Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ KÈM SỎI TÚI MẬT
Đỗ Trọng Hải*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Thúy Oanh*,
Trần Thiện Trung*, Phạm Văn Tấn*, Lê Tiến Đạt*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chiến lược điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật còn nhiều bàn cãi. Với những tiến bộ
của kỹ thuật nội soi và việc áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại, hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị để
chọn lựa như ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC, PTNS mở OMC hoặc qua ống túi mật lấy sỏi cùng lúc cắt túi
mật, hoặc ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trong mổ nội soi cắt túi mật, lấy sỏi OMC xuyên gan qua da... Mục
tiêu nghiên cứu nhằm xác định ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị (tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong, tai
biến, biến chứng, ngày nằm viện, số lần điều trị…) để xác lập các chỉ định chọn lựa phương pháp điều trị trong
các tình huống lâm sàng.
Phương pháp: tiền cứu, mô tả phân tích. Mẫu nghiên cứu gồm 140 BN sỏi OMC phát hiện trước, trong
hay sau mổ cắt túi mật nội soi được lấy (1) trước mổ qua ERCP, qua da xuyên gan (QDXG), (2) trong mổ qua
ERCP, qua ống túi mật, qua mổ nội soi mở OMC lấy sỏi, mổ mở kinh điển (3) hoặc sau mổ qua ERCP, QDXG,
qua đường hầm ống Kehr (ĐHOK) tại BV ĐHYD TP.HCM từ tháng 05/01/ 2007 đến tháng 12/05/ 2008
Kết quả: Tuổi trung bình của BN là 59,5. Về giới: nam 25,7% nữ 74,3%. Sỏi OMC kèm sỏi túi mật
(106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34 BN -24,3%). Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%),
siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%). Phương pháp điều trị bao gồm:
ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca - 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau
cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%). Không có tử
vong, tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu, viêm tụy cấp và thủng OMC). Các phương pháp điều trị ít xâm hại
tránh được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn. Thời gian nằm viện ngắn hơn.
Kết luận: Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại, hiện nay phẫu
thuật viên có nhiều chọn lựa và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi
mật. Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với MRCP, ERCP hay IOC. Việc điều trị có thể qua nội soi, qua
da, mổ nội soi hay mổ mở. Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều
kinh nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang bị kỹ thuật và
chuyên gia với nhiều chọn lựa nhất.

ABSTRACT
INDICATION AND EVALUATION OF ENDOSCOPIC, LAPAROSCOPIC AND SURGICAL
PROCEDURES FOR TREATMENT OF COMMON BILE DUCT STONES ASSOCIATED
GALLSTONES
Do Trong Hai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Thuy Oanh, Tran Thien Trung, Pham Van Tan, Le Tien Đat
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 51 – 58
Background: Nowadays, there are a great deal of endoscopic, laparoscopic and surgical procedures for
treatment of common bile duct stones associated with gallstones. With the improvement of advanced techniques
and equipments, surgeons have more new methods for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy
(ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without
* Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1


electrohydraulic lithotripsy (EHL)…However, each method has other benefits and indications. The application of
these techniques depends on equipments supply, experience of surgeons and experts. The objective of research
aims to determine indications and to evaluate methods for the treatment of CBD stones associated gallstone on
results of stone removal, complications, mortality and hospital stay.
Methods: The management for CBD duct stones associated with gallstones was prospective studied on
140 patients from Jan. 2007 to May. 2008 at the University Medical Center of Ho Chi Minh City.
Results: The average age of patients was 59.5. About sex: male 25.7% and female 74.3%. CBD stone
associated with gallstone 106 cases (75.7%), associated IHS 34 cases (24,3%). Diagnosis with preoperative
abdomen US (126 cases- 90%), intraoperative US (8 cases – 5.7 %) and intraoperative cholangiography (6 cases
– 4.3%). Methods of management included: ERCP-ES stone removal then Lap. Cholecystectomy (29 cases –
20.7%), intraoperative ERCP-ES and Lap.cholecystectomy at the same time (1case – 0.7%), ERCP-ES after Lap.
Cholecystectomy (8 cases – 5.7%), Lap.Cholecystectomy and choledochotomy (99 cases – 70.7%), Open surgery
(3 cases – 2.1%). No mortality and intraoperative accident, complications included 3 cases (bleeding, pancreatitis

and CBD leakage. Minimally invasive endoscopic and surgical management helped to avoid wound infection and
helped patients to recover faster. The mean hospital stay was also shorter and for all stones removals.
Conclusions: With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new
options to choice for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic
choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without electrohydraulic
lithotripsy (EHL)… The best choice of treatment depends not only on stone and CBD duct characteristics but also
on equipments supply, experience of surgeons and experts and over all it must be safe for patient.

ĐẶT VẤNĐỀ
Sỏi OMC là bệnh phổ biến ngày càng gặp
nhiều ở Việt Nam. Sỏi OMC thường kèm sỏi
túi mật và có thể phát hiện trước, trong hay
sau mổ sỏi túi mật nên có nhiều phương pháp
điều trị được áp dụng. Hiện nay, tại nhiều cơ
sở trong nước đã và đang áp dụng thành công
những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều
trị bệnh sỏi mật, đặc biệt là các phương pháp
điều trị ít xâm hại như mổ nội soi, lấy sỏi qua
nội soi đường mật ngược dòng và lấy sỏi qua
da, tán sỏi thủy điện lực. Những tiến bộ này
đã làm thay đổi quan điểm điều trị bệnh nhân
sỏi OMC kèm sỏi túi mật và giúp PTV có
nhiều chọn lựa phương pháp điều trị thích
hợp trong các tình huống lâm sàng khác nhau.
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa
phương pháp điều trị bao gồm:
Sỏi OMC được phát hiện trước, trong hay
sau mổ sỏi túi mật.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

2

Đặc điểm của sỏi và OMC: đặc biệt là kích
thước của sỏi, đường kính OMC, kênh chung
mật tụy…
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, thể trạng bệnh
nhân, tiền sử mổ …
Trang bị kỹ thuật của cơ sở điều trị về nội
soi, máy mổ nội soi.
Khả năng, kinh nghiệm của chuyên gia nội
soi và phẫu thuật viên.
Quan điểm hiện nay trong việc điều trị sỏi
OMC kèm sỏi túi mật là theo khuynh hướng
điều trị ít xâm hại, bao gồm nhiều pp có thể
chọn lựa:
ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trước, sau
đó cắt túi mật nội soi.
Cắt túi mật nội soi, sau đó ERCP cắt cơ
vòng lấy sỏi.
ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC cùng lúc cắt
túi mật nội soi (1 thì)


Phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi
OMC qua ống túi mật hoặc chỗ mở OMC.
Mổ mở cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi theo
kinh điển.
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm nghiên

Trong mổ: qua ERCP, qua ống túi mật, qua

NS mở OMC lấy sỏi và mổ mở kinh điển.
Sau mổ: qua ERCP, qua ĐHOK, LSQDXG

Loại trừ
BN mổ cấp cứu

cứu chỉ định và đánh giá kết quả của các

Các dữ liệu được tập hợp theo mẫu bệnh

phương pháp điều trị bệnh nhân sỏi OMC

án chung và phân tích xử lý bằng các phép

kèm sỏi túi mật để giúp chọn lựa phương

toán thống kê trong phần mềm SPSS 13.0.

pháp điều trị thích hợp trong những tình

KẾT QUẢ

huống khác nhau.

Trong thời gian từ 05/01/07 đến 12/05/2008

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM,

Thiết kế nghiên cứu

chúng tôi có 140 trường hợp sỏi OMC kết hợp

Tiền cứu, mô tả phân tích.

sỏi túi mật trong gan được điều tṛ
̣
i bằng nội
soi, mổ nội soi hay lấy sỏi qua da...

Địa điểm nghiên cứu:

Tuổi trung bình của BN là 59,5. Về giới:

BV ĐHYD TPHCM.

nam 36 (25,7%) nữ 104 (74,3%). Sỏi OMC kèm

Thời gian nghiên cứu:
Từ 05/01/07 đến 12/05/2008.

Đối tượng nghiên cứu

sỏi túi mật (106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34
BN -24,3%). Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng
trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ

Tiêu chuẩn chọn bệnh

(IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ

BN sỏi OMC phát hiện trước, trong và sau

(IOC) 6 ca (4,3%). Phương pháp điều trị bao

mổ cắt túi mật nội soi, có thể kèm hay không

gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca

kèm sỏi gan.

- 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca -

Sỏi OMC được lấy:

0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%),

Trước mổ: qua ERCP, qua da xuyên gan
(LSQDXG)

PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca –
70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%).

Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý và các phương pháp điều trị
Đặc điểm bệnh lý
N
SOMC
phát hiện
Vi trí sỏi

ĐK sỏi
OMC
SL sỏi
OMC
ĐK OMC
Tiền sử

trước mổ
trong mổ
SOMC
Sỏi gan kèm
<20mm
>=20mm
1 viên
2 – 5 viên
> 5 viên
<10mm
>= 10mm
không

126
14
106
34
110
30
83
28
29
19

121
131

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Phương pháp điều trị
ERCP – ES ERCP-ES cùng ERCP-ES sau CTMNS và mở
Mổ mở hoặc
trước CTMNS lúc CTMNS
cắt TMNS
OMC lấy sỏi chuyển mổ mở
29
1
7
86
3
0
0
1
13
0
26
1
6
59
1
3
0
2
27

2
25
0
7
76
2
4
1
1
23
1
16
1
6
59
1
8
0
0
20
0
5
0
2
20
2
5
0
1
13

0
24
1
7
86
3
28
1
6
93
3

3


Đặc điểm bệnh lý
N
mổ

có

9

Phương pháp điều trị
ERCP – ES ERCP-ES cùng ERCP-ES sau CTMNS và mở
Mổ mở hoặc
trước CTMNS lúc CTMNS
cắt TMNS
OMC lấy sỏi chuyển mổ mở
1

0
2
6
0

Bảng 2: Kết quả điều trị
Kết quả điều trị

Số lần điều trị TB

Phương pháp điều trị
ERCP – ES trước ERCP-ES cùng ERCP-ES sau CTMNS và mở Mổ mở hoặc
CTMNS
lúc CTMNS
cắt TMNS
OMC lấy sỏi chuyển mổ mở

1,3 lần

Số ngày điều trị TB 11,4 ngày

1,3

1

1,5

1,2

1,7

9,5

3

8,3

12,2

12,6

Tai biến trong mổ

0

0

0

0

0

0

Biến chứng

3

1 (chảy máu)

0

0

2 (xì OMC, VTC)

0

Tử vong

0

0

0

0

0

0

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tử

chẩn đoán được trước mổ trong lô nghiên cứu

vong và tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu,

chủ yếu dựa vào siêu âm (90%).

viêm tụy cấp và thủng OMC. Các phương

ERCP

pháp điều trị ít xâm hại mau hồi phục, thời

Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều

gian nằm viện ngắn và số lần điều trị ít hơn và

trị. Năm 1982, Frey với 72 trường hợp sỏi

đạt được những ưu điểm của phương pháp

đường mật có đối chiếu kết quả phẫu thuật,

điều trị ít xâm hại.

cho thấy ERCP là phương pháp có đô nhạy

BÀN LUẬN

90%, độ đặc hiệu 98% và độ chính xác 96%(7)

Việc đánh giá và điều trị bệnh nhân sỏi

Tỉ lệ thành công của ERCP-ES lấy sỏi với

OMC kèm sỏi túi mật thường được thực hiện

baloon catheter và Dormia basket là 80-90%.

tùy theo 3 tình huống lâm sàng như sau:

Ap dụng thêm các kỹ thuật tán sỏi cơ học, điện

Sỏi OMC chẩn đoán được trước mổ

thủy lực, laser và tán sỏi ngoài cơ thể, tỉ lệ

Chẩn đoán sỏi OMC không thể chỉ đơn

thành công có thể lên đến 95% (0,4). Đối với sỏi

thuần dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các

OMC có kích thước <2 cm, ERCP-ES lấy ra dễ

xét nghiệm. Mà phải cần áp dụng các kỹ thuật

dàng. Tuy nhiên, đối với trường hợp sỏi có

chẩn đoán xác định sỏi OMC bao gồm siêu âm

d>2cm và nhiều sỏi, ERCP-ES nhiều khi thất

bụng, ERCP, CT hoặc MRI, EUS, PTC.

bại hoặc phải mất nhiều thời gian và dễ bị biến

Siêu âm bụng

chứng viêm tụy cấp, chảy máu hoặc thủng tá

Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn
đoán sỏi túi mật nhưng không cao trong chẩn
đoán sỏi OMC (48-100% và 64-100%) nhất là
khi sỏi ở đoạn cuối OMC và sỏi có kích thước
nhỏ(17). Siêu âm bụng chỉ có khả năng chẩn
đoán sỏi OMC khoảng 50% (30-90%)(5). Vai trò
của siêu âm chỉ có tính chất tầm soát, cần lưu ý
dấu hiệu gián tiếp khi không thấy sỏi OMC mà
đường mật trong và ngoài gan giãn. Sỏi OMC

Chuyên Đề Ngoại Khoa
4

tràng. Chúng tôi có 1 ca chảy máu sau cắt cơ
vòng do sỏi to. Trong trường hợp sỏi to và tán
sỏi cơ học thất bại, cần phải tán sỏi điện thủy
lực (EHL). Tỉ lệ thành công khoảng 96% theo
Arya(1). Ngoài ra còn có thể tán sỏi Laser hay
tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) tỉ lệ thành công
>90%. Ở một số trường hợp lấy sỏi thất bại có
khi phải đặt stent đường mật. Đôi khi cũng
xảy ra tai biến kẹt rọ và phải chuyển mổ ngay
để lấy sỏi và lấy rọ.

Tỉ lệ tử vong chung của ERCP chẩn đoán
là 0,2% và điều trị là 0,5%. Biến chứng bao

PTSE (percutaneous
extraction)

transhepatic

stone

gồm viêm tụy cấp (1-7%), chảy máu do cắt cơ

Là kỹ thuật có thể dùng để lấy sỏi OMC.

vòng (0,8-2%), thủng tá tràng (0,3-0,6%), viêm

Tuy nhiên chúng tôi chủ yếu áp dụng kỹ thuật

đường mật (1%), viêm túi mật (0,2-0,5%)(12).

này đối với sỏi gan.

Hồ Văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc

Sỏi OMC được phát hiện trong mổ

Anh 2000-2004(10) có 865 bệnh nhân tuổi từ 7

Trong trường hợp sỏi OMC không chẩn

đến 96 với 1008 lượt can thiệp ERCP cho thấy

đoán xác định được trước mổ chụp mật trong

nội soi mật tụy ngược dòng có một số tai biến

mổ (IOC) là phương pháp thường được thực

và biến chứng có thể dẫn đến tử vong, tuy

hiện để xác định hay loại trừ sỏi OMC.

nhiên vai trò của nó rất quan trọng cho phép

IOC

áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị và xử trí hầu

Được thực hiện qua mổ mở lần đầu bởi

hết bệnh mật tụy không phải phẫu thuật, đặc

Mirizzi năm 1930. Khi cắt túi mật nội soi được

biệt trong tình huống cấp cứu và bệnh nhân

phổ biến và áp dụng rộng rãi kỹ thuật IOC đã

trong tình trạng nặng.

được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Tỉ lệ đặt

Chụp CT

được catheter qua ống túi mật thay đổi từ 75-

Thường có độ nhạy từ 76-90%, trong khi

100%(13). Độ nhạy, độ đặc hiệu, tiên đoán

CT xoắn ốc có thuốc cản quang cho độ nhạy

dương, tiên đoán âm lần lượt là 80-90%, 76-

đến 88% và độ đặc hiệu 97% và độ chính xác

97%, 67-90%, 90-98% và 95% tương đương với

94% .

IOC trong mổ mở(15). Tỉ lệ dương tính giả của

MRCP

IOC là 0,8%.

(8)

Là một chọn lựa có thể so sánh với ERCP

Có quan điểm cho rằng nên chụp IOC

về độ nhạy và độ đặc hiệu và là một phương

thường quy để ngăn ngừa tổn thương đường

pháp chẩn đoán ít xâm hại dùng để xác định

mật trong mổ cắt túi mật nội soi vì có đến 10-

hay loại trừ sỏi OMC .

20% trường hợp có bất thường giải phẫu

Ke và cs với 267 bệnh nhân cho thấy
MRCP có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96%, tiên
đoán âm 100%. Một trong những giới hạn của
MRCP là độ phân giải thấp hơn so với ERCP nên
có thể bỏ sót những sỏi kích thước nhỏ.

đường mật. Chúng tôi có 6 ca IOC phát hiện

(8)

(13)

EUS
Là kỹ thuật chẩn đoán có độ chính xác
95%, độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%, tiên đoán
dương 99%, tiên đoán âm 98%(3) Ngoài ra EUS

có độ phân giải cao hơn ERCP nên có thể phát
hiện những sỏi nhỏ đoạn cuối OMC. Tuy
nhiên kỹ thuật đòi hỏi phương tiện đặt tiền và
chuyên gia có kinh nghiệm.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

được sỏi OMC và được giải quyết ngay.
Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng
Bắc(11) từ 6/1998 đến 7/1999 đã chụp hình
đường mật trong mổ không chọn lọc cho 50
bệnh nhân trong mổ cắt túi mật nội soi. Kết
quả: Tỉ lệ thành công 94%. Thời gian chụp
trung bình là 15 phút. Có 2 trường hợp có sỏi
ống mật chủ và 5 trường hợp ống mật chủ dãn
>10mm không có sỏi, 1 trường hợp bất thường
của đường mật. Không có tai biến và biến
chứng. IOC trong mổ cắt túi mật nội soi là một
kỹ thuật đơn giản, an toàn, giúp phát hiện sỏi

5


đường mật không triệu chứng và những bất

mổ kết quả rất tốt giúp rút ngắn thời gian

thường về giải phẫu của đường mật.

nằm viện.

Siêu âm trong mổ (IOUS)

Mổ nội soi lấy sỏi OMC

Là một phương pháp không xâm hại được

Đây là chọn lựa thường được chúng tôi áp

giới thiệu đầu tiên năm 1980 trong mổ mở và

dụng để lấy sỏi OMC và cắt túi mật ngay trong

năm 1990 trong mổ nội soi cắt túi mật . Kỹ

một thì để thuận tiện và giảm chi phí cho BN.

(15)

thuật có độ chính xác cao trong chẩn đoán sỏi

Chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật khi đường

đường mật trong mổ nhưng bị hạn chế do

kính sỏi trên < 6mm, đường kính ống túi mật

trang thiết bị thường không có sẵn, đắt tiền và

đủ đặt ống nội soi đường mật, số lượng sỏi ≤ 4

đòi hỏi chuyên gia siêu âm có kinh nghiệm.

viên, không có sỏi gan.

Trong nhóm BN nghiên cứu có 8 ca IOUS phát

Nếu lấy sỏi qua lỗ mở OMC thì chỉ nên mở

hiện đựơc sỏi OMC trong mổ và chúng tôi giải

OMC đoạn trên tá tràng với đường rạch khoảng

quyết ngay tránh được sót sỏi.

1cm hay bằng kích thước của sỏi lớn nhất.

Võ Tấn Đức(16) nghiên cứu trên 31 bệnh

Sau khi đặt ống soi vào OMC, dùng thuốc

nhân được siêu âm qua soi ổ bụng trong mổ

giãn cơ vòng và bơm rửa đường mật với

cắt túi mật có hoặc không kèm theo mở ống

dung dịch NaCl 0,9% có thể đẩy các sỏi nhỏ <

mật chủ lấy sỏi. Tỉ lệ thực hiện thành công ở

3mm và bùn mật xuống tá tràng. Đối với sỏi

100% bệnh nhân. Thời gian siêu âm trung bình

lớn hơn phải dùng bóng Fogarty (4F) hoặc rọ

là 7,9 ± 3 phút. Độ nhạy của IOUS là 92,86%,

Dormia hay kềm để lấy sỏi. Nếu sỏi to hoặc

độ đặc hiệu là 100%. Siêu âm qua soi ổ bụng

bám chặt quá có thể dùng máy tán sỏi điện

an toàn, không cần mở ống mật chủ, nhanh,

thủy lực hay tán sỏi Laser. Cần tránh làm tổn

chính xác.

thương ống mật.

Khi chẩn đoán xác định trong mổ OMC có

Sau khi lấy sỏi, có thể đặt dẫn lưu Kehr

sỏi, có nhiều chọn lựa điều trị khác nhau. Tùy

hay khâu kín OMC với điều kiện đã kiểm tra

thuộc kích thước, vị trí sỏi, tình trạng bệnh

với ống soi đường mật thông tốt không còn

nhân và trang bị về kỹ thuật và phẫu thuật

sỏi. Khâu ngay OMC rút ngắn được thời gian

viên, có thể chọn lựa các phương pháp điều trị

nằm viện (5 so với 7 ngày)mà không làm tăng

sau đây:

tỉ lệ rò mật(9).

ERCP trong mổ cắt túi mật nội soi (IOERCP)

Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn(11)
đã thực hiện 173 phẫu thuật nội soi lấy sỏi

Quan điểm khuyến khích thực hiện ERCP

đường mật chính. Bệnh nhân được chụp

ngay trong mổ (IO-ERCP) thay vì sau mổ là vì

đường mật trong mổ trước khi thám sát OMC.

ERCP sau mổ có thể bị thất bại và lúc đó bệnh

Soi đường mật trong mổ luôn được thực hiện

nhân sẽ phải mổ lần nữa. Một điểm nữa cần

để phát hiện sỏi sót. Kết quả: 9 trường hợp

lưu ý là nên cắt túi mật nội soi trước khi làm

(5,3%) được lấy sỏi qua ống túi mật, trong đó 5

IO-ERCP vì sau khi làm ERCP ruột non sẽ

trường hợp bơm rửa qua ống túi mật và 4

trướng làm hạn chế tầm nhìn khi cắt túi mật.

trường hợp soi ống mật chủ qua ống túi mật

Chúng tôi có 1 ca được làm ERCP ngay trong

để lấy sỏi. 164 trường hợp được mở OMC để

Chuyên Đề Ngoại Khoa
6


lấy sỏi, 4 trường hợp chuyển mổ mở (2,31%).

2.

Thời gian mổ trung bình là 115 phút.. Khâu
kín OMC không dẫn lưu Kehr được thực hiện

3.

trên 56 trường hợp (33,2%). Thời gian nằm
viện trung bình là 8 ngày ở nhóm bệnh nhân

4.

có dẫn lưu Kehr, 5 ngày ở nhóm khâu kín
OMC. Tỉ lệ biến chứng là 4,2% và không có tử

5.

vong. Trong trường hợp mổ nội soi thất bại, có
2 chọn lựa:

6.

Đặt 1 cathether dẫn lưu OMC qua ống túi
mật sau đó lấy sỏi OMC qua ERCP
Chuyển mổ mở lấy sỏi OMC

Sỏi OMC chỉ được phát hiện sau mổ
Trong trường hợp này hầu hết được chỉ
định lấy qua ERCP(15). Nếu bệnh nhân được
đặt Kehr thì lấy sỏi qua đường hầm Kehr sau

7.

8.
9.

mổ 3 tuần lễ. Có thể kết hợp tán sỏi điện thủy
lực hay laser và lấy sỏi. Một chọn lựa khác là

10.

lấy sỏi xuyên gan qua da như đã đề cập ở trên
và có thể lấy nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.

KẾT LUẬN

11.

Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ
thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại,

12.

hiện nay phẫu thuật viên có nhiều chọn lựa
và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt

13.

hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật. Việc
chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với

14.

MRCP, ERCP hay IOC. Việc điều trị có thể
qua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở.
Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ

15.
16.

sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh
nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc
chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang
bị kỹ thuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa

17.

Binmoeller KF, Schafer TW (2001). Endoscopic
management of bile duct stones. J Clin Gastroenterol,
32:106-118
Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, et al (2003). EUS for
suspected choledocholithiasis: Do benefits outweigh costs?
A prospective, controlled study. Gastrointest Endosc,
57:510-518
Carr-Locke DL (2002). Therapeutic role of ERCP in the
management of suspected common bile duct stones.
Gastrointest Endosc, 56:S170-174
Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al (2001). An
annotated
algorithm

for
the
evaluation
of
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc, 53:864-866
Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U (2004).
Intraoperative
endoscopic
retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) to remove common
bile
duct
stones
during
routine
laparoscopic
cholecystectomy does not prolong hospitalization: A 2year experience. Surg Endosc, 18:367-371
Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, et al (1982). Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg, 144:109114
Fulcher AS (2002). MRCP and ERCP in the diagnosis of
common bile duct stones. Gastrointest Endosc, 56: S178-182
Ha JP, Tang CN, Siu WT, et al (2004). Primary closure
versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy
for common bile duct stones. Hepatogastroenterology,
51:1605-1608
Hồ văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc Anh (2004).
17000 lần can thiệp điều trị qua nội soi mật-tụy tại các
bệnh viện Hoàn Mỹ giai đoạn 2000-2004. Hội nghị Khoa học
Công nghệ Tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học Y Dược TP.Hồ
Chí Minh:248-254.

Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc (2001). Chụp hình
đường mật trong mổ trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
Y Học TP.Hồ Chí Minh:232-237.
Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, et al (2003). Standards
of
Practice
Committee,
American
Society
for
Gastrointestinal Endoscopy. Complications of ERCP.
Gastrointest Endosc, 57:633-638
Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, et al (2004). Is
laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of
routine? Am J Surg, 187:475-481
Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004). Phẫu thuật
nội soi điều trị sỏi đường mật chính. Hội nghị nội soi và
phẫu thuật nội soi:30-33.
Petelin JB (2002). Surgical management of common bile
duct stones. Gastrointest Endosc, 56:S183-189
Võ Tấn Đức (2004). Vai trò của siêu âm nội soi ổ bụng
trong chẩn đoán sỏi OMC. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội
soi:21-25.
Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN (2003). Diagnosis and
management of cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol
Clin North Am, 32:1145-1168.

nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Arya N, Nelles SE, Haber GB, et al (2004). Electrohydraulic
lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy for
difficult bile duct stones. Am J Gastroenterol, 99:2330-2334

Chuyên Đề Ngoại Khoa

7


Chuyên
Đề Ngoại Khoa
8


Chuyên Đề Ngoại Khoa

9