nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài

B GIO DC V O TO
I HC HU
B Y T
TRNG I HC Y - DC
TRN HU DNG
NGHIN CặẽU GIAI PHU VAè ặẽNG
DUNG LM SAèNG VAT XặNG MAẽC
COẽ CUNG MACH NUI IệU TRậ
MT OAN XặNG DAèI
LUN VN THC S Y HC CA BC S NI TR
HU, 2012
B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC
TRN HU DNG
NGHIN CặẽU GIAI PHU VAè ặẽNG
DUNG LM SAèNG VAT XặNG MAẽC
COẽ CUNG MACH NUI IệU TRậ
MT OAN XặNG DAèI
Chuyờn ngnh : NGOI KHOA TNG HP
Mó s : NT 60 72 07 50
LUN VN THC S Y HC CA BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lấ NGHI THNH NHN
HU, 2012
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của:
- Giáo sư – Tiến sĩ Bùi Đức Phú. Giám đốc bệnh viện Trung Ương
Huế, chủ nhiệm bộ môn Ngoại Đại Học Y Dược Huế, người đã có những
nhận xét và đóng góp để hoàn thiện tên đề tài.
- Hội đồng thông qua đề cương của bộ môn Ngoại trường Đại học Y
Dược Huế, đã có những nhận xét, đánh giá và đóng góp ý kiến cho đề tài.

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ tôi rất nhiều
trong thời gian hoc nội trú, và trong quá trình thực hiện đề tài này.
- Bác sĩ Chuyên Khoa II Phạm Đăng Nhật. Giám đốc trung tâm Chấn
Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế. Người đã trực tiếp mổ cho
những bệnh nhân. Và cũng vô cùng cảm ơn thầy đã tạo đều kiện cho em được
phép lấy số liệu những bệnh nhân này.
- Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Văn Hỷ. Người đã trực tiếp sửa đề tài
và có những đóng góp ý kiến cho đề tài được hoàn thiện tốt hơn.
- Đặc biệt tôi xin chân thành biết ơn Tiến sĩ Lê Nghi Thành Nhân. Người
gợi ý lựa chọn đề tài và là người trực tiếp hướng dẫn đề tài cho tôi. Người đã
chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình tham gia phụ mổ vi phẫu với thầy.
Xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ, y tá, hộ lý
Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế, khoa
Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình – Lồng ngực bệnh viện trường Đại học Y
Dược Huế, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung Ương Huế và đơn vị
DSA bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế.
Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung Ương Huế,
phòng đào tạo sau đại học, phòng kế hoạch tổng hợp và các cơ quan liên
quan đã giúp đỡ, tạo thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế, phòng đào tạo sau đại học, phòng kế hoạch tổng hợp và các cơ
quan liên quan đã giúp đỡ, tạo thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp gần xa đã quan tâm và có
những đóng góp cho đề tài được hoàn thiện tốt.
Xin cảm ơn gia đình, bạn bè, người thân đã giúp đỡ về tinh thần, vật
chất để tôi hoàn thành luận văn này.
Huế, 2012.
Trần Hữu Dũng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu

riêng của tôi. Các kết quả trong luận văn là trung thực
và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nào khác.
TRẦN HỮU DŨNG
CHỮ VIẾT TẮT
MĐTXD : Mất đoạn thân xương dài.
GXNMN : Ghép xương nối mạch nuôi.
VXMCNMN : Vạt xương mác có nối mạch nuôi.
GXMCNMN : Ghép xương mác có nối mạch nuôi.
GXKĐ : Ghép xương kinh điển
GXTT : Ghép xương tự thân.
MỤC LỤC
GXTT : GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN 5
5
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 3
1.1.1. Giải phẫu xương mác 3
1.1.2. Cơ bám vào xương mác 4
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN
XƯƠNG DÀI (MĐTXD) 7
1.2.1. Phương pháp ghép xương 7
1.2.2. Phương pháp thu ngắn thân xương 9
1.2.3. Phương pháp Haln 10
1.3. PHƯƠNG PHÁP ILIZAROV 11
1.3.1. Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Ilizarov 12
1.3.2. Ưu nhược điểm của phương pháp Ilizarov 13
1.4. PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH NUÔI
BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU 13

1.4.1. Vài nét về lịch sử phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần
kinh và vi giải phẫu 14
1.4.2. Sinh học của mảnh xương ghép bằng kỹ thuật vi phẫu 15
1.4.3. Những xương có cuống mạch có thể sử dụng trong phẫu thuật
ghép xương có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu 16
1.5. KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU 16
CHƯƠNG 2 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác 18
2.1.2.Nghiên cứu lâm sàng 18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 19
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác 19
2.2.2. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật GXMCNMN 22
Viêm xương 22
CHƯƠNG 3 32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 32
3.1.1. Nguyên ủy của động mạch mác 32
3.1.2. Sự phân bố mạch xuyên ra nuôi vạt da cân 32
3.1.3. Sự hiện diện của động mạch chày trước,chày sau và động mạch
mác 33
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 33
* Cách đặt xương ghép vào nơi nhận 38
CHƯƠNG 4 48
BÀN LUẬN 48
4.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 48
4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 49
4.3. LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN PHẪU THUẬT GXMCNMN

TRONG ĐIỀU TRỊ MĐTXD 50
4.3.1. Tình trạng nuôi dưỡng tại nơi nhận xương ghép 50
4.3.2. Tình trạng nhiễm trùng tại nơi nhận xương ghép 51
4.3.3. Độ dài mất đoạn xương 52
4.3.4. Những trường hợp không thực hiện GXMCNMN 54
4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 55
4.5. KỸ THUẬT PHẪU TÍCH LẤY VẠT DA – XƯƠNG MÁC 56
4.6. KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG MÁC VÀO NƠI NHẬN 57
4.6.1. Cách đặt xương ghép 57
4.6.2.Vấn đề cố định bên ngoài tăng cường 58
4.6.3. Kỹ thuật khâu nối mạch máu 59
4.7. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TẮC MẠCH SAU MỔ. PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ
CÁC BIẾN CHỨNG Ở XƯƠNG GHÉP VÀ TẠI CHI LẤY XƯƠNG MÁC
61
4.7.1. Điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ 61
4.7.2. Phát hiện và xử trí biến chứng ở xương ghép 63
KẾT LUẬN 66
1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 66
2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI
BẰNG GXMCNMN 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
PHỤ LỤC 1 1
PHIẾU LẤY SỐ LIỆU
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất đoạn thân xương dài là một tổn thương ít gặp, nguyên nhân có thể
do chấn thương, sau phẫu thuật cắt đoạn xương viêm, cắt bỏ u xương, nang
xương gây gãy xương và khớp giả mất đoạn xương bẩm sinh. Dạng thương
tổn này có thể gặp ở tất cả các xương dài, các đối tượng và lứa tuổi khác
nhau. Đây là một tổn thương nặng nề, làm ảnh hưởng nặng đến chức năng của

chi thể và khả năng lao động của người bệnh. Vậy nên điều trị mất đoạn
xương dài có nhiều phương pháp để điều trị.
Mặc dù điều trị mất đoạn thân xương dài cho đến nay có rất nhiều
phương pháp khác nhau nhưng đây vẫn là vấn đề cực kì khó khăn, nhất là khi
tại chỗ có kèm theo tổn thương kết hợp ở phần mềm gây xơ sẹo, nuôi dưỡng
kém, viêm rò kéo dài chưa ổn định.
Trong trường hợp mất đoạn xương nhỏ hơn 6cm, phương pháp ghép
xương kinh điển có thể được sử dụng thành công. Những trường hợp mất
đoạn xương lớn hơn 6 cm, áp dụng phương pháp ghép xương kinh điển sẽ
kéo dài thời gian điều trị và có nhiều biến chứng như chậm liền xương, khớp
giả, teo cơ cứng khớp do bất động kéo dài…. Đầu thập kỷ 70, đã có nhiều
nghiên cứu nói lên được ưu điểm của phương pháp ghép xương mác có nối
mạch nuôi như đoạn xương ghép có mạch nuôi sống riêng biệt, không phụ
thuộc vào tình trạng nuôi dưỡng tại nơi nhận, liền xương nhanh, như của:
Louton, Harley và Hagerty [17] trong nghiên cứu điều trị khuyết hỗng phần
mềm chi dưới, tỷ lệ thành công là 100%; Jupiter, Bour, May [18]trong nghiên
cứu điều trị mất đoạn xương đùi, tỷ lệ thành công là 5/7 bệnh nhân; Belt và
cộng sự [37] trong nghiên cứu điều trị mất đoạn xương dài bằng vạt xương
mác có cuống, tỷ lệ thành công là 96%.
Ở nước ta hiện nay, tại một số các trung tâm chấn thương chỉnh hình
cũng đã áp dụng phương pháp điều trị này đạt kết quả rất khả quan qua các
2
công trình của các tác giả Nguyễn Việt Tiến, Võ Văn Châu, Phạm Đăng
Nhật…tại khoa Ngoại Chấn Thương - Chỉnh Hình Bệnh Viện Trung Ương
Huế và khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Lồng Ngực Bệnh Viện trường
Đại Học Y Dược Huế, đã tiến hành điều trị cho các bệnh nhân mất đoạn thân
xương dài bằng phương pháp ghép xương mác có nối mạch nuôi dưỡng bằng
kỹ thuật vi phẫu và đã đạt được những kết quả bước đầu nhất định. Tuy vậy,
cho đến nay số lượng đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật vẫn chưa
nhiều, chính vì vậy tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có
cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài”
Với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác và các nhánh xuyên từ động
mạch mác ra vùng mặt ngoài cẳng chân bằng kỹ thuật chụp mạch.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị mất đoạn xương dài bằng ghép
xương mác có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC
1.1.1. Giải phẫu xương mác
Xương mác là một xương dài, mảnh ở cẳng chân, nằm ngoài xương
chày. Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, ba bờ. Mặt ngoài ở trên
phẳng ở dưới lõm thành rãnh, mặt trong có một mào thẳng, mặt sau lồi và gồ
ghề. Bờ trước mỏng và sắc, bờ trong sắc ở giữa, bờ ngoài tròn và nhẵn ở dưới.
Đầu trên là chỏm xương mác, mặt trong chỏm có diện khớp với xương chày.
Đầu dưới tạo nên mắt cá ngoài. Mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong khoảng 1
cm, mặt trong có diện khớp với xương chày. Thần kinh mác chung chạy vòng
sát cổ xương mác ra trước rồi chia thành hai dây là thần kinh mác nông và
thần kinh mác sâu [1].
Hình 1: Hình cắt ngang xương mác bên trái [2]
4
Sụn tiếp có ở đầu trên và đầu dưới, các trung tâm sinh trưởng này đặc
lại ở lứa tuổi 18 tuổi – 20 tuổi.
1.1.2. Cơ bám vào xương mác
Màng liên cốt căng từ mào ở trong xương mác sang xương chày. Màng
liên cốt và vách liên cơ ngoài chia cẳng chân thành 3 khu: khu trước , khu
ngoài, và khu sau. Bám vào xương có các cơ mác dài, cơ mác ngắn ở mặt
ngoài, cơ duỗi chung ngón chân, cơ duỗi dài ngón chân cái ở mặt trước. Cơ

chày sau bám ở mặt sau ngay sau màng liên cốt, cũng ở mặt sau còn có cơ dép
và cơ gấp dài ngón chân cái.Gân cơ nhị đầu bám vào chỏm xương mác [1].
Hình 2: Mạch nuôi đầu trên xương mác [8]
Cấp máu chủ yếu cho thân xương mác là động mạch mác.Sau khi tách
từ thân động mạch chày sau ở vị trí dưới vòng cơ dép khoảng 4 cm, động
mạch mác đi ra ngoài, xuống dưới. Theo Woodburne R. T.[7], trên đường đi,
động mạch mác cho những nhánh bên như sau:
- Những nhánh nuôi cốt mạc và cơ bám vào xương mác.
- Nhánh nuôi xương mác: vào cấp máu trong tủy xương.
- Nhánh xuyên: xuyên qua màng liên cốt ở trên khớp chày mác dưới ra
khu trước, cho những nhánh nối với nhánh mắt cá trước ngoài của động mạch
Động mạch
chày trước.
Nhánh nuôi đầu
xương mác.
Các nhánh vào
nuôi xương mác.
5
chày trước và nối nhánh cổ chân ngoài của động mạch mu chân
- Nhánh thông: chạy ngang qua cổ chân, nối với nhánh thông của động
mạch chày sau
Sau cùng động mạch mác chia hai ngành tận:
- Ngành mắt cá sau ngoài: cho những nhánh nối với những nhánh mắt
cá trước – ngoài của động mạch chày trước.
- Nhánh gót ngoài:cho những nhánh tới mặt ngoài gót và nhánh nối
với nhánh gót trong của động mạch chày.
Ghép xương mác có nối mạch nuôi dựa trên cấp máu trong xương và
cốt mạc xuất phát từ động mạch mác.
Hình 3: Ghép xương tự do có nối mạch nuôi dưỡng [6]
6

Số lỗ nuôi và vị trí của lỗ này ở thân xương được nêu ở hình 4.
Hình 4: Vị trí lỗ nuôi phân bố theo chiều dài xương mác
Cấp máu cho cốt mạc là hàng loạt các ngành chạy vòng ôm lấy xương
mác, những mạch này nối với các mạch tương tự xuất phát từ động mạch chày
trước ( Hình 5 ). Vì vậy, để không làm tổn thương mạch này cần phải kèm theo
ống xương khối cơ xung quanh. Ở mặt ngoài và trước khối cơ dày từ 1 mm – 2
mm, ở mặt sau và trong phải dày khoảng 1 cm – 2 cm đó là một phần cơ gấp dài
ngón chân cái và một phần cơ chày sau nằm giữa động mạch mác và xương.
7
Hình 5: Vòng nối động mạch mác và động mạch chày trước [9]
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN
XƯƠNG DÀI (MĐTXD)
1.2.1. Phương pháp ghép xương
Cho đến nay, đây là phương pháp kinh điển và được áp dụng phổ biến
ở nhiều cơ sở phẫu thuật trong nước cũng như thế giới, phương pháp này
được William Macewen và Arthur Barth thực hiện đầu tiên vào cuối thế kỷ
XIX trong điều trị khớp giả, đóng cứng khớp, làm đầy những ổ khuyết
xương, thay mặt khớp và phục hồi mất đoạn xương do chấn thương hoặc sau
cắt u xương [10], [11].
1.2.1.1. Ghép xương tự thân (GXTT)
Vị trí xương thường được lấy: mào xương chậu, một đoạn xương mác,
một thành cứng xương chày, xương sườn. Các kỹ thuật ghép xương tự thân:
Kỹ thuật ghép xương kiểu “onlay” hoặc “inlay”. Mảnh ghép là xương
cứng được đặt trên mặt xương “kiểu onlay” hoặc trong một rãnh đã chuẩn bị sẵn
ở thành xương cứng “kiểu inlay” để bắt cầu qua đoạn khuyết xương, khoang
khuyết hỗng được trám đầy bằng các mảnh xương xốp vụn (Hình 6).
Động mạch chày sau
Động mạch chày
Động mạch mác
Động mạch chày trước

Nhánh xuyên của động
mạch chày trước
Nhánh nối của động mạch
chày trước và mác
8

a b
Hình 6: Kỹ thuật ghép xương
a. Ghép xương kiểu “onlay” [ 62]
b. Ghép xương kiểu “inlay” [12]
Kỹ thuật ghép xương của Albee F.H, Khakhutov S.D ( sử dụng trong
điều trị mất đoạn thân xương chày). Mảnh ghép kiểu “inlay” lấy ngay tại chỗ,
gồm: đoạn dài mảnh lấy từ đoạn xương dài, dùng để trượt bắt cầu qua đoạn
khuyết xương, đoạn ngắn mảnh dùng để đặt vào rãnh khuyết xương ở hai đầu
khi trượt đoạn xương dài.
Kỹ thuật Juvara, thật ra là theo nguyên lý “ mảnh ghép trượt ” của
Albee. Tác giả phục hồi mất đoạn xương sau cắt u xương ở vùng gối, bằng
cách: xẻ dọc đôi đầu trên xương chày (nếu u phá hủy đầu dưới xương đùi)
hoặc đầu dưới xương đùi (nếu u phá hủy đầu trên xương chày).
Kỹ thuật Tchaklin V.D (dùng điều trị mất đoạn thân xương chày),
mảnh ghép được lấy ở xương chày bên lành. Mảnh dài được đóng vào ống
tủy, mảnh ngắn được đặt vào rãnh xẻ ở thành xương cứng để bắt cầu qua đoạn
khuyết xương. Một số tác giả khác, dùng kỹ thuật này để điều trị mất đoạn
xương lớn và thường dùng xương mác.
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh mảnh xương ghép tự thân
có ưu điểm hơn so với mảnh xương ghép đồng loại hoặc dị loại.
9
Tuy vậy mảnh xương ghép tự thân cũng có nhiều nhược điểm: can
thiệp ngoại khoa vào vùng mất đoạn xương là rất lớn, điều này đặc biệt bất lợi
khi vùng mất đoạn xương đã có quá trình nhiễm khuẩn, phần mềm tại chỗ xơ

sẹo nuôi dưỡng kém…. Nguyên nhân trực tiếp nhiễm khuẩn sau mổ. Ngoài ra
một số bệnh nhân không lấy được xương ghép (trẻ nhỏ, người mắc bệnh
xương). Nhiều khi mảnh xương ghép không đáp ứng đủ nhu cầu điều trị, gây
yếu chi bên bị lấy, sau này dễ bị gãy.
1.2.1.2. Ghép xương đồng loại
Để khắc phục nhược điểm của ghép xương tự thân, một số tác giả đã sử
dụng mảnh xương đồng loại lấy từ chi cắt cụt hoặc tử thi. Ban đầu xương lấy
được bảo quản bằng nhiệt hoặc hóa chất, nhưng các phương pháp bảo quản
này làm chết hủy hoại tế bào, làm tiêu hủy các men của xương, bị cơ thể coi
như là dị vật, bị đào thải. Năm 1867, Ollier nghiên cứu áp dụng nhiệt độ lạnh
-2 độ C bảo quản xương.
Nhưng do gặp khó khăn về phương tiện, mãi tới năm 1942, Inclan mới
công bố thành công trong việc giữ xương bằng ướp lạnh. Năm 1945, Von
Backum nêu ý kiến thành lập ngân hàng xương và đến 1946 Zent Garber
thành lập ngân hàng xương đầu tiên trên thế giới. Tuy nhiên nhiều công trình
nghiên cứu sử dụng xương đồng loại bảo quản bằng nhiều phương pháp đều
đi đến kết luận: thời gian liền xương lâu hơn, biến chứng nhiễm trùng, gãy
xương ghép, và thường dẫn đến thất bại. Do đó, khuynh hướng chung là sử
dụng xương đồng loại để hỗ trợ cho mảnh xương ghép tự thân. Hiện nay,
nước ta do những khó khăn về phương tiện bảo quản xương ở nhiệt độ thấp
nên xương đông khô thường được sử dụng.
1.2.2. Phương pháp thu ngắn thân xương
Phương pháp áp dụng cho mất đoạn xương cánh tay hoặc thân cả hai
xương cẳng tay. Chỉ áp dụng cho mất đoạn xương không quá 4-5 cm và chỉ
áp dụng cho chi trên. Đây là phương pháp ảnh hưởng đến thẩm mỹ nên sử
dụng như phương pháp “đường cùng”. Ngoài ra, trường hợp mất đoạn thân
10
xương quay có phương pháp Hey Groves - Ombredanne . Mất đoạn xương trụ
có phương pháp làm liền xương chữ Y kép.
1.2.3. Phương pháp Haln

1.2.3.1. Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Haln
Được đề xuất năm 1884, nguyên lý của Haln là tách xương chày bị mất
đoạn khỏi hoạt động tì nén của cẳng chân bằng cách chuyển lực tì nén qua
xương mác lành lặn. Thời gian cùng với lực tì nén xương mác sẽ dần dần phát
triển và sẽ tự mình gánh chịu toàn bộ lực tì nén của cẳng chân. Kỹ thuật phẫu
thuật Haln thực hiện như sau: cắt ngang cổ xương mác, sau đó lồng cắm đầu
ngoại vi xương mác vào ống tủy đoạn trung tâm xương chày.
1.2.3.2. Ưu nhược điểm của phương pháp Haln
Ưu điểm là hạn chế đụng chạm đến ổ nhiểm trùng cũ và khối sẹo xơ, vì
vậy ít có nguy cơ nhiễm trùng sau mô và nếu có sẽ có khả năng chống nhiễm
trùng. Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp này: do đoạn ngoại vi xương
mác được lồng cắm vào ống tủy đoạn trung tâm xương chày nên trục tì nén
rơi ra phía ngoài để chịu lực của bàn chân, dẫn đến hiện tượng lỏng rão dây
chằng mắt cá ngoài, làm mắt cá ngoài tụt xuống thấp, bàn chân biến dạng bè
vào trong (varus). Nguy cơ tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài, thời
gian để xương mác phát triển và thay thế hoàn toàn là khá dài (3-5 năm đối
với trẻ em, 10 năm đối với người lớn).
1.2.3.3. Các phương pháp cải biến theo nguyên lý Haln
Phương pháp khắc phục trục tì nén cẳng chân như: phương pháp Poirier
(1895), Hungtington (1905). Phương pháp ghép nối liền xương mác với
xương chày như: Stone (1907), Campbell (1919), Stewart (1904), Meyerding
(1941), Wilson (1941), Master (1954). Nhiều tác giả đã ghép thêm hoặc làm
rộng những cầu xương mác – chày bằng xương tự thân hoặc xương đồng loại
như: Wilson (1941), Davis (1944), Jukhaviski (1949), Milch (1950), Jones
K.G và Barnett H.C (1955).
11
Hình 7: (a,b,c,d,e,f,g,h,I,j,k,l,m,n) Phương pháp Haln và các phương pháp cải
tiến Haln [3]
1.3. PHƯƠNG PHÁP ILIZAROV
Từ những nghiên cứu kết hợp xương nén ép và căng dãn, năm 1969,

Ilizarov D.A [14] đề xuất phương pháp vừa căng dãn vừa nắn ép bằng một
khung cố định ngoài, xuất phát từ một khúc xương được cắt ra từ một trong
hai đoạn của xương bị tổn thương – còn gọi là phương pháp “thang máy”.
12
Hình 8: Phương pháp Ilizarov [13]
1.3.1. Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Ilizarov
Dựa trên nguyên lý: một là sử dụng khung cố định ngoài đạt độ vững
chắc, đàn hồi, chỉ cho phép một kiểu di lệch xương duy nhất theo trục dọc.
Hai là bảo tồn không làm tổn thương các mô sinh xương như cốt mạc, nội cốt
mạc, tủy xương, và các mạch máu nuôi xương. Ba là căng dãn từ từ với tốc độ
1mm/24h chia đều làm 4 lần trong ngày (cứ mỗi 6h tăng 0,25mm) .
Về kỹ thuật, Ilizarov sử dụng khung cố định ngoài gồm những nửa
vòng lắp nối với nhau thành những vòng tròn, trên đó có căng các đinh xuyên
qua xương với đường kính 1,5mm – 1,8mm. Mỗi vòng khung cần mắc tối
thiểu 2 đinh xuyên vuông góc với nhau. Các vòng khung này liên kết với
13
nhau bằng 3 hoặc 4 thanh nối có răng, bắt ốc để cho phép căng dãn, nắn ép
giữa các vòng.
Thì cắt ống xương cứng (corticotomy) cần tuân thủ những nguyên tắc:
rạch da rất ngắn (15mm). Sau khi bóc tách cốt mạc, dùng đục (kiểu đặc biệt)
cắt ngang thành xương cứng, lưỡi đục ở dưới lớp cốt mạc và không phạm vào
ống tủy.Bắt đầu thì căng dãn, nén ép từ ngày thứ 10-15 sau mổ.
1.3.2. Ưu nhược điểm của phương pháp Ilizarov
Ưu điểm của phương pháp Ilizarov cho phép giải quyết những mất
đoạn xương lớn 8cm – 10cm mà không cần phải ghép xương. Theo các tác
giả Xô Viết, phương pháp đặc biệt ưu việt trong các trường hợp mất đoạn
xương mà tại chỗ có viêm rò, nhiễm trùng chưa ổn đinh hoặc phần mềm xơ
sẹo, nuôi dưỡng kém không có chỉ định thực hiện ghép xương kinh điển. Các
tình huống hay gặp trong chấn thương do hỏa khí, chấn thương, cốt tủy viêm.
Ngoài ra, phương pháp Ilizarov còn giải quyết được mất đoạn xương đã gây

biến dạng co ngắn chi, một tổn thương mà các phương pháp kinh điển thường
không khắc phục được.Tuy vậy, các tác giả cũng nhất trí cho rằng nhược
điểm chính của phương pháp Ilizarov là thời gian điều trị kéo dài vì phải căng
dãn néo ép từ từ (1mm/24h). Mặt khác đòi hỏi hai đoạn xương bị mất đoạn
phải đủ dài để có vị trí xuyên đinh lắp khung ngoại vi và vị trí thực hiện cắt
ống xương cứng.
1.4. PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH
NUÔI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU
Với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh, và vi giải
phẫu, từ những năm đầu thập kỷ 70, nhiều tác giả đã nghiên cứu thực hiện
phương pháp ghép xương nối mạch nuôi (GXNMN). Đây là phương pháp hiện
đại, mang lại kết quả cao trong điều trị mất đoạn thân xương dài có hoặc không
tổn thương phần mềm sau phẫu thuật do chấn thương, do u, viêm xương… [15],
[16].
14
1.4.1. Vài nét về lịch sử phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu,
thần kinh và vi giải phẫu
Nhiều phẫu thuật viên cho rằng nếu phẫu trường rộng hơn sẽ cho kết
quả tốt hơn, điều này là cơ sở cho kính hiển vi ra đời.
Năm 1542, Jansen chế tạo được kính hiển vi loại một mắt.
Leeuwenhook (1623-1723) đã chế tạo được kính hiển vi có độ phóng đại 200
lần. Năm 1921, Nylen C.O lần đầu tiên sử dụng kính hiển vi có độ phóng đại
10 lần trong phẫu thuật tai giữa.
Năm 1926, Holmgren G. sử dụng kính hiển vi nhìn bằng hai mắt, có
nhiều mức độ phóng đại khác nhau do hãng Zeiss chế tạo trong phẫu thuật tai
giữa. Để tiện mổ xẻ , Littmenn đã cải tiến cho kính thay đổi độ phóng đại mà
không cần phải thay đổi tiêu cự. Tiếp đó là sự ra đời của các kính hiển vi có
nhiều chức năng như: điều khiển ánh sáng, độ phóng đại, tiêu cự tự động,
kính có gắn máy chụp ảnh, quay phim, thu phát vô tuyến màu. Độ phóng đại
kính hiển vi đạt tới 40 lần.

Năm 1946, Perit sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật mắt. Năm 1960,
Jacobson J.H và Suarez E.L thành công trong nối mạch máu nhỏ có đường
kính dưới 1,5mm trên thực nghiệm.
Năm 1946, Smith J.H thực hiện khâu bao bó sợi thần kinh thấy kết quả
tốt hơn nhiều so với khâu bao ngoài dây thần kinh trước đây.
Cùng với sự phát triển kỹ thuật LASER (Light amplication by
stimulated amission of radiation) sản xuất ra được kim chỉ cực mảnh không
chấn thương cỡ 9/0 – 10/0 – 11/0, sự phát triển sản xuất các trang thiết bị,
dụng cụ chuyên dụng để thực hiện kỹ thuật vi phẫu, y học về nghiên cứu
các cấu trúc nhỏ cũng phát triển đồng bộ trong thập kỉ 60 tạo điều kiện cho
kỹ thuật khâu nối mạch máu nhỏ, khâu bao bó sợi thần kinh ngày một phát
triển hoàn thiện, cũng từ đó xuất hiện danh từ kỹ thuật vi phẫu
15
(microsurgical technique).
Năm 1965, Komatsu S và Tamai S thành công trồng lại ngón tay cái bị
đứt lìa và công bố kết quả năm 1968.
Năm 1967, Yasargil nối động mạch não vào động mạch thái dương để
điều trị tắc động mạch não.
Năm 1969, Cobbett J.R chuyển ngón chân lên thay ngón tay cái bị cụt.
Năm 1972, Mclean D.H và Buncke H.J phủ khuyết da đầu bằng mạc
nối lớn.
Năm 1973, Schulman M.L nối lại dương vật bị đứt lìa.
Năm 1979, Weiland điều trị khuyết hỗng lớn xương bằng vạt xương có
cuống.
Năm 1987, Jupiter và cộng sự dùng vạt xương mác điều trị khuyết hỗng
xương đùi [18].
Năm 1989, Louton và cộng sự điều trị khuyết hỗng chi dưới bằng vạt
da cân [17].
Ở Việt Nam, năm 1995, Nguyễn Việt Tiến báo cáo nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thân

xương dài [3].
Năm 2010, Trần Việt Thế Phương và cộng sự đã thành công tái tạo vú
tức thì bằng vạt cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú [4].
Năm 2010, Phan Đức Minh Mẫn công bố kết quả khâu nối vi phẫu
thuật ngón tay đứt lìa [5]
1.4.2. Sinh học của mảnh xương ghép bằng kỹ thuật vi phẫu
Những nghiên cứu trên thực nghệm và lâm sàng của nhiều tác giả cho
thấy tính ưu việt của ghép xương có nối mạch nuôi, đó là: xương sống sau khi
ghép, thời gian liền xương nhanh, sức kháng nhiễm khuẩn cao, ít biến chứng
nhiễm trùng so với ghép xương kinh điển. Ngoài ra, xương sẽ phát triển phì
đại khi được ghép vào vị trí có tì nén lớn hơn so với nơi lấy xương ghép.
16
1.4.3. Những xương có cuống mạch có thể sử dụng trong phẫu
thuật ghép xương có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu
Sự phát triển của vi giải phẫu, nhiều xương có cuống mạch nuôi có thể
sử dụng trong phẫu thuật GXNMN đã được phát hiện như:
- Xương bả vai nuôi bởi động mạch bả vai (mạch bả vai trên, dưới, sau).
- Xương sườn nuôi bởi mạch liên sườn sau, liên sườn trước.
- Xương mào chậu nuôi bởi mạch mũ chậu sâu, mũ chậu nông.
- Xương cánh tay nuôi bởi mạch cánh tay sâu.
- Xương quay nuôi bởi mạch quay, xương trụ nuôi bởi mạch trụ.
- Xương mác nuôi bởi mạch mác và mạch chày trước.
- Xương bàn chân nuôi bởi mạch mu chân.
1.5. KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU
Việc chụp mạch máu đã được tiến hành từ lâu, ngay sau khi phát hiện
tia X mấy tuần sau Hascheck và Lindenthal đã báo cáo về phim chụp X quang
mạch máu đầu tiên trên cơ thể người chết, sau đó các tác giả Anh, Pháp cũng
có những báo cáo tương tự.
Từ khi phát hiện ra chất cản quang có Iod, năm 1922, lần đầu tiên
Forestier và Sicard (Pháp), đã tiêm thuốc cản quang vào cơ thể người sống.

Năm 1927, Monitz đã nhận thấy giá trị của phương pháp bơm thuốc
cản quang vào động mạch não và thấy đường đi của chúng.
Năm 1929, Dossantos đặc cơ sở đầu tiên của bơm thuốc cản quang vào
động mạch chủ bụng và các nhánh của nó bằng phương pháp chọc kim trực
tiếp qua thắt lưng.
Mãi đến năm 1953, với các ống thông cản quang ra đời (catheter) và
các thuốc cản quang thích hợp tan trong nước không độc, cùng với kỹ thuật
Seldinger (luồng ống thông vào mạch qua da), và các tiến bộ khác trong kỹ
thuật (máy chụp phim tự động hàng loạt, bóng tăng sang truyền hình, máy rửa
phim tự động) thì chụp mạch mới có những tiến bộ nhảy vọt.
17
Kỹ thuật chụp mạch từ đó đã trở thành phương pháp thăm khám quan
trọng, có tính chất quyết định cho điều trị, ngay cả khi đã có chụp cắt lớp vi
tính và cộng hưởng từ thì chụp mạch vẫn là phương pháp không thể qua.
Những thành tựu gần đây trên thế giới trong áp dụng kỹ thuật chụp
mạch trong chẩn đoán và điều trị:
- Năm 1998, Faglia Ezio và cộng sự công bố nghiên cứu áp
dụng kỹ thuật chụp mạch cho bệnh nhân đái tháo đường như một
yếu tố quyết định tiên lượng cắt cụt chi bị tổn thương [19].
- Năm 2005, Kock và cộng sự công bố nghiên cứu so sánh kỹ
thuật chụp số hóa xóa nền ( DSA) và kỹ thuật chụp mạch cổ điển
trong bệnh mạch máu ngoại vi không xâm lấn [20].
- Năm 2009, Mo Al-Qaisi và cộng sự cống bố nghiên cứu
hình ảnh bệnh mạch máu ngoại vi bằng kỹ thuật chụp mạch [21].