Nghiên cứu giá trị biến thiên thể tích nhát bóp và chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ đo bằng PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ tim mở

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ BIẾN THIÊN THỂ TÍCH NHÁT BÓP VÀ
C
Ố THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TOÀN BỘ ĐO BẰNG
PiCCO TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TIM HỞ
TÓM TẮT
c i
xác định giá trị của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) và chỉ số thể tích cuối tâm
trƣơng toàn bộ (GEDVI) đo bằng phƣơng pháp PiCCO trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh
nhân (BN) sau mổ tim mở.
i
g
h
g h
nghiên cứu trên 62 BN sau mổ tim mở,
đánh giá đáp ứng dƣơng tính với bù dịch thông qua thay đổi chỉ số SVV > 15%, sau khi truyền
tĩnh mạch HAES-sterin 6% x 7 ml/kg trong 30 phút. Kết quả: trong đánh giá đáp ứng với bù
dịch: SVV là thông số có độ tin cậy với độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 77,8%, diện tích dƣới
đƣờng cong ROC: 0,88. GEDVI là thông số có độ nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích
dƣới đƣờng cong ROC 0,747. ế
SVV và GEDVI là thông số có độ tin cậy và chính xác
cao trong đánh giá đáp ứng với bù dịch.
* Từ khóa: Mổ tim; Đáp ứng bù dịch; Biến thiên thể tích nhát bóp; Chỉ số thể tích cuối tâm
trƣơng toàn bộ.

Study on the Value of Stroke Volume Variation and Global End-Diastolic
Volume Index Measured by PiCCO for Prediction of Fluid Responsiveness
in Patients after Cardiac Surgery with Cardiopulmonary Bypass
Summary

Objectives: To assess the stroke volume variation measured by the PiCCO for prediction of
fluid responsiveness in patients after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Subjects
and methods: We conducted study on 62 patients underwent cardiac surgery, who was intravenous
transfusion of 7 ml/kg of HAES-steril 6% within 30 minutes. The positive essessment with the
change in stroke volume was over 15%. Results: In cessessment with fluid responsiveness,
stroke volume variation (SVV) had a sensitivity of 91.2% and specificity of 77.8%; the area
under ROC curve was 0.88. And the global end-diastolic volume index (GEDVI) had a
sensitivity of 70.8% and specificity of 73.7%, the area under ROC curve was 0.747. Conclusion:
SVV and GEDVI were reliable and accurative values to predict fluid responsiveness.
* Key words: Cardiac surgery; Fluid responsiveness; Stroke volume variation, Global end-diastolic
volume index.
* Bệnh việ TWQ 108
** Bệnh việ Q â y 103
i phản hồi (Corresponding): Nguy
()
à hậ bà : 15/12/2014
à phản biệ đá h á bà báo: 10/02/2015
à bà báo đ ợc đă : 04/03/2015

197


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bù dịch là biện pháp quan trọng, thƣờng
đƣợc lựa chọn đầu tiên để làm tăng tiền
gánh và cung lƣợng tim. Tuy nhiên, một
số nghiên cứu cho th y chỉ có 50% BN bị
suy tuần hoàn có đáp ứng cải thiện chức

năng tim sau bù dịch. Mối tƣơng quan
giữa tiền gánh và SVV phụ thuộc vào sự
co bóp của tâm th t. Do đó, đánh giá
riêng biệt tiền gánh chƣa đủ để đánh giá
đáp ứng bù dịch. Các thông số đánh giá
tiền gánh nhƣ áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP), thể tích cuối tâm trƣơng th t trái
hoặc th t phải đo bằng siêu âm, áp lực
động mạch phổi bít (PAOP, đo bằng
catheter động mạch phổi) ít có giá trị trong
đánh giá đáp ứng bù dịch [5, 6, 7].
Các thông số đánh giá thể tích tiền
gánh tĩnh (CVP, PAOP, GEDVI) cao hoặc
th p đƣợc sử dụng trong đánh giá đáp
ứng với bù dịch. Nhƣng trong trƣờng hợp
các giá trị đo đƣợc ở giới hạn bình
thƣờng, không có nghĩa trong đánh giá
đáp ứng bù dịch. Phƣơng pháp PiCCO
cho ph p tính toán tự động các thông số
GEDVI, SVV, biến thiên huyết áp hiệu số
(PPV) để đánh giá hiệu quả của bù dịch
đối với huyết động, đặc biệt ở BN thở
máy do ảnh hƣởng của áp lực dƣơng
đƣờng thở đến SVV [4].
Để xác định giá trị của các thông số
trong đánh giá đáp ứng bù dịch, chúng tôi
tiến hành đề tài với mục tiêu: X c định
gi rị biế hi
hể ích h bó
chỉ

s thể ích c i âm r
g o
bộ đo
bằ g h
g h
PiCCO ro g đ h
gi đ ứ g bù dịch ở BN sau mổ tim hở.
198

ĐỐI TƢỢNG VÀ P ƢƠNG P ÁP
NG IÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
62 BN đƣợc mổ tim hở tại Bệnh viện
TWQĐ 108 từ 12 - 2009 đến 5 - 2012.
- Tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu: BN
có chỉ định mổ tim, bao gồm: mổ thay van
tim và/hoặc mổ bắc cầu vành; đồng tham
gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: các trƣờng hợp
mổ tim do ch n thƣơng, u nhày nhĩ, tim bẩm
sinh, tử vong trong quá trình phẫu thuật.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Thiết kế ghi cứu: tiến cứu, can thiệp.
* Tiế h h
- Phƣơng pháp PiCCO sử dụng một
đầu cảm biến nhiệt tại đƣờng bơm vào
tĩnh mạch trung tâm, đầu cảm biến nhiệt
và áp lực đặt vào động mạch chủ bụng
qua catheter vào động mạch đùi. PiCCO
sử dụng bộ thiết bị gồm:

+ Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm
3 nòng, một bộ catheter động mạch đùi
chuyên dụng (Hãng Pulsion) có đầu nhận
cảm áp lực và nhiệt độ.
+ Bộ vi xử l đặt tại máy theo dõi Phillip
IntelliVue MP60.
- BN đƣợc đặt catheter tĩnh mạch
trung tâm, catheter động mạch đùi, sau đó
kết nối vào bộ vi xử l trên monitor. Tiến
hành theo dõi huyết động bằng phƣơng
pháp PiCCO từ thời điểm về hồi sức để
xác định các thông số: nhịp tim, huyết áp
trung bình, CVP, GEDVI, EVLWI, CI, SVV,


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) sau
mổ
mỗi 2 giờ trong 12 giờ đầu về hồi
sức và 4 - 6 giờ trong 72 giờ tiếp theo.
- Tiến hành truyền tĩnh mạch 7 ml/kg
HAES-sterin 6% trong 30 phút khi CI
< 2,5 l/phút/m2 và GEDVI < 800 ml/m2,
EVLWI < 10 ml/kg. Đo các thông số ngay
sau khi bù dịch.
- Đo SVV tự động trên máy theo dõi
Phillip IntelliVue MP60 thông qua SV lớn
nh t và SV nhỏ nh t trong mỗi 30 giây
theo công thức:

SVV (%) = (SV lớn nh t - SV nhỏ nh t)/
[(SV lớn nh t + SV nhỏ nh t)/2].

- Đánh giá đáp ứng bù dịch: thông qua
biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp (∆SVI)
sau bù dịch so với trƣớc bù dịch tính theo
công thức:
∆SVI = (SVI trƣớc bù dịch - SVI sau bù
dịch)/SVI trƣớc bù dịch x 100%
Đáp ứng dƣơng tính (+) khi ∆SVI > 15%.
Đáp ứng âm tính (-) khi ∆SVI ≤ 15%.
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị
chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán
âm tính, diện tích dƣới đƣờng cong ROC,
điểm cắt (cut-off) của: nhịp tim, huyết áp
trung bình, CVP, GEDVI, SVV.

KẾT QUẢ NG IÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của BN.
Bảng 1:
(n = 62)

Tuổi trung bình (năm)

50,2 ± 12,5

Tỷ lệ nam/nữ

32/30

Điểm EuroSCORE

2,03 ± 1,58

EF (%)

54,7 ± 9,3

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

45,7 ± 19,3

Phân loại phẫu thuật:
Mổ van tim (%)

52/62 (84%)

Mổ bắc cầu vành (%)

10/62 (16%)

2. Biến đổi các thông số trƣớc và sau bù dịch.
BN đƣợc tiến hành 139 lần bù dịch, trong đó 120 lần (86,3%) có đáp ứng dƣơng tính,
19 lần (13,7%) có đáp ứng âm tính, 43 lần bù dịch khi BN đang thở máy, không có
nhịp tự thở và không loạn nhịp tim.
Bảng 2: So sánh biến đổi một số thông số huyết động ở nhóm có đáp ứng dƣơng
tính so với nhóm đáp ứng âm tính với bù dịch.
THÔNG SỐ

Đáp ứng (+) (n = 120)

Nhịp tim (lần/phút)
Huyết áp trung bình

199

TRƢỚC BÙ DỊCH

SAU BÙ DỊCH

p

89,3 ± 15,0

86,1 ± 13,0

< 0,05

b

81,6 ± 11,5

> 0,05

84,1 ± 8,2

< 0,05

Đáp ứng (-) (n = 19)

81,1 ± 7,5

Đáp ứng (+) (n = 120)

71,1 ± 7,1


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015
(mmHg)
CVP (mmHg)

2

Đáp ứng (-) (n = 19)

75,2 ± 8,5

Đáp ứng (+) (n = 120)
Đáp ứng (-) (n = 19)

b

79,6 ± 4,8

< 0,05

11,1 ± 3,4

13,1 ± 3,0

< 0,05

11,2 ± 1,9

12,3 ± 2,5

> 0,05

Đáp ứng (+) (n = 120)

626,28 ± 95,5

727,4 ± 102,7

< 0,05

Đáp ứng (-) (n = 19)

684,3 ± 76,9

752,6 ± 91,5

< 0,05

Đáp ứng (+) (n = 33)

16,6 ± 5,1

12,6 ± 3,7

< 0,05

Đáp ứng (-) (n = 10)

10,5 ± 2,5

9,3 ± 2,3

> 0,05

GEDVI (ml/m )

SVV (%)

b

b

b

(p < 0,05 (so với hóm đ ứng)
- Ở nhóm đáp ứng dƣơng tính sau liệu pháp bù dịch có nhịp tim, huyết áp trung
bình, CVP, GEDVI tăng và SVV giảm (p < 0,05).
- Ở nhóm đáp ứng âm tính sau liệu pháp bù dịch huyết áp trung bình, GEDVI tăng;
Các thông số GEDVI, huyết áp trung bình, nhịp tim trƣớc liệu pháp bù dịch cao hơn
nhóm đáp ứng dƣơng tính (p < 0,05).
- SVV, nhịp tim ở nhóm đáp ứng âm tính th p hơn nhóm đáp ứng dƣơng tính với bù
dịch (p < 0,05).
3. Giá trị của các thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch.
Bảng 3 ặc tính của một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch.
SVV

GEDVI

CVP

HUYẾT ÁP
TRUNG BÌNH

NHỊP TIM

0,88

0,747

0,52

0,65

0,31

0,78 - 0,99

0,64 - 0,85

0,41- 0,62

0,50 - 0,81

0,21 - 0,40

< 0,001

< 0,05

> 0,05

< 0,05

< 0,05

11,0 %

673,0 ml/m

-

73,5 mmHg

85,5 l/phút

Độ nhạy

91,2

70,8

-

68,3

40,8

Độ đặchiệu

77,8

73,7

-

63,2

15,7

Giá trị dự báo dƣơng

93,9

94,4 %

-

92,1

75,4

Giá trị dự báo âm

70,0

28,6%

-

30,0

4,0

THÔNG SỐ

ROC
95% CI
p
Cut-off

2

Bảng 4: Phân bố một số thông số trong đánh giá đáp ứng với bù dịch.
THÔNG SỐ

ĐÁP ỨNG DƢƠNG TÍNH

ĐÁP ỨNG ÂM TÍNH

2

85

5

2

35

14

≥ 11,0 %

31

2

< 11,0 %

3

7

≤ 673 ml/m
GEDVI (n = 139)

> 673 ml/m
SVV (n = 43)

200


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

Biể đồ 1: Đƣờng biểu diễn ROC của các chỉ số nhịp tim, CVP huyết áp trung bình,

GEDVI, SVV trong đánh giá dƣơng tính với bù dịch.
SVV là thông số có độ tin cậy và chính xác cao nh t trong đánh giá đáp ứng với
bù dịch, sau đó đến GEDVI. huyết áp trung bình có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch
k m hơn. CVP, nhịp tim ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng với bù dịch.
BÀN LUẬN
1. Giá trị của VV trong đánh giá
đáp ứng bù dịch.
Kết quả nghiên cứu cho th y, sau khi
thực hiện nghiệm pháp bù dịch, SVV
giảm, trong khi SV ở nhóm đáp ứng âm
tính không thay đổi (bả g 2). SVV có giá
trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch
với độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu 77,8%,
diện tích dƣới đƣờng cong ROC: 0,88,
ngƣỡng chẩn đoán: 11,0% (bả g 3). Kết
quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của
Reuter [10] về SVV ở 30 BN mổ tim c ng
th y SVV đánh giá chính xác đáp ứng với
bù dịch cả ở trƣờng hợp có suy chức
năng tim. Hofer [5] (2005) nghiên cứu
40 BN mổ tim th y có mối tƣơng quan
chặt chẽ giữa ∆SVV với ∆SVI (r = 0,606,
201

p < 0,001), diện tích dƣới đƣờng cong
ROC là 0,823. Các thông số khác nhƣ
CVP, PAOP, GEDVI có giá trị th p trong
đánh giá đáp ứng với bù dịch.
Nghiên cứu của Hofer [6] (2008) trên
40 BN mổ tim cho th y SVV đo bằng

PiCCO có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 76%,
ngƣỡng chẩn đoán 12,1%. Belloni nghiên
cứu [3] 19 BN mổ tim th y SVV và PPV
có giá trị nhƣ nhau trong đánh giá đáp
ứng dịch.
Theo Marik [7], SVV, PPV có giá trị
cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch, diện
tích dƣới đƣờng cong ROC tƣơng ứng
là 0,84; 0,94. Ngƣỡng chẩn đoán dƣơng
tính 11,6 ± 1,9%; độ nhạy và độ đặc hiệu
của SVV lần lƣợt 82% và 86%. Tuy nhiên,
SVV và PPV bị giới hạn do BN cần phải


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

thông khí nhân tạo áp lực dƣơng và
không có nhịp tự thở sâu, không có loạn
nhịp tim, phụ thuộc vào thể tích khí lƣu
thông [8].
2. Giá trị của GEDVI trong đánh giá
đáp ứng bù dịch.
Theo kết quả bảng 3, GEDVI có độ
nhạy 70,8%, độ đặc hiệu 73,7%, diện tích
dƣới đƣờng cong ROC 0,747, ngƣỡng
đánh giá ≤ 673 ml/m2 trong đáp ứng với
bù dịch. Kết quả của chúng tôi tƣơng
đƣơng với nghiên cứu của Preisman [9]
thực hiện trên 18 BN mổ tim với tiêu chí
đánh giá đáp ứng bù dịch là ∆SVI ≥ 15%,

cho th y diện tích dƣới đƣờng cong ROC
của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù
dịch là 0,71 (p < 0,05), ngƣỡng chẩn
đoán GEDVI ≤ 676 ml/m2.
Một số nghiên cứu khác cho th y giá
trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng
bù dịch th p hơn của chúng tôi. Hofer
th y diện tích dƣới đƣờng cong ROC của
GEDVI là 0,593. Theo Marik [7], giá trị
này là 0,56, sự khác biệt là do các tác giả
l y tiêu chuẩn đáp ứng với bù dịch không
giống nhau. Hofer [5] chọn tiêu chẩn đáp
ứng dƣơng tính với bù dịch với ∆SVI ≥ 25%,
nghiên cứu chúng tôi l y ∆SVI ≥ 15%.
3. Giá trị của huyết áp trung bình,
CVP, nhịp tim trong đánh giá đáp ứng
bù dịch.
Huyết áp trung bình tăng sau khi sử
dụng liệu pháp bù dịch, huyết áp trung
bình ở nhóm đáp ứng với bù dịch cao
hơn nhóm không đáp ứng (bảng 1).
Huyết áp trung bình là yếu tố đánh giá
đáp ứng bù dịch với độ nhạy 68,3%
độ đặc hiệu 63,2%, ngƣỡng chẩn đoán
202

huyết áp trung bình ≤ 73,5 mmHg, diện
tích dƣới đƣờng cong ROC 0,65. Theo
Preisman [9], trong đánh giá đáp ứng dịch
có độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 77%, diện

tích dƣới dƣờng cong ROC 0,73, ngƣỡng
chẩn đoán đáp ứng 76,5 mmHg. Tuy nhiên,
đây là yếu tố có giá trị th p hơn so với
GEDVI và SVV.
CVP không có giá trị trong đánh giá
đáp ứng bù dịch và không đánh giá chính
xác tiền gánh, điều này c ng phù hợp với
nghiên cứu của Marik [7] và Preisman [9]:
không có mối tƣơng quan giữa CVP với
đáp ứng bù dịch trong nhiều bệnh cảnh
lâm sàng. Nghiên cứu của Hofer [5] cho
th y CVP không đánh giá đƣợc đáp ứng
bù dịch với diện tích dƣới đƣờng cong
ROC = 0,541 (CI95%: 0,344 - 0,738;
p < 0,686). Theo Nguyễn Quốc Kính [1],
sử dụng tƣ thế Trenderlenberg 300 để
đánh giá và điều trị thay thế tạm thời thiếu
thể tích tuần hoàn trong mổ tim mở c ng
khẳng định CVP không có giá trị trong
đánh giá đáp ứng dịch.
Nhịp tim nhanh có giá trị th p trong
đánh giá đáp ứng bù dịch, do trong mổ
tim có r t nhiều nguyên nhân gây nhịp tim
nhanh (thuốc mê, các thuốc vận mạch,
do đau, do tỉnh...) [2].
KẾT LUẬN
Trong đánh giá đáp ứng với bù dịch,
SVV là thông số có độ tin cậy và chính
xác cao (độ nhạy 91,2%, độ đặc hiệu
77,8%, diện tích dƣới đƣờng cong ROC

0,88), sau đó đến GEDVI (độ nhạy 70,8%,
độ đặc hiệu 73,7%, diện tích dƣới đƣờng
cong ROC 0,747) so với chỉ số tần số tim;
huyết áp trung bình, CVP.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

TÀI LIỆU T AM K ẢO
1. Nguyễn Qu c í h, L
g Thị Ngọc Vâ .
Tác dụng huyết động của tƣ thế Trendelenburg
0
30 ở BN mổ tim mở có thiếu thể tích tuần hoàn.
Y học Việt Nam. 2008, 2, tr.229-235.
2. Ar h r C, A dré S , A ho y D. Hemodynamic
management of patients in the first 24 hours
after cardiac surgery. Crit Care Med. 2005, 33,
pp.2082-2020.
3. Belloni L, Pisano A, Natale A et al.
Assessment of fluid responsiveness parameters
for off-pump coronary artery bypass surgery: A
comparison among LiDCO, transesophageal
echochardiography and pulmonary artery
catheter. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008, 22,
pp.243-248.

6. Hofer CK, Senn A, Weibel L et al.
Assessment of stroke volume variation for
prediction of fluid responsiveness using the

modified FloTrac and PiCCOPlus system.
Crit Care. 2008, 12, p.R82.
7. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T et al.
Dynamic changes in arterial waveform derived
variables and fluid responsiveness in
mechanically ventilated patients: a systematic
review of the literature. Crit Care Med. 2009,
37, pp.2642-2647.
8. Perel A, Sakka SG. PiCCO, Encyclopedia
of Intensive Care Medicine. 2005, pp.1734-1740.

4. Hofer CK, Cannesson M. Monitoring
fluid responsiveness, Acta Anaesthe-siologica
Taiwanica. 2011, 49, pp.59-65.

9. Preisman S, Kogan S, Berkenstadt H
et al. Predicting fluid respon-siveness in
patients undergoing cardiac surgery: functional
haemodynamic parameters including the
respiratory systolic variation Test and static
preload indicators. British Journal of Anaesthesia.
2005, 95 (6), pp.746-755.

5. Hofer C , ü er S , F rrer L e a .
Stroke volume and pulse pressure variation
for prediction of fluid responsiveness in patients
undergoing off-pump coronary artery bypass
grafting. Chest. 2005, 128, pp.848-854.

10. Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW

et al. Usefulness of left ventricular stroke
volume variation to assess fluid responsiveness
in patients with reduced cardiac function.
Crit Care Med, 2003, 31, pp.1399-1404.

203


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

204