Rối loạn chức năng tuyến giáp và gây mê hồi sức trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp: Báo cáo các trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TUYẾN GIÁP:
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Nguyễn Thị Hoài Nam*

TÓM TẮT
Rối loạn chức năng tuyến giáp gây nhiều biến đổi ảnh hưởng đến GMHS. Trong phẫu thuật ngoài tuyến
giáp, những rối loạn này có thể không được đánh giá đúng mức, dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Từ
6.2007 đến 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp: 1 cường giáp, 1 nhược
cơ do nhược giáp sau mổ, 1 bão giáp. Đây là những trường hợp ít gặp, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị. Vì
vậy cần tầm soát và đánh giá chức năng tuyến giáp, điều trị bình giáp trước mổ và có kế hoạch GMHS thích hợp.
Đối với phẫu thuật cấp cứu/ cơn bão giáp, tỉ lệ tử vong cao, nên trì hoãn để điều trị nội khoa với kháng giáp
PTU,Lugol, chẹn β, hydrocortisone.
Từ khóa: cường giáp, nhược giáp, bão giáp, phẫu thuật ngoài tuyến giáp.

SUMMARY
THYROID DYSFUNCTION AND ANESTHESIA IN NON-THYROID SURGERY:
REPORT OF CLINICAL CASES
Nguyen Thi Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 166 - 172

Thyroid dysfunction causes many variables affecting anesthesia. In non-thyroid surgery, these
disorders may be under estimated, leading to many serious consequences. From June 2007 to October
2010, three cases of unknown hyperthyroidism, hypothyroidm and thyroid storm needing operations had
been discovered at the HCMC University Medicine Center. These are rare cases, much affecting surgery
outcome. As thus, it is necessary to screen thyroid diseases, assess thyroid function and treat thyroid
disorders before surgery beside having an appropriate anesthetic plan. For emergency surgery of patient
who may develop thyroid storm leading to high mortality, it is recommended to delay operation

for medical treatment with antithyroid medicine such as PTU-, Lugol, βblockers, hydrocortisone.
Key words: Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Thyroid storm, Nonthyroid surgery.
được đánh giá đúng mức và bị bỏ qua. Điều này
ĐẶT VẤN ĐỀ
có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể,
biệt khi bệnh nhân bị cường giáp hay nhược
có vai trò quan trọng trong đời sống sinh vật.
giáp. Vì vậy cần đánh giá chức năng tuyến giáp
Rối loạn chức năng tuyến giáp gây ra nhiều biến
trước mổ nhằm có kế hoạch GMHS phù hợp. Từ
( , )
đổi ảnh hưởng đến quá trình gây mê hồi sức 4 9 .
tháng 6.2007 đến tháng 10.2010, tại bệnh viện
Trong phẫu thuật tuyến giáp, thông thường
Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường
bệnh nhân đã được chuẩn bị trước mổ và kế
hợp rối loạn chức năng tuyến giáp nặng ảnh
hoạch GMHS đã được chuẩn bị chu đáo. Trường
hưởng nhiều đến quá trình điều trị bệnh nhân.
hợp bệnh nhân đến mổ vì bệnh lý khác, đôi khi
Đây là những trường hợp ít gặp trên lâm sàng
những rối loạn chức năng tuyến giáp không
mà qua đó chúng ta sẽ rút ra được những bài
* Đại học Đại học Y Dược Tp. HCM
Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Hoài Nam

166

ĐT: 0908889636

Email:

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
học quý trong công tác GMHS.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tuyến giáp
có rối loạn chức năng tuyến giáp không biết
trước và bị bão giáp tại Khoa Gây mê hồi sức
Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM từ tháng
6/2009 đến tháng 10/2010.

Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả các bệnh án.

GIỚI THỆU BỆNH ÁN
Bệnh án 1
Bệnh nhân nữ, 56t, số NV 07-0010726.
Lý do vào viện: rong kinh rong huyết kéo
dài.

Bệnh sử
Bệnh nhân rong kinh rong huyết kéo dài do
u xơ tử cung >1 năm điều trị nội khoa không
giảm. Gần đây hay chóng mặt khi thay đổi tư

thế, có biểu hiện thiếu máu, sụt 1kg/2 tháng nên
nhập viện để mổ cắt tử cung theo chỉ định của
bác sĩ sản khoa.
Tiền sử: PARA 3003, không có bệnh lý bất
thường.

Xét nghiệm tiền phẫu
- Công thức máu: Hồng cầu 2,9tr/ml; Hb
9,1g/dl; Hct 24%
- ECG: nhịp nhanh xoang 100l/p
- Các XN khác trong giới hạn bình thường
Khám tiền mê: Cân nặng 45kg, niêm nhạt,
nhịp tim đều 92l/p, thỉnh thoảng hay hồi hộp.
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.
Đánh giá ASA 2, phương pháp vô cảm dự kiến:
mê nội khí quản.
Quá trình gây mê:
Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg
tiêm tĩnh mạch chậm.
Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 30mg.
Đặt nội khí quản đường miệng số 7.0 có bơm
bóng hơi.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng
½ kín có vôi Soda. Thở máy Lotus, VT 450ml, F
= 12 lần/phút, I/E = ½.

Thời gian mổ 120 phút.
Sau khởi mê, mạch tăng 115l/p, dao động từ
100-126l/p, huyết áp trong khoảng 90/60mmHg
đến 140/80mmHg, SpO2, ETCO2 trong mổ ổn
định. Mặc dù đã được tăng độ mê với Isofluran,
Fentanyl nhưng mạch không giảm. Kiểm tra
bướu giáp khó sờ, không nghe được âm thổi.
Theo dõi cường giáp → Quyết định dùng
Avlocardyl 0,2mg/lần x 3 lần TM chậm. M giảm
còn 98l/p. Tiến hành mổ cắt tử cung toàn phần
và 2 phần phụ thuận lợi. Thử fT3, fT4, TSH
khẩn. Chuyển hậu phẫu trong tình trạng bệnh
nhân còn mê, tự thở đều qua nội khí quản, mạch
100lần/phút, huyết áp 130/80mmHg, SpO2 100%,
ETCO2 38mmHg.
Diễn biến ở phòng hậu phẫu: bệnh nhân
tỉnh, thở êm, M dao động 98- 115l/p, HA, SpO2
ổn. Kết quả TSH < 0,001, fT3 10, fT4 12 → Chẩn
đoán: Cường giáp- Theo dõi cơn bão giáp/ Hậu
phẫu cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ. Hội
chẩn với Bs nội tiết: khám: có bướu giáp độ 1,
thống nhất chẩn đoán trên. Điều trị:propranolol,
PTU uống. Sau điều trị, M giảm dần 80- 90l/p.
BN được chuyển khoa Nội ngày hôm sau để
điều trị cường giáp.
Xuất viện sau 2 tuần.

Bệnh án 2
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1958, nhập viện
ngày 26.12.2007, số NV 08-0000478.

Lý do vào viện
Nuốt vướng
Bệnh sử
Cách nhập viện hơn 1 tháng, bệnh nhân cảm
giác hay nuốt vướng ở họng. Được điều trị viêm
Amygdal không đỡ. Bệnh nhân có cảm giác hay
mệt mỏi, khó thở nhẹ về ban đêm khi nằm. Khi
ngồi dậy đỡ khó thở. Cảm giác yếu tay phải
nhiều hơn tay trái (không đưa tay lên cột tóc
được). Đôi khi cảm thấy tim đập không đều, tự
theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo HA điện

167


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

tử thấy HA hơi tăng so với trước đây. Bình
thường HA trong khoảng 110/70- 120/70mmHg.
Gần đây HA thường lên 140-150/80 mmHg.
Nuốt vướng ở họng ngày càng tăng nên bệnh
nhân khám Tai Mũi Họng, được chẩn đoán
Viêm Amygdal, có chỉ định nhập viện để mổ cắt
Amygdal.

Tiền sử
- Mổ cắt ruột thừa viêm cách 10 năm, mê nội

khí quản, không có tai biến sau mổ.
- Mổ cắt bán phần 2 thùy giáp do bướu giáp
đa nhân 2 thùy cách 6 tháng, mê nội khí quản,
không có tai biến sau mổ.

Xét nghiệm tiền phẫu
Công thức máu, TQ, TCK, sinh hóa máu: kết
quả trong giới hạn bình thường.
ECG: Ngoại tâm thu thất thưa
XQ ngực thẳng: TD u lao
Bệnh nhân được khám tim mạch và hô hấp
tiền phẫu.
Khám tiền mê: Cân nặng 49kg, ASA 2,
phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội khí quản.

Quá trình gây mê
Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg
tiêm tĩnh mạch chậm.
Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 20mg.
Đặt nội khí quản đường mũi số 5.5 có bơm bóng
hơi.
Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng
½ kín có vôi Soda. Thở máy Lotus, VT 500ml, F
= 12 lần/phút, I/E = ½.
Thời gian mổ 20 phút.
Huyết động, ETCO2 trong mổ ổn định. Bệnh
nhân có biểu hiện chậm thở lại. Sau 60 phút
không có dấu hiệu thở lại.Hóa giải dãn cơ với
Neostigmin 1mg + Atropin 0,5mg. Chuyển hậu
phẫu lúc 11g20. Diễn biến ở phòng hậu phẫu:

TOF =0,4.Tiếp tục hóa giải dãn cơ với
Neostigmin 2mg + Atropin 0,75mg TM, Naloxon
0,4mgTM.
13 giờ 20 tự thở tốt, tỉnh táo, thực hiện tốt y
lệnh → Rút nội khí quản. Sau rút nội khí quản

168

bệnh nhân thở êm, huyết động ổn, SpO2 100%.
16 giờ kết quả ion đồ có giảm Kali 2,4 mEq/l, Mg
1,5 mEq/l → Xử trí: bù K và Mg.
Hậu phẫu ngày 1: tỉnh, thở êm, sinh hiệu ổn,
nhấc đầu còn yếu → Mời chuyên khoa nội thần
kinh khám để loại trừ bệnh lý thần kinh cơ. Nội
thần kinh khám: mi mắt sụp nhẹ, sức cơ ngọn
chi 5/5, gốc chi 4/5 → Chẩn đoán: Nhược cơ/
Hậu phẫu cắt Amygdal. Chẩn đoán phân biệt
bệnh cơ → đo EMG, kết quả (+) → chuyển khoa
Nội.
Hậu phẫu ngày 2: Chức năng tuyến giáp
TSH ↑↑↑ 30,35mU/ml, fT4 ↓< 0,4mg/dl, fT3 ↓<
1,0pg/ml. CT ngực không thấy hình ảnh u tuyến
ức. Nốt đơn độc thùy dưới phổi P. Tràn dịch
màng phổi 2 bên lượng ít.
Chẩn đoán xác định: Nhược cơ nặng
(Myasthenia Gravis)/ Suy giáp sau cắt 2 thùy
giáp/ Hậu phẫu cắt Amygdal.
Điều trị: kháng cholinesterase + Prednisone +
Levothyroxine.
Xuất viện sau 2 tuần.

Bệnh án 3:
BN nữ, 68t, số NV 10-0026101, nhập cấp cứu
lúc 9g10 ngày 01.10.10 vì lú lẫn 2 ngày.
Bệnh sử: Khởi bệnh 2 ngày với sốt cao, tiêu
lỏng nhiều lần, lú lẫn & lơ mơ.
Tiền căn: bướu giáp 4 năm, θ không rõ.
T trạng lúc NV: Tổng trạng TB, niêm nhạt.
Bứt rứt, vật vã. Tim nhanh đều 112-150l/p, HA
100/60mmHg, T 39°5. Bụng mềm, ấn đau khắp
bụng. Đồng tử 2 bên đường kính 3mm,
PXAS (+).
Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp- Rối loạn tri giác.
Xử trí: Thở Oxy, dịch truyền, hạ sốt.
XN: CTM, ure, Creatinin máu, SGOT, SGPT,
Ion đồ, TSH, fT3, fT4, Xquang ngực thẳng, ECG,
Siêu âm bụng, cấy máu.
KQ XN: BC 18.200/uL, SGOT 113U/L, SGPT
19U/L, Na+ 128mEq/L, K+ 2,61mEq/L, Cl95mEq/L,
TSH
0,01,
fT4
4.50ng/dL,
fT3 6.75pg/mL.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
Chẩn đoán: TD cơn bão giáp

Nghiên cứu Y học

cấp.

13g chuyển nội tiết đều trị: Lugol, PTU,
hydrocortisone, Propanolol, bù K+, kháng sinh.
XN: ECG nhanh xoang, TD nhồi máu cơ tim
vùng hoành.CT scan sọ giảm đậm độ nhân đuôi
(P), nhân bèo (T), khả năng nhồi máu não.
CKMB 40U/l, Troponin I 0,016 ng/ml. Trong
ngày M từ 98-150l/p, HA 90/60 mmHg150/80mmHg, còn lơ mơ, tiêu chảy, thở nhanh,
bụng mềm, đau thượng vị. 21g tỉnh, vật vã đau
khắp bụng, tăng nhu động ruột. Chụp KUB SA
tim EF 67%, hở 3 lá 2/4, ECG lần 2: nhanhxoang,
NMCT vùng hoành → Suy tim cấp/ suy tim
mạn, hở 3 lá, NMCT cũ, bão giáp.
XN D-Dimer (-).

Chuyển ICU lúc 1g ngày 3/10. M 127l/p, HA
120/70mmHg, SpO2 99%, T 370C, thở máy hỗ trợ.
Bệnh diễn tiến khá, M 90-115l/p, HA 110/60150/80mmHg, SpO2 100%, T 37-38,40C, thở êm
theo máy, gọi biết mở mắt. CTM lần 2 bạch cầu
8,74K/uL, TSH 0,01; fT3 2,36pg/ml; fT4 3,26ng/dl,
men gan, ion đổ bình thường. Tiếp tục điều trị,
Tazopar 4,5g x 3 lọ/ngày thay Ceftriaxon.

Ngày 2/10. BN đau bụng nhiều, tình trạng
tim mạch, tri giác, sốt, đau bụng không giảm.
16g50 Siêu âm bụng lần 2 chẩn đoán viêm ruột

thừa, có chỉ định mổ cấp cứu nhưng người nhà
không đồng ý mổ. Tiếp tục điều trị nội khoa,
phối hợp thêm 2 loại kháng sinh (Ceftriaxon,
Ciprofloxacin, Metronidazol). 22g gia đình bệnh
nhân đồng ý mổ.

Bệnh lý tuyến giáp thường gặp, tỉ lệ mắc
bệnh ở nữ nhiều hơn nam và gia tăng theo tuổi.
Đối với nhược giáp tỉ lệ nữ/nam là 3/1; cường
giáp nữ 2%, nam 0,2%. Vì vậy có một số lượng
đáng kể bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trong
phẫu thuật ngoài tuyến giáp5,1. Nếu không được
phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn
đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng
đến cuộc mổ.

Khám tiền mê: Thể trạng trung bình. BN
kích thích, vẻ bứt rứt. Tim nhanh đều 138l/p, T
390C, đau nhiều khắp bụng, đỡ nôn và hết tiêu
chảy. Hội chẩn Nội tiết, Tim mạch, Ngoại và
GMHS thống nhất chẩn đoán Viêm ruột thừa/
Bão giáp, suy tim, NMCT cũ có chỉ định mổ cấp
cứu. Bệnh tiên lượng nặng, có nguy cơ tử vong.
ASA IV. Phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội
khí quản.

Quá trình gây mê
Khởi mê: Fentanyl 100μg, Propofol 120mg,
Esmeron 40mg. Đặt NKQ số 7.
Duy trì mê: Sevoran, Fentanyl 100μg,

Esmeron 10mg. Trong mổ mạch dao động 100128l/p, HA 90/60- 150/80mmHg, SpO2 100%,
EtCO2 30-40mmHg. Trong mổ có dùng 0,5mg
Avlocardyl.
Thời gian mổ 65 phút.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc toàn thể
do viêm ruột thừa hoại tử/ bão giáp, suy tim

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Ngày 4/10. HA có xu hướng tăng150/80170/100mmHg, M 120-150l/p, sốt 19-400C, kích
thích nhiều, có chỉ định chọc dịch não tủy. Gia
đình không đồng ý, xin về lúc 15g.

NHẬN XÉT- BÀN LUẬN

Tầm soát và đánh giá rối loạn chức năng
tuyến giáp trước mô
Nguyên tắc chính trong GMHS bệnh nhân
có rối loạn chức năng tuyến giáp là điều trị
bình giáp trước mổ. Đối với phẫu thuật tuyến
giáp, nguyên tắc này luôn được đảm bảo và
người GMHS chủ động có kế hoạch GMHS
phù hợp. Tuy nhiên trong phẫu thuật ngoài
tuyên giáp, đôi khi những rối loạn này không
được đánh giá đúng mức và có thể bỏ qua.
Các triệu chứng cường giáp hay nhược giáp
có thể bị nhầm lẫn với các triệu chứng bệnh
chính. Ở bệnh án 1, triệu chứng cường giáp
gồm hay hồi hộp, nhịp tim nhanh, sụt cân
trùng lắp với thiếu máu do rong kinh rong

huyết kéo dài. Bệnh án 2, các triệu chứng
nhược cơ do nhược giáp gồm tiền căn mổ cắt
bướu giáp, mệt mỏi, yếu tay, khó thở nhẹ đã
không được lưu ý đến. Theo McHenry và
Slusarczyk (Ohio, Mỹ), 36% bệnh nhân nhược

169


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

giáp sau mổ cắt bán phần tuyến giáp. Nhược
giáp thường xảy ra trong vòng 2-4 tuần sau
mổ cắt toàn phần tuyến giáp do T/2 của
Thyroxine là 7 ngày. Đối với Basedow: nhược
giáp có thể xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau
mổ; 0,5-1% trong số những bệnh nhân bình
giáp trong năm đầu trở nên nhược giáp trong
( )
mỗi năm tiếp theo 6 . Cả 3 trường hợp chúng
tôi gặp đều là phái nữ, tuổi trung niên. Điều
này phù hợp với y văn, tỉ lệ bệnh lý bướu
giáp thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Ngoài
ra, 2/3 bệnh nhân trên còn có rối loạn điện
giải: hạ natri và kali máu. Như vậy trong các
phẫu thuật ngoài tuyến giáp, việc thăm khám
tiền mê rất quan trọng nhằm phát hiện các
triệu chứng cường giáp hay nhược giáp. Khi

nghi ngờ có bệnh lý tuyên giáp phải xét
nghiệm TSH, fT3, fT4 đặc biệt ở bệnh nhân có
tiền căn mổ bướu giáp. Ngoài các xét nghiệm
tiền phẫu thường quy, lưu ý siêu âm tuyến
giáp, XQ ngực thẳng đánh giá mức độ chèn
ép khí quản, ion đồ đánh giá rối loạn điện
( , )
giải 1 10 . Nếu bướu giáp lớn hay bướu giáp sau
xương ức, chụp CT ngực, đo chức năng hô
hấp nếu cần và tiên lượng khả năng đặt nội
khí quản khó; đồng thời cân nhắc chỉ định mổ
( )
vì bệnh nhân có nguy cơ thở máy sau mổ 11 .
Điều chỉnh tất cả những rối loạn trên trước
mổ và có kế hoạch GMHS phù hợp để tránh
tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau mổ.

thuốc an thần, opioids, chống động kinh…

Gây mê bệnh nhân nhược giáp

- Giảm cung lượng tim, giảm nhịp tim và co
bóp cơ tim nên dễ hạ HA và trụy tim mạch.

Tần suất lưu hành bệnh ở vùng thiếu iod là
5/1000, nhược giáp dưới lâm sàng tỉ lệ lưu hành
( )
4-10%, ở phụ nữ > 50 tuổi là 20% 1 . Cơ chế làm
chậm quá trình chuyển hóa trong nhược giáp
dẫn đến8,1:

- Mệt mỏi, kém dung nạp với lạnh
- Giảm cung lượng tim do giảm nhịp tim và
giảm co bóp cơ tim.
- Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp, kém đáp
ứng với tình trạng oxy máu thấp và tăng thán
khí. Nặng có thể gây nhược cơ.
- Rối loạn chuyển hóa: hạ natri máu, tăng
creatnin máu, giảm đào thải một số thuốc như

170

- Tràn dịch màng bụng, màng tim, màng
phổi…
- Giảm nhu động ruột gây táo bón.
Ở bệnh nhân nhược cơ do nhược giáp sau
mổ cắt Amygdal mà chúng tôi đã gặp các dấu
hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương đối điển
hình, đặc biệt là test nhược cơ (+). Đây là thể
bệnh nặng, có thể gây nhiều biến đổi nghiêm
trọng và gây khó khăn trong công tác hồi sức
sau mổ. Vấn đề quan trọng là các biểu hiện
nhược cơ đã bị bỏ qua và tất cả chỉ được lưu ý
đến khi đã có diễn biến bất thường sau mổ. Cắt
Amygdals là phẫu thuật trong ngày. Vì vậy việc
khám tiền mê và xét nghiệm cận lâm sàng tương
đối đơn giản. Liều Opioid(Fentanyl 150μg) và
dãn cơ sử dụng (Esmeron 15mg) không nhiều
nhưng đã kéo dài thời gian hồi tỉnh, tăng thời
gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.
Những điểm cần lưu ý trong gây mê bệnh

nhân nhược giáp7,:
- Bệnh nhân thường bị phù niêm (phù cứng
toàn thân) nên tiêm truyên tĩnh mạch hay đặt
NKQ rất khó khăn.
- Chuyển hóa cơ bản thấp nên phải giảm tối
đa liều thuốc tiền mê họ Opioids, an thần, thuốc
mê, dãn cơ… vì bệnh nhân dễ bị ngộ độc.
- Bệnh nhân có tình trạng tăng Lipid máu, hạ
Natri máu.

- Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp và giảm
đáp ứng của phổi với tình trạng thiếu Oxy và
tăng thán khí. Cần làm test nhược cơ khi nghi
ngờ có biểu hiện nhược cơ hay trong thể nhược
giáp nặng.
- Dễ bị hạ thân nhiệt và hạ đường huyết.
- Nếu bệnh nhân có nhược cơ cần tránh tiền
mê bằng Opioids, benzodiazepines, tránh dùng
dãn cơ hoặc phải giảm liều và chỉ dùng dãn cơ
không khử cực ngắn hay trung bình, hóa giải
dãn cơ đầy đủ, nên gây tê vùng nếu được,
Propofol là thuốc được chọn vì tác dụng ngắn,

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011
duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp, tránh dùng
colistin,
Aminoglycosides,

Procainamides,
( )
Quinine, ức chế β do làm nặng thêm nhược cơ 7 .
- Lưu ý thể nhược giáp nặng là hôn mê do
phù niêm có tỉ lệ tử vong cao. Các dấu hiệu gợi
ý bao gồm: rối loạn tri giác, hạ thân nhiệt, nhịp
tim chậm, hạ HA, hạ đường huyết, hạ Natri
máu, giảm thông khí.
- Điều trị Thyroxin trước và sau mổ trường
hợp nhược giáp vừa và nhẹ.

Gây mê bệnh nhân cường giáp
Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh tự
miễn Graves (Basedow). Triệu chứng lâm sàng
thường gặp là hay sụt cân, hồi hộp, nóng nảy,
mạch nhanh, run tay, lồi mắt, bướu giáp lan tỏa
có thể có âm thổi, khó thở nhanh. Đôi khi các
biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nhất là khi
bướu giáp không lớn. Bệnh nhân chỉ cảm giác
mệt mỏi, hay hồi hộp, sụt cân…, dễ nhầm lẫn
với các triệu chứng bệnh lý thông thường như
trong bệnh án 1. Vì vậy việc theo dõi sát bệnh
nhân, phát hiện mạch nhanh bất thường trong
mổ là dấu hiệu gợi ý cường giáp. Từ đó sẽ
nhanh chóng xử trí thích hợp để chẩn đoán xác
định và điều trị kịp thời, tránh được tai biến
nặng do bệnh gây ra.
Cơ chế tăng chuyển hóa trong cường giáp
làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể,
( )

gây hậu quả lên quá trình phẫu thuật 1 :
Tăng cung lượng tim do tăng nhu cầu tiêu
thụ Oxygen ngoại biên và tăng co bóp cơ tim.
Rung nhĩ thường gặp 10-20%, chủ yếu ở người
già. Vì vậy phải đánh giá tình trạng tim mạch
trước mổ, theo dõi monitoring phát hiện các rối
loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và suy tim sung
huyết trong và sau mổ.
Rối loạn nhịp thở do tăng tiêu thụ Oxygen,
tăng tạo CO2, yếu cơ hô hấp, giảm thể tích phổi.
Sụt cân do tăng chuyển hóa, tăng nhu
động ruột gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa,
dẫn đến rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng,
khó liền vết thương.
Bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành cơn

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

bão giáp trong và sau mổ. Vì vậy phải điều trị
nội khoa ổn định chức năng tuyến giáp trước
mổ. Tránh tình trạng nhiễm trùng sau mổ vì đấy
là yếu tố thuận lợi khởi phát cơn bão giáp.
- Trong gây mê tránh dùng thuốc gây tăng
nhịp tim và luôn chuẩn bị ức chế β đường tĩnh
mạch để sử dụng khi cần.

Gây mê bệnh nhân bão giáp
Đây là thể bệnh nặng, ít gặp, nguy cơ tử

vong cao 40%. Cơn bão giáp có thể xảy ra trong
mổ và 18h đầu sau mổ. Vì vậy thường bệnh
nhân có chỉ định mổ cấp cứu và đã được điều trị
trì hoãn với kháng giáp PTU, Lugol, chẹn β,
hydrocortisone, hạ sốt, chống nhiễm trùng trước
( )
mổ 5 . Bệnh nhân chúng tôi đã gặp có yếu tố khởi
phát cơn bão giáp là nhiễm trùng đường tiêu
hóa. Do tình trạng kích thích, rối loạn tri giác
nên siêu âm bụng lần 1 chưa phát hiện bệnh.
Bệnh cảnh bão giáp ở đây khá rõ, thang điểm
chẩn đoán theo Burch là 85đ (sốt >3904, rối loạn
tri giác, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, mạch >
140l/p, tiền căn cường giáp). Mặc dù đã được
điều trị tích cực ngay từ đầu nhưng diễn tiến
bệnh ngày càng nặng. Khi phát hiện tiêu điểm
nhiễm trùng gia đình lại không đồng ý mổ. Vì
vậy thời điểm mổ đã trễ, ruột thừa đã hoại tử
gây viêm phúc mạc toàn thể. Đây cũng chính là
nguyên nhân làm nặng thêm cơn bão giáp. Diễn
tiến ngày đầu sau mổ khá tốt, các biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng dường như giảm nhiều so
với trước mổ. Tuy nhiên bệnh nhân có nhiều
bệnh lý kèm theo: cao HA, NMCT cũ, nhồi máu
não cũ… nên khó tiên lượng bệnh. Đáng tiếc là
gia đình bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều
trị nên việc trị liệu thất bại. Qua đó chúng ta
cũng rút được kinh nghiệm trong thực hành lâm
sàng. Việc điều trị nội khoa để trì hoãn phẫu
thuật trong cơn bão giáp là cần thiết nhưng phải

cân nhắc, lựa chọn thời điểm phẫu thuật thích
hợp. Điều này đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ của
nhiều chuyên khoa và của cả bệnh nhân cùng

171


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011

gia đình.

3.

KẾT LUẬN

4.

Rối loạn chức năng tuyến giáp ảnh hưởng
nhiều đến quá trình GMHS trong phẫu thuật
ngoài tuyến giáp. Cần đánh giá mức độ và điều
chỉnh các rối loạn này trước mổ. Như vậy sẽ hạn
chế được các tai biến và biến chứng trong và sau
mổ, giảm thời gian và chí phí nằm viện. TSH,
fT3 và fT4 là xét nghiệm cần làm ngay khi có
nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp kèm theo.

5.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

9.

1.

10.

2.

172

Devdhar M, Ou.sman YH., (2007): Hypothyroidism, Endocrinol
Metab Clin N Am 36, pp 595-615
Farling PA (2010): Thyroid disease, Core Topics in
Endocrinology in Anesthesia and Critical Care, Cambridge
University Press (2010), pp 14-27

6.

7.

8.

11.

Johnson DC (2011) Respiratory function in Thyroid disease, Up
to Date 2011.
Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Cường giáp, Nội tiết
học đại cương, NXB Y học TP HCM, tr 139-162

Mazullo EF, Welsh GA, Ross DS, (2011) Nonthyroid surgery in
the patient with Thyroid disease, Up to Date 2011.
McHenry C.R., Slusarczyk S.J. (2002): Hypothyroidism following
hemithyroidectomy: incidence, risk factor and management,
British Journal of Surgery, Volume 87 Issue 9, pp 1257, 2002
Morgan E G., Jr Maged S.M, (1996) Anesthesia for Patient with
Neuromuscular disease, Clinical Anesthesiology 1996, Second
edition, Appleton & Lange, pp 650- 655
Morgan E G., Jr Maged SM, (1996) Anesthesia for Patient with
Endocrine disease, Clinical Anesthesiology 1996, Second edition,
Appleton & Lange, pp 638- 649
Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ bướu tuyến
giáp, Gây mê hồi sức, NXB Y học 2004, tr 120-131.
Rose BD (2011): Hyponatremia in Hypothyroidism, Up to Date
2011.
Scherpereel P (2009): Gây mê mổ tuyến giáp, Gây mê theo cơ
địa và loại phẫu thuật, 2009,pp35-43

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức