Nghiên cứu biến đổi nồng độ lactat dehydrogenase, procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân viêm tụy cấp

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ LACTAT DEHYDROGENASE,
PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP
Nguyễn Quang Duật**; Phạm Quang Phú*
Phạm Cao Kỳ*; Diệp Hồng Kháng**
TÓM TẮT
Trong viêm tụy cấp, nồng độ LDH và PCT huyết thanh tăng cao có giá trị trong tiên lượng
bệnh. Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân (BN) viêm tụy cấp (VTC), chúng tôi rút ra một số kết luận:
- Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở BN VTC với giá trị trung bình của LDH là 343 ± 341,9
IU/l và của PCT là 0,383 ± 0,299 ng/dl.
- LDH, PCT tăng là dấu hiệu tiên lượng nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta: mức chẩn
đoán VTC nặng của LDH là 239 U/l, của PCT là 0,327 ng/ml. Mức có ý nghĩa chẩn đoán của
LDH, PCT theo AUC với phân độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta là 0,743 và 0,86.
* Từ khóa: Viêm tụy cấp; Lactat dehydrogenase; Procalcitoninin huyết thanh.

Study of Changes of Lactate Dehydrogenase, Procalcitonin Serum
in Patients with Acute Pancreatitis
Summary
Procalcitonin (PCT) is a cytokine, increasing in the case of arthritis, especially infection induced inflammation. Lactate dehydrogenase (LDH) is an enzyme in most tissues in the body,
increasing in cases of tissue necrosis. In pancreatitis, inflammation and gangrene can
pancreatic parenchyma. According to some domestic and foreign researches, concentration of
these substances in the blood increases in patients with acute pancreatitis. However, the
prognostic evaluation was based on the test which has not got adequate attention. Therefore,
the study aimed to assess the changes of LDH concentration, PCT serum and their association
with acute pancreatitis according to the Atlanta criteria.
* Key words: Acute pancreatitis; Lactate dehydrogenase; Serum procalcitonin.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, nhờ tiến bộ trong lĩnh vực
chẩn đoán, điều trị, hồi sức, việc tiên

lượng BN VTC đã tốt hơn. Tuy vậy, tỷ lệ
tử vong và biến chứng nặng vẫn còn
cao. Trong VTC có tình trạng viêm
nhiễm và có thể hoại tử nhu mô tuyến

tụy, một số nghiên cứu trong và ngoài
nước [1, 3, 8] cho rằng nồng độ
procalcitonin (PCT), lactat dehydrogenase
(LDH) tăng cao trong huyết thanh BN
VTC. Tuy nhiên, việc đánh giá tiên lượng
bệnh dựa vào các xét nghiệm này chưa
được quan tâm đúng mức. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm:

* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Quang Phú ()
Ngày nhận bài: 05/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 01/12/2014

95


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

Nghiên cứu biến đổi nồng độ LDH, PCT
huyết thanh và mối liên quan với phân độ
VTC theo tiêu chuẩn Atlanta ở BN VTC.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
43 BN được chẩn đoán và điều trị VTC
tại Khoa Nội Tiêu hóa, Khoa Ngoại bụng
và Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Quân
y 103 từ 4 - 2012 đến 5 - 2013 và Bệnh
viện E TW từ 2007 - 2010.
* Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn
đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Hội
nghị Quốc tế Atlanta về VTC năm 1992
đã sửa đổi năm 2007 [4]:
- Lâm sàng: cơn đau bụng điển hình.
- Cận lâm sàng: có ít nhất 2/4 tiêu
chuẩn sau:
+ Amylase máu tăng trên 3 lần giá trị
bình thường.
+ Lipase máu tăng trên 3 lần giá trị
bình thường.
+ Siêu âm: thay đổi kích thước, mật độ tụy.
+ Chụp CT ổ bụng: tụy to, nang tụy,
tụy hoại tử, dịch ổ bụng.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Viêm tụy mạn đợt cấp.
- BN VTC nhưng kèm theo bệnh lý
mạn tính trước đó như: đái tháo đường,
suy tim, suy thận mạn, xơ gan giai đoạn
Child- Pugh B, C…
- BN đang có các bệnh kèm theo: quai
bị, viêm tinh hoàn, viêm buồng trứng…
gây sai lệch về kết quả amylase; có viêm
nhiễm ở các cơ quan khác làm ảnh hưởng

kết quả LDH, PCT.
- VTC đến muộn sau 72 giờ.
- BN không hợp tác nghiên cứu.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
96

* Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Tiến cứu theo dõi dọc kết hợp với hồi
cứu.
* Chọn mẫu và cỡ mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện theo chủ đích.
* Chỉ tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu một số đặc điểm lâm
sàng: tuổi, giới, tiền sử.
- Xét nghiệm LDH máu: định lượng
theo nguyên lý enzyme động học, bằng
máy Olympus AU 640 tại Khoa Sinh hóa,
Bệnh viện Quân y 103. Giá trị bình thường:
< 120 U/l.
- Xét nghiệm PCT máu: theo phương
pháp miễn dịch điện hóa phát quang
ECLA, trên máy Cobas e 411 tại Khoa
Vi sinh vật, Bệnh viện Quân y 103. Giá trị
bình thường < 0,046 ng/ml.
- Đánh giá phân độ VTC theo tiêu
chuẩn Atlanta:
BN VTC được chẩn đoán mức độ
nặng khi có ít nhất một trong các biến
chứng tại chổ hoặc toàn thân [4]:

+ Biến chứng toàn thân:
. Suy hô hấp cấp: có một hay nhiều
rối loạn sau: nhịp thở tự nhiên < 5 hoặc
> 49 lần/phút; Pa02 < 60 mmHg; PaCO2
≥ 50 mmHg; phải thở máy trên 24 giờ.
. Suy thận cấp: có một trong nhiều rối
loạn sau: lượng nước tiểu ≤ 479 ml/24
giờ hay ≤ 159 ml/8 giờ; ure máu ≥ 16,7
mmol/l; creatinin ≥ 310 µmol/l.
. Suy tuần hoàn: nhịp tim ≤ 54 lần/phút
hoặc có nhịp nhanh thất hay rung thất;
huyết áp tối đa < 60 mmHg hoặc huyết áp
trung bình ≤ 50 mmHg; pH máu động
mạch ≤ 7,24 và PaCO2 ≤ 35 mmHg mà
không có suy hô hấp.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

. Suy gan: có cả hai rối loạn sau:
bilirubin toàn phần > 60 mg/l hoặc
phosphatase kiềm trong máu tăng ≥ 2 lần
giới hạn của giá trị bình thường.
. Huyết học: bạch cầu ≤ 1 G/l hoặc ≥
40 G/l; tiểu cầu ≤ 20 G/l hoặc có bằng
chứng của hội chứng đông máu rải rác
nội quản; hematocrit ≤ 20%.
. Thần kinh: điểm Glasgow ≤ 6 (không
dùng thuốc an thần).
. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: có

ít nhất 2/4 tiêu chuẩn: T0 < 360C hoặc >
380C; nhịp tim > 90 lần/phút; nhịp thở >
20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;
bạch cầu đa nhân trung tính > 12 G/l
hoặc < 4 G/l hoặc > 10% là bạch cầu non.
. Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, đi
ngoài phân đen.
+ Biến chứng tại chỗ:
. Hoại tử tụy lan rộng.
. Ổ tụ dịch, trong ổ bụng hoặc dịch
màng phổi.
. Nang giả tụy.
. Áp xe tụy.
. Viêm phúc mạc.
* Xử lý và phân tích số liệu:

- Các số liệu thu thập được xử lý theo
phương pháp thống kê y học bằng phần
mềm Epi.info 3.3.2 và SPSS 16.0.
- Các thuật toán thống kê được sử dụng:
+ Tính tỷ lệ phần trăm (%).
+ Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên
đoán dương, giá trị tiên đoán âm, diện
tích dưới đường cong (AUC).
+ Giá trị cắt tối ưu (cut-off) được xác
định dựa vào đồ thị đường cong ROC, đó
là điểm trên đồ thị có tổng độ nhạy và độ
đặc hiệu lớn nhất.
+ Kiểm định kết quả: phương pháp so

sánh hai giá trị trung bình bằng t-test và
so sánh hai tỷ lệ bằng phương pháp khi
bình phương.
+ Tương quan tuyến tính giữa hai biến
định lượng. Giá trị /r/ dùng để đánh giá
mức độ tương quan; 0 - 0,3: thấp; 0,3 - 0,5:
vừa; 0,5 - 0,7: khá chặt chẽ; 0,7 - 1: rất
chặt chẽ.
+ Khác biệt được coi có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Từ 3 - 2012 đến 4 - 2013 nghiên cứu trên 43 BN VTC tại Bệnh viện Quân y 103 và
Bệnh viện E TW, chúng tôi thu được kết quả như sau:
1. Đặc điểm về tuổi, giới.
Bảng 1: Phân loại theo tuổi và giới.
n

97

(%)

n

(%)

< 30

2

4,8

1

2,3

3

7,1

30 - 39

18

41,9

1

2,3

19

44,2

40 - 49

12

27,9

1

2,3

13

30,2

50 - 59

4

9,3

1

2,3

5

11,6

60 - 69

1

2,3

1

2,3

2

4,6

> 70

0

0

1

2,3

1

2,3

Tổng

37

86,2

6

13,8

43

100


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến
hành ở 43 BN VTC, trong đó, 37 BN nam
(86,2%) và 6 BN nữ (13,8%). Sở dĩ có sự
khác biệt này là do nam giới uống rượu
nhiều hơn, đối tượng này chiếm 41,9%
tổng số BN nghiên cứu. Trong đó, nguyên
nhân sỏi mật đều gặp ở cả nam và nữ.
> 90% BN nằm trong độ tuổi lao động
(18 - 60 tuổi), gặp nhiều nhất ở độ tuổi
30 - 39 (44,2%). Tuổi trung bình của BN
là 41.

VTC. Các căn cứ để phân loại VTC chủ
yếu dựa vào biến chứng: tại chỗ và toàn
thân. Áp dụng hệ thống phân loại này,
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có
29 BN VTC nhẹ và 14 BN VTC nặng.
4. Nồng độ LDH, PCT.
Bảng 2: Thay đổi LDH, PCT máu.
n

%

> 120

40

93

≤ 120

3

7

> 0,046

41

95,3

≤ 0,046

2

4,7

LDH (IU/l)

2. Nguyên nhân gây bệnh (n = 43).
Do rượu: 18 BN (41,9%); sỏi mật:
4 BN (9,3%); sỏi tụy: 1 BN (2,3%); rối loạn
lipid: 3 BN (7,0%); chụp đường máu nội

soi ngược dòng: 1 BN (2,3%); chưa rõ
nguyên nhân: 16 BN (37,2%).
Mặc dù nghiên cứu được tiến hành ở
các cơ sở y tế hàng đầu của Việt Nam,
nhưng cũng chỉ tìm được nguyên nhân
gây VTC ở 68,2% tổng số BN. Tương tự
như kết quả của một số tác giả trong
nước trước đây [2, 3], uống nhiều rượu là
nguyên nhân hay gặp nhất gây VTC. Tiếp
theo là do sỏi mật (9,3%).
Vẫn còn tới 31,8% chưa tìm được
nguyên nhân, tỷ lệ này của một số tác giả
trong nước từ 42,3 - 63%. Đây là vấn đề
quan trọng, cần phải từng bước để giảm
tỷ lệ này, vì nhiều nghiên cứu cho rằng có
tới 70% trường hợp VTC tự phát (chưa
tìm được nguyên nhân) là do vi sỏi mật
(biliary microlithiasis).
3. Phân loại viêm tụy cấp.
* Phân loại VTC theo tiêu chuẩn của
Atlanta (n = 43):
Nhẹ: 29 BN (64,4%); nặng: 14 BN (32,6%).
Thống nhất của Hội nghị Tiêu hóa Thế
giới tại Atlanta năm 1992, sửa đổi năm
2007 đã đưa ra cách phân loại độ nặng
98

PCT (ng/ml)

Bảng 3: Nồng độ trung bình LDH, PCT

huyết thanh.
±

(min)

(max)

LDH (U/l)

90

1958

343 ± 341,9

PCT (ng/ml)

0,035

1,26

0,383 ± 0,299

Với mục đích khảo sát nhằm tiên
lượng và phát hiện sớm các trường hợp
VTC nặng, tất cả BN trong nghiên cứu
này đều được định lượng, LDH, PCT
sớm nhất có thể, ngay khi vào viện hoặc
có thể muộn hơn nhưng không quá 48
giờ kể từ khi nhập viện.

LDH là một enzyme có ở hầu hết các
tổ chức trong cơ thể, nồng độ LDH tăng
cao trong những trường hợp hoại tử tổ
chức, trong đó hoại tử tụy trong VTC bình
thường nồng độ LDH máu < 120 IU/l.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ
LDH tăng ở BN VTC, giá trị trung bình là
343 ± 341,9 IU/l. LDH là một trong nhiều
chỉ số thang điểm tiên lượng Ranson,
BALI đối với VTC. Nhưng chưa có nhiều
nghiên cứu coi LDH như một yếu tố
độc lập liên quan đến đánh giá độ
nặng của VTC. Một số nghiên cứu của


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

Phạm Trần Chí, Hoàng Trọng Thảng cho
rằng LDH tăng ở BN VTC nặng [1].
PCT hiện được coi là một yếu tố tăng
cao song hành với quá trình viêm nhiễm
trong đó có VTC [6]. Nồng độ PCT trong
nhóm BN của chúng tôi là 0,383 ± 0,299
ng/ml. PCT là một marker của quá trình

viêm, đặc biệt viêm do nhiễm khuẩn.
Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT tăng
trong một số trường hợp suy tạng [2].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, PCT
tăng cao có thể giải thích do nhiễm khuẩn

đường mật, quá trình đáp ứng viêm hệ
thống và suy tạng trong VTC.

5. Đối chiếu nồng độ LDH, PCT với phân độ VTC theo Atlanta.
Bảng 4: Thay đổi nồng độ trung bình LDH, PCT ở các nhóm theo phân loại Atlanta.
Nhẹ (n = 29)

Nặng (n = 14)

p

LDH

240 ± 127,2

558 ± 518,9

< 0,01

PCT

0,265 ± 0,209

0,628 ± 0,314

< 0,001

Nồng độ LDH, PCT ở nhóm nặng đều
cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nhẹ.
LDH tăng cao hơn ở nhóm VTC nặng,

phần lớn là viêm tụy hoại tử, tổ chức hoại
tử càng rộng, LDH được giải phóng càng
nhiều, tương ứng với mức độ trầm trọng
của bệnh. Kết quả của chúng tôi phù hợp
với nhiều nghiên cứu trong nước cho
rằng LDH tăng nhiều hơn ở nhóm BN
viêm tụy có hoại tử lan rộng [4, 6]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, LDH tăng cao
ở một số BN VTC nhẹ. Hơn nữa, LDH
không phải là một enzyme đặc hiệu cho
một tổ chức nào, vì vậy khó có thể sử
dụng LDH như một yếu tố độc lập để
đánh giá độ nặng của VTC.
PCT tăng cao phản ánh mức độ của
tình trạng viêm nhiễm. Ngoài ra, PCT
tăng trong một số trường hợp có biểu

hiện nhiễm khuẩn huyết, suy tạng. Điều
này có thể giải thích tại sao PCT tăng cao
hơn rõ rệt ở nhóm VTC nặng so với nhóm
nhẹ. BN VTC nặng có quá trình viêm tụy
lan rộng gây tổn thương các cơ quan lân
cận, nặng hơn là quá trình đáp ứng viêm
hệ thống, có thể kèm thêm yếu tố nhiễm
khuẩn do thẩm lậu vi khuẩn trong bệnh
sinh VTC. Có thể gặp ở BN suy tạng. Tất
cả các nguyên nhân này đều làm CRP,
LDH tăng cao hơn những BN VTC nhẹ
không có các quá trình trên.
Một số nghiên cứu trong và ngoài

nước về VTC đều có chung kết luận:
trong VTC nặng đều có quá trình viêm
nhiễm lan rộng, đi kèm với tăng cao các
cytokine như interleukin, TNF-α… trong đó,
có PCT [3, 5, 8].

6. Giá trị của LDH, PCT trong dự đoán độ nặng của VTC theo Atlanta.
Bảng 5: Giá trị của LDH, PCT huyết thanh trong dự đoán độ nặng của VTC theo Atlanta.

PCT

0,327

0,860 (p < 0,001)

92,9

72,4

61,9

95,4

LDH

239

0,743 (p < 0,01)

71,2

69

52,6

83,3

99


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014

Điểm cắt (cut-off) của một chỉ số xét

Qua nghiên cứu 43 BN VTC tại Bệnh

nghiệm trong chẩn đoán dương tính (bệnh

viện Quân y 103 và Bệnh viện E TW từ

hay mức độ bệnh) là một giá trị của chỉ số

3 - 2012 đến 4 - 2013, chúng tôi rút ra một

xét nghiệm đó mà tại ngưỡng này, việc

số kết luận:

chẩn đoán dương tính có độ nhạy và độ

- Nồng độ LDH, PCT máu đều tăng ở

đặc hiệu cao nhất. Nếu trị số của xét

BN VTC với giá trị trung bình của LDH

nghiệm cao hơn điểm cắt sẽ cho độ nhạy

là 343 ± 341,9 IU/l và PCT là 0,383 ±

cao hơn, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn và

0,299 ng/dl.

ngược lại. Mức ý nghĩa của chẩn đoán
từng xét nghiệm phụ thuộc vào diện tích
dưới đường cong ROC (AUC) của chỉ số
xét nghiệm đó. Sau khi phân tích đường
cong ROC của LDH, PCT liên quan với độ
nặng-nhẹ VTC theo Atlanta, chúng tôi đã
xác định điểm cắt cho từng xét nghiệm
trên để chẩn đoán mức độ nặng của VTC.
Giá trị cắt của LDH là 239 U/l, của PCT
là 0,327 ng/ml cho phân độ nặng. Trong
đó, PCT có mức ý nghĩa cao nhất để chẩn
đoán VTC nặng với AUC ở mức 0,860
theo Atlanta. Theo Hoàng Trọng Thảng và
CS, LDH > 340 từ ngày thứ 3 là dấu hiệu
chẩn đoán VTC nặng. Giá trị điểm cắt của
PCT của chúng tôi nhỏ hơn so với kết quả

- LDH, PCT tăng là dấu hiệu tiên lượng
nặng cho VTC theo tiêu chuẩn Atlanta:
- Mức chẩn đoán VTC nặng của LDH là
239 U/l, của PCT là 0,327 ng/ml. Mức ý
nghĩa chẩn đoán của LDH, PCT theo AUC
với Atlanta là 0,743 và 0,86.
- Độ nhạy trong chẩn đoán VTC nặng
của LDH, PCT theo Atlanta là 71,2%;
92,9%; còn theo Balthazar lần lượt là
63,6%; 81,8%.
- Theo Atlanta, trong chẩn đoán VTC
nặng, độ đặc hiệu của LDH, PCT là 69%;
72,4%; giá trị tiên đoán dương là 52,6%;
61,9%; giá trị tiên đoán âm là 83,3%;
95,4%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO

của nhóm tác giả Hàn Quốc [8] là 1,7
ng/ml. Sỡ dĩ điểm cut của chúng tôi nhỏ

1. Phạm Trần Chí, Hoàng Trọng Thảng,

hơn so với các tác giả khác có lẽ vì nghiên

Lâm Thị Vinh. Tìm hiểu mối liên quan giữa

cứu này chỉ có thể đánh giá theo dõi trong

protein phản ứng C và LDH với diễn tiến và

48 giờ đầu của bệnh, đây chưa phải là

độ nặng của VTC. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa

thời điểm bệnh diễn tiến nặng nhất trên cả

Việt Nam. 2006, 1(2), tr.86-91.

lâm sàng và xét nghiệm, nồng độ LDH,

2. Vũ Đức Định. Nghiên cứu đặc điểm lâm

PCT chưa tăng cao nhất trong máu. Trong

sàng và hiệu quả điều trị của liệu pháp lọc máu

khi đó, các tác giả trên có điều kiện theo

liên tục ở BN VTC nặng. Luận văn Tiến sỹ Y

dõi xét nghiệm qua nhiều ngày và chọn
ngưỡng chẩn đoán tại thời điểm các chỉ số
trên đạt mức cao nhất trong máu.
KẾT LUẬN

học. Học viện Quân y. 2012.
3. Nguyễn Trọng Hiếu. Nghiên cứu giá trị
của interleukin-6 protein phản ứng C trong
đánh giá mức độ nặng nhẹ của VTC. Luận án

Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
2009.

100


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014
4. Bollen T. L, Van Santvoort H. C,
Besselink M. G, Van Leeuwen M. S, Horvath

inflammatory response syndrome, sepsis and
organ dysfunction. Crit Care. 2004, p.8.

K. D, Freeny P. C, Gooszen H. G. The Atlanta

7. Kingsnorth A, O'Reilly D. Acute pancreatitis.

classification of acute pancreatitis revisited. Br

BMJ. 2006, p.332.

J Surg. 2008, p.95.

8. Woo S. M, Noh M. H, Kim B. G, Hsing C. T,
Han J. S, Ryu S. H, Seo J. M, Yoon H. A, Jang
J. S, Choi S. R, Cho J. H. Comparison of
serum procalcitonin with Ranson, APACHE-II,
Glasgow and Balthazar CT severity index
scores in predicting severity of acute
pancreatitis. Korean J Gastroenterol. 2011,

p.58.

5. Brady M, Christmas S, Sutton R,
Neoptolemos J, Slavin J. Cytokines and acute
pancreatitis. Baillieres Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 1999, p.13.
6. Castelli G. P, Pognani C, Meisner M,
Stuani A, Bellomi D, Sgarbi L. Procalcitonin
and C-reactive protein during systemic

101