Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận

Bộ Giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng
Học viện quân y



Bùi Văn mạnh

Nghiên cứu lâm sng, cận lâm
sng v một số chỉ số miễn dịch ở
bệnh nhân sau ghép thận
Chuyên ngành: Nội thận tiết niệu
Mã số: 62.72.20.20

Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học



H Nội 2009
Luận án đợc hon thnh tại học viện quân y
Ngời hớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Đỗ Tất Cờng
2. TS Lê Văn Don

Phản biện 1: PGS.TS Đỗ Thị Liệu

Phản biện 2: PGS.TS Trần Thị Chính

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thanh Liêm


Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp

nhà nớc họp tại Học viện quân y
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 12 tháng 6 năm 2009




Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện quân y

Các công trình nghiên cứu của tác giả
Đ công bố có liên quan đến luận án

1. Bùi Văn Mạnh (2005), Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu ở bệnh
nhân ghép thận, Tạp chí Y - Dợc học Quân sự, 30 (3), tr.104-
108.
2. Đỗ Tất Cờng, Bùi Văn Mạnh (2005), Ghép thận tại Bệnh
viện 103, Tạp chí Y - Dợc học Quân sự, 30 (số đặc san), tr.
18-23.
3. Bùi Văn Mạnh, Đỗ Tất Cờng, Lê Văn Don, Tô Vũ Khơng
(2006), Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ tiêu miễn dịch ở
bệnh nhân sau ghép thận, Tạp chí Y - Dợc học Quân sự, 31(số
đặc san), tr. 81- 87.
4. Đỗ Tất Cờng, Bùi Văn Mạnh (2009), Nghiên cứu chức năng
thận ghép và một số biến chứng thờng gặp sau ghép thận, Tạp
chí Y - Dợc học Quân sự, 34 (3), tr. 30-35.
5. Bùi Văn Mạnh (2009), Nghiên cứu sự thay đổi kháng thể
kháng HLA ở bệnh nhân sau ghép thận, Tạp chí Y học thực
hành, 2(644+645), tr. 49-52.

1
Đặt vấn đề
Ghép thận là biện pháp điều trị tối u cho bệnh nhân suy
thận mạn (STM) giai đoạn cuối. Trờng hợp ghép thận đầu tiên
đợc thực hiện thành công trên thế giới vào năm 1954 tại Hoa Kỳ.
Ca ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đợc thực hiện ngày 04/6/1992
tại Học viện quân y. Sau ghép thận bệnh nhân phải dùng thuốc
chống thải ghép suốt đời. Vì vậy, ngoài tác dụng chống thải ghép,
thuốc ức chế miễn dịch còn gây ra những thay đổi về trạng thái
miễn dịch cũng nh một số tác dụng phụ ở ngời nhận thận. Đến
nay các nghiên cứu trong nớc về diễn biến chức năng thận sau
ghép, các biến chứng có thể gặp sau ghép, sự thay đổi tình trạng
miễn dịch của các bệnh nhân ghép thận dới ảnh hởng của các
thuốc chống thải ghép đợc sử dụng lâu dài còn cha nhiều. Vì vậy
chúng tôi chọn đề tài
Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và một
số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau ghép thận
,
nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng để đánh
giá chức năng thận ghép và một số biến chứng thờng gặp ở bệnh
nhân sau ghép thận.
2. Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số miễn dịch ở bệnh nhân sau
ghép thận.
Đóng góp mới của luận án
Với việc nghiên cứu theo dõi dọc nhiều chỉ tiêu đánh giá chức
năng thận ghép; các biến chứng chính thờng gặp sau ghép; sự hình

thành kháng thể kháng HLA (Human Leucocyte Antigen) và biến
đổi số lợng tế bào TCD3, TCD4, TCD8 sau ghép ở số lợng bệnh
nhân ghép thận tơng đối lớn, luận án đã nêu ra đợc những vấn đề
quan trọng nhất có tính tổng thể cần phải theo dõi, đánh giá và can
thiệp ở bệnh nhân sau ghép, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
bệnh nhân ghép thận.
Cấu trúc của luận án
Luận án dày 124 trang, có các phần: Đặt vấn đề: 2 trang;
chơng 1- Tổng quan: 36 trang; chơng 2- Đối tợng và phơng
pháp nghiên cứu: 14 trang; chơng 3- Kết quả nghiên cứu: 28 trang;


2
chơng 4- Bàn luận: 41 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang.
Có 47 bảng, 9 biểu đồ, 2 sơ đồ, 10 ảnh minh họa. Có 200 tài liệu
tham khảo, gồm: tiếng Việt 46 tài liệu, tiếng nớc ngoài (tiếng Anh)
154 tài liệu. Có 5 công trình nghiên cứu của tác giả có liên quan đến
luận án. Phần phụ lục có danh sách 118 bệnh nhân nghiên cứu, danh
sách nhóm chứng, mẫu bệnh án nghiên cứu.
Chơng 1: Tổng quan
1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Tỉ lệ STM giai đoạn cuối ở các nớc EU là 650/1 triệu dân, ở
Mỹ và Đài Loan là 1000/1 triệu dân. Trên toàn thế giới hiện nay chỉ
có khoảng 215.000 (15%) bệnh nhân STM giai đoạn cuối đợc ghép
thận. ở Việt Nam t
rong số các bệnh nhân bị STM ở các giai đoạn
khác nhau có khoảng 30% đang ở giai đoạn cuối cần phải lọc máu
hoặc ghép thận. Năm 2004 ớc tính cả nớc có khoảng 72.000
bệnh nhân STM giai đoạn cuối (900/1 triệu dân). Nhng hiện nay
chỉ có khoảng trên 2000 bệnh nhân

thờng xuyên đợc lọc máu,
chiếm tỉ lệ khoảng 2,8% nhu cầu phải điều trị.
1.2. Ghép thận
1.2.1. Sự phát triển kỹ thuật ghép thận trên thế giới
Từ đầu thế kỷ XX đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về
ghép thận của nhiều tác giả về ghép thực nghiệm, miễn dịch ghép,
thuốc chống thải ghépTrờng hợp ghép thận thành công đầu
tiên trên ngời giữa một cặp anh em sinh đôi đợc tiến hành
ngày 23/12/1954 ở Boston (Mỹ). Sự phát hiện hệ thống kháng
nguyên bạch cầu ngời (HLA) làm cho các nhà khoa học hiểu biết
rõ hơn về miễn dịch ghép cùng với việc tìm ra hàng loạt thuốc
chống thải ghép mới đã cải thiện đáng kể tiên lợng của bệnh
nhân ghép thận.
Đến năm 2004 đã có 91/192 nớc trên thế giới có
khả năng ghép thận, trong đó Trung Quốc là quốc gia có số bệnh
nhân đợc ghép thận từ ngời chết não lớn nhất thế giới, với thời
gian sống thêm dài nhất của bệnh nhân sau ghép thận là 27 năm.

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều bệnh nhân ghép thận sống trên
40 năm.




3
1.3.2. Các phơng pháp theo dõi, đánh giá chức năng thận ghép
Đánh giá chức năng bài xuất của thận ghép: theo dõi số lợng
nớc tiểu/24h, c biệt giai oan sm rất cần thiết để đánh giá
diễn biến chức năng thận ghép.

Xét nghiệm urê và creatinin máu: theo dõi urê, creatinin máu
cho phép đánh giá sớm nhất sự thay đổi chức năng thận ghép.
Xét nghiệm nớc tiểu: định kỳ xét nghiệm nớc tiểu 24 giờ để
đánh giá khả năng cô đặc nớc tiểu, protein niệu 24h,

microalbumin niệu, hệ số thanh thải creatinin
.
Đánh giá chức năng điều hoà huyết áp
Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu
Đánh giá mức lọc cầu thận hoặc hệ số thanh thải creatinin
Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép
Sinh thiết thận ghép: khi nghi ngờ thải ghép
Theo dõi số lợng tế bào TCD3, TCD4, TCD8
Theo dõi sự hình thành kháng thể kháng HLA sau ghép
1.3.3. Vấn đề thải ghép trong ghép thận
Cơ chế thải ghép trong ghép đồng loại không phù hợp*










(
*) Immunologie du rejet d allografe - www.ulg.ac.be/medint/rejet.ppt)
(1) Nhận dạng trực tiếp (2) Nhận dạng gián tiếp (3) Đáp ứng quá mẫn
muộn bởi các đại thực bào (4) Sản xuất kháng thể bởi tế bào B

(5) TCD8 gây độc, hủy tế bào tạng ghép.
Cơ chế thải ghép trong ghép đồng loại không phù hợp bao
gồm các yếu tố tế bào (lympho bào B và T), các yếu tố thể dịch
(IgG, IgM, kháng thể kháng tạng ghép ) và một số cytokine.
3
1
2
4
5


4
Phân loại phản ứng thải ghép: bao gồm thải ghép nhanh, thải
ghép tối cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn.
Các biện pháp chống thải ghép
- Đọ kháng nguyên hệ HLA và kháng nguyên hệ ABO
- Đọ chéo huyết thanh ngời cho và nhận
- Xác định kháng thể kháng HLA trớc ghép
- Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch sau ghép
- Theo dõi sát tình trạng lâm sàng, chức năng thận ghép
- Sinh thiết thận ghép theo kế hoạch
1.3.4. Tình hình nghiên cứu ghép thận ở Việt Nam
Đến nay (2008) hơn 200 ca ghép thận đã đợc tiến hành thành
công tại hàng chu

c bệnh viện l

n trong cả nớc, trong đó Bệnh
viện Chợ Rẫy và Bệnh viện 103 là những cơ sở ghép nhiều nhất,
kết quả ghép ngày một tốt hơn. Hiện nay đã có một số công trình

nghiên cứu về ghép thận trên nhiều khía cạnh nh kỹ thuật ngoại
khoa; miễn dịch ghép; tuyển chọn, điều trị sau ghép; ứng dụng
thuốc chống thải ghép mớiKỹ thuật ngoại khoa ngày càng tiến
bộ từ kỹ thuật
lấy thận ghép theo đờng mở bụng trớc qua phúc
mạc, đờng mổ chéo thắt lng sau phúc mạc, đến nay Bệnh viện
Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhi Trung ơng đã áp dụng kỹ thuật mổ nội
soi lấy thận để ghép. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả sau ghép đợc nghiên cứu nhiều hơn nh biến chứng ngoại
khoa, thải ghép cấp, thải ghép mạn, nhiễm trùng sau ghépTuy
nhiên các nghiên cứu về thải ghép vẫn dựa vào lâm sàng là chủ yếu,
sinh thiết thận ghép còn rất hạn chế. Việc nghiên cứu miễn dịch
ghép còn cha nhiều, trên số lợng nhỏ bệnh nhân ghép thận. Vì vậy
bên cạnh việc nghiên cứu các diễn biến lâm sàng chúng tôi tiến
hành nghiên cứu sự hình thành kháng thể kháng HLA trớc ghép và
sự biến đổi số lợng các tế bào TCD3, TCD4, TCD8 cũng nh ảnh
hởng của nó đến chức năng thận ghép, góp phần theo dõi, điều trị
bệnh nhân sau ghép thận.
Chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Các nhóm nghiên cứu
Gồm 163 đối tợng, đợc chia làm 2 nhóm:


5
- Nhóm bệnh nhân: gồm 2 nhóm nhỏ
+ Nhóm I: 33 bệnh nhân (23 nam, 10 nữ) ghép thận từ ngời
cho sống tại BV103, từ 1992-2007, tuổi trung bình 36,09,1 năm.
+ Nhóm II: 85 bệnh nhân (57 nam, 28 nữ) ghép thận từ ngời
chết não tại nớc ngoài từ năm 1996 đến hết năm 2007, tuổi trung

bình 37,511,6 năm.
- Nhóm chứng: 45 ngời khoẻ mạnh (17 nam, 28 nữ), tuổi trung
bình 329 năm, để so sánh với nhóm bệnh nhân ghép thận về số
lợng tế bào TCD4, TCD8, TCD3 và tỉ lệ các tế bào.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân
- Tiêu chuẩn lựa chọn: gồm các bệnh nhân ghép thận đợc theo
dõi đầy đủ lâu dài sau ghép theo định kỳ.
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân ghép nhiều tạng khác nhau;
bệnh nhân sau ghép không theo dõi đầy đủ theo định kỳ.
- Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: ở thời điểm lấy mẫu nghiên cứu
ngời đợc chọn không bị các bệnh tự miễn, không mắc các bệnh
nhiễm khuẩn đang hoạt động, không bị nhiễm HIV.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu kết hợp với hồi cứu
2.2.2. Phơng pháp thu thập số liệu
- Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia tuyển chọn, điều trị trớc,
trong và sau mổ những bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện 103, trực
tiếp theo dõi cho các bệnh nhân sau ghép để thu thập số liệu.
- Lập phiếu nghiên cứu; lập sổ theo dõi bệnh nhân lâu dài
2.2.3. Các số liệu thu thập
* Đối với nhóm bệnh nhân (nhóm I và nhóm II)

- Dữ liệu hành chính: tuổi, giới, bệnh thận mắc phải, nguồn
thận ghép, quan hệ với ngời nhận, ngày ghép, đọ chéo, kháng thể
kháng HLA trớc ghép, HLA ngời cho và nhận (nhóm I).
- Các thông số về lâm sàng sau ghép: nớc tiểu/24 giờ; huyết
áp; biến chứng sớm sau mổ; triệu chứng lâm sàng và thời gian xảy
ra đợt thải ghép; các đợt nhiễm trùng do vi khuẩn, virus, nấm; biến
chứng tim mạch; tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép.
- Các thông số cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu; urê, creatinin, glucose, lipid, acid uric,


6
số lợng hồng cầu và bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit
+ Xét nghiệm nớc tiểu: creatinin niệu 24h, microalbumin
niệu, protein niệu/24h, áp lực thẩm thấu nớc tiểu mẫu sáng sớm
+ Xác định hệ số thanh thải creatinin (HSTTCr) theo lợng
nớc tiểu 24h, creatinin máu và nớc tiểu
* Đối với nhóm chứng
Sau khi khám lâm sàng xác định đối tợng khỏe mạnh, mỗi
ngời đợc lấy máu 1 lần để xét nghiệm số lợng tuyệt đối TCD4,
TCD8, TCD3
và tính các tỉ lệ giữa các loại tế bào.

2.2.4. Các phác đồ, tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu
- Phác đồ sử dụng thuốc chống thải ghép
*Từ 1992-1999:
Cyclosporin A + Azathioprine + Prednison
* Từ 2000-2007: Cyclosporin A + Cellcept + Prednison
- Chẩn đoán tăng huyết áp: huyết áp tâm thu 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg
- Chẩn đoán tăng lipid máu: cholesterol toàn phần >5,5
mmol/l, triglycerid > 2,5 mmol/l
- Đánh giá áp lực thẩm thấu nớc tiểu mẫu sáng sớm: giá trị
bình thờng là 80030 mmOsmol.kg
- Đánh giá chức năng thận: theo phân chia chức năng thận bình
thờng và giai đoạn STM của Nguyễn Văn Xang (1996)
- Đánh giá sự thay đổi các tế bào TCD4, TCD8 và TCD3: so
sánh kết quả nghiên cứu với giá trị của ngời Việt Nam bình thờng

thập kỷ 90-thế kỷ XX (Bộ y tế-2004)
- Đánh giá sự hình thành kháng thể kháng HLA trớc ghép: tỉ lệ
bệnh nhân dơng tính với kháng thể kháng HLA trớc ghép
- Chẩn đoán thải ghép cấp: sốt, tăng cân, phù trớc xơng
chày, lợng nớc tiểu giảm, tăng huyết áp, chỉ số trở kháng mạch
thận lớn hơn 0.7, thận ghép to và đau, creatinin tăng 25% so với
ban đầu; sinh thiết thận ghép: tế bào bạch cầu đơn nhân thâm nhập
mô ghép, viêm nội mạc mạch máu, viêm và hoại tử ống thận (theo
Cơ quan quốc gia về điều phối tạng và đăng ký ghép thận Hoa Kỳ)
- Đánh giá kết quả sau ghép:
+ Mất chức năng thận ghép: bệnh nhân tử vong hoặc thận
ghép mất hoàn toàn chức năng phải trở lại điều trị bằng lọc máu
hoặc ghép thận lại


7
+ Thời gian sống thêm của thận ghép: tỉ lệ bệnh nhân sống
với thận ghép còn chức năng qua từng năm
+ Thời gian sống thêm của bệnh nhân: tỉ lệ bệnh nhân đang
sống với thận ghép còn hoặc đã mất chức năng qua từng năm
2.2.5. Phơng pháp tiến hành các xét nghiệm
- Xét nghiệm xác định hệ số thanh thải creatinin (HSTTCr):

)(
73,1)/(
)/(
2
mSPcre
phutmlVUcre
phutmlHSTTCr ì

ì
=
Trong đó: U
cre
là nồng độ creatinin nớc tiểu; P
cre
là nồng độ creatinin
máu; V là số ml nớc tiểu/phút;1,73: diện tích da chuẩn
-
Xét nghiệm áp lực thẩm thấu nớc tiểu mẫu sáng sớm:
lấy
mẫu nớc tiểu của lần đi đầu tiên buổi sáng sớm lúc ngủ dậy

- Phơng pháp xét nghiệm kháng thể kháng HLA: 39 bệnh nhân
ghép thận đợc xét nghiệm kháng thể kháng HLA tại thời điểm
trớc khi ghép thận
- Xét nghiệm số lợng TCD4, TCD8, TCD3: 35 bệnh nhân sau
ghép thận 1 năm và 2 năm (ở cả nhóm I và II) và 45 ngời ở nhóm
chứng đợc xét nghiệm số lợng các tế bào TCD4, TCD8, TCD3 và
các tỉ lệ giữa các loại tế bào bằng máy FACS-Count
2.2.6. Xử lý số liệu
Kết quả đợc sử lý trên chơng trình SPSS và EPI-INFO 6.04 tại
Bộ môn Dịch tễ học, Học viện quân y. Đánh giá kết quả qua giá trị
trung bình và độ lệch chuẩn (SD), tỉ lệ phần trăm, hệ số tơng
quan (r), với ngỡng có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm của các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Một số đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu
Nhóm I Nhóm II Nhóm BN
Chỉ tiêu

n % n %
p
Nam 23 69,7 57 67,1
Giới
Nữ 10 30,3 28 32,9
p>0,05
Tuổi trung bình (SD) 36,0 9,1 37,511,6 p>0,05
Thời gian theo dõi (tháng) 32,6 32,3 38,928,7 p>0,05


8
Tỉ lệ nam-nữ, tuổi trung bình, thời gian theo dõi của 2 nhóm
không khác nhau (p>0,05). Phần lớn bệnh nhân của nhóm II đợc
ghép thận từ năm 2000 trở đi.
Bảng 3.2: Quan hệ huyết thống giữa ngời cho-nhận (nhóm I)
Quan hệ cho - nhận Số cặp ghép Tỉ lệ %
Anh - chị em ruột 19 57,6
Bố - mẹ đẻ 13 39,4
Họ hàng 1 3,0
Tổng số 33 100
Phần lớn ngời cho là anh-chị-em (57,6%) và bố-mẹ (39,4%).
3.2. Diễn biến chức năng thận sau ghép
Bảng 3.3: Thay đổi số lợng nớc tiểu 24h sau ghép thận (ml)
Nhóm I Nhóm II Thời gian
sau ghép
n
Số lợng n Số lợng
p
1 tháng

1

31 2858

467 80 3233

878 <0,05
6 tháng
1

29 2456

265 76 2854

291 <0,05
12 tháng
1

29 2435

324
76
2661

339 <0,05
p
1 - 2
<0,05
24 tháng
2

27 2077

785
76
2231

266 >0,05
60 tháng
2

19 2050

234
60
2244

219 >0,05
Trong năm đầu sau ghép số lợng nớc tiểu 24h ở nhóm II
nhiều hơn so với nhóm I (p<0,05).

Bảng 3.4: áp lực thẩm thấu nớc tiểu mẫu sáng sớm
n SD (mOsmol.kg) 95%CI
Ngời bình thờng
1
800 30

p 1 - 2 < 0,01
Sau ghép 6 tháng
2

18 411,3 70,4 273,3 - 549,3
Sau ghép 12 tháng
2
40 394,3 84,0 229,7 - 558,9
Sau ghép 24 tháng
2
47 396,8 79,1 241,8 - 551,8
Sau ghép 60 tháng
2
26 410,4 129,5 156,6 - 664,2
Sau ghép thận áp lực thẩm thấu nớc tiểu thấp hơn so với giá trị
bình thờng ở các thời điểm nghiên cứu sau ghép (p<0,01).


9
Bảng 3.5: Thay đổi urê, creatinin máu sau ghép
Thời gian sau ghép n Creatinin (mol/l) Urê(mmol/l)
3 tháng
1
113 139,6 123,0 8,9 5,8
6 tháng
1
106 124,3 48,3

8,4 3,4
12 tháng
1
102 133,5 71,5 8,7 3,6
24 tháng
1

90 131,0 72,1 8,6 3,7
p 1 - 2 < 0,01 > 0,05
60 tháng
2
55 211,9 225,7

10,7 5,5

Trong 2 năm đầu, giá trị creatinin máu trung bình vẫn ở mức suy
thận giai đoạn I. Sau ghép 5 năm, creatinin tăng lên và khác nhau có
ý nghĩa so với các thời điểm trớc đó (p <0,01).
Bảng 3.6: Hệ số thanh thải creatinin sau ghép
Thi điểm sau ghép thận (năm) HSTTCr
(ml/phút)
1 nm 2 nm 3 nm 4 nm 5 nm
>60 % 37,3 42,2 38,1 33,3 35,2
n 41 33 33 29 20 60-
41
% 40,2 36,7 39,3 40,3 37,0
n 22 17 15 14 6 40-
21
% 21,5 18,9 17,9 19,4 11,1
n 1 2 4 5 9 20
% 1,0 2,2 4,7 7,0 16,7
Cộng 102 90 84 72 54
Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận ghép bình thờng ở 1 năm, 3
năm và 5 năm sau ghép là 37,3%; 38,1% và 35,2%.
Bảng 3.7: Thời gian sống thêm sau ghép của thận
Thời gian Nhóm I Nhóm II p Kết quả chung
1 năm 81,8 % 92,9 % >0,05 87,4 %

2 năm 78,8 % 85,9 % >0,05 82,4 %
5 năm 57,6 % 70,6 % >0,05 64,1 %
Thời gian sống thêm của thận ghép ở nhóm I thấp hơn so với
nhóm II nhng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Đến hết năm 2007 bệnh nhân có thời gian sống thêm dài nhất của
thận ghép (đang hoạt động tốt) ở nhóm I là 14 năm 6 tháng và ở
nhóm II là 10 năm 6 tháng.


10
Bảng 3.8: Tỉ lệ thận ghép mất chức năng 2 năm đầu sau ghép
Nhóm I (n = 33) Nhóm II (n = 85) Nhóm

Giai đoạn
Số
ghép
Mất chức
năng (%)
Số
ghép
Mất chức
năng (%)

p
1992-1999
1
13 8 (61,6) 20 12 (60) p >0,05
p 1 - 2 p < 0,05
2000-2007
2

20 4 (20,0) 65 13 (20) p >0,05
Tỉ lệ mất chức năng thận giữa 2 nhóm trong cùng một giai đoạn
trớc và sau năm 2000 không khác nhau (p >0,05) nhng lại khác
nhau có ý nghĩa giữa 2 giai đoạn ở mỗi nhóm (p <0,05).
Bảng 3.9: Nguyên nhân gây mất chức năng thận ghép
Nhóm I Nhóm II Nguyên nhân gây mất chức
năng thận ghép
n % n %
Bệnh thận ghép mạn tính 5 33,3 10 37,0
Không có chức năng từ đầu 2 13,4 - -
Do bệnh thận ghép mạn
tính (CAN)
3 20,0 6 22,2
Tử
vong
Do nguyên nhân khác 5 33,3 11 40,8
Tổng số 15 100 27 100
Nguyên nhân gây mất chức năng thận sau ghép không khác
nhau giữa 2 nhóm (p >0,05).
Bảng 3.10: Thời gian mất chức năng thận ghép
Nhóm I (n = 15) Nhóm II (n = 27) Thời gian sau
ghép (tháng)
n Tỉ lệ % N Tỉ lệ %
< 6 7 46,7 12 44,4
6 - 12 4 26,7 8 29,6
> 12 4 26,6 7 26,0
Cộng 15 100 27 100
Phần lớn bệnh nhân ở cả 2 nhóm thận ghép mất chức năng
trong năm đầu, đặc biệt 6 tháng đầu sau ghép (46,7% ở nhóm I và
44,4% ở nhóm II).

11
Bảng 3.11: Thời gian sống thêm sau ghép của bệnh nhân
Thời gian
sống sau ghép
Nhóm I Nhóm II p Kết quả chung
1 năm 87,9 % 95,3 % >0,05 91,6 %
2 năm 81,8 % 89,4 % >0,05 85,6 %
5 năm 75,8 % 83,5 % >0,05 79,7 %
Thời gian sống thêm sau ghép của nhóm I thấp hơn nhóm II
nhng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Đến hết năm 2007 bệnh
nhân sống dài nhất với chức năng thận ghép còn tốt ở nhóm I là 14
năm 6 tháng và ở nhóm II là 11 năm.
Bảng 3.12: Thời gian tử vong sau ghép (cho mọi nguyên nhân)
Nhóm I Nhóm II Thời gian tử
vong (tháng)
n % n %
< 6 5 50 7 41,2
6 - 12 1 10 2 11,8
> 12 4 40 8 47,0
Tổng số tử vong 10 100 17 100
Tỉ lệ tử vong cao ở cả 2 nhóm, chủ yếu ở trong 6 tháng đầu.
Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong 2 năm đầu phân chia theo giai đoạn
1992 - 1999 (1) 2000 - 2007 (2) Giai
đoạn
n Tử vong (%) n Tử vong (%)
p
(1)-(2)
Nhóm I 13 4 (30,8) 20 3 (15) p<0,05

Nhóm II 20 3 (15) 65 9 (13,8) p>0,05
Tỉ lệ tử vong trong 2 năm đầu sau ghép ở 2 giai đoạn 1992-1999
và 2000-2007 của nhóm I khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05),
nhng ở nhóm II khác biệt không có ý nghĩa (p< 0,05).
Bảng 3.14: Giá trị huyết áp trung bình sau ghép thận
Thời gian
sau ghép
Huyết áp tâm thu
( SD)
Huyết áp tâm trơng
( SD)
3 tháng
1
133,5 11,7 84,8 6,7
12 tháng
1
132,4 10,4 84,4 5,7
24 tháng
1
132,7 10,7 82,8 5,1
p 1 - 2 < 0,05
60 tháng
2
139,2 15,7 88,8 7,0


12
ở những năm đầu giá trị huyết áp trung bình vẫn ở giới hạn bình
thờng cao. Từ năm thứ 5 huyết áp bắt đầu tăng rõ (p<0,05).
Bảng 3.15: Tỉ lệ thải ghép cấp sau ghép

Nhóm I (1) Nhóm II (2)Số bệnh nhân và số đợt
thải ghép cấp
n % n %
p
(1)-(2)
Số bệnh nhân 14 42,4 37 43,5
1 đợt 8 24,2 32 37,5
2 đợt 4 12,1 5 5,9
3 đợt 2 6,0 0 0

> 0,05
Tỉ lệ bệnh nhân bị thải ghép cấp tơng đơng giữa hai nhóm
(p>0,05), trong đó có một số bệnh nhân bị nhiều đợt thải ghép cấp.
Bảng 3.16. Tỉ lệ thải ghép cấp 6 tháng đầu sau ghép ở nhóm I
Thải ghép cấp
Giai đoạn
Tổng số bệnh
nhân ghép
Số bệnh nhân bị thải
ghép cấp (%)
Từ 1992 - 1999 (1) 13 10 (76,9)
p (1) - (2) < 0,05
Từ 2000 - 2007 (2) 20 4 (20,0)
Từ năm 2000 trở đi, tỉ lệ thải ghép cấp trong 6 tháng dầu sau
ghép giảm rõ rệt so với giai đoạn trớc (p < 0,05).
Bảng 3.17: Triệu chứng của đợt thải ghép cấp (n = 65)
Triệu chứng Số lần gặp Tỉ lệ (%)
Sốt nhẹ đến sốt cao 56 86,2
Thận ghép to, chắc, đau 50 76,9
Số lợng nớc tiểu 24h giảm 59 90,8

Tăng cân từ 0,5 - 3 kg/24 giờ 60 92,3
Phù nhẹ trớc xơng chày 46 70,8
Tăng urê và creatinin 25% ban đầu 65 100
Các đợt thải ghép cấp đều có tăng urê và creatinin 25% giá trị
ban đầu trớc khi xảy ra thải ghép cấp, kèm hiện tợng tăng cân và
giảm số lợng nớc tiểu.


13
Bảng 3.18: Thời gian xảy ra thải ghép cấp sau ghép
Nhóm I (23 đợt) Nhóm II (42 đợt) Thời gian thải
ghép cấp
n % n %
Tháng đầu 16 69,6 24 57,1
Tháng thứ 2-3 5 21,7 12 28,6
Sau 3 tháng 2 8,7 6 14,3
ở cả 2 nhóm, các đợt thải ghép cấp phần lớn xảy ra trong tháng
đầu sau ghép (69,6% ở nhóm I và 57,1% ở nhóm II).
Bảng 3.19: Một số biến chứng hay gặp sau ghép
Nhóm I (1) Nhóm II (2)

Biến chứng
n % n %
p
(1)-(2)
Đột quỵ não 5

15,2 4 4,8
> 0,05
Nhiễm trùng tiết niệu

8 24,2 28 33
> 0,05
Viêm phổi 0 0 8 9,4

Thải ghép cấp 6 18,2 10 11,8 > 0,05
Tỉ lệ đột quỵ ở nhóm I gặp nhiều hơn. Viêm phổi nặng chỉ gặp
ở nhóm II (9,4%), với tỉ lệ tử vong rất cao 5/8 (62,5%).
3.3. Xét nghiệm một số chỉ số miễn dịch sau ghép
Bảng 3.20: Tần suất xuất hiện kháng thể kháng HLA trớc ghép
Kháng thể kháng HLA Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Dơng tính 27 69,2
Âm tính 12 30,8
Cộng 39 100
Trớc ghép thận, tỉ lệ bệnh nhân dơng tính với kháng thể
kháng HLA khá cao (69,2%).
Bảng 3.21: Tỉ lệ bệnh nhân có truyền máu trớc ghép
Truyền máu trớc ghép Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đã đợc truyền máu từ 1 đến
nhiều lần
30 76,9
Cha đợc truyền máu 9 23,1
Cộng 39 100
Phần lớn các bệnh nhân đều đã đợc truyền máu từ 1 đến nhiều
lần trớc ghép (76,9%).



14
Bảng 3.22: Tơng quan giữa kháng thể kháng HLA trớc ghép và
creatinin, hệ số thanh thải creatinin (HSTTCr) sau ghép

Thông số Kháng thể kháng HLA trớc ghép
Creatinin máu r = 0,315 (p < 0,05) 1 năm sau
ghép
HSTTCr r = - 0,368 (p < 0,05)
Creatinin máu r = 0,3637 (p < 0,05) 2 năm sau
ghép
HSTTCr r = - 0,470 (p < 0,05)
Tơng quan giữa kháng thể kháng HLA hình thành trớc ghép
và creatinin máu sau ghép là tơng quan thuận, mức độ vừa
(r=0,315 ở 1 năm sau ghép và r=0,3637 ở 2 năm sau ghép).
Tơng quan giữa kháng thể kháng HLA hình thành trớc ghép
và HSTTCr sau ghép là mối tơng quan nghịch, mức độ vừa
(r = - 0,368 ở 1 năm sau ghép và r = - 0,470 ở 2 năm sau ghép).
Bảng 3.23: Biến đổi số lợng các tế bào lympho T ở bệnh nhân sau
ghép thận 1 năm và 2 năm
Xét nghiệm
(tb/l)
Nhóm chứng
(n=45) (1)
1 năm sau ghép
(n=35)(2)
2 năm sau ghép
(n=35)(3)
TCD4 728,9211,0 504,4321,3 756,7540,4
p p(1)-(2)<0,001; p (2)-(3)<0,001; p (1)-(3)>0,05
TCD8 546,3182,1 615,5280,2 572,2406,7
p p (1)-(2)>0,05; p (2)-(3)>0,05; p (1)-(3)>0,05
TCD4/TCD8 1,436 0,484 0,8730,503 1,4260,746
p p (1)-(2)<0,001; p(2)-(3)<0,001; p(1)-(3)>0,05
Số lợng TCD4 và TCD4/TCD8 giảm ở thời điểm 1 năm sau

ghép (p<0,001), nhng ở 2 năm sau ghép không có sự khác biệt.
Bảng 3.24: Nồng độ creatinin máu theo số lợng TCD4 sau ghép
Số lợng tế bào CD4 (tb/l) Creatinin
sau ghép
500(1) 499-200(2) <200(3)
(SD) 127,443,7 99,420,1 93,219,9 1
năm
p p(1)-(2)<0,05; p (2)-(3) >0,05; p (1)-(3)<0,05
(SD) 125,621,5 133,145,5 133,054,6 2
năm
p p(1)-(2)>0,05; p (2)-(3) >0,05; p (1)-(3)>0,05


15
Creatinin máu thấp hơn (p<0,05) ở các nhóm có số lợng
TCD4<500 tb/l so với nhóm có TCD4500 tb/l ở năm thứ 1 sau
ghép. Sau 2 năm sự khác biệt này không có ý nghĩa (p>0,05).
Bảng 3.25: Tơng quan giữa creatinin máu và số lợng tế bào
CD4, CD8 và tỉ lệ TCD4/TCD8 ở thời điểm 1 năm sau ghép
Creatinin máu Thông số r p
TCD4 0,36 < 0,05
TCD8 - 0,38 < 0,05
Creatinin máu 1 năm
sau ghép
TCD4/TCD8 0,31 < 0,05
Creatinin máu sau ghép 1 năm có mối tơng quan thuận mức
độ vừa với số lợng tế bào TCD4 (r=0,36) và tỉ lệ TCD4/TCD8
(r=0,31), trong khi số lợng tế bào TCD8 có mối tơng quan nghịch
mức độ vừa với r= - 0,38 (p<0,05).
Chơng 4: Bn luận

4.1. Diễn biến lâm sàng, cận lâm sàng sau ghép
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và sự phù hợp kháng nguyên ghép
Tỉ lệ nam và nữ của 2 nhóm tơng đơng nhau, trong đó nam
chiếm khoảng hai phần ba ở cả 2 nhóm, điều này phù hợp với tỉ lệ
suy thận mạn chung trong dân số là nam nhiều hơn nữ. Tuổi trung
bình đợc ghép thận là 36,09,1 (tuổi), độ tuổi nhiều nhất là từ 21-
50 tuổi (87,1%), cho thấy tuổi bị bệnh còn khá trẻ (bảng 3.1). Tr-
ơng Văn Việt (2005) thấy tuổi trung bình của ngời nhận thận là
36,77,5 (tuổi), độ tuổi ghép thận nhiều nhất là 21-50 tuổi.
Bảng 3.2 cho thấy phần lớn nguồn thận cho là anh-chị-em ruột
(56,7%) và bố mẹ (39,4%). Phần lớn ngời cho và nhận phù hợp
HLA 1 haplotype và đều cùng nhóm máu hệ ABO. Trong thực tế,
đối với kháng nguyên hồng cầu, tiêu chuẩn chọn cặp ghép chỉ cần
đảm bảo nguyên tắc hoà hợp cho-nhận.
4.1.2. Diễn biến chức năng thận sau ghép
Bảng 3.3 cho thấy số lợng nớc tiểu/24h hồi phục tốt sau ghép
và
đa niệu rõ rệt trong năm đầu sau ghép (p<0,05), có thể do
liên quan đến thiếu máu, hoại tử ống thận trong quá trình lấy
thận và bảo quản thận ghép.
Giá trị trung bình áp lực thẩm thấu
nớc tiểu sau ghép thận ở các thời điểm nghiên cứu thấp hơn so với


16
bình thờng (p<0,01) (bảng 4). Điều này chứng tỏ chức năng bài tiết
nớc tiểu của thận sau ghép phục hồi nhng chức năng ống thận
phục hồi không hoàn toàn, do vậy khả năng cô đặc nớc tiểu giảm
rõ. Diễn biến này phù hợp với mô tả sự phục hồi nớc tiểu sau ghép
ở cả bệnh nhân nhận thận từ ngời sống cho thận và từ ngời chết

não của ở những nghiên cứu khác.
* Thay đổi của urê, creatinin máu sau ghép thận
Bảng 3.5 cho thấy ở năm đầu sau ghép thận giá trị trung bình
của creatinin máu vẫn cao hơn bình thờng, vì trong năm đầu tỉ lệ
bệnh nhân bị giảm và mất chức năng thận ghép cao. Sau ghép 5
năm, giá trị trung bình creatinin máu tăng lên và khác nhau có ý
nghĩa so với các thời điểm trớc đó (p<0,01). Những bệnh nhân thận
ghép còn hoạt động trên 5 năm thì chức năng thận lại thờng tốt; có
nhiều bệnh nhân chức năng thận vẫn trong giới hạn bình thờng.
Mc.Laren A.J. (1999) nghiên cứu 843 bệnh nhân ghép thận thấy nếu
trong 6 tháng đầu mà creatinin máu luôn luôn trên 2 mg% mà lại có
đợt thải ghép cấp thì thời gian sống thêm sau ghép của bệnh nhân sẽ
giảm rõ rệt (p<0,05).
* Hệ số thanh thải creatinin (HSTTCr) sau ghép
Creatinin huyết tơng đợc áp dụng trong nhiều công thức khác
nhau để tính hệ số thanh thải creatinin. Tuy nhiên trong nhiều
trờng hợp nó không phản ánh đúng với giá trị thực của mức lọc cầu
thận. Mức lọc cầu thận đợc xem là chỉ số tốt nhất để đánh giá chức
năng thận của ngời khỏe cũng nh ngời bị bệnh thận, nhng vì
xét nghiệm này phức tạp, tốn kém nên các nhà lâm sàng đều ớc
lợng mức lọc cầu thận từ nồng độ creatinin huyết tơng. Trong
ghép thận một số cách ớc lợng HSTTCr hay mức lọc cầu thận
thờng đợc áp dụng nh công thức của Brian J.Nakiwell, công thức
Cockcroft-Gault Raju D.L.(2005) so sánh 14 công thức ớc lợng
HSTTCr và mức lọc cầu thận so với phơng pháp xác định mức lọc
cầu thận bằng m99-DTPA isotope thấy tất cả các công thức đều có
tơng quan chặt chẽ với phơng pháp DTPA với p<0,001 và r=0,7.
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách tính HSTTCr theo kỹ
thuật cổ điển để đánh giá chức năng thận.
Bảng 3.6 cho thấy sự thay đổi của HSTTCr sau ghép. Số bệnh

17
nhân có HSTTCr trên 60 ml/phút (không suy thận) chiếm 37,3%;
38,1% và 35,2% ở 1 năm, 3 năm và 5 năm sau ghép. Sau ghép 5
năm tỉ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn trên IIIa (HSTTCr 20
ml/phút) là 16,9%. Rodrigo E. (2003) thấy ở bệnh nhân ghép thận
do chỉ có một thận ghép hoạt động nên mức HSTTCr tính theo công
thức Cockcroft-Gault phần lớn từ 40-100 ml/phút. Trong nghiên cứu
này tỉ lệ bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin trên 40 ml/phút sau
ghép thận 1 năm là 77,9% và 5 năm là 72,2%.
* Thay đổi huyết áp sau ghép thận
Các thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporin, corticoid) có tác dụng
phụ gây tăng huyết áp (THA), ngoài ra trên nền bệnh nhân đã bị
THA từ trớc do bị suy thận mạn nên nhiều bệnh nhân sau ghép
thận phải dùng thuốc chống THA, tuy nhiên liều lợng và số lợng
thuốc phối hợp đã giảm nhiều so với trớc ghép.
Trong nghiên cứu này, mặc dù sau ghép thận huyết áp đã đợc
cải thiện nhng trong 5 năm đầu giá trị trung bình của huyết áp tâm
thu (HATT) ở các thời điểm sau ghép vẫn còn cao, ở mức 130
mmHg <HHTT<140 mmHg; sau 5 năm giá trị trung bình huyết áp
tâm thu và huyết áp tâm trơng so với trớc đó đã tăng lên rõ rệt
(p<0,05) (bảng 3.14). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều
tác giả khác. Colm C. Magee (2004) thấy THA gặp ở 80% số bệnh
nhân sử dụng cyclosporin để chống thải ghép. Fernando G. Cosio
(2001) còn thấy THA ở giai đoạn sớm có giá trị tiên đoán nguy cơ
thải ghép cấp khi thấy ở nhóm bệnh nhân bị thải ghép cấp có tới
81% trớc đó có THA. Vì vậy theo dõi, kiểm soát tốt huyết áp sau
ghép có ý nghĩa rất quan trọng.
* Thời gian sống thêm của thận ghép và của bệnh nhân

Bảng 3.26: Tỉ lệ sống thêm 1 năm sau ghép của thận ghép
Nguồn thận cho
Nghiên cứu
này (2008)
Colm.C
(2004)
Zafar
M.
(2007)
Ngời sống 1 năm 81,8% 94% -
Ngời chết não 1 năm 92,9% 88% -
1 năm 87,4% - 91%
Chung 2 nguồn
5 năm 64,1% - 78%


18
Tỉ lệ sống thêm 1 năm và 5 năm của thận ghép trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trên, có thể do kinh
nghiệm, thuốc men, điều kiện theo dõi còn nhiều khó khăn.
Thời gian sống thêm của thận ghép ở nhóm I thấp hơn nhóm II
(bảng 3.7) có thể vì một số lý do:
- Năm 1992 lần đầu tiên ghép thận đợc triển khai tại Việt Nam
nên kinh nghiệm tuyển chọn, điều trị, chuẩn bị trớc mổ; kỹ thuật
phẫu thuật; điều trị và theo dõi sau ghép; chẩn đoán và điều trị thải
ghép cấp cha nhiều nên ảnh hởng đến kết quả chung.
- Trớc năm 2000, Cellcept là thuốc chống thải ghép tốt hơn
Imural cha đợc sử dụng cho bệnh nhân. Bảng 3.8 cho thấy tỉ lệ
mất chức năng thận ghép trong 2 năm đầu giữa 2 nhóm trong cùng
giai đoạn không khác nhau (p>0,05) nhng tỉ lệ mất chức năng thận

giữa 2 giai đoạn trong mỗi nhóm lại khác nhau (p<0,05). Điều này
thể hiện sự tiến bộ trong tuyển chọn, phẫu thuật, theo dõi và điều trị
sau ghép cho bệnh nhân từ năm 2000 đến nay.
- Trớc năm 2000 việc định lợng nồng độ cyclosporin cha
thực hiện đợc, vì vậy việc điều chỉnh liều thuốc chống thải ghép
khó khăn, ảnh hởng trực tiếp đến kết quả ghép.
Arthus J.M. (2002) nhận xét 5 nguyên nhân chính gây mất chức
năng thận: tắc mạch, thải ghép cấp, thải ghép mạn, không tuân thủ
điều trị, tử vong khi thận còn chức năng. Nhiều nghiên cứu cho thấy
ở 6 tháng đầu sau ghép, tỉ lệ mất chức năng thận cao do thải ghép
cấp, còn từ năm thứ 5 trở đi thờng do thải ghép mạn hay do tử vong
bởi các biến cố tim mạch hoặc nguyên nhân khác.
Thời gian sống thêm của bệnh nhân là tỉ lệ bệnh nhân đang
sống với thận ghép có thể còn hoặc không còn chức năng qua từng
năm. Thời gian sống thêm 1 năm sau ghép ở thập kỷ 1980s, năm
1993 và 2004 là 80%, 95% và 98%. Alan Jardine (2001) thấy bệnh
nhân tử vong với thận ghép còn chức năng là nguyên nhân thứ 2 gây
mất chức năng thận, phần lớn do các biến cố tim mạch và hay gặp
nhất trong năm đầu.
Bảng 3.11 cho thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân 1 năm, 2
năm, 5 năm sau ghép của nhóm I thấp hơn nhóm II nhng không có
ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian sống thêm của bệnh nhân ở
nhóm I thấp hơn nhóm II là do số bệnh nhân tử vong ở giai đoạn


19
từ 1992-1999 cao khi ghép thận mới triển khai với nhiều khó khăn
về kinh nghiệm, thuốc chống thải ghép, phơng tiện chẩn đoán Có
4 trong số 6 bệnh nhân tử vong ở giai đoạn này liên quan trực tiếp
đến đột quỵ não, trong đó có 2 bệnh nhân đồng thời bị nhồi máu cơ

tim. Nh vậy tỉ lệ tử vong cao và xảy ra sớm ở giai đoạn 1992-1999,
nhất là những năm đầu đã làm cho tỉ lệ sống thêm của bệnh nhân ở
nhóm I thấp hơn so với nhóm II. Tỉ lệ tử vong 2 năm đầu sau ghép
giữa 2 giai đoạn trớc và sau năm 2000 có sự khác nhau giữa 2 giai
đoạn ở mỗi nhóm (p<0,05). Nh vậy những tiến bộ về nhiều mặt đã
tác động đến kết quả sau ghép của cả 2 nhóm.
* Biến chứng do thải ghép cấp
Thải ghép cấp là nguyên nhân chính gây giảm hoặc mất chức
năng thận trong năm đầu sau ghép. Thải ghép cấp điển hình thờng
xảy ra trong vài tuần đầu và tỉ lệ cao nhất trong 3 tháng đầu. Trần
Ngọc Sinh, Đỗ Tất Cờng gặp tỉ lệ thải ghép cấp từ 28-40%. Tuy
nhiên thải ghép cấp dới ngỡng lâm sàng (subclinical acute
rejection), thờng chỉ phát hiện đợc nhờ sinh thiết theo kế hoạch.
Brian J. Nankiwell (2004) sinh thiết theo kế hoạch 961 bệnh nhân
thấy tỉ lệ thải ghép cấp ở tháng thứ 1, 3, 12 và trên 12 tháng là
60,8%; 45,7%; 25,8%; 17,7% và sau 2 năm là 5,8%.
Bảng 3.15 cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ thải ghép cấp giữa 2
nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thải ghép cấp xảy ra
sớm, khoảng 2/3 số đợt diễn ra trong tháng đầu. Phân tích tỉ lệ thải
ghép cấp trong 6 tháng đầu của nhóm I thấy ở giai đoạn sau năm
2000 tỉ lệ thải ghép cấp giảm rõ (p<0,05). Điều này thể hiện tiến bộ
trong dự phòng, điều trị, chẩn đoán thải ghép cấp (bảng 3.16).
Việc sinh thiết thận cha đợc tiến hành nhiều nên kết quả chẩn
đoán còn hạn chế. Tuy vậy, 4/4 bệnh nhân có biểu hiện thải ghép
cấp trên lâm sàng, khi sinh thiết thận ghép thấy tổn thơng giải phẫu
bệnh phù hợp với chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên hình ảnh tổn
thơng giải phẫu bệnh vẫn là tiêu chuẩn quyết định để chẩn đoán
thải ghép cấp.
* Biến chứng nhiễm trùng sau ghép
Nhiễm trùng là biến chứng thờng gặp sau ghép, đặc biệt ở 6

tháng đầu, có thể do vi khuẩn, virus, nấm Bảng 3.19 cho thấy tỉ lệ


20
nhiễm trùng ở nhóm II cao hơn so với nhóm I và có loại nhiễm trùng
không gặp ở nhóm I nhng lại gặp ở nhóm II với tỉ lệ cao nh viêm
phổi nặng (9,4%). Viêm phổi ở bệnh nhân ghép thận thờng rất
nặng và tỉ lệ tử vong cao. Trong số 8 bệnh nhân bị viêm phổi nặng ở
nhóm II có 5/8 bệnh nhân bị tử vong (62,5%). Sileri P. (2002) báo
cáo tỉ lệ tử vong do viêm phổi sau ghép là 12,5%. Viêm phổi thờng
gặp trong 6 tháng đầu sau ghép và sau các đợt điều trị xung để
chống thải ghép.
4.2. Biến đổi một số chỉ số miễn dịch sau ghép
4.2.1 Sự hình thành kháng thể kháng HLA ở bệnh nhân trớc khi
ghép thận
Đề tài này nghiên cứu sự hình thành kháng thể kháng HLA của
một số bệnh nhân ghép thận ở thời điểm trớc ghép và ảnh hởng
của kháng thể hình thành trớc ghép đến một số chỉ số chức năng
thận sau ghép, góp phần tiên lợng chức năng thận ghép. Bảng 3.20
cho thấy tần suất xuất hiện kháng thể kháng HLA trớc ghép khá
cao (69,2%). Trong số các bệnh nhân nghiên cứu này cha có bệnh
nhân nào đã đợc ghép tạng trớc đó. Vì phần lớn bệnh nhân nghiên
cứu đều đã đợc truyền máu trớc ghép (76,9%) (bảng 3.21) nên
các kháng thể này có thể hình thành do bệnh nhân đã đợc truyền
máu trớc ghép hoặc ở phụ nữ đã mang thai hoặc sinh đẻ nhiều lần.
Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng thể hình thành trớc ghép lu
thông trong máu của ngời nhận có thể gây ra thải ghép tối cấp, gây
mất chức năng thận ghép tức thì ngay khi ghép. Kháng thể này có
thể hình thành ở một ngời đã ghép tạng trớc đó và tạng ghép đã bị
đào thải. Những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần cũng có thể hình thành các

kháng thể kháng HLA chống lại các kháng nguyên rời ra từ phôi, có
thể chống lại các cơ quan ghép đợc lấy từ chồng hoặc con, hoặc
những ngời cho có kháng nguyên tơng ứng với kháng thể đã có
sẵn. Truyền máu nhiều lần từ những ngời cho không đồng nhóm
HLA cũng dẫn đến sự hình thành các kháng thể kháng HLA vì tiểu
cầu và bạch cầu là nơi các kháng nguyên HLA biểu hiện nhiều nhất.
Trong những trờng hợp này, phản ứng thải ghép xảy ra ngay sau
khi ghép vì các kháng thể lu hành phản ứng và lắng đọng rất nhanh
ở nội mô của huyết quản của cơ quan ghép. Tuy nhiên, với việc thực
hiện phản ứng đọ chéo trớc khi ghép giữa tế bào lympho của ngời


21
cho và huyết thanh ngời nhận, chỉ ghép những trờng hợp có đọ
chéo âm tính nên đã loại bỏ gần nh hoàn toàn thải ghép tối cấp.
Tuy vậy khi hiệu giá kháng thể yếu thì xét nghiệm đọ chéo trớc
ghép có khả năng cha loại trừ hoàn toàn đợc nguy cơ tồn tại
kháng thể, nên việc hạn chế truyền máu trớc ghép là rất cần thiết.
Sự liên quan giữa kháng thể kháng HLA trớc ghép và creatinin
máu sau ghép đợc biểu thị ở bảng 3.22. Kháng thể kháng HLA
trớc ghép có tơng quan thuận, mức độ vừa với creatinin máu sau
ghép 1 năm (r=0,315; p<0,05) và 2 năm (r=0,3637; p<0,05). Kháng
thể kháng HLA trớc ghép có tơng quan nghịch, mức độ vừa với
hệ số thanh thải creatinin sau ghép 1 năm (r=-0,368; p<0,05) và 2
năm (r=-0,407; p<0,005). Nh vậy kháng thể kháng HLA trớc
ghép ảnh hởng rõ rệt đến chức năng thận sau ghép nên việc đánh
giá kháng thể kháng HLA có sẵn phải đợc tiến hành trớc ghép.
Với kết quả thu đợc chúng tôi nhận thấy kháng thể kháng
HLA hình thành trớc ghép là yếu tố góp phần tiên lợng kết quả xa
sau ghép thận.

Một số nghiên cứu thấy kháng thể kháng HLA là yếu tố nguy
cơ gây mất chức năng thận sớm. Kháng thể kháng HLA kích hoạt
thải ghép cấp dịch thể xuất hiện sớm và làm giảm chức năng thận
nhiều hơn so với thải ghép cấp tế bào. Barr M.L.(2002) thấy nếu
kháng thể kháng HLA hình thành sớm trong năm đầu thì thời gian
sống thêm 5 năm của thận ghép giảm từ 70% xuống 53%. ở nhóm
bệnh nhân có kháng thể kháng HLA dơng tính trớc ghép tỉ lệ mất
chức năng thận ghép tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05) trong 3
tháng đầu sau ghép.
4.2.2. Biến đổi số lợng TCD4, TCD8, TCD3 sau ghép thận
Sau ghép việc điều chỉnh liều thuốc chống thải ghép dựa trên
cơ sở định lợng nồng độ thuốc trong huyết thanh. Tuy nhiên có
một số thuốc chống thải ghép dùng kết hợp không định lợng đợc
nồng độ trong máu. Hơn nữa tình trạng miễn dịch của cơ thể còn
phụ thuộc một số yếu tố nh nhiễm khuẩn, đặc điểm riêng biệt của
từng cá thể. Do vậy cùng với định lợng nồng độ thuốc chống thải
ghép, việc xác định số lợng TCD4, TCD8, TCD3 và tỉ lệ
TCD4/TCD8 ở BN ghép thận có ý nghĩa trong việc đánh giá một
phần đáp ứng miễn dịch của BN ghép dới ảnh hởng của thuốc
chống thải ghép, góp phần định hớng sử dụng thuốc chống


22
thải ghép hợp lý, tránh liều quá cao dễ gây nhiễm trùng do giảm đáp
ứng miễn dịch quá mức nhng cũng tránh việc ức chế miễn dịch
cha đủ liều dẫn đến giảm chức năng thận do các đợt thải ghép cấp
hoặc ảnh hởng đến kết quả dài do thải ghép mạn.
Xác định số lợng dới nhóm lympho T bằng máy FACS-Count
là kỹ thuật đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới vì có tính chính xác
và độ tin cậy cao.

Bảng 3.23 cho thấy sau ghép 1 năm số lợng TCD4 giảm có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p<0,001). Điều này cho thấy ở
năm đầu sau ghép liều lợng thuốc chống thải ghép đợc sử dụng
cao nhất nên các tế bào TCD4 bị ức chế mạnh dẫn đến sự giảm
mạnh về số lợng tuyết đối. Tuy nhiên sau ghép 2 năm số lợng tế
bào TCD4 lại tăng trở lại và không có sự khác biệt với nhóm chứng
(p>0,05), có thể do liều thuốc chống thải ghép đã giảm nhiều. Mặc
dù số lợng tế bào TCD8 biến đổi không có ý nghĩa thống kê nhng
do số lợng tế bào TCD4 giảm nên tỉ lệ TCD4/TCD8 vẫn giảm rất rõ
ở năm đầu tiên sau ghép (p<0,001).
Phan Thị Bích Liên và cộng sự (1997) thấy sau ghép thận tất cả
các dới nhóm lympho T đều giảm, đặc biệt tế bào TCD4 và tỉ lệ
TCD4/TCD8. Lambert (2007) nghiên cứu 78 bệnh nhân ghép thận
và 31 ngời bình thờng thấy số lợng tế bào TCD4 ở bệnh nhân
ghép thận giảm có ý nghĩa sau ghép (p<0,05) trong khi số lợng tế
bào TCD8 thay đổi không có ý nghĩa. Gunter K.(2003) thấy sau
ghép số lợng tế bào TCD4 giảm nhng sau đó lại phục hồi nhanh
và sau ghép 2 năm thì số lợng tế bào TCD4 khác nhau không có ý
nghĩa so với nhóm ngời bình thờng. Điều này giải thích vì sao
thải ghép cấp hay xảy ra ở năm đầu đặc biệt những tháng đầu, ít khi
muộn hơn. Shigeru Satoh (2004) nhận thấy khi số lợng tuyệt đối
của tế bào TCD4 tăng mạnh thờng liên quan đến các đợt thải ghép
hoặc suy giảm chức năng thận ghép.
Sự biến đổi số lợng các tế bào lympho T sau ghép có liên quan
đến chức năng thận ghép. Bảng 3.24 cho thấy sự thay đổi creatinin
máu ở các mức độ giảm tế bào TCD4 khác nhau. Sau ghép 1 năm,
nhóm bệnh nhân có số lợng tế bào TCD4 <500 tb/l có creatinin
máu thấp hơn (p<0,05) so với nhóm có số lợng tế bào TCD4
500
tế bào/l. Creatinin máu có tơng quan thuận mức độ vừa với số