Đánh giá hiệu quả phương pháp sử dụng niệu quản làm van chuyển lưu nước tiểu ra da

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP
SỬ DỤNG NIỆU QUẢN LÀM VAN CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU RA DA
Đào Quang Oánh*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nguyên tắc Mitrofanoff sử dụng nhiều vật liệu trong tạo hình van CLNTRD (CLNTRD),
trong đó có niệu quản.
Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm soát.
Bệnh nhân – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang. Được đưa vào nghiên cứu
tất cả bệnh nhân (bn) đã được phẫu thuật CLNTRD có kiểm soát, sử dụng đoạn niệu quản cuối để tạo van, bao
gồm cả mở rộng bàng quang và thay thế (túi chứa) bằng ruột tại khoa B bệnh viện Bình Dân, với thời gian theo
dõi tối thiêu 12 tháng.
Kết quả: Tổng cộng có 26 bn gồm 5 trường hợp(TH) bướu bàng quang và 21 TH bàng quang hỗn loạn thần
kinh (9 TH giảm trương lực và 12 TH tăng trương lực). Tuổi trung bình (nhóm bướu bàng quang) là 61,3 tuổi
(47-72 tuổi). Tuổi trung bình (nhóm bàng quang hỗn loạn thần kinh) là 34,5 tuổi (26-41 tuổi). Thời gian theo dõi:
37,5 tháng (31-56 tháng). Bàng quang mới có dung tích trung bình: 485 ml (380-570 ml) và áp suất ở dung tích
tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm nước. Chức năng van được đánh giá là: 24/26= 92,3% tốt, 2/26 = 7,7% trung bình..
Kết luận: Niệu quản là vật liệu sẵn sàng, hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu thuật chuyển lưu ra
da có kiểm soát với kết quả tốt và bền vững theo thời gian.
Từ khóa: Niệu quản, Van chuyển lưu ra da có kiểm soát.

ABSTRACT
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF USING URETER TO CONSTRUCT CONTINENT VALVE
FOR CUTANEOUS URINARY DIVERSION
Dao Quang Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 300 - 304
Introduction: The Mitrofanoff’s principle was applied to create many different types of valve in continent
urinary diversions. The ureter is a material quite suitable. We report the results of using lower ureter, appling

Mitrofanoff’s principle with some modifications, to create a continent cutaneous catheterizable stoma.
Objectives: To assess the effectiveness of using ureter to create continent cutaneous catherizable stoma.
Patients – Methods: Descriptive, cros-sectional study. All cases of continent cutaneous urinary diversions,
using ureter for constructing valve, including augmentation and replacement bladders (pouches) realized at
Urology Department B, Binh Dan Hospital with a minimum follow-up of 12 months were included in this study.
Results: Totally 26 patients, including 5 bladder tumors and 21 neurogenic bladders (9 hypotonic
and 12 hypertonic). Mean age (patients with bladder tumors) = 61.3 years old (47-72 yo). Mean age
(patients with neurogenic bladders) = 34.5 years old (26-41 yo). Follow-up time: 37.5 months (31-56 m).
New bladder mean capacity = 485 ml (380-570 ml) and Pressure at maximum capacity (PVmax) ≤ 30 cm
of water. Functional evaluaton of the valve: 92.3% (24/26) good results, 7.7% (2/26) moderate results.
Conclusions: The lower ureter is available, useful to create continent cutaneous valve with good and
* Khoa niệu B, Bệnh viện Bình Dân TpHCM
Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh
ĐT: 0902410255

300

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

sustainable results over time.
Keywords: Ureter, Continent cutaneous diversion.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật tự thông tiểu sạch cách quãng được
tác giả Lapides đề xuất năm 1972 đã giúp bn
được hòa nhập cuộc sống xã hội, bớt lệ thuộc
nhân viên y tế, và chứng minh được tính an
toàn, hiệu quả. Hiện nay kỹ thuật này đã được
phổ biến rộng rãi. Năm 1980, Mitrofanoff đề xuất
nguyên tắc sử dụng một cấu trúc dạng ống nhỏ
để làm van chuyển lưu. Vật liệu được chọn lựa
thường là ruột thừa. Tuy nhiên trong nhiều TH,
không phải luôn dùng được ruột thừa, vì ruột
thừa hoặc đã bị cắt bỏ, hoặc quá ngắn, quá nhỏ,
hoặc ở vị trí đặc biệt như sau manh tràng nên
phải sử dụng những cấu trúc ống nhỏ khác để
thay thế như một đoạn niệu quản, vòi trứng, ống
hồi tràng cắt bớt và khâu hẹp lại... Sau ruột thừa,
niệu quản vẫn là vật liệu ưu tiên được cân nhắc
trong lựa chọn vì lả cấu trúc sẵn có của hệ tiết
niệu và phù hợp với yêu cầu về hình dạng và
kích thước.

Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử
dụng niệu quản làm van CLNTRD có kiểm soát
thông qua các tiêu chí:
Khả năng kiểm soát nước tiểu: kín, không rò
rỉ.
Tự thông dễ dàng: không nghẹt, có thể tự
làm, không cần người khác giúp đỡ.

BỆNHNHÂN– PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU

Nghiên cứu lâm sàng, mô tả cắt ngang.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân đã cần được phẫu thuật
CLNTRD có kiểm soát bao gồm 2 nhóm:
1/ Bàng quang hỗn loạn thần kinh mà khả
năng tống xuất suy giảm nặng, nhưng lại không
thể thích ứng với việc tự thông qua niệu đạo vì
lý do tâm lý, vì đau hay vì niệu đạo hẹp. Đối với
bàng quang tăng trương lực thì hầu hết đều
đồng thời chức năng chứa đựng cũng suy giảm

và có chỉ định phẫu thuật tăng dung tích bàng
quang.
2/ Ung thư bàng quang cần phải cắt bỏ bàng
quang nhưng không thể sử dụng niệu đạo được
vì bướu vùng tam giác hay cổ bàng quang, hoặc
niệu đạo hẹp.
3/ Không sử dụng được ruột thừa.

Kỹ thuật tạo van CLNTRD có kiểm soát
bằng niệu quản
Trên bàng quang hỗn loạn thần kinh
Tất cả các TH đều phải cắm lại niệu quản ít
nhất là 1 bên. Hầu hết (20/21 TH) đều phải làm
rông bàng quang bằng hồi tràng.
- Tùy yêu cầu của dung tích phải tăng, một
đoạn hồi tràng dài khoảng 10 – 15 cm được xẻ ra
ở bờ tự do, mở ra thành một mảng hình chữ nhật
hay gấp lại hình chữ U và khâu áp lên vùng

chóp bàng quang đã được xẻ rộng 2 bên thành
đến sát vùng tam giác.
- Niệu quản bên cần cắm lại được cắt ngang
tại đoạn chậu, để lại phần dưới đủ dài để có thể
đưa ra da. Trong đa số TH, phần niệu quản trên
dãn nở, gập góc và khi làm thẳng lại thì có thể để
lại đoạn dưới đủ dài theo yêu cầu.
- Niệu quản đoạn trên được cắm lại vào
phần ruột đã sử dung để làm rộng bàng quang.
Chỉ trong TH không đồng thời thực hiện phẫu
thuật tăng dung tích thì mới cắm lại vào thành
bàng quang (1 TH).
- Đoạn dưới được sử dụng làm van chuyển
lưu. Tạo đường hầm chéo qua thành bụng xuyên
cân cơ thẳng bụng ra da. Khâu cố định miệng
van chuyển lưu trên bề mặt da.
- Nếu phải cắm lại niệu quản 2 bên và đoạn
niệu quản dưới một bên không đủ dài thì có thể
cắt rơi một bên khỏi bàng quang và khâu nối vào
đoạn dưới bên còn lại để tăng chiều dài của van
chuyển lưu (1TH).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

301


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

dài và đủ rộng. Niệu quản đừng dãn nở quá
nhưng cũng đừng nhỏ quá.
- Nếu chiều dài của 1 bên không đủ thì có thể
dùng cả 2 bên và khâu nối lại (1 TH).

Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

Hình 1: Bàng quang tăng trương lực, được tăng
dung tích bằng một đoạn hồi tràng đã được khâu áp
lên vùng chóp (a). Niệu quản bên trái được cắm lại
sau khi đã làm thẳng (b). Đầu dưới được sử dụng để
làm van đưa ra ngoài da (c).

Tất cả bn đều được lưu thông qua van khi
xuất viện để tránh bị bít miệng van. Có thể lưu
thông qua van bằng thông Foley nhỏ loại thường
sử dụng cho trẻ em (10-12 Fr). Thông qua van sẽ
được rút ở lần tái khám đầu tiên, đồng thời
hướng dẫn bn cách tự thông và săn sóc miệng
van chuyển lưu. Những bn có tạo hình bàng
quang bằng hồi tràng còn mang thêm một thông
bàng quang ra da và hướng dẫn cách bơm rửa
bàng quang mới hàng ngày để rửa chất nhầy do
ruột bài tiết ra. Thông này cũng được rút ở lần
tái khám ở 1 tháng sau.
Các bn khi xuất viện sẽ được hẹn tái khám
sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm để theo dõi:
khả năng kiểm soát nước tiểu, khả năng tự thông
tiểu sạch cách quãng qua van và biến chứng của

miệng van chuyển lưu nếu có.
Tiêu chuẩn đánh giá: Áp dụng theo cách
đánh giá của các tác giả Đào Quang Oánh,
Nguyễn Văn Ân(2,3).

KẾT QUẢ
Hình 2: Niệu quản 2 bên được cắm lại vào phần ruột
úp lên chóp bàng quang (a). Bên P (b1), bên trái (b2).
Van chuyển lưu được làm bằng 2 đoạn niệu quản
dưới khâu nối với nhau: đoạn dưới niệu quản trái (c2)
và đoạn dưới niệu quản phải (c1).

Trên túi (bàng quang thay thế chuyển lưu ra
da)
- Trong tất cả 5 TH, túi được tạo bằng hồi
tràng, có để riêng một đoạn ruột nguyên ống
(kiểu Studer) hoặc 2 đoạn ruột nguyên ống (kiểu
Hautmann / Abol-Einen).
- 2 niệu quản được cắt ngang phía trên và
khâu nối tận-bên vào đoạn ruột nguyên ống.
- Phần niệu quản dưới được sử dụng làm
van. Tùy chiều dài và kích thước đoạn dưới mà
chọn bên phải hay bên trái. Thường chọn bên đủ

302

Số liệu chung
Tổng cộng có 26 bn gồm 5 TH (TH) bướu
bàng quang và 21 TH bàng quang hỗn loạn thần
kinh (9 TH giảm trương lực và 12 TH tăng

trương lực).

Tuổi
Nhóm bướu bàng quang
Tuổi trung bình: 61,3 ± 25,6 (47 – 72) tuổi.
Nhóm bàng quang hỗn loạn thần kinh
Tuổi trung bình: 34,5 ± 8.4 (26 – 41) tuổi.
Thời gian theo dõi sau mổ
Trung bình: 37,5 ± 14,7 (31 – 56) tháng
Dung tích bàng quang mới sau phẫu thuật
Dung tích trung bình: 485ml ± 62,5 ml (380-

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học

570 ml).

BÀN LUẬN

Áp suất ở dung tích tối đa P (Vmax) ≤ 30 cm
nước.

Lý do chọn niệu quản làm vật liệu tạo van –
Kỹ thuật tạo van

Chúng tôi thường yêu cầu bn tự đặt thông

qua van lấy nước tiểu 4-6 lần mỗi ngày và 1-2 lần
vào ban đêm nhằm tránh các biến chứng khi
nước tiểu quá nhiều trong túi và thời gian tiếp
xúc của nước tiểu với niêm mạc ruột quá lâu.

Chức năng van

Theo nguyên tắc Mitrofanoff, thì ruột thừa là
vật liệu ưu tiên được chọn lựa. Tuy nhiên không
phải luôn luôn có sẵn ruột thừa với những yêu
cầu cần thiết về vị trí giải phẫu học, kích thước
và chiều dài để sử dụng. Để có thể sử dụng được
ruột thừa, đòi hỏi một số điều kiện như:

Thời gian giữa 2 lần thông

- Phải đủ dài, tối thiểu trên 6 cm.

Khoảng cách giữa 2 lần thông cải thiện theo
thời gian. Từ 6 tháng trở đi, bàng quang mới ổn
định dần và dung tích chức năng tăng dần, đồng
thời khoảng thời gian giữa 2 lần thông cũng tăng
theo. Sau 6 tháng, có 24/26 TH được đánh giá là
tốt (92,3%) và 2/26 TH (7,7%) trung bình. Không
có TH nào phải thông dưới 2 giờ/lần.

- Có mạch máu nuôi tốt và mạc treo đủ dài.

Bảng 1: Phân loại dựa vào thời gian giữa 2 lần thông
Thời gian 3 – 6 tháng Trên 6 tháng

giữa 2 lần Túi BQTK Túi BQTK
Phân loại
thông Số TH Số TH Số TH Số TH
>3 giờ
3
14
4
20
Tốt (24/26)
2-3 giờ
1
6
1
1
Trung bình (2/26)
< 2 giờ
1
1
Kém (0/26)
Tổng số
5
21
5
21

Khả năng kiểm soát
Tương tự như thời gian giữa 2 lần thông, khả
năng kiểm soát cũng cải thiện theo thời gian và
sau 6 tháng có 24/26 TH được đánh giá là tốt
(92,3%) và 2/26 TH (7,7%) trung bình. Không có

TH nào kém.
Bảng 2: Phân loại dựa vào khả năng kiểm soát nước
tiểu (sau 6 tháng)
Số
Phân
Tỷ lệ
bn
loại
Hoàn toàn cả ngày và đêm
23 88,5%
Tốt
Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không
1 3,8%
được ban đêm
Kiểm soát được ban ngày, không kiểm
Trung
2 7,7%
soát được ban đêm
bình
Không kiểm soát được cả ngày lẫn đêm 0
0% Kém
Kiểm soát ngày và đêm

Thao tác khi đặt thông
Tất cả bn đều tự đặt thông được dễ dàng sau
một thời gian tập và được hướng dẫn.

- Không ở vị trí bất thường.
Bên cạnh đó, những bệnh lý tại bàng
quang thường lại ảnh hưởng trên đường tiết

niệu trên và trong nhiều TH đưa đến yêu cầu
cần thiết phải cắm lại 1 hoặc cả 2 bên niệu
quản. Khi niệu quản dãn nở thì đồng thời có
thể tăng cả chiều dài. Thao tác kỹ thuật để cắm
lại niệu quản thường bỏ lại đoạn dưới, sát
bàng quang. Đặc biệt khi cần tạo hình bàng
quang, đoạn niệu quản trên thường có thể
được cắt ngang ở vi trí khá cao vì nơi được
chọn để cắm lại niệu quản thường là ở vùng
chóp, tại phần ruột đã được mở ra và khâu úp
lên trên bàng quang (trong phẫu thuật tăng
dung tích) hoặc tại một quai ruột còn để
nguyên ống (trong phẫu thuật thay thế).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy
không cần thiết (ở bên niệu quản được chọn để
tao van) phải nối niệu quản trên với niệu quản
còn lại ở bên đối diện để có được đoạn niệu
quản dưới đủ chiều dài cần thiết để đưa ra khâu
nối với ngoài da. Trong 2 TH, để tăng chiều dài
đoạn niệu quản tạo van, 2 đoạn niệu quản dưới
được khâu nối với nhau. Van này, theo thời gian,
vẫn không bị teo lại hay hoại tử. Có lẽ niệu quản
có khả năng tồn tại tốt bằng tiếp huyết từ mô
chung quanh nếu ghép bên trong cơ thể, tương
tự như trong một số TH niệu quản đứt rời hẳn
trong tán sỏi nội soi, được tái sử dụng đã được
báo cáo(4).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014

Những báo cáo trong y văn có sử dụng niệu

303


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học
quản và áp dụng nguyên tắc Mitrofanoff cũng
ưu tiên chọn niệu quản nếu ruột thừa không
được sử dụng..Woodhouse (1993)(8) trình bày16
TH (tỷ lệ 44,5%) dùng niệu quản (bên cạnh 29
TH dùng ruột thừa và 1 TH dùng vòi trứng) để
tạo van chuyển lưu. Van Savage (1996)(7) tường
thuật 60 TH tạo van, trong đó 48 TH dùng ruột
thừa, còn lại 12 TH thì dùng niệu quản (tỷ lệ
20%). Sinha (2006)(5) báo cáo 31 TH (23,3%) sử
dụng niệu quản trên 133 TH tạo van chuyển lưu.

Hiệu quả của van trong nghiên cứu này
Sau thời gian theo dõi trung bình 38 tháng,
với tất cả các TH đều trên 2 năm, chúng tôi nhận
thấy sau 6 tháng là van ổn định. Chức năng van
tùy thuộc:
- Dung tích chứa đựng của bàng quang mới:
nếu bàng quang có dung tích khá và có thể chứa
một thể tích nước tiểu ≥ 400 ml với áp suất thấp
hơn lực T đủ để mở thành van và gây rò rỉ nước
tiểu qua miệng van thì van sẽ kín trong khoảng
thời gian ≥ 3 giờ theo yêu cầu.

- Bn tuân thủ và biết thông tiểu theo hướng
dẫn, đặc biệt là vào ban đêm. Đối với bàng
quang tăng dung tích, bn còn có cảm giác khi
nào đầy để tự đặt thông. Còn trên bàng quang
thay thế (túi), thì bn phải làm quen để nhận biết
khi nào đầy.
- Kết quả chung sau 6 tháng: 24/26 TH được
đánh giá là tốt (92,3%) và 2/26 TH (7,7%) trung
bình. Ngoài công trình của Nguyễn Văn Ân(2) có
cùng tiêu chuẩn đánh giá như công trình này,
các tác giả khác không cho biết rõ tiêu chuẩn cụ
thể, chỉ nêu kín và tự thông dễ. Tuy nhiên, kết
quả của công trình này cho thấy có thể so sánh
được với các tác giả trong và ngoài nước.

304

Bảng 3: Kết quả đánh giá van niệu quản so sánh
với các công trình khác
Tác giả

Số bn
(1)

Mor (1997)
(6)
Tapre (2005)
(5)
Sinha (2006)
(2)

N V Ân (2008)
Nghiên cứu này

16
22
31
12
26

Thời gian theo
dõi trung bình
11 tháng
30,5 tháng
2,6 năm
14 tháng
38 tháng

Tỷ lệ %
tốt
91
72
82
92
92

KẾT LUẬN
Sau ruột thừa, niệu quản là vật liệu sẵn sàng,
hữu dụng để làm van chuyển lưu trong phẫu
thuật chuyển lưu ra da có kiểm soát với kết quả
tốt và bền vững theo thời gian.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Mor Y, Kajbafzadeh AM, German K, Mouriquand PD, Duffy
PG, Ransley PG (1997). The role of ureter in the creation of
Mitrofanoff channels in children. J Urol 157: 635-637.
Nguyễn Văn Ân, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm Hữu Đoàn (2008).
Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc
Mitrofanoff dùng niệu quản tại bệnh viện Bình Dân. Y Học
TP. Hồ Chí Minh 12 (1): 232 -235.
Đào Quang Oánh (2008). Bàng quang chuyển lưu ra da: kết
quả trên những TH theo dỏi trên 3 năm tại BV Bình Dân. Y
Học TP Hồ Chí Minh 12 (1): 251-256.
Đào Quang Oánh, Ngô Đại Hải (2011). Sử dụng đoạn niệu
quản đứt rời để tái tạo niệu quản trong phẫu thuật nội soi tán

sỏi.. Y Học TP Hồ Chí Minh 15 (3): 557-568.
Sinha S, Sen S, Chacko J, Karl S, Mathai J (2006). Use of the
Mitrofanoff principle in urinary tract reconstruction:
Experience with 122 children. J Ind Assoc Pediatr Surg 11 (4):
218-222.
Tapre P, Sen S, Chacko J, Karl S (2005). The use of refluxing
ureter in the creation of a Mitrofanoff channel in children
undergoing bladder augmentation: Is a formal reimplantation
necessary? Pediatr Surg Int 22: 250-254.
Van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM
(1996). Outcome analysis of Mitrofanoff principle applications
using appendix and ureter to umbilical and lower quadrant
stomal sites. J Urol 156 (5): 1794-1797.
Woodhouse CRJ (1993). The Mitrofanoff principle for
continent urinary diversion, in “Reconstruction Urology”,
edited by G.Webster, R. Kirby, L. King & B. Goldwasser,
Blackwell Scientific publication, vol 2, chap 40: 538-548.

Ngày nhận bài báo:

28/10/2013

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

02/12/2013

Ngày bài báo được đăng:

20/02/2014

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014