Nhân một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline trên bệnh nhân viêm thận lupus

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM
STAPHYLOCOCCUS AUREUS KHÁNG METHICILLINE
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM THẬN LUPUS
Phan Thanh Nhựt*, Trần Lê Quân*, Trần Thị Bích Hương*,**

TÓM TẮT
Chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm staphylococcus aureus kháng methicilline
(MRSA) ở một bệnh nhân nam 22 tuổi được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống biến chứng đa phủ tạng (viêm đa
khớp, viêm cơ tim, viêm thận dạng hội chứng thận hư). Tình trạng nhiễm MRSA khởi phát từ viêm mô tế bào
cánh tay phải, sau lan sang viêm phổi, viêm mủ màng ngoài tim có biến chứng chèn ép tim và nhiễm trùng
huyết. Bệnh nhân được mổ dẫn lưu màng ngoài tim và điều trị theo kháng sinh đồ, với kháng sinh chủ yếu
vancomycine. Viêm cầu thận cấp có biến chứng suy thận cấp thể thiểu niệu và bn được chỉ định lọc máu sớm hổ
trợ các điều trị trên. Sinh thiết thận được tiến hành để xác định chẩn đoán nguyên nhân của viêm cầu thận cấp,
ghi nhận viêm cầu thận cấp nặng do nhiễm trùng với thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính vào cầu thận,
tăng sinh nội mạch và ngọai mạch, kèm tạo liềm tế bào và phá hủy bao Bownman. Miễn dịch huỳnh quang có
lắng đọng dạng hạt ở trung mô của IgG, IgA, Fibrinogen, C3, C1q.
Kết quả: Mặc dù khống chế được nhiễm trùng MRSA, nhưng tình trạng suy thận cấp hậu nhiễm không
hồi phục sau đó, và bệnh nhân được lọc máu định kỳ.
Từ khóa: Staphylococcus aureus kháng methicilline, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng, viêm thận lupus.

ABSTRACT
A CASE REPORT OF AN ACUTE GLOMERULONEPHRITIS ASSOCIATED TO METHICILLINE
RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN A LUPUS NEPHRITIS MAN
Phan Thanh Nhut, Tran Le Quan, Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 278 - 286
We reported a case of acute glomerulonephritis associated to methicilline resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) infection in a 22 yo man, who was diagnosed systemic lupus erythematosus with arthritis

manifestations in joints, myocarditis and glomerulonephritis. MRSA infection started from a cellulitis in the
right arm, then widespreaded to pneumonia, pericardial effusion with cardiac tamponade and sepsis. The
pericardiac tamponade was managed by surgical drainage and antibiotics, mainly vancomycine. With acute
glomerulonephritis manifested by oliguric acute renal failure, hemodialysis was indicated. Renal biopsy was
performed to differentiate the cause of acute glomerulonephritis. It showed severe acute glomerulonephritis due to
infection with infiltration of neutrophils in the glomeruli, endo- and extracapillary proliferative with cellular
crescentic formation and damaging the Bowmann’s capsule. Immunoflourescent staining showed IgG, IgA,
Fibrinogen, C3, C1q granular deposits in the mesangial region.
Conclusion: Although MRSA infection was finally controlled but the acute renal failure was not recovered
and patient required long term hemodialysis.
Key words: Acute glomerulonephritis, Acute postinfectious glomerulonephritis, Methicillin- Resistant
Staphylococcus Aureus.
* Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, ** Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: Phan Thanh Nhựt
ĐT: 0946793199
email:

278

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
MỞ ĐẦU
Viêm cầu thận cấp (VCTC) hậu nhiễm trùng
là một đáp ứng miễn dịch của thận xảy ra sau
một nhiễm trùng ngoài thận. Bệnh cảnh viêm
cầu thận này được biết đến từ năm 1849 khi
Miller và cộng sự quan sát thấy bệnh nhân (bệnh
nhân) tiểu đạm, tiểu máu, thiểu niệu và tử vong

sau sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever)(286). Chỉ 50
năm sau, tác nhân gây bệnh là vi trùng
streptococcus mới được biết đến và điều trị với
penicillin. Bệnh cảnh điển hình của VCTC hậu
nhiễm liên cầu trùng bao gồm tiểu máu xảy ra
sau 1-3 tuần bn viêm họng hoặc viêm da do
streptococcus group A tán huyết beta, strain M
có thể kèm tăng huyết áp, phù, suy thận cấp.
Bệnh thường diễn tiến lành tính và tự hồi phục
sau đó 2-3 tuần. Những năm gần đây, y văn bắt
đầu ghi nhận lẻ tẻ những trường hợp viêm cầu
thận cấp sau nhiễm các chủng khác của
streptococcus không thuộc nhóm A (group C và
G), vi khuẩn gram dương và âm,
staphylococcus, mycobacteria, ký sinh trùng,
nấm và virus(4). Từ đó dẫn đến một thuận ngữ
mới, bao quát hơn là “viêm cầu thận hậu nhiễm
trùng” (postinfectious glomerulonephritis) hoặc
viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng
(infection associated glomerulonephritis) để
thay thể cho thuật ngữ kinh điển viêm cầu thận
hậu nhiễm streptococcus(4,5,11). Chúng tôi xin
trình bày một trường hợp nhiễm trùng huyết do
staphylococcus aureus kháng methicilline
(MRSA) trên bn viêm thận lupus. Tổn thương
gây suy thận cấp không phải do lupus mà là
VCTC hậu nhiễm MRSA.
Bn Phạm Minh T., nam 22 tuổi, được chuyển
bệnh viện Chợ Rẫy ngày 1/6/2010, với chẩn đoán
tăng huyết áp trên bn bệnh tự miễn (SNV

45167).
Cách nhập viện 20 ngày, bn đau khớp cổ
chân, cổ tay 2 bên. Mười ngày sau, sưng đau
thêm khớp vai phải, kèm tiểu ít, phù tăng dần
đến toàn thân, bn đến khám tại phòng khám
Thận, BV Chợ Rẫy. Với xét nghiệm creatinine
huyết thanh 1,8mg/dL, kháng thể kháng nhân

Nghiên cứu Y học

dương tính (20/05/10), tiểu đạm, bn được chẩn
đoán viêm thận lupus và điều trị
methylprednisolone 48mg/ngày uống. Một ngày
trước nhập viện, bn co giật toàn thân kèm sốt
cao, nhập bệnh viện địa phương ghi nhận huyết
áp tăng 170/100mmHg. Tại bệnh viện, bn co giật
toàn thân 2 lần, sưng đau các khớp gây giới hạn
cử động khớp, creatinine huyết thanh
246 mol/L (2,78mg/dL). Bn được điều trị
furosemide và aldomet và chuyển bv Chợ Rẫy.
Tiền căn: Sưng đau khớp cổ chân và cổ tay 2
bên từ 1 năm, được chẩn đoán viêm khớp, điều
trị không rõ. Bn thường sốt từng đợt không rõ
nguyên nhân và tự giới hạn. Bn là sinh viên đại
học năm thứ 3, lối sống lành mạnh, không tiêm
chích ma túy, không tiền căn đái tháo đường,
bệnh thận mạn.
Khám tại khoa khớp bệnh viện Chợ Rẫy (13/6/10): bn tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng mập,
cân nặng 90Kg, cao 175cm, da niêm hồng, không
xuất huyết da niêm, kết mạc mắt không vàng,

phù toàn thân. Nhiệt độ 39oC, mạch 90 lần/phút,
huyết áp 170/90mmHg, nhịp thở 20 lần/phút.
Bệnh nhân sưng đau khớp vai phải, không hồng
ban cánh bướm, không hồng ban dạng đĩa,
không dấu viêm da, không dấu tiêm chích ở các
chi, không loét miệng, không viêm họng. Các cơ
quan khác không ghi nhận bất thường.

Xét nghiệm
Công thức máu: hồng cầu 4,31T/L, Hb
11,7g/dL, Hct 33%, bạch cầu 15,8G/L, tiểu cầu
247G/L. Ion đồ huyết tương: Na 128mMol/L, K
4mMol/L, Cl 96mMol/L, CaTP 1,7mMol/L; đường
huyết 150mg%, ALT 28IU/L, AST 54IU/L; protid
máu 5,4g/L; albumin 2,8g/l, CPK 1.787IU/L;
LDH
1.055IU/L;
cholesterol
254mg%;
triglyceride 272mg%; CRP 96,7mg/L (<6mg/L),
rheumatoid factor 21IU/mL (<20IU/mL); anti
dsDNA 39,8IU/mL (2/6/2010), 260UI/mL
(10/6/2010) (0,5-10IU/mL). Tổng phân tích nước
tiểu: pH 5.5; tỷ trọng 1.020; đường (-); protein
5.840mg%; máu > 250/ L; bạch cầu (-), Nitrit (-);
XQuang tim phổi: bình thường.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

279

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Diễn tiến
Với biểu hiện lâm sàng đau tại các khớp,
ho khạc đàm trong kèm tăng cao CRP, CKP,
anti dsDNA dương tính, bn được chẩn đoán
viêm đa cơ trên lupus đỏ hệ thống, viêm phế
quản. Bn được điều trị trong 3 ngày tại khoa
khớp với Solumedrol 125mg/ngày tiêm mạch
chậm mỗi ngày trong 3 ngày, Ceftriaxon
2g/ngày tiêm mạch, Amlodipine 5mg,
Irbesartan 150mg/ngày. Sau 3 ngày, kiểm tra
creatinin huyết tương 5,1mg%, bn được hội
chẩn chuyên khoa Thận, và nhận về khoa
Thận với chẩn đoán theo dõi biến chứng suy
thận cấp trên bn viêm thận lupus.

Tại khoa Thận (từ 4/6/2010)
Bn được phát hiện vùng cánh tay phải sưng,
nóng đỏ, đau, từ vùng vai đến khuỷu, sốt
38,5oC, mạch 120lần/phút, huyết áp (HA)
150/80mmHg, phù toàn thân tăng, thiểu niệu
(V=300ml/24h), nước tiểu vàng trong. Bạch cầu
máu tăng cao, chủ yếu neutrophil, (bảng 1). Cấy
máu âm tính 2 lần. Bn được chẩn đoán viêm mô
tế bào cánh tay phải ở bn viêm thận lupus, theo

dõi suy thận cấp, phân biệt viêm cầu thận tiến
triển nhanh trên bn viêm thận lupus. Bn được
dùng cefepim 2g/ngày x 11 ngày, levofloxacin
250mg truyền tĩnh mạch/ngày x 21 ngày,
methylprednisolone 48mg uống mỗi ngày và
giảm còn 24mg/ngày sau đó. Tình trạng viêm
mô tế bào cánh tay cải thiện sau 3 ngày dùng
kháng sinh nhưng tình trạng ho và khó thở tăng.
Bn khó thở phải ngồi, phù tăng, nhịp tim nhanh
có gallop T3 ở mỏm, phổi ran ẩm nổ 2 đáy, thể
tích nước tiểu giảm dần từ 300ml còn 100ml sau
1 tuần điều trị, kèm BUN, creatinine huyết
tương tăng dần (Bảng 1). Đạm niệu 24 giờ 2,7g,
Cặn Addis: Hồng cầu 266.660/phút, bạch cầu
88.880/phút (V=320ml). Siêu âm tim: Tràn dịch
màng ngoài tim lượng ít, dày dãn buồng thất
trái, chức năng tâm thu thất trái bình thường (EF
65%), không thấy sùi. ECG: Nhịp nhanh xoang
120 lần/phút. Siêu âm bụng: hai thận to, thận
phải 146 x 86mm, thận trái 145 x 64mm, giới hạn
vỏ tủy rõ, echo vỏ thận dầy hơn gan, theo dõi

280

bệnh lý chủ mô thận, gan nhiễm mỡ, tràn dịch
đa màng.
Bảng 1: Diễn tiến nước tiểu và cận lâm sàng
Trước
NV 10 N1 N4
ngày

BUN (mg/dL)
80 48
Creatinine HT 1,8 5,1 6,0
(mg/dL)
Na+ (mMol/L)
128 132
+
K (mMol/L)
4,0 4,0
Bạch cầu máu
15,8 22,9
(G/L)
1
7
Neutrophil (%)
89 90
Hb (g/L)
11 11,7
V nước tiểu 500 500 400
Đạm niệu
2.92
(mg/dL)
0
Máu trong nt
>250
(/ L)

N7 N8 N10 N12 N 18
115 139 115 96 64
7,9 9,7 7,3 7,1 5,9

129
4,3

132 137 133
4,5 3,6 3,7
17,9 18,2 20,5 22,2
4
80 78 88,6 87
11 10,3 9,9 6,5
300 350 100 100 100
5.84
0
>250

Bn được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống có
biến chứng viêm cơ tim, viêm cầu thận gây suy
thận cấp và có chỉ định lọc máu ngày 8 sau nhập
viện (8/6). Bn được đặt catheter tĩnh mạch cảnh
trong phải và lọc máu cách ngày (bảng 1). Với
lọc máu, bn giảm khó thở, giảm phù, thiểu niệu
(V=100ml), BUN và creatinine huyết thanh bình
ổn với creatinine ở mức 5-6mg/dL, ion đồ ổn
định nhưng bạch cầu trong máu không giảm, bn
được tiếp tục kháng sinh như trên.

Ngày thứ 14
Bn xuất hiện hồng ban dạng đĩa ở 2 chân, và
tiểu máu đại thể, Tầm soát các xét nghiệm đông
cầm máu bình thường, tiểu cầu bình thường.
CPK 1.56IU/L (18/6/10), LDH 1.527 UI/L,

procalcitonin >0,5ng/ml (9/7/10). Các triệu chứng
tự giảm sau 7 ngày.
Ngày thứ 21
Lâm sàng ổn định, không sốt, không đau
khớp, vẫn phù chân, vô niệu, thiếu máu diễn
tiến nặng (Hct 16,6%), screening test (22/6) âm
tính ở các điều kiện, không có sự hiện diện của
kháng thể bất thường trong mẫu thử. Bổ thể C3
77mg/dL

(90-180mg/dL);

C4

40mg%

(10-

40mg/dL). Bn được truyền 2 đơn vị hồng cầu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
lắng,

ngưng

kháng

sinh,

tăng

methylprednisolone 48mg uống/ngày.

Ngày thứ 23
Bn tạm ổn, không khó thở, được sinh thiết
thận dưới siêu âm bằng súng tự động theo kỹ
thuật free hand để xác định chẩn đoán bệnh
lý thận.
Ngày thứ 25
Bệnh nhân sốt 39oC, ho khan, HA
120/80mmHg, mạch 120 lần/phút, không có
mạch nghịch, khó thở phải nằm đầu cao, tiếng
tim nghe mờ, phổi không ran. Xét nghiệm: bạch
cầu máu 19,7 G/L, với neutrophil 86%,
procalcitonin 2,7mg%, XQ tim phổi: bóng tim to,
phổi sung huyết 2 rốn phổi. Siêu âm tim: tràn
dịch màng ngoài tim lượng trung bình đến
nhiều, tập trung chủ yếu ở thành bên và thành
sau thất trái, dịch lợn cợn, có nhiều giả mạc và
đóng thành kén, không thấy dấu hiệu chèn ép
tim cấp. Bn được hội chẩn nội tim mạch chẩn
đoán viêm mủ màng ngoài tim, và được chỉ
định chọc dò màng ngoài tim dưới siêu âm ra 50
ml dịch màu trắng đục. Xét nghiệm dịch màng
tim: protein 2.900mg% (protid máu 5,4g/L),
LDH 447U/L (LDH máu 1.059U/L), thành phần
tế bào: nhiều tế bào, nhiều hồng cầu, và bạch

cầu, trong đó 24% neutrophil, 2% lymphocyte,
54% tế bào liên võng, 20% tế bào nội bì, có 1 số tế
bào kích thước lớn, nguyên sinh chất bắt màu
kiềm đậm chứa 1-2 nhân mang tiểu hạch. Cấy
mủ màng ngoài tim âm tính. Cell block: dịch
phản ứng viêm xuất tiết ưu thế lympho bào.
Công thức máu: bạch cầu 19,73G/L, neutrophil
86%, lymphocyte 8,2%. Bn được dùng kháng
sinh theo kinh nghiệm ceftriaxon 2 g/ngày x 2
ngày, levofloxacin 0,5g/ngày x 2 ngày. Sau 2
ngày, lâm sàng bn chưa cải thiện, siêu âm tim
ghi nhận tràn dịch màng tim lượng nhiều đè sụp
thất phải, chẩn đoán chèn ép tim do viêm mủ
màng ngoài tim đáp ứng kém kháng sinh đang
dùng. Bn được đổi sang vancomycin 1g ngày
đầu (và chỉnh liều sau đó theo nồng độ thuốc

Nghiên cứu Y học

trong máu và theo độ thanh thải cầu thận), phối
hợp ciprofloxacin 0,4/ngày truyền tĩnh mạch,
giảm methylprednisolone còn 24mg ngày và
được chuyển khoa Ngoại Lồng ngực.

Ngàythứ 29
Bn được mổ dẫn lưu màng ngoài tim dưới
mũi ức, phá giả mạc. Sau mổ 6 ngày, dịch màng
tim còn lại rất ít, bệnh nhân hết sốt, giảm khó
thở, bớt phù, tiểu khá hơn 500 – 650ml/ngày, bn
được rút dẫn lưu và chuyển lại khoa Thận. Tại

khoa Thận, Bn hết sốt, tổng trạng khỏe hơn,
nhưng vẫn ho, khó thở nhẹ phải nằm đầu cao,
phổi ran ẩm nổ 2 đáy.

Ngày thứ 30
Kết quả cấy máu và đàm dương tính cùng
với Staphylococcus aureus. Kết quả kháng sinh
đồ: kháng: ciprofloxacin, amikacin, clindamycin,
erythromycin,
oxacillin,
trimethoprim/
sufamethoxazole, teicoplanin, gentamicin –
NCCLS; nhạy: vancomycin, fosmycin SFM. Bn
được tiếp tục kháng sinh như đã cho.
Ba tuần sau dùng vancomycin, bệnh nhân
sốt trở lại 39oC, bạch cầu máu tăng từ 8,3G/L lên
15,48G/L, với neutrophil chiếm 90%, bn được
tầm soát tìm ổ nhiễm trùng nhưng không thấy,
do đó theo dõi nhiễm trùng liên quan catheter
tĩnh mạch cảnh (đã lưu 29 ngày). Bn được cấy
máu lấy từ catheter tĩnh mạch cảnh và từ tĩnh
mạch ngoại biên, cả 2 đều âm tính. Bn được hội
chẩn khoa để phối hợp imipenem 1g/ ngày x 22
ngày, với vancomycin. Sau đó, khi hết biểu hiện
nhiễm trùng, BN được pulse steroid
methylprednisone 250mg/ngày truyền tĩnh
mạch trong 3 ngày. Nhưng chức năng thận vẫn
không cải thiện nên bn được đươc mổ tạo dò
động tĩnh mạch tay trái để lọc máu định kỳ.

Chẩn đoán xuất viện
Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm mủ
màng tim do Staphylococcus aureus kháng
methicilline ở bn lupus đỏ biến chứng đa phủ
tạng (viêm cơ tim, viêm cầu thận, viêm khớp).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

281


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Kết quả sinh thiết thận
BS Nguyễn Tấn Sử và BS Trần Hiệp Đức
Thắng, khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân
Dân Gia Định đọc (ngày 23/6/2010):
Đại thể
Hai mẫu sinh thiết hình trụ dài 0,7 và 0.4cm,
đường kính 0,1cm.
Vi thể
(nhuộm thường quy HE, PAS, trichrome):
Có tối đa 04 vi cầu. (02 ở HE và PAS, 04 ở
trichrome).Tất cả các vi cầu đều có tổn thương
nặng: tăng sinh tế bào (endo và extracapillary)
tạo múi (lobulation) + cellular crescents + hư hủy
bao Bowmann’s. Nhiều tế bào viêm, kể cả đa
nhân trung tính (PMN) trong và quanh vi cầu.

Vi cầu không xơ hoá. Các ống thận tương đối

tốt, mô kẽ viêm nhẹ, không xơ hoá. Mạch máu
dạng bình thường.
Khảo sát miễn dịnh huỳnh quang với các
kháng huyết thanh IgA, IgM, Fibrinogen, C3,
C1q, Kappa và Lambda, đồng thời nhuộm
chứng âm với anti-Albumin. Kết quả: Dương
tính mạnh (3+) dạng hạt chủ yếu ở gian mô với
IgG, Fibrinogen, C1q. Tương tự nhưng với mức
độ yếu hơn (từ 2+ đến 1+) với IgA, C3, và C1q.
Dương tính mức độ vừa (2+) rải rác dưới nội mô
với Kappa và Lambda. Âm tính với IgM.
Kết luận
Tổn thương hình thái học và miễn dịch
hùynh quang phù hợp với tình trạng nhiễm
trùng nặng. Lupus khó xác định do tình trạng
viêm nhiễm nặng với số lượng cầu thận khảo sát
ít (hình 1-6).

Hình 1: Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc và ngọai mạc, tăng sinh liềm tế bào (đầu mũi tên), thâm nhiễm
bạch cầu đa nhân (mủi tên nhỏ) (nhuộm Hematoxylin Eosin x400)
Hình 2: Tăng sinh liềm tế bào (đầu
mũi tên), phá hủy bao Bownman ( mũi tên nhỏ) (nhuộm trichrome x400)

Hình 3: Phá hủy bao Bowman (mủi tên nhỏ), liềm tế bào (đầu mũi tên), (nhuộm PAS x400)
Hình 4: nhuộm miễn dịch hùynh quang với kháng thể kháng IgG. dương tính 3+ dạng hạt vùng trung mô

282

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

BÀN LUẬN
Staphylococcus aureus (S. aureus) là một trong
số những vi khuẩn thường trú ở người, hiện
diện ở mũi, da, họng, âm đạo, nách, tầng sinh
môn. Khoảng 25-50% người lành mang vi khuẩn
này kéo dài hoặc tạm thời, đặc biệt các đối tượng
như bn đái tháo đường type 1, nhiễm HIV, tiêm
chích đường tĩnh mạch, đang lọc máu, hoặc có
tổn thương da(4,14). Những đối tượng này một khi
có S aureus ký sinh sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng
cao hơn những người không có vi khuẩn ký
sinh. S.aureus kháng methicilline (Methicilline
Resistant Staphylococcus Aureus MRSA) là nhóm
tụ cầu vàng đề kháng với các kháng sinh nhóm
β-lactam, bao gồm penicillin và cephalosporin.
MRSA đã được ghi nhận ngay sau khi
methicillin được đưa vào lâm sàng để điều trị tụ
cầu vàng từ những năm 1960. Tần suất đề kháng
này tăng dần trong 30 năm sau đó, tập trung vào
những đối tượng nằm viện, và ngay cả những
người hoặc nhân viên y tế có tiếp xúc với bn
đang nhiễm MRSA, hoặc tiền căn dùng thuốc
gây nghiện đường tĩnh mạch. Từ những năm
1990, xuất hiện một chủng MRSA khác mắc phải
trong cộng đồng (community associated MRSA)

và nhạy với clindamycin và cũng ít đề kháng
hơn với các kháng sinh nhóm β-lactam(9).
Để gây bệnh, S. aureus sẽ đi theo các bước
sau, (1) ký sinh trên mô ký chủ; (2) xâm nhập; (3)
khởi phát đáp ứng viêm của ký chủ làm gia tăng

Nghiên cứu Y học

đáng kể lượng bạch cầu đa nhân trung tính, tiếp
sau là thâm nhiễm đại thực bào và nguyên bào
sợi (fibroblast). S.aureus tiết men catalase là men
có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin và
collagen bọc quanh ổ mủ, và vi khuẩn được bảo
vệ; (4) sau đó S. aureus lan rộng qua các cơ quan
khác và vào máu. Điểm cần lưu ý là bn khi đã
nhiễm S. aureus dễ tái phát (nhất là khi có điều
kiện thuận lợi như tình trạng suy giảm miễn
dịch, dùng corticosteroid) vì vi khuẩn có khả
năng sống sót và tồn tại kéo dài không gây triệu
chứng trong các tế bào, ngay cả trong bạch cầu
đa nhân trung tính, và trong mô(8,9). Bn của
chúng tôi bị viêm da lúc nhập viện tuy ban đầu
có đáp ứng lâm sàng với cefepim,và
levofloxacin, nhưng bn lại đồng thời được dùng
methylprednisone liều cao và sau đó duy trì ở
liều 48mg methylprednisolone để điều trị các
biến chứng tim và thận của lupus. Có thể đây là
lý do khác để bệnh trở nặng sau đó, lan nhanh,
nhiễm trùng huyết, viêm phổi và viêm mủ
màng ngoài tim.

Khác với các nội tạng khác, MRSA không chỉ
gây viêm mủ, nhiễm trùng tiểu hoặc abscess tại
thận mà còn gây tổn thương cầu thận qua cơ chế
miễn dịch gây ra do phức hợp miễn dịch kháng
MRSA lưu thông và lắng đọng tại cầu thận gây
viêm cầu thận cấp. Hai bệnh cảnh viêm cầu thận
(VCT) sau nhiễm trùng Staphylococcus thường
được mô tả trong y văn(5,6,11) là (1) VCT cấp sau

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

283


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

nhiễm trùng shunt não thất- tâm nhĩ (V-A
shunt), hoặc não thất-phúc mạc (V-P shunt)
(điều trị não úng thủy) (shunt nephritis), với
70% do S. epidermidis và 20% do S aureus và (2)
VCT sau viêm nội tâm mạc. Tổn thương VCT
cấp trong những trường hợp này có sự tham gia
chủ yếu IgG và C3, tương tự VCTC hậu nhiễm
liên cầu trùng với các đặc điểm mô bệnh học
như sau(13):

Dưới kính hiển vi quang học
(1) Tăng sinh tế bào lan tỏa ở mọi cầu thận,

nhẹ nhất là chỉ tăng sinh tế bào trung mô, nặng
hơn là tăng sinh nội mạc mao mạch
(endocapillary proliferative) bao gồm tăng sinh
tế bào trung mô và tế bào nội mô mao mạch,
kèm hoặc không kèm tăng sinh tế bào ngoài
mao mạch (ngoại bì) tạo liềm (crescent). Liềm tế
bào ngoại bì nếu tăng sinh mạnh có thể gây phá
vỡ bao Bowman. Liềm được hình thành bao
gồm tế bào ngoại bì lá thành bao Bowman và đại
thực bào. Kích thước và phân bố của liềm tế bào
thay đổi từ cầu thận này sang cầu thận khác,
những liềm vòng quanh mao mạch cầu thận sẽ
chèn ép mao mạch này, và bít tắc hoàn toàn cầu
thận; (2) Thâm nhiễm tế bào bạch cầu đa nhân
trung tính, nều nhiều được gọi là viêm cầu thận
tăng tiết (exudative glomerulonephritis); (3)
Màng đáy bình thường.

Khảo sát miễn dịch huỳnh quang
Ghi nhận giai đoạn đầu lắng đọng dạng hạt
chủ yếu IgG, ít C3. Giai đoạn sau, IgG giảm dần
biến mất chỉ còn C3. Ba dạng lắng đọng được
mô tả (1) “starry sky” (bầu trời đầy sao) lắng
đọng dạng hạt, không đều, dọc mao mạch cầu
thận, thường gặp trong tăng sinh nội mạc kèm
xuất tiết nặng; (2) lắng đọng chủ yếu vùng trung
mô; (3) “garland” lắng đọng IgG và C3 trên
thành mao mạch cầu thận.

Khảo sát kính hiển vi điện tử

Khẳng định hình ảnh tăng sinh các tế bào
của kính hiển vi quang học. Nhưng đặc trưng
của VCT cấp hậu nhiễm liên cầu trùng là các

284

hump lắng đọng ở lớp đặc ở trung tâm của
màng đáy, về phía tế bào ngoại bì.
Trong hơn 10 năm gần đây, hàng loạt các
báo cáo từ Nhật(1,5,6,7,17), sau đó tại các nước khác
như Đài Loan(16), Mỹ(10,4), Trung Quốc, Thailand(4)
ghi nhận một thể bệnh VCTC sau nhiễm trùng
huyết do MRSA, có các đặc điểm sau (1) lâm
sàng biểu hiện VCT tiến triển nhanh, VCT cấp,
và đôi khi cả hội chứng thận hư, thời gian từ lúc
nhiễm MRSA đến lúc có biểu hiện lâm sàng tại
thận là từ 5,4 đến 6 tuần; (2) huyết thanh có tăng
IgA, IgG, có hiện diện phức hợp miễn dịch lưu
thông, bổ thể C3 bình thường hoặc giảm, nồng
độ enterotoxin gia tăng, nhất là SE-A và SE-C, cả
toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1); (3) khảo
sát miễn dịch huỳnh quang, lắng đọng IgA là
nổi trội hoặc cùng cường độ với IgG, và C3 ở
vùng trung mô, dọc theo mao mạch cầu thận; (4)
kính hiển vi điện tử ghi nhận có lắng đọng vùng
trung mô, vùng dưới nội mô và cả dưới ngoại bì,
có thể gây phá hủy màng đáy cầu thận.
Qua các nghiên cứu mức tế bào và cytokine,
so sánh giữa nhóm MRSA gây VCT với nhóm
không gây VCT, các tác giả Nhật đưa ra cơ chế

bệnh sinh(1,5,6,7,17) như sau: MRSA sản xuất các
enterotoxin (Staphylococcal enterotoxin, SE). SE
đóng vai trò như là một siêu kháng nguyên
(superantigen). Đây là độc tố có khả năng gây
nhiễm trùng huyết hoặc hội chứng choáng do
độc tố (toxic shock syndrome). SE kết gắn lên
phân tử HLA- class II của tế bào trình diện
kháng nguyên và vào vùng Vβ của receptor tế
bào T, dẫn đến kích hoạt rất mạnh tế bào T (CD4
và CD8), memory T cell, natural killer cell. SE
làm tăng bộc lộ các receptor tế bào T, tăng sinh
tế bào T và tăng phóng thích nhiều loại cytokine
(IL2, IL4, IL6, IL8, IL1, IL10, TNF, IFN-γ…). Các
cytokine này sẽ (1) kích hoạt tế bào B hoạt hóa
đa clone (polyclonal activation) làm tăng sản
xuất các immunoglobuline kháng enterotoxin
(IgA và IgG) và phức hợp kháng nguyên kháng
thể được thành lập; (2) tác dụng trực tiếp gây
viêm cầu thận và viêm ống thận mô kẽ. Từ đó,

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
tác giả(5) cho rằng nhiễm MRSA có thể là một
trong các nguyên nhân gây bệnh thận IgA.
Satoska A và cộng sự(15) qua hồi cứu kết quả
giải phẫu bệnh tại Ohio, Mỹ, nhận thấy 8 bn có
miễn dịch huỳnh quang tăng bắt IgA kèm với
IgG có bệnh sử liên quan nhiễm trùng

Staphylococcus với 5 bn do MRSA, 2 bn do
methicilline sensitive S. aureus (MSSA) và 1 bn
do methicilline resistant S.epidermidis (MRSE).
Tác giả đưa ra những lưu ý để phân biệt giữa
nhóm bệnh cầu thận này với bệnh thận IgA vô
căn (Bảng 2). Như vậy, cùng một tác nhân gây
nhiễm trùng như S. aureus có thể gây nhiều loại
sang thương bệnh học khác nhau trên thận và
cùng một sang thương bệnh thận có thể có nhiều
nguyên nhân gây ra. Do vậy, trước bất kỳ một
viêm cầu thận tăng sinh nào mà nguyên nhân
chưa rõ phải được xem như do nhiễm trùng.

Nghiên cứu Y học

Điều trị VCT cấp hậu nhiễm MRSA chủ yếu
là kháng sinh diệt MRSA theo kháng sinh đồ,
thường là vancomycin với thời gian kéo dài 4
tuần. Cho đến nay, tuy có nghiên cứu về thành
công của steroid trong điều trị dạng VCT này(12),
song tác giả cũng khuyến cáo, chỉ dùng steroid
liều trung bình khi đã khống chế nhiễm trùng
thành công như khuyến cáo chung của điều trị
nhiễm trùng MRSA(3).
Tiên lượng bệnh tùy thuộc mức độ trầm
trọng của nhiễm trùng, tình trạng miễn dịch của
bn, tuổi bn và kết quả sinh thiết thận.Tiên lượng
của VCT hậu nhiễm trùng thường diễn tiến
thuận lợi, nhưng đôi khi diễn tiến đến suy thận
mạn giai đoạn cuối, nếu tổn thương cầu thận

nặng như VCT liềm hậu nhiễm. Mức độ lan
rộng của liềm tăng sinh trên kết quả sinh thiết
thận là yếu tố tiên lượng tốt nhất khả năng diễn
tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối(12,13,14).

Bảng 2: Phân biệt giữa VCT liên quan nhiễm trùng Staphylococcus với bệnh thận IgA vô căn(14)
Tuổi khởi bệnh
Giới

Viêm cầu thận liên quan nhiễm Staphylococcus
(Staphylococcus infection- associated GN)
50-89 tuổi
80-90% nam

Chủng tộc

Chủ yếu người Nhật, người da trắng, Hispanic

Liên quan đến nhiễm trùng
Vi khuẩn gây bệnh

Thường có
Staphylococcus, khoảng 70% do MRSA
Abscess nội tạng, nhiễm trùng sau mổ, nhiễm trùng
da, nhiễm trùng chân trên bn đái tháo đường

Đặc điểm lâm sàng

Vị trí nhiễm khuẩn
Thời gian tiềm ẩn

Tiểu máu đại thể
Tiểu đạm
Bổ thể
Cryoglobuline máu
Suy thận cấp
Điều trị

Bệnh thận IgA vô căn (Idiopathic IgA
Nephropathy)
20-30 tuổi
Khoảng 70% nam
Cao nhất ở người Châu Á, thấp ở người da
đen
30-40% có tiền căn nhiễm trùng
Siêu vi hoặc vi khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp trên

1-2 ngày sau nhiễm trùng hô hấp trên,
5-10 tuần sau nhiễm Staphylococcus, một số có thể
nhưng tiểu máu đồng thời với nhiễm trùng
đến 16 tuần
hô hấp trên
50-60%
30-40%, hay tái phát
Nhiều, có thể đến giới hạn hội chứng thận hư
Nhẹ, trừ phi bệnh thận tiến triển
Giảm trong 30%, có thể giảm nhẹ
Bình thường
Có thể có
Không có

Thường gặp
Không thường gặp
Steroid/thuốc ức chế miễn dịch nếu bệnh
Kháng sinh
tiến triển

Bn của chúng tôi được chẩn đoán viêm thận
lupus trước khi bị nhiễm trùng da và nhiễm
trùng huyết do MRSA, nên thời điểm bị VCT
cấp khó xác định, có thể sau nhiễm trùng da
khoảng 2-3 tuần, nghĩa là sớm hơn các báo cáo
khác. Với bổ thể giảm nhẹ, đáng tiếc là chúng tôi
không làm điện di miễn dịch huyết thanh để
phát hiện những thay đổi của các globulin miễn

dịch trong máu, nhưng kết quả giải phẫu bệnh
hoàn toàn phù hợp với y văn, với lắng đọng
IgG, IgA, C3, và fibrinogen. Mặc dù viêm thận
lupus cũng có hình ảnh VCT liềm, nhưng trong
VCT tăng sinh do lupus (1) không có thâm
nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính; và (2) với
bệnh cảnh nặng, miễn dịch huỳnh quang sẽ có
biểu hiện “full house” với lắng đọng tất cả các

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

285


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

thành phần tại cầu thận(13,18). Do bn bị VCT hậu
nhiễm trùng MRSA trên nền lupus đỏ biến
chứng viêm cơ tim, viêm thận, nên chúng tôi
không thể ngưng hoàn toàn steroid, mà chỉ giảm
steroid còn liều kháng viêm. Việc lọc máu định
kỳ đã hỗ trợ chúng tôi rất nhiều trong việc duy
trì cân bằng điện giải, tránh phù phổi cấp và bảo
vệ tính mạng bn. Khi điều kiện bn vừa tạm ổn,
chúng tôi làm sinh thiết thận. Đây là ca bn đầu
tiên mà chúng tôi tiến hành sinh thiết thận trong
giai đoạn thiểu niệu của suy thận cấp, trong điều
kiện bn phù toàn thân và đang chạy thận nhân
tạo 3-4 lần trong tuần. Sau sinh thiết thận, bn ổn
định và không tiểu máu. Tuy mẫu thận chỉ có 4
cầu thận, nhưng với tổn thương lan tỏa, cho
phép chúng tôi chẩn đoán bệnh. Thành công
này đã mở ra hướng tiếp cận chẩn đoán tích cực
để điều trị hiệu quả cho các bn bệnh thận nặng.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

KẾT LUẬN
Qua bệnh án này, chúng tôi đã trình bày một
dạng VCT cấp nặng tạo liềm kèm lắng đọng IgG
và IgA, gây ra do nhiễm trùng huyết do MRSA
gây viêm da, viêm phổi, viêm mủ màng ngoài
tim. Việc điều trị nội khoa tích cực bằng kháng
sinh phối hợp với các biện pháp can thiệp ngoại
khoa, hỗ trợ của lọc máu giúp bảo vệ được tính
mạng của bn, mặc dù chúng tôi không bảo vệ
được thận của bn này.
Ghi nhớ (Acknowledgements): Xin chân
thành cảm ơn các khoa như khoa Thận nhân tạo,
khoa Nội tim mạch, khoa Ngoại lồng ngực, khoa
Sinh hóa, Khoa Vi sinh, khoa Siêu âm, khoa
Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Giải
phẫu bệnh bệnh viện Nhân Dân Gia định đã hỗ
trợ chúng tôi trong chẩn đoán và điều trị bn này.

2.

Arakawa Y, Shimizy Y, Sakurai H et al, (2006), Polyclonal
activation of an IgA subclass against Staphylococcus aureus

cell membrane antigen in post-methicillin-resistant S.aureus
infection glomerulonephritis, Nephrol Dial Transplant;
21,pp.1448-1449.
Daum R.S. (2009) Removing the golden Coat of
Staphylococcus aureus, N. Engl J Med. 359;1, pp 86-87.

286

12.

13.

14.

15.

16.

17.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

11.

18.

Gould E.K. Brindle R, Chadwick PR, et al, on behalf of the
MRSA working party of the British Society for Antimicrobial
Chemotherapy (2009). Guidelines (2008) for the prophylaxis

and treatment of methicillin- resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) infections in the United Kingdom. J.Antimicrobial
Chem;63, pp849-861.
Kanjanabuch T, Kittikowit W.,Eiam-Ong S., (2009). An update
on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat.
Rev.Nephrol; 5, pp 259-269.
Kobayashi M, Koyama A (1999). Methicilline resistant
Staphylococcus aureus related glomerulonephritis. Nephrol.
Dial. Transplant, 14 (Suppl1), pp 17-18.
Kohama A, Hirayama K, (2001). Glomerulonephritis
associated with Staphylococcus aureus infection. Internal
Medicine; 40 (5), pp 365-366.
Koyama A, Sharmin S, Sakural H, et al (2004). Staphylococcus
aureus cell envelope antigen is a new candidate for the
induction of IgA nephropathy. Kidney Int.; 66, pp 121-132.
Lowy F (2005). Staphylococcal infections. In Harrison’
principles of Internal Medicine, Kasper D, Braunwald E, et al,
McGraw Hill 16th ed..Ch. 120, pp 814-823.
Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwts RJ et al, (2006),
Methicilline resistant S. areus infections among patients in the
emergency department N.EngJ Med; 355, pp666-74
Nasr SG, Share DS, Vargas MT, D’Agati VD, Markowitz GS,
(2007).
Acute
poststaphylococcal
glomerulonephritis
superimposed
on
diabetic
glomerulosclerosis.

Kid.
Intern;71,pp1317-1321.
Nasr SH, Fidler ME, Valeri AM, et al (2011), Postinfectious
glomerulonephritis in the elderly, J Am Soc Nephrol ;22, pp 187195.
Okuyama S, Wakui H, Maki N, Kuroki J, Nishinari T, Asakura
K, Komatsuda A, Sawada K (2008). Successful treatment of
post-MRSA infection glomerulonephritis with steroid therapy.
Clin Nephrol;70 (4),pp 344-7.
Parakeuwrycz OG, Sturgill BC, Bolton WK (2000) Proliferative
glomerulonephritis: postinfectious, noninfectious, and
crescentic forms. In Tisher C, and Brenner BM, Renal
pathology with clinical and functional correlations. Lippincott
Co, 2nd ed, Vol 1,Ch 8, pp 222- 257.
Rodriguez-Iturbe B., Musser J.M (2008). The current state of
poststreptococcal glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol;
19,pp 1855-1864.
Satoskar A, Nadasky G, Plaza J.A. et al, (2006). Staphylococcus
infection associated glomerulonephritis mimicking IgA
Nephropathy. Clin. J Am. Soc Nephrol; 1, pp1179-1186.
Wen YK, Chen ML., (2010).The significance of atypical
morphology in the changes of spectrum of postinfectious
glomerulonephritis; 73 (3), pp.173-9.
Yoh K, Kobayashi M, Yamaguchi N, et al (2000).Cytokines and
T cell responses in superantigens related glomerulonephritis
following Methicilline resistant Staphyloccus aureus infection.
Nephrol. Dial. Transplant;15,pp 1170-1174.
Yu F, Tan Y, Liu G., Wang S, Zou W, Zhao M. (2009)
Clinicopathological characteristics and outcomes of patients
with crescnetic lupus nephritis, Kidney Intern; 76, pp307-317.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011