Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng các trường hợp viêm loét giác mạc tại phòng khám và điều trị mắt bệnh viện giao thông vận tải huế

1

SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN GTVT HUẾ
KHOA NGOẠI- LIÊN CHUYÊN KHOA








ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC





KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC
TRƯỜNG HỢP VIÊM LOÉT GIÁC MẠC TẠI PHÒNG KHÁM VÀ
ĐIỀU TRỊ MẮT BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI HUẾ

BS Nguyễn Văn Mạnh








Năm - 2008


2
MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC
1.1.1. Biểu mô
1.1.2. Màng Bowmann
1.1.3. Nhu mô
1.1.4. Màng Descemet
1.1.5. Nội mô
1.2. DỊCH TỂ HỌC
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ
1.3.1. Sang chấn
1.3.2. Biến chứng của bệnh mắt hột
1.3.3. Do điều trị sai

1.3.4. Do suy dinh dƣỡng
1.3.5. Do hở mi
1.3.6. Do liệt dây thần kinh số V
1.4. LÂM SÀNG
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
1.4.2. Triệu chứng thực thể
1.4.3. Các thể lâm sàng
1.4.3.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
1.4.3.2. Viêm loét giác mạc do nấm
1.4.3.3. Viêm loét giác mạc do virút Herpes
1.4.3.4. Viêm loét giác mạc do các nguyên nhân khác
1.5. CHẨN ĐOÁN
1.5.1. Chẩn đoán xác định
1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
1.6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1.6.1. Tiến triển
1.6.1.1. Giai đoạn thẩm lậu (giai đoạn tiến triển)
1.6.1.2. Giai đoạn thoái triển
1.6.1.3. Giai đoạn tạo sẹo
1.6.2. Biến chứng
1.6.2.1. Phòi màng Descemet
1.6.2.2. Thủng giác mạc
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Phòng bệnh
1.7.2. Nguyên tắc điều trị

3
1.7.2.1. Điều trị nguyên nhân
1.7.2.2. Chống đau nhức
1.7.2.3. Tăng sức đề kháng cho cơ thể

1.7.2.4. Chống nhiễm trùng
1.7.3. Tiểu thủ thuật
1.7.4. Điều trị biến chứng
1.7.4.1. Phòi màng Descemet
1.7.4.2. Thủng giác mạc
1.7.5. Điều trị di chứng (điều trị sẹo giác mạc)

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phƣơng tiện nghiên cứu
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm chung
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
2.3. XỨ LÝ SỐ LIỆU

Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt
3.1.2. Tuổi
3.1.3. Giới
3.1.4. Nghề nghiệp
3.1.5. Địa dƣ
3.1.6. Thời điểm mắc bệnh trong năm
3.1.7. Mắt mắc bệnh
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Tiền sử bệnh
3.2.2. Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc
3.2.3. Phân loại chấn thƣơng gây viêm loét giác mạc

3.2.4. Mức độ lâm sàng khi vào viện
3.2.5. Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và nhóm tuổi
3.2.6. Sử dụng thuốc trƣớc khi vào viện
3.2.7. Mức độ lâm sàng liên quan đến sử dụng corticoid
3.2.8. Triệu chứng cơ năng
3.2.8.1. Tình trạng đau nhức, chói sáng, chảy nƣớc mắt
3.2.8.2. Tình trạng cƣơng tụ
3.2.8.3. Tình trạng thị lực
3.2.9. Triệu chứng thực thể
3.2.9.1. Đƣờng kính vết loét

4
3.2.9.2. Độ sâu vết loét
3.2.9.3. Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trƣng của viêm loét giác mạc
3.2.9.4. Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào lâm sàng
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Về tỷ lệ bệnh
4.1.2. Tuổi
4.1.3. Giới
4.1.4. Nghề nghiệp
4.1.5. Địa dƣ
4.1.6. Thời điểm mắc bệnh trong năm
4.1.7. Mắt mắc bệnh
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1. Tiền sử bệnh
4.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
4.2.3. Mức độ lâm sàng khi vào viện
4.2.4. Mối liên quan giữa mức độ lâm sàng và nhóm tuổi
4.2.5. Sử dụng thuốc trƣớc khi vào viện

4.2.6. Triệu chứng cơ năng
4.2.7. Triệu chứng thực thể

KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


5
ĐẶT VẤN ĐỂ

Viêm loét giác mạc là một trong những nguyên nhân gây mù loà
hàng đầu trong các bệnh về mắt ở Việt Nam và trên thế giới, là bệnh mà bác
sỹ ngành mắt quan tâm bởi vì tỷ lệ bệnh và khả năng biến chứng cao mặc dù
đã đƣợc điều trị tích cực.[11]
Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm loét giác mạc là 0,28% trong các bệnh. [11]Tỷ
lệ bệnh này tại bệnh viện TW Huế là 6,8% trong các bệnh mắt.[14]
Nƣớc ta là một nƣớc nông nghiệp, tình hình viêm loét giác mạc do
các hoạt động nông nghiệp tƣơng đối cao. Các hạt thóc, lá lúa, lá mía… quệt
vào giác mạc tạo điều kiện cho vi khuẩn, nấm xâm nhập gây bệnh. Bên cạnh
đó các chấn thƣơng trong công nghiệp nhƣ phoi tiện, bụi than, đá công
trƣờng…. hoặc các chấn thƣơng trong sinh hoạt nhƣ hạt bụi, côn trùng, mảnh
kính vỡ bắn vào giác mạc cũng góp phần gây bệnh đáng kể.[6]
Nhu mô giác mạc là một tổ chức vô mạch, đặc biệt nhạy cảm với vi
khuẩn, thêm vào đó là sự xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc nên tình hình bệnh ngày càng đáng đƣợc quan tâm hơn.[6]
Đã vậy ngƣời bệnh lại chƣa ý thức đƣợc tầm nguy hiểm của bệnh tật
nên công tác khám, chữa bệnh và phòng bệnh còn gặp nhiều khó khăn.
Tại phòng khám và điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế, chúng tôi
cũng hay gặp bệnh viêm loét giác mạc với đầy đủ các triệu chứng điển hình
của nó.

Quan tâm đến bệnh viêm loét giác mạc, muốn đƣợc tìm hiểu bệnh
trên thực thế nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, với hai mục tiêu
chính:
1. Xác định tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt tại phòng
khám, điều trị mắt bệnh viện GTVT Huế.
2. Khảo sát nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân viêm
loét giác mạc tại bệnh viện GTVT Huế.

6
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC
Giác mạc là màng trong suốt, chiếm 1/5 trƣớc của vỏ nhãn cầu.
Đƣờng kính giác mạc khoảng 11mm, bán kính độ cong 7,7mm, chiều dày ở
trung tâm khoảng 0,52mm, ở rìa khoảng 1mm. Về phƣơng diện mô học, giác
mạc gồm có 5 lớp:
1.1.1. Biểu mô
Đây là lớp ngoài cùng, dày khoảng 50μm
1.1.2. Màng Bowmann
Nằm dƣới lớp tế bào đáy của biểu mô, dày khoảng 12μm. Đây là một
màng trong suốt, đồng nhất, không có tế bào. Màng này khá dai có sức chống
đỡ tốt với chấn thƣơng và nhiễm trùng. Nhƣng khi màng này tổn thƣơng thì
không có khả năng hồi phục mà sẽ bị xơ hoá làm giác mạc mất tính trong
suốt.
1.1.3. Nhu mô
Đây là lớp dày nhất chiếm 90% bề dày giác mạc. Các tổn thƣơng
loét giác mạc đến lớp nhu mô thƣờng để lại sẹo vĩnh viễn.
1.1.4. Màng Descemet
Đây là màng mỏng, khoảng 6μm, nhƣng rất dai và có tính đàn hồi

cao, do đó có thể bảo vệ nhãn cầu kể cả khi giác mạc bị hoại tử gần hết nhu
mô. Khi bị loét giác mạc sâu, dƣới áp lực của thuỷ dịch bên trong, màng
Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía trƣớc gọi là biến chứng phòi màng
Descemet.
1.1.5. Nội mô
Đây là lớp trong cùng chiều dày khoảng 5-6 μm. Nội mô đóng vai trò
điều hoà sự thẩm thấu nƣớc vào giác mạc, giữ cho giác mạc luôn trong
suốt.[6],[18]

7
Cảm giác giác mạc do các nhánh dây thần kinh số V
I
chi phối. Các
tổn thƣơng giác mạc càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân
càng mạnh.
Giác mạc bình thƣờng không có mạch máu nuôi dƣỡng, chủ yếu nhờ
sự thẩm thấu từ vùng rìa vào, nhờ thuỷ dịch và nƣớc mắt.
Chức năng của giác mạc làm nhiệm vụ quang học, là thấu kính hội tụ
khoảng 45
D
.[3],[5]
1.2. DỊCH TỂ HỌC
- Viêm loét giác mạc là một bệnh xã hội, là một trong những nguyên
nhân gây mù loà hàng đầu trong các bệnh mắt. Mù do seo giác mạc chiếm tỷ
lệ 2,6%.[3]
- Viêm loét giác mạc gặp ở mọi lứa tuổi, 20 tuổi trở lên gặp nhiều
hơn. Nam gặp nhiều hơn nữ.
- Bệnh gặp quanh năm, tuy vậy trong mùa gặt lúa hay gặp hơn do
chấn thƣơng nông nghiệp.[3]
1.3. YẾU TỐ NGUY CƠ

Viêm loét giác mạc thƣờng là do các tác nhân ngoại sinh, các tác
nhân này vào mắt theo các dị vật hoặc có sẵn ở túi lệ do viêm túi lệ mãn. Hầu
hết các tác nhân gây bệnh đều không thể đi qua lớp biểu mô nguyên vẹn,
chúng chỉ gây bệnh sau các tác nhân nhƣ:
1.3.1. Sang chấn
- Sang chấn trong sinh hoạt: bụi, đất, đá…. văng vào mắt hoặc trẻ em
chơi ném các vật chơi vào mắt….
- Sang chấn trong nông nghiệp: thƣờng gặp trong mùa gặt do hạt
thóc, cọng rơm, lá lúa văng vào mắt.
- Sang chấn trong công nghiệp: do dị vật công nghiệp bắn vào giác
mạc.[6]
1.3.2. Biến chứng của bệnh mắt hột
Lông quặm, lông xiêu quét vào giác mạc gây xƣớc giác mạc.

8
1.3.3. Do điều trị sai
Bệnh nhân tự đánh màng, đánh mọng và đáp ếch nhái vào mắt hoặc
điểm các loại thuốc có chứa corticoid mà không có sự hƣớng dẫn của bác sỹ
chuyên khoa.[6]
1.3.4. Do suy dinh dƣỡng
Thƣờng gặp ở trẻ em dƣới 6 tuổi bị suy dinh dƣỡng, thiếu vitamin A.
Các tế bào của biểu mô giác mạc sẽ bị khô và bong rụng gây viêm loét giác mạc.
1.3.5. Do hở mi
Mắt nhắm không kín nên giác mạc không đƣợc bảo vệ bởi màng phin
nƣớc mắt nên dễ bị khô giác mạc gây viêm loét giác mạc.
Mắt nhắm không kín có thể do bệnh lồi mắt, u hố mắt, liệt dây thần
kinh số VII, bỏng…. mắt nhắm không kín khi ngủ cũng có thể gây tổn hại
giác mạc, gây viêm loét giác mạc.[3]
1.3.6. Do liệt dây thần kinh số V
Liệt dây V, cảm giác giác mạc sẽ mất vì thế giác mạc không đƣợc

bảo vệ nhờ phản xạ nhắm mắt.
Loét giác mạc do liệt dây V bệnh nhân không đau nhức và không
chảy nƣớc mắt.[11]
1.4. LÂM SÀNG
1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh cảnh lâm sàng của viêm loét giác mạc rất phong phú và đa
dạng. Tuy nhiên bệnh thƣờng có những đặc điểm lâm sàng chung nhƣ:
- Mắt đau nhức, từ đau vừa phải đến đau dữ dội, do bệnh viêm loét
giác mạc làm tổn thƣơng biểu mô bộc lộ các đầu mút dây thần kinh làm bệnh
nhân cảm thấy đau mỗi khi nháy mắt. Ngay cả khi ngủ bệnh nhân cũng cảm
thấy đau.
- Sợ ánh sáng, chảy nƣớc mắt: do sự kích thích các đầu mút dây thần kinh.
- Giảm thị lực, thị lực giảm nhiều hay ít tuỳ theo vị trí và mức độ tổn
thƣơng trên giác mạc.

9
1.4.2. Triệu chứng thực thể
- Tại kết mạc và mi mắt: kết mạc cƣơng tụ rìa hoặc cƣơng tụ toàn bộ,
kết mạc nhãn cầu phù nề, mi mắt co quắp.
- Tại giác mạc: giác mạc mất tính chất trong suốt và đều đặn. Trên bề
mặt giác mạc có ổ loét bắt màu thuốc nhuộm. Đáy vết loét có thể tròn hoặc
sần sùi, có khi có mủ trong chiều dày giác mạc.
Loét giác mạc sâu có thể làm phòi màng Descemet hoặc làm thủng
gây rò giác mạc. Áp xe giác mạc có thể bị vỡ gây mủ tiền phòng.
- Tại móng mắt: độc tố vi khuẩn thấm qua giác mạc vào tiền phòng
gây viêm móng mắt. Móng mắt phù nề ,cƣơng tụ.
- Tiền phòng: tiền phòng vẩn đục hoặc có mủ trong tiền phòng.[3]
1.4.3. Các thể lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều
trị bệnh viêm loét giác mạc. Bởi vì tuỳ theo nguyên nhân do vi khuẩn, nấm

hay virút mà chúng có những đặc điểm lâm sàng riêng giúp thầy thuốc chẩn
đoán phân biệt để có hƣớng điều trị.
1.4.3.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
Các triệu chứng lâm sàng do vi khuẩn thƣờng khởi phát cấp tính,
cƣơng tụ rìa do viêm các mạch máu ở sâu, ổ loét bắt màu thuốc nhuộm. Vị trí
có thể ở ngoại vi, trung tâm hay toàn bộ. Thâm nhiễm giác mạc sâu thƣờng có
ranh giới rõ. Vết loét có màu trắng hay đáy vết loét hoại tử tạo thành mảng
màu trắng đục. Tiềm phòng thƣờng hay có mủ hay phản ứng Tylldal (+). Nếu
không đƣợc điều trị vết loét sẽ ăn sâu vào màng Descemet gây phòi màng
Descemet, cuối cùng thủng giác mạc gây viêm nội nhãn.
Các loại vi khuẩn thƣờng tìm thấy trong bệnh viêm loét giác mạc là
tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, moraxella…[5], [6], [11].
Ở Việt Nam viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh thƣờng gặp
nhiều trong các mùa gặt do sang chấn giác mạc. Khi hạt thóc, lá lúa, cọng rơm
quệt vào mang theo trực khuẩn mủ xanh gây bệnh. Khi vào giác mạc thông

10
qua vết xƣớc, vi khuẩn này phát triển rất nhanh, có khả năng trong vòng 24-
48 giờ đã lan rộng viêm toàn bộ giác mạc và gây thủng giác mạc.[3],[6]
1.4.3.2. Viêm loét giác mạc do nấm
Nấm xâm nhập giác mạc theo dị vật qua một vết trầy xƣớc của giác
mạc. Loét giác mạc do nấm có hình đĩa màu xám hoặc trắng vàng, không gây
đau và tiến triển chậm. Quanh ổ loét có những chấm trắng nhỏ vây quanh gọi
là hiện tƣợng vệ tinh. Trong tiền phòng thƣờng có mủ.
Nhiễm nấm giác mạc ở Việt Nam đƣợc xác nhận lần đầu vào năm
1965. Tỷ lệ nhiễm nấm trên những bệnh nhân viêm loét giác mạc tại viện mắt
Trung ƣơng năm 1975 là 26%. Còn tại viện mắt TP HCM tỷ lệ nhiễm nấm
năm 1990 là 22,2%[11], [19].
Nấm gây bệnh trên giác mạc có nhiều loại nhƣ Caldida, Penicillium,
Cephalosporium, Aspergillus và Furarium…[8].

Bệnh nhiễm vi nấm giác mạc phần lớn gây ra bởi những tác nhân cơ
hội. Những bào tử nấm có độc tính thấp có nhiều trong môi trƣờng xung
quanh và ở cả kết mạc mắt ngƣời lành. Chúng sẽ xâm nhập và gây bệnh ở
giác mạc khi có những yếu tố thuận lợi làm giảm sức đề kháng của mắt.
Dùng kháng sinh bừa bãi gây mất sự thăng bằng tự nhiên tƣơng đối
giữa tạp khuẩn và tạp nấm, khi đó tạp nấm có thể thành gây bệnh.[3].
Sử dụng Corticoid rộng rãi là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát
triển.
Chấn thƣơng làm mất biểu mô giác mạc tạo điều kiện cho vi nấm
xâm nhập và phát triển.
Suy giảm miễn dịch toàn thân và một số nguyên nhân khác cũng là
một trong những yếu tố làm dễ cho viêm loét giác mạc xảy ra.[6], [11].
1.4.3.3. Viêm loét giác mạc do virút Herpes
Là bệnh hay gặp đứng hàng thứ ba sau vi khuẩn và nấm. Việc nhiễm
virút Herpes rất phổ biển ở ngƣời, có tới 90% cộng đồng có kháng thể Herpes
trong huyết thanh. Tuy vậy rất ít ngƣời có biểu hiện lâm sàng của bệnh [4], [5].

11
Bệnh thƣờng biểu hiện bằng viêm chấm nông li ti ở giác mạc, có thể
thoáng qua rồi khỏi. Ở một số bệnh nhân các chấm viêm có thể liên kết lại tạo
thành loét giác mạc hình cành cây. Tổn thƣơng kèm theo là giảm cảm giác giác
mạc. Sau vài ngày, xuất hiện thẩm lậu trong nhu mô giác mạc dƣới ổ loét [3].
Muộn hơn, nếu không đƣợc điều trị vết loét hình cành cây loang rộng
ra tạo thành hình bản đồ, hình amíp. Hình ảnh này đặc biệt hay xảy ra khi tái
phát Herpes do lạm dụng Corticoid tra.
Khi lành bệnh mặc dù vết loét đƣợc biểu mô hoá hoàn toàn, trên bề
mặt giác mạc vẫn để lại bóng mờ hình cây (vết tính của ổ loét cũ) và sẽ dần
mất đi, không nên nhầm lẫn rằng giai đoạn này vẫn còn virút hoạt động [5].
1.4.3.4. Viêm loét giác mạc do các nguyên nhân khác
- Do hở mi: gặp trong các trƣờng hợp Basedow, liệt dây thần kinh

VII, do lật mi sau bỏng. Giác mạc không đƣợc che trở bởi mi nên mắt dễ bị
khô và loét.
- Do tổn thƣơng dây thần kinh V: diện loét thƣờng rộng, tiền phòng
có mủ, cƣơng tụ rìa, nhƣng bệnh nhân không đau nhức mắt.
- Viêm loét giác mạc Mooren: còn gọi là loét rắn bò mãn tính, nguyên
nhân chƣa rõ. Loét Mooren lúc đầu xuất hiện ở rìa giác mạc sau đó loét tiến về
phía trung tâm và đào sâu xuống bề dày giác mạc có khi toàn bộ bề dày giác
mạc bị loét chỉ để lại vùng trung tâm giác mạc. Hiện nay ngƣời ta nghĩ nhiều
đến rối loạn chuyển hoá do sự tiêu huỷ các sợi Collagen của giác mạc [3].
- Viêm loét rìa giác mạc: viêm loét thƣờng nhỏ, điểm viêm loét ở
ngay sát phía trong rìa giác mạc, nguyên nhân là do dị ứng, một bệnh toàn
thân. Loại viêm loét rìa giác mạc này đáp ứng tốt với thuốc Corticoid, nhƣng
có khuynh hƣớng dễ tái phát [3]
1.5. CHẨN ĐOÁN
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Thƣờng đơn giản về mặt lâm sàng. Chỉ khó ở giai đoạn sớm hoặc gần
lành. Trong trƣờng hợp này có thể phát hiện các ổ loét bằng cách nhuộm
Fluoresceine hoặc thuốc đỏ.

12
1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Chủ yếu dựa vào kết quả xét nghiệm. Lấy tổ chức ổ loét ở bờ và đáy
ổ loét đem nhuộm soi tƣơi hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn, nấm và làm kháng
sinh đồ.
Những nơi không có điều kiện xét nghiệm ngƣời ta có thể dựa vào
một số đặc điểm lâm sàng để hƣớng chuẩn đoán đến một vài loại tác nhân gây
bệnh [3]
1.6. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
1.6.1. Tiến triển
Về mặt giải phẫu bệnh, viêm loét giác mạc diễn tiến qua 3 giai đoạn.

1.6.1.1. Giai đoạn thẩm lậu (giai đoạn tiến triển)
Ngay tại chỗ giác mạc bị nhiễm khuẩn, các lớp nông bị hoại tử, biểu
mô bong ra tạo thành một ổ viêm sau đó gây loét, loét giác mạc ngày càng lan
rộng và sâu thêm. Bên dƣới ổ loét có sự thâm nhập các tế bào viêm cùng các
đại thực bào. Độc tố do vi khuẩn tiết ra thấm qua giác mạc vào tiền phòng gây
nên hiện tƣợng viêm mống mắt.
1.6.1.2. Giai đoạn thoái triển
Hiện tƣợng thẩm thấu giảm dần và chấm dứt. Ranh giới giác mạc và
diện loét rõ rệt, các tổ chức hoại tử bị bong ra xuất hiện các mạch máu nông
từ rìa bò vào đem theo kháng thể chống lại vi khuẩn.
1.6.1.3. Giai đoạn tạo sẹo
Các tổ chức xơ của giác mạc tăng sinh để tạo thành tổ chức liên kết
hàn gắn vết loét lấp đầy ổ loét. Các mô bào cũng biến đổi thành nguyên bào
sợi. Biểu mô từ bờ loét sẽ tiến vào để phủ lên sẹo, các mạch máu biến dần
nhƣng thƣờng để lại di tích. Sẹo có thể bình thƣờng về bề mặt hoặc hơi lõm,
màu sắc trắng đục hoặc trắng mờ tuỳ theo mức độ dày hoặc mỏng.


13
1.6.2. Biến chứng
1.6.2.1. Phòi màng Descemet
Vết loét đào sâu vào chiều dày giác mạc đến màng Descemet, do áp
lực nội nhãn, màng Descemet bị phòi ra ngoài, ở đáy vết loét thấy phòi màng
Descemet dƣới dạng một bọng đen nhỏ.
1.6.2.2. Thủng giác mạc
Có thể thủng từ từ hoặc đột ngột, trƣờng hợp thủng từ từ thì nƣớc ra
ngoài qua lỗ thủng nhỏ, tiền phòng dẹp dần và mống mắt áp sát giác mạc.
Trƣờng hợp thủng đột ngột, bệnh nhân đau nhức dữ dội. Thƣờng giác mạc bị
thủng đột ngột sau khi bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc dụi mắt. Thủng đột ngột
làm mống mắt áp sát vào chỗ thủng, nếu lỗ thủng lớn mống mắt cũng phòi ra

ngoài đôi khi có cả thể thuỷ tinh. Sau khi giác mạc bị thủng có 3 khả năng sẽ
xảy ra:
- Mắt bớt đau nhức: bệnh ổn định dần giác mạc lành sẹo với di chứng
sẹo dính mống mắt hoặc u lồi giác mạc.
- Nhãn cầu teo: nhãn cầu nhỏ dần, thoái hoá, mất hẳn chức năng.
- Viêm mủ nội nhãn: qua lỗ thủng tác nhân gây bệnh tiến vào nhãn
cầu gây viêm mủ nội nhãn đôi khi phải khoét bỏ nhãn cầu.
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Phòng bệnh
- Phòng chống các tai nạn bắn vào mắt
- Khi bị dị vật vào mắt không day và dụi mắt.
- Không lạm dụng kháng sinh.
- Tuyệt đối không nhỏ vào mắt những thuốc có chứa Corticoid khi
chƣa có chỉ dẫn của bác sỹ chuyên khoa mắt.
1.7.2. Nguyên tắc điều trị
1.7.2.1. Điều trị nguyên nhân
Loại bỏ các nguyên nhân gây tổn thƣơng giác mạc nhƣ: lông quặm,
lông xiêu, dị vật…

14
1.7.2.2. Chống đau nhức
Dùng các loại thuốc giảm đau và an thần.
1.7.2.3. Tăng sức đề kháng cho cơ thể
Bồi dƣỡng nâng cao thể trạng. Tại chỗ có thể tiêm huyết thanh tự
thân dƣới kết mạc.
1.7.2.4. Chống nhiễm trùng
- Điều trị tại chỗ: rửa cùng đồ kết mạc, bơm rửa lệ đạo, nhỏ thuốc
kháng sinh.
- Toàn thân: dùng kháng sinh toàn thân bằng đƣờng uống hoặc tiêm.
- Ngoài ra phải nhỏ atropin 1% để kiểm soát tình trạng viêm mống

mắt.
1.7.3. Tiểu thủ thuật
Nếu điều trị nhƣ trên mà loét vẫn tiến triển thì có thể:
- Đốt loét với axít cacbonic nguyên chất, lạnh đông hoặc nhiệt.
- Chọc tiền phòng: giúp chống lạnh vì làm hạ nhãn áp, giúp kháng
sinh thấm qua giác mạc một cách dễ dàng và thuỷ dịch mới đƣợc thay thế có
nhiều kháng thể hơn.
1.7.4. Điều trị biến chứng
1.7.4.1. Phòi màng Descemet
Băng mắt, nằm nghỉ, dùng thuốc hạ nhãn áp, nhỏ thuốc atropin 1%.
Nếu thất bại phải chọc tiền phòng để giảm áp lực, mổ cắt bè, ghép giác mạc…
1.7.4.2. Thủng giác mạc
- Nếu thủng nhỏ có dính mống mắt: để yên.
- Nếu thủng nhỏ ở giữa giác mạc không phòi mống mắt: nằm nghỉ,
băng chặt mắt, nhỏ atropin 1%.
- Nếu thủng giác mạc có phòi mống mắt: cắt mống mắt phòi ra, phủ
kết mạc, khâu cò, mổ cắt bè, ghép giác mạc.



15
1.7.5. Điều trị di chứng (điều trị sẹo giác mạc)
- Cắt mống mắt quang học: nếu sẹo giác mạc nhỏ ở trung tâm: cắt
mống mắt khu vực để tăng thị lực.
- Ghép giác mạc: nếu sẹo dày và rộng thì ghép giác mạc để tăng thị
lực.
- Điều trị thẩm mỹ: nếu mắt đã mất chức năng thị giác thì nhuộm sẹo
giác mạc để giải quyết vấn đề thẩm mỹ.[3]

16

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
- Gồm 48 bệnh nhân bị viêm loét giác mạc đến khám và điều trị tại
phòng khám mắt bệnh viện GTVT Huế, từ tháng 06/2004 đến tháng 05/2007.
- Loại trừ những bệnh nhân bị dị vật giác mạc gây xƣớc giác mạc
nhƣng chƣa viêm loét.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bằng phƣơng pháp tiến cứu, tập hợp toàn bộ hồ sơ bệnh
án viêm loét giác mạc vào khám và điều trị tại bệnh viện GTVT Huế từ
01/06/2004 đến 30/05/2007, ghi số liệu vào phiếu nghiên cứu.

2.2.1. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Đèn sinh hiển vi cầm tay.
- Bảng thị lực.
- Thuốc nhuộm Fluoresceine, thuốc đỏ.
- Atropin 1%
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm chung
- Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ liên lạc, nghề nghiệp, ngày vào viện…
- Tiền sử bệnh, mắt mắc bệnh, lý do đến khám…
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Nguyên nhân gây viêm loét giác mạc: Bệnh nhân có tiền sử chấn
thƣơng, các bệnh ở mắt nhƣ hở mi, lông xiêu, mí quặm khởi phát cho tình
trạng viêm loét giác mạc.
- Phân loại nguyên nhân chấn thƣơng: Chúng tôi phân loại nguyên
nhân chấn thƣơng có nguồn gốc nông nghiệp, công nghiệp hay tai nạn sinh
hoạt.

17
- Mức độ lâm sàng viêm loét giác mạc khi vào viện: Chúng tôi phân
chia theo đƣờng kính vết loét, mức độ thẩm lậu và độ sâu ổ loét.
Dựa vào các tổn thƣơng giác mạc, bệnh nhân đƣợc xếp vào 3 mức độ
lâm sàng theo tiêu chuẩn của Jones
Bảng 2.1: Phân loại theo mức độ tổn thƣơng giác mạc
Mức độ
Đƣờng kính
ổ loét
Mức độ thẩm lậu
Độ sâu ổ loét
Nhẹ
<3mm
Độ 1: Còn nhìn rõ các chi

tiết mống mắt, diện đồng tử
<1/3 bề dày giác mạc
Vừa
3-6mm
Độ 2: Nhìn không rõ các
chi tiết mống mắt, diện
đồng tử
1/3-2/3 bề dày giác mạc.
Không có những nguy
cơ doạ thủng
Nặng
>6mm
Độ 3: Không nhìn đƣợc các
chi tiết mống mắt, diện
đồng tử
>2/3 bề dày giác mạc.
Có nguy cơ doạ thủng

- Mức độ lâm sàng liên quan đến nhóm tuổi chúng tôi chia theo các
nhóm tuổi sau:
+ Nhóm tuổi dƣới 18
+ Nhóm tuổi 18-60
+ Nhóm tuổi trên 60
- Mức độ lâm sàng liên quan đến giới tính:
+ Nam
+ Nữ
- Mức độ lâm sàng liên quan đến dùng thuốc corticoid: Khai thác
bệnh sử bệnh nhân có dùng thuốc corticoid hay không.
- Bệnh nhân đã dùng thuốc gì trƣớc khi vào viện:
Kháng sinh. Corticoid. Chƣa điều trị gì

- Triệu chứng cơ năng:

18
Bao gồm tình trạng cƣơng tụ rìa hay cƣơng tụ toàn bộ
Tình trạng giảm thị lực: Đƣợc đánh giá bằng bảng thị lực vòng hở
Landolt, tình trạng thị lực đƣợc chia theo các mức độ:
+ Nhóm thị lực trên 7/10
+ Nhóm thị lực 2/10-7/10
+ Nhóm thị lực ĐNT 3m đến dƣới 2/10
+ Nhóm thị lực dƣới ĐNT 3m
- Triệu chứng thực thể: Chúng tôi tiến hành đánh giá vết loét với các
đặc điểm nhƣ độ sâu vết loét, đƣờng kính vết loét và các đặc điểm lâm sàng
đặc trƣng giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân viêm loét giác mạc để có
hƣớng điều trị theo triệu chứng lâm sàng.
+ Các đặc điểm lâm sàng đặc trƣng đƣợc lƣu ý bao gồm các đặc điểm
về màu sắc vết loét, ranh giới, tình trạng thâm nhiễm, các tổn thƣơng đặc hiệu
nhƣ tổn thƣơng hình cành cây, tổn thƣơng vệ tinh, màng nội mô hay tình
trạng mủ tiền phòng.
+ Màu sắc vết loét bao gồm:
Màu trắng. Màu trắng vàng
+ Ranh giới vết loét bao gồm:
Ranh giới rõ. Ranh giới không rõ
+ Các tổn thƣơng giác mạc khác nhƣ:
Thâm nhiễm hình cành cây
Tổn thƣơng vệ tinh
Thâm nhiễm dạng trong mờ
+ Tình trạng phản ứng tiền phòng
Mủ tiền phòng
Mảng nội mô
2.3. XỨ LÝ SỐ LIỆU

Theo phƣơng pháp thống kê y học [15].


19
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tỷ lệ viêm loét giác mạc trong các bệnh mắt
Đối tƣợng tham gia nghiên cứu gồm 48 bệnh nhân viêm loét giác
mạc trong số 6637 bệnh nhân đến kham tại phòng khám mắt bệnh viện GTVT
Huế từ tháng 06 năm 2004 đến tháng 05 năm 2007.
Nhƣ vậy, tỷ lệ viêm loét giác mạc là:48/6637=0,61%. Tỷ lệ bệnh này
so với tổng số bệnh đến khám là: 48/127945=0,04%.
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
< 18 tuổi
3
6,25
18 – 60
33
68,75
> 60 tuổi
12
25,00
Tổng số
48

100
Tuổi TB
SDX 
= 46,40  17,66T
MAX =
85 ; T
MIN
= 14
Qua bảng trên, cho thấy lứa tuổi <18 chiếm 6,25%, đang ở tuổi lao
động chiếm tỷ lệ 68,75% và >60 tuổi chiếm tỷ lệ 25%.
6,25
68,75
25,00
0
10
20
30
40
50
60
70
< 18 18-60 > 60
Độ
tuổi
Tỷ lệ
%

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi

20

3.1.3. Giới
Bảng 3.2. Phân loại theo giới
Giới tính
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Nam
28
58,34
Nữ
20
41,66
Tổng số
48
100

Qua bảng ta thấy số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 58,34%, cao hơn nữ
chiếm 41,66%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

58,34%
41,66%
Nam
Nữ





Biểu đồ 3.2. Phân loại theo giới tính

21
3.1.4. Nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân loại theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Học sinh
4
8,33
Nông dân
17
35,42
Công nhân
8
16,66
Buôn bán, nội trợ
10
20,83
Viên chức, hƣu trí
9
18,75
Tổng số
48
100

Qua bảng trên ta thấy tỷ lệ ngƣời nông dân mắc bệnh cao hơn cả,
chiếm 35,42%, hội phụ nữ buôn bán, nội trợ chiếm tỷ lệ 20,83%, viên chức và

hƣu trí chiếm 18,75%, công nhân chỉ chiếm 16,66%.


8,33%
18,75%
20,83%
16,66%
35,42%
Học sinh
Nông dân
Công nhân
Buôn bán, nội trợ
Viên chức, hưu trí



Biểu đồ 3.3. Phân loại theo nghề nghiệp




22
3.1.5. Địa dƣ
Bảng 3.4. Phân loại theo địa dƣ
Địa dƣ
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Nông thôn
27
56,25

Thành thị
21
43,75
Tổng số
48
100

Qua bảng trên cho thấy, bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỷ lệ cao hơn,
56,25%, số bệnh nhân ở thành thị chiếm 43,75%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm
có ý nghĩa thống kê (p<0,05).


56,25%
43,75%
Nông thôn
Thành thị



Biểu đồ 3.4. Phân loại theo địa dƣ








23
3.1.6. Thời điểm mắc bệnh trong năm

Bảng 3.5. Phân loại thời gian mắc bệnh theo tháng
Tháng
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
1
3
6,25
2
5
10,4
3
5
10,4
4
8
16,66
5
6
12,5
6
1
2,08
7
5
10,4
8
3
6,25
9
2

4,16
10
1
2,08
11
5
10,4
12
4
8,33
Tổng số
48
100
Qua bảng trên, ta thấy bệnh nhân vào viện tháng 3, 4, 5 là đông nhất
chiếm 39,58%, còn lại bệnh vào rải rác trong năm.
6,25
10,4
10,4
16,66
12,5
2,08
10,4
6,25
4,16
2,08
10,4
8,33
0
5
10

15
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Thán
g
Tỷ
lệ
%
Biểu đồ 3.5. Phân loại theo thời gian mắc bệnh theo tháng

24
3.1.7. Mắt mắc bệnh
Bảng 3.6. Phân loại theo mắt mắc bệnh
Mắt mắc bệnh
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Mắt phải
22
45,83
Mắt trái
26
54,17
Tổng số
48
100

Qua bảng trên ta thấy bệnh nhân mắc bệnh ở mắt trái chiếm 54,17%,
mắt phải chiếm 45,83%. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống
kê. (p<0,05)
45,83%

54,17%
Mắt phải
Mắt trái

Biểu đồ 3.6. Phân loại theo mắt mắc bệnh





25
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Tiền sử bệnh
Bảng 3.7.Phân loại theo tiền sử bệnh
Mắc bệnh
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Lần đầu tiên
33
68,75
Tái phát
15
31,25
Tổng số
48
100

Qua bảng trên ta thấy bệnh nhân đến khám lần đầu chiếm 68,75%, số
bệnh nhân có tiền sử viêm loét giác mạc nay bệnh tái phát đến khám là
31,25%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

68,75%
31,25%
Lần đầu tiên Tái phát

Biểu đồ 3.7. Phân loại theo tiền sử bệnh