời  gian  nằm 
viện trung bình sau mổ là 6,7 ngày. 
Bảng 3: Kết quả lâm sàng 
TT Tuổi Vị trí tái Số nhánh
tạo xuyên sử
dụng
1 55 vú trái 2 nhánh
2 48 vú phải 3 nhánh
3 44 vú phải 3 nhánh
4 55 vú phải 2 nhánh
5 44 vú phải 2 nhánh
6 27 vú phải 1 nhánh
7 44 vú phải 2 nhánh
8 66 vú trái 1 nhánh

Tạo Hình Thẩm Mỹ 

Mạch tiếp
nhận
vú trong
nx vú trong
vú trong
vú trong
ngực lưng
vú trong
vú trong

Kết quả vạt

Hoại tử toàn bộ
Sống hoàn toàn
Sống hoàn toàn
Hoại tử toàn bộ
Sống hoàn toàn
Sống hoàn toàn
Sống hoàn toàn
ĐM vú trong Sống hoàn toàn
TM đầu

Nghiên cứu Y học

Tái tạo vú là giai đoạn điều trị tiếp nối và 
cũng là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân 
có  chất  lượng  cuộc  sống  tốt  hơn  ở  các  bệnh 
nhân  đã  thực  hiện  việc  cắt  bỏ  u  vú.  Việc  tìm 
kiếm chất liệu tái tạo vú phù hợp  luôn  là  vấn 
đề cần đặt ra trong thực tế lâm sàng, nhằm tìm 

được chất liệu đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mô 
tái tạo có tính chất gần tương đồng với vú đối 
bên và nơi cung cấp mô bị tổn thương tối thiểu 
nhất. Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng 
vi  dưới  sâu  (vạt  da  ngang  bụng)  chính  là  vạt 
da đáp ứng được các tiêu chí trên. Từ khi được 
áp dụng trên lâm sàng bởi  Koshima  và  Seoda 
năm  1989,  sau  đó  lần  đầu  tiên  được  sử  dụng 
trong  tái  tạo  vú  bởi  Allen  năm  1994,  vạt  da 
nhánh  xuyên  động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu 
đã được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái 
tạo vú với nhiều ưu điểm nổi bật(1,2,9). 
Tuyđem lại nhiều ưu điểm trong việc tái tạo 
vú,  nhưng  việc  áp  dụng  vạt  da  nhánh  xuyên 
động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu  trên  lâm  sàng 
vẫn  còn  gặp  nhiều  khó  khăn  cho  phẫu  thuật 
viên  do  những  bất  thường  và  sự  khác  nhau 
trong  giải  phẫu  về  hành  trình  của  động  mạch 
thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên, gây ra 
những  trở  ngại  để  nâng  vạt  một  cách  an  toàn. 
Chính vì vậy những nghiên cứu về hình thái của 
động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu  và  các  nhánh 
xuyên  của  nó  đã  được  nhiều  tác  giả  quan 
tâm(6,9,10).  Theo  các  tác  giả  như  Itoh,  Boyd, 
Tansatit,  El‐Mrakby…  ĐMTVDS  chia  thành  2 
ngành  lớn  chính  trong  phần  lớn  các  trường 
hơp(3,4,7,12). Trong khi đó theo một số tác giả khác 
như Nguyễn Trần Quýnh, ĐMTVDS không chia 
thành 2 ngành lớn mà chạy thẳng lên trên theo 
dạng  1  thân  chính  trong  phần  lớn  các  trường 

hợp.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  50%  các 
trường hợp ĐMTVDS là dạng 1 thân chính chạy 
lên  phía  trên,  50%  các  trường  hợp  còn  lại 
ĐMTVDS chia làm 2‐3 ngành(9,10,11). 
Số  lượng  các  nhánh  xuyên  trên  mỗi 
ĐMTVDS  cũng  đã  được  một  số  tác  giả  thông 
báo  với  số  lượng  khác  nhau  tùy  theo  cách  xác 

307


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

định nhánh xuyên lớn hay nhỏ theo đường kính 
của các nhánh xuyên bao gồm trong nghiên cứu, 
số  lượng  nhánh  xuyên  của  ĐMTVDS  cho  mỗi 
nữa bên bụng từ 0,8 – 6,8. Trong nghiên cứu của 
chúng  tôi  chỉ  khảo  sát  các  nhánh  xuyên  có 
đường kính ≥ 0,5 mm với kết quả trung bình có 
4,35 nhánh xuyên/1 ĐMTVDS cấp máu cho  vạt 
da  hình  trám  từ  rốn  đến  phía  trên  xương  mu. 
Các tác giả Itoh, Boyd cũng khảo sát các nhánh 
xuyên  có  đường  kính  ≥  0,5  mm  của  ĐMTVDS 
nhưng  trong  phạm  vi  cả  phía  trên  rốn  với  kết 
quả  trung  bình  có  6,5  và  6,8  nhánh  xuyên/  1 
ĐMTVDS. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi 
nhận thấy rằng các nhánh xuyên phân bố thành 
2 hàng ở nơi chui qua bao cân thẳng bụng: hàng 

trong và hàng ngoài với số lượng lần lượt là 52 
(59,77%) và 35 (40,23%). Khi khảo sát hướng đi 
của  các  nhánh  xuyên,  chúng  tôi  nhận  thấy  ở 
hàng  trong  các  nhánh  xuyên  thường  có  hướng 
xuyên chéo trong cơ (80,77%), trong khi ở hàng 
ngoài các nhánh xuyên thường có hướng xuyên 
thẳng (74,29%), điều này cũng phù hợp với ghi 
nhận của các tác giả khác. Đây là đặc điểm cần 
lưu  ý  để  lựa  chọn  các  nhánh  xuyên  khi  nâng 
vạt, đối với các nhánh xuyên mà hướng xuyên 
thẳng  thì  quá  trình  phẫu  tích  bộc  lộ  nhánh 
xuyên dễ hơn mà không cần phải cắt cơ, trong 
khi  đối  với  các  nhánh  xuyên  chéo  hành  trình 
trong cơ dài hơn, khó bộ lộ hơn và thường phải 
cắt  một  số  thớ  cơ.  Ngoài  ra  hướng  của  nhánh 
xuyên khi đi vào vạt da được xem như là chiều 
thứ 4 của vạt da nhánh xuyên, tùy theo hướng 
đi  vào  của  nhánh  xuyên  mà  phạm  vi  cấp  máu 
và vùng cấp máu trội có thể khác nhau, vì vậy 
trên lâm sàng cũng cần lưu ý đến hướng đi vào 
vạt da của nhánh xuyên để quyết định phạm vi 
vạt sử dụng. 
Khi  khảo  sát  vị  trí  xuyên  qua  cân  của  các 
nhánh  xuyên  so  với  rốn,  chúng  tôi  nhận  thấy 
phần  lớn  các  nhánh  xuyên  (62,07%)  tập  trung 
trong  vòng  bán  kính  10  –  40  mm  với  tâm  là 
rốn, điều này cùng phù hợp với ghi nhận của 
một  số  tác  giả  khác.  Và  nếu  mỗi  ĐMTVDS 
chọn ra một nhánh xuyên trội nhất, thì nhánh 
xuyên  trội  này  cũng  tập  trung  chủ  yếu  trong 

308

vòng  bán  kính  tù  15  –  40  mm  với  tâm  là  rốn 
(80%).  Các  nhánh  xuyên  trội  nhất  trong  nghiên 
cứu của chúng tôi có đường kính trung bình là 
0,99 mm (từ 0,8 – 1,2 mm), chiều dài trung bình 
là 43 mm (25 – 76 mm). Chiều dài từ vị trí xuất 
phát của nhánh xuyên trội nhất đến ĐMTVDS ở 
ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng trung bình 
là  15,7  cm  (14  –  18  cm).  Như  vậy  trong  trường 
hợp  cuống  mạch  của  vạt  là  ĐMTVSD  thì  việc 
bộc lộ đến ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng là 
đủ  dài  để  sử  dụng  vạt  một  cách  linh  hoạt,  nếu 
sử dụng cuống mạch là nhánh xuyên đơn thuần 
(siêu  vi  phẫu)  thì  bên  cạnh  khó  khăn  vì  đường 
kính  cuống  mạch  nhỏ  thì  chiều  dài  của  cuống 
mạch  khá  ngắn  cũng  là  trở  ngại  đáng  kể  để  có 
thể thực hiện các thao tác cũng như thiết lập vị 
trí vạt phù hợp. 
Kết quả trên nghiên cứu giải phẫu cũng phù 
hợp  với  kết  quả  ứng  dụng  trên  lâm  sàng,  khi 
khảo  sát  các  nhánh  xuyên  trước  mổ  bằng  siêu 
âm  Doppler  chúng  tôi  ghi  nhận  phần  lớn  các 
nhánh xuyên tập trung chủ yếu trong nửa vòng 
tròn bán kính 4 cm tâm là rốn. Khi phẫu tích các 
nhánh  xuyên,  chúng  tôi  cũng  nhận  thấy  các 
nhánh  xuyên  ở  hàng  ngoài  có  khuynh  hướng 
xuyên  thẳng  trong  cơ,  các  nhánh  xuyê  hàng 
trong có khuynh hướng xuyên chéo, vì vậy quá 

trình  phẫu  tích  các  nhánh  xuyên  ở  hàng  ngoài 
thường thuận lợi hơn và ít mất thời gian hơn so 
với  các  nhánh  xuyên  ở  hàng  trong.  Trong  8 
trường hợp, có 2 trường hợp vạt hoại tử do tắc 
nghẽn  tĩnh  mạch  phải  lấy  bỏ  vạt.  Các  trường 
hợp  còn  lại  vạt  sống  hoàn  toàn  và  không  ghi 
nhận  biến  chứng  nào  khác.  Kết  quả  bước  đầu 
còn  hạn  chế,  tuy  nhiên  số  lượng  bệnh  nhân 
nghiên cứu còn ít vì vậy chúng tôi nghĩ cần thiết 
phải  tiến  hành  nghiên  cứu  lâu  dài  hơn  với  số 
lượng bệnh nhân nhiều hơn. 

KẾT LUẬN 
Vạt DIEP là vật liệu lý tưởng cho việc tái tạo 
vú, việc hiểu  rõ  các  đặc  điểm  hình  thái  của  các 
nhánh  xuyên  có  thể  giúp  cho  phẫu  thuật  viên 
nâng  vạt  DIEP  một  cách  an  toàn  hơn  và  ít  mất 
thời  gian  hơn.  Các  nhánh  xuyên  xếp  thành  2 

Chuyên Đề Ngoại Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong 
và  hàng  ngoài.  Các  nhánh  xuyên  có  hướng 
xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu 
tích bộc lộ hơn so với các nhánh xuyên có hướng 
xuyên  chéo.  Nhánh  xuyên  có  kích  thước  lớn 
nhất  của  mỗi  động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu 
thường cách rốn từ 15 – 40 cm. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Allen RJ, Treece P (1994). Deep inferior epigastric perforator 
flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg, 32:32‐38. 
Blondeel  PN  1999.  One  hundred  free  DIEP  flap  breast 
reconstructions: A personal experience. Br J Plast Surg, 52:104‐
111. 
Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984). The vascular territories 
of  the  superior  epigastric  and  deep  inferior  epigastric 
systems. Plast Reconstr Surg, 73:1‐16. 
El‐Mrakby  HH,  Milner  RH  (2002).  The  vascular  anatomy  of 
the  lower  anterior  abdominal  wall:  a  microdissection  study 
on  the  deep  inferior  epigastric  vessels  and  the  perforator 
branches. Plast Reconstr Surg, 109:539‐543. 
Eric  M,  Ravnik  D  (2011).  Deep  inferior  epigastric  perforator 
flap: an anatomical study of the perforators and local vascular 
differences. Microsurgery, 32 (1), 43 ‐ 49. 
Heitmann  C,  Felmerer  G,  Durmus  C,  Matejic  B 
(2000).Anatomical features of perforator blood vessels in the 

 

Tạo Hình Thẩm Mỹ 

7.

8.
9.

10.

11.

12.

Nghiên cứu Y học

deep inferior epigastric perforator flap. Br J Plast Surg, 53:205‐
208. 
Itoh Y, Arai K (1993). The deep inferior epigastric artery free 
skinflap:  Anatomic  study  and  clinical  application.  Plast 
Reconstr Surg,91:853‐863. 
Koshima I, Soeda S (1989). Inferior epigastric artery skin flaps 
without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg, 42:645‐648. 
Moon  HK,  Taylor  GI(1988).  The  vascular  anatomy  of  rectus 
abdominis  musculocutaneous  flaps  based  on  the  deep 
superior epigastric system. Plast Reconstr Surg, 82:815‐832. 
Munhoz  AM,  Ishida  LH,  Sturtz  GP,  Cunha  MS,  Montag  E, 
Saito  FL,  Gemperli  R,  Ferreira  MC  (2004).  Importance  of 
lateral  row  perforator  vessels  in  deep  inferior  epigastric 

perforator flap harvesting. Plast Reconstr Surg, 113:517‐524. 
Nguyễn Trần Quýnh (2006). Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ thẳng 
bụng trên người Việt Nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại 
học Y Hà Nội, tr.50 ‐ 77. 
Tansatit  T,  Chokrungvaranont  P,  Sanguansit  P, 
Wanidchaphloi S(2006). Neurovascular anatomy of the deep 
inferior  epigastric  perforator  flap  for  breast  reconstruction.  J 
Med Assoc Thai, 89: 1630‐1640. 
 

Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 

309