Đề xuất cách phân chia mức độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

ĐỀ XUẤT CÁCH PHÂN CHIA MỨC ĐỘ CHÈN ÉP THẦN KINH
TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
Nguyễn Văn Chương*
TÓM TẮT
Việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh (tuỷ sống và rễ thần kinh) ở bệnh nhân (BN) thoát
vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống có vaỉ trò rất quan trọng trong lâm sàng. Các chỉ tiêu đánh giá cho
tới nay chưa phản ánh mức độ chèn ép này một cách thích hợp. Tác giả đã tham khảo các tư
liệu trong y văn và đề xuất một phương pháp mới trong việc đánh giá mức độ chèn ép thần kinh
chung trên phim cộng hưởng từ (CHT) cho trường hợp TVĐĐ cột sống với 4 mức độ và dễ ứng
dụng trong lâm sàng.
* Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống; Mức độ chèn ép; Cộng hưởng từ.

Establish the New Method to Approach Evaluation of Nervous
Compression in Patients with Intervertebral Disc Herniation
Summary
The evaluation of nervous compression (spine and radical compression) in patients with
intervertebral disc herniation is very important in the clinical practice. The actually used methods for
evaluation are not quite plausible. The author of this article has established a new method to
approach the evaluation of those vervous compression in four degrees more plausible.
* Key words: Intervertebral disc herniation; Nervous compression; MRI.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành lâm sàng Chuyên
Ngành Thần kinh học, hình ảnh CHT có
đóng góp rất nhiều trong việc chẩn đoán
và theo dõi kết quả điều trị các bệnh về
não, tuỷ sống cũng như bệnh lý dây, rễ
thần kinh.

Đối với các bệnh lý cột sống, TVĐĐ là
một trong những bệnh hay gặp nhất. Đĩa
đệm thoát vị gây xung đột giải phẫu với các

tổ chức xung quanh, mà ở đây cần nhắc tới
và nhấn mạnh là các tổ chức thần kinh.
Phần đĩa đệm thoát vị sẽ chèn ép gây rối
loạn chức năng và/hoặc tổn thương cấu
trúc thần kinh dẫn tới xuất hiện các triệu
chứng lâm sàng. Hiện nay, phương pháp
tạo ảnh CHT được coi là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định TVĐĐ, cho dù ở cổ,
lưng hoặc thắt lưng. Bên cạnh đó, hình ảnh
CHT còn cho biết nhiều đặc điểm hình thái
khác của đĩa đệm thoát vị.

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Chương ()
Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015
Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015

17


TP CH Y - DC HC QUN S S 3-2015

T lõu, mt trong nhng cõu hi c
t ra l, ỏnh giỏ mc chộn ộp thn kinh
(r thn kinh v tu sng) ca a m thoỏt
v nh th no cho hp lý v t c tớnh

khỏi quỏt cao cho tt c cỏc on ct sng.
Hn na, mc chốn ộp phi ng iu,
phự hp (plausible) vi nng lõm sng,
c hai cựng h tr nhau trong chn oỏn v
ỏnh giỏ tỡnh trng lõm sng v kt qu iu
tr.
Cho ti nay ó cú nhiu ch s, nhiu i
lng c xut v ng dng gii
quyt vn ny. Tuy nhiờn, cỏc ch s c
th ú cha hon ton hp lý v cha cú
tớnh khỏi quỏt cao.
Vỡ vy, mc ớch ca bi bỏo ny nhm:
xut ỏnh giỏ mi cho trng hp a
m ct sng thoỏt v v chốn vo thn kinh.
Theo ú, cỏc mc chốn thn kinh do a
m thoỏt v s c chia theo bn , mi
c mụ t rừ rng.

- Thoỏt v ra trc (ventral herniation): rt
him gp v thng cõm v lõm sng
(asymtomatic).
Nu xột v nguy c chốn ộp thn kinh,
cn lu ý ti cỏc th: l ghộp, sau - bờn v
ra sau cú nguy c cao nht.
Hai l: cỏc t chc thn kinh cú th b a
m thoỏt v chốn ộp õy l tu sng (nm
ngay sau a m), r thn kinh (nm
sau - trng hp cỏc r uụi nga v c
bờn a m), c hai (tu sng v r thn
kinh) u nm trong ng sng. V bn cht,

ỏnh giỏ mc chốn ộp thn kinh cú th
cn c vo mc chốn ộp ca a m
thoỏt v vo ng sng phõn chia cho d
quan sỏt.
Các ph-ơng pháp đánh giá mức độ chèn
ép thần kinh do đĩa đệm thoát vị hiện nay và
những hạn chế.

í TNG KHOA HC
Chỳng tụi thy trong TV cú 2 iu cn
lu ý:
Mt l: mi a m ct sng (intervertebral
disc) cú th thoỏt v v di ri theo nhiu
hng khỏc nhau, c gi tờn nh sau:
- Thoỏt v lờn trờn v xung di (vo
thõn t sng): thoỏt v kiu Schmorl.
- Thoỏt v ra sau: chớnh ng gia (th
trung tõm hay median herniation), hoc cnh
ng gia (th cnh trung tõm hay
paramedian hernation).
- Thoỏt v sau - bờn (dorsolateral
herniation): th thoỏt v thng gp nht.
- Thoỏt v bờn, hay thoỏt v l ghộp
(foraminal herniation): th thoỏt v cú bng lõm
sng rt nng n.

18

Kích th-ớc ống sống chỗ hẹp nhất
- Tỷ s Torg (Torg ratio) =

Đ-ờng kính tr-ớc sau đốt sống

Torg ratio c xỏc nh cn c vo hai
s o ca ng sng v ch cho phộp nhn
xột nhng trng hp hp ng sng theo
ng kớnh trc sau l phự hp (BN thoỏt
v trung tõm) v cú th ch ng dng cho
trng hp chốn ộp tu sng v chốn ộp
cỏc r thn kinh vựng uụi nga. Cũn vi
trng hp cú chốn ộp cỏc r thn kinh
ngang mc (TV bờn v sau - bờn) s
khụng phự hp vi bng lõm sng, d dn
n bt ho hp (implausible) gia lõm
sng v cn lõm sng. Nh vy, s khụng
giỳp ớch cho lõm sng trong trng hp
thoỏt v bờn, sau - bờn (cỏc th thoỏt v hay
gp nht).


TP CH Y - DC HC QUN S S 3-2015

* Tỷ s chèn ép tr-ớc sau (anteroposterio
compression ratio = APCR):
Đ-ờng kính tr-ớc sau cột tủy
APCR =

x 100%
Đ-ờng kính ngang cột tủy

APCR l t l gia hai ng kớnh ca

tu sng, nú cú th thay i do nhiu
nguyờn nhõn, c bn l do bin i bn thõn
ni ti ca ct tu (u ni tu, rng tu, viờm
tu), nguyờn nhõn bờn ngoi ớt hn v
cng cú nhiu lý do (do t sng, do dõy
chng dc sau). Hn na, nu xột trong
mi quan h vi a m, a phn a m
thoỏt v th sau - bờn nờn khụng chốn ộp
trc tip vo hai ng kớnh trờn ca ct
tu. Vỡ ct sng tht lng khụng cũn cú tu
sng, nờn APCR cng khụng ỏp dng c
cho trng hp TV ct sng tht lng
(trong thc t, TV vựng ct sng ny
cú t l cao nht).
* Chỉ số hẹp khoanh đoạn (Segmental
Stenotic Index = SSI):

Chỗ ống sống hẹp nhất
SSI =

- ng sống hẹp nhẹ khi đ-ờng kính tr-ớc
sau ống sống từ 10 - 12 mm.
- Hẹp ống sống cổ khi đ-ờng kính tr-ớc
sau ống sống < 10 mm.
- Đ-ờng kính tr-ớc sau tủy sống bình
th-ờng 6 - 7 mm.
Cn c vo nhng con s tuyt i ú
m ỏnh giỏ mc chốn ộp do a m
thoỏt v cng khụng hp lý, vỡ cỏc ch s
hỡnh thỏi ca mi cỏ th khụng hon ton

ging nhau.
Ngoi ra, cũn nhiu ch s khỏc khụng
thc t nu em ng dng ỏnh giỏ
chốn ộp thn kinh do TV cng khụng phự
hp.
Cn cú mt ch s hp lý hn ỏnh
giỏ mc chốn ng sng do TV.
Giải pháp đề xuất: độ chèn ép thần kinh.
1. Dựng chốn ộp thn kinh trờn
hỡnh nh CHT.
- chốn ộp thn kinh ỏnh giỏ mc
chốn ộp do a m thoỏt v gõy nờn, m
bo nguy c chốn ộp i vi tu v r thn
kinh tng ng nhau.

Chỗ ống sống rộng nhất của cùng đốt sống

SSI cú v phn ỏnh chớnh xỏc hn mc
chốn ộp ng sng. Tuy nhiờn, trong nhiu
trng hp, ch hp nht ca ng sng
khụng do a ờm thoỏt v chốn ộp vo m
do cu trỳc khỏc nh t sng, h thng dõy
chng phỡ i, quỏ phỏt chốn vo. Hn
na. ng kớnh no s o c khi ú
cng khụng thy nờu rừ. Nh vy, c ch s
ny cng khụng phự hp trong trng hp
TV ct sng.
* ng kớnh trc - sau ng sng:
- Đ-ờng kính tr-ớc sau ống sống bình
th-ờng > 12 mm.

19

- chốn ộp thn kinh c xỏc nh
trờn hỡnh nh ct ngang (axial) v ct dc
t sng theo bỡnh din trc sau (sagittal)
ngang mc a m thoỏt v chốn ộp vo
ng sng nng n nht trờn hỡnh nh CHT.
2. Cỏch xỏc nh chốn ộp thn kinh
trờn hỡnh nh CHT.
* Cỏch xỏc nh chốn ộp thn kinh trờn
phim CHT t ct ngang:
- Trc ht, xỏc nh trc trc - sau t
sng QQ. Mun vy, xỏc nh im Q. im
Q l im cc sau ca ng sng (nm mt
trc ca cung sau). Trng hp a m


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015

thoát vị lớn chèn lấp không xác định được
điểm Q thì coi như chèn ép độ 4.
- Sau đó xác định 2 điểm P và P’. Tại hai
điểm của cung sau nhô vào lỗ liên đốt hai
bên sâu nhất, lấy hai điểm P và P’ (trường
hợp thoát vị chèn lấp không xác định được
một trong hai điểm đó thì xác định điểm bị
lấp đó bằng cách lấy hình đối xứng từ điểm
đó của bên đối diện qua trục trước sau của
đốt sống QQ’).
- Xác định hình chữ nhật ABCD bằng

cách:
+ Kẻ trục đường kính trước - sau của đốt
sống qua điểm Q.
+ Tại P, kẻ đường thẳng a và tại P’ kẻ
đường thẳng b song song với trục trước sau của đốt sống. Đường a cắt thành trước
lỗ liên đốt tại điểm A, đường b cắt thành
trước lỗ liên đốt tại điểm B, nối hai điểm A
và B đoạn AB cắt trục trước - sau của đốt
sống tại Q’.

như hình 2. Mức độ chèn ép 1, 2, 3, 4 là
khoảng diện tích nằm giữa các đường thẳng
song song (hình 2).
Tương tự như vậy “độ chèn ép thần kinh”
được xác định cho bên đối diện, kẻ đường
chéo Q’D của tứ giác AQ’QD rối chia làm 4
phần bằng nhau.

A

B

Q’

P
D

R’

P’

R

Q

C

a

b

Hình 1: Hình chữ nhật ABCD và trục QQ’.

+ Tại Q, kẻ đường thẳng vuông góc với
trục trước - sau của đốt sống cắt đường
thẳng b tại điểm C, cắt đường thẳng a tại
điểm D.
+ Như vậy có hình chữ nhật ABCD cũng
có trục QQ’ trùng với trục trước - sau của
đốt sống.
+ Trong hình chữ nhật QQ’BC, nối đường
chéo Q’C cắt đường sau ống sống tại điểm
R. Đường chéo Q’C là hướng trung gian
giữa tuỷ sống và rễ thần kinh (trong lỗ liên
đốt), phản ánh nguy cơ chèn ép đối với tuỷ
và rễ thần kinh tương đương nhau.
+ Chia đoạn thẳng Q’R thành bốn phần
đều nhau. Tại mỗi điểm, kẻ các đường
thẳng vuông góc với đường chéo Q’C và
bốn “độ chèn ép thần kinh” nằm giữa các

đường thẳng song song được xác định

20

Q
’

B

1
3 R
4

Q

C

Hình 2: Độ chèn ép thần kinh (độ 1, 2, 3, 4
tương ứng các số 1, 2, 3, 4).
* Cách xác định độ chèn ép thần kinh trên
hình ảnh CHT cắt dọc trước - sau:


TP CH Y - DC HC QUN S S 3-2015

KT LUN

b

A

E

CD
B
1 2 3 4
a

Hỡnh 3: Xỏc nh chốn ộp thn kinh trờn
hỡnh nh CHT nghiờng
(mt
ct ng trc sau).
- Xỏc nh im cc sau A v B ca 2 t
sng trờn v di ca a m, k ng
thng a qua AB.
- Ti v trớ a m thoỏt v chốn ộp sõu
nht vo ng sng (im C), k ng
thng b vuụng gúc vi ng thng a v ct
a E. ng b ct thnh sau ng sng ti
D.
- Chia on thng ED thnh 4 phn bng
nhau.
- chốn ộp thn kinh c xỏc nh
bng khoỏng din tớch nm gia ng
thng song song i qua cỏc im phõn chia
ú.
Mc chốn ộp: 1 nh nht v 4
chốn ộp nng nht.

21

- chốn ộp thn kinh trờn hỡnh nh CHT
(ct ngang v nghiờng) phn nh giỏn tip qua
mc chốn ộp ca ng sng (v mt hỡnh thỏi)
hng theo mt trc nm gia tu sng v r
thn kinh v do a m thoỏt v gõy nờn,.
- chốn ộp thn kinh c chia thnh 4
v gi l 1; 2; 3; 4, tng ng
cỏc s trong hỡnh v. Trong ú, 1 nh nht v
4 nng nht.
- Mi chốn ộp thn kinh trờn mt ct
ngang l mt khong din tớch nm gia cỏc
ng thng song song v cú trc l ng
thng cỏch u gia tu sng v r thn kinh
trong ng sng trờn mt ct trc - sau (hỡnh
nghiờng) l khong din tớch nm gia ng
thng song song chia ng sng thnh 4 phn
bng nhau theo ng kớnh trc - sau ca ng
sng.
- Cú th ng dng chốn ộp thn kinh
ỏnh giỏ mc nng n ca tỡnh trng bnh lý
TV v mt hỡnh thỏi cho c ct sng c, ct
sng lng, ct sng tht lng v tht lng cựng.
- chốn ộp thn kinh cú th ng dng
chn oỏn v theo dừi kt qu iu tr TV ct
sng trong thc hnh lõm sng, cn nghiờn cu
tip tc hon thin thờm.
TI LIU THAM KHO
1. Nguyn Vn Chng. Kt qu iu tr 45
BN TV ct sng tht lng bng phng phỏp
chc hỳt a m qua da. 2009.

2. Lê Thị Hồng Liên, Võ Văn Thành. Đặc
điểm lâm sàng và điều trị học của TV và hẹp
ống sống cổ thoái hóa. Chuyên đề Thần kinh học
số 1. Y học TP. Hồ Chí Minh. 1999, tr.59-62.


TP CH Y - DC HC QUN S S 3-2015

3. Netter. F.H. (Ngời dịch: Nguyễn Quang
Quyền). Atlas giải phẫu ng-ời. NXB. Y học.
1999, tr.26-29, 156-159.
4. Hong c Kit. Cỏc phng phỏp chn
oỏn hỡnh nh b tr v thn kinh. Thn kinh hc
lõm sàng. NXB Y hc Thnh ph H Chớ Minh.
2004, tr.119-147.
5. Nguyễn Văn Thông. Bệnh đĩa đệm và thoái
hóa cột sống cổ. Bệnh lý cột sống cổ. NXB
Thanh niên. 2001, tr.86-150.
6. Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt. Chẩn đoán
TV cột sống cổ bằng chụp cộng h-ởng từ.
Tạp chí Y học Việt Nam. Chuyên đề Chẩn
đoán hình ảnh. 1999, số 6, 7, tr.9-13.

22

7. Triumphôp A.V. (Ngời dịch: Đặng Đình
Huấn, Dơng Văn Hạng). Tổn thơng các rễ tủy
sống, đám rối và dây thần kinh. Chẩn đoán định
khu các bệnh thần kinh. Trờng Đại học Quân y.
1974, tr.60-77.

8. Trần Quang Việp. Giải phẫu X quang của
cột sống. Chẩn đoán X quang thần kinh. Cục
Quân y. 1997, tr.172-201.
9. Bennett J.c, Plum F. Intervertebral disc
disease. Textbook of Medicine. 20th Edition.
W.B. Saunders Company. 1996, pp.2144-2146.
10. Bey T, Waer A, Walter FG. Spinal cord
injury with a narrow spinal canal: utilizing Tog's
ratio method of analyzing cervical spine
radiographs. J Emerg Med. 1998, 16 (1), pp.79-82.