Đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và mức độ thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê bằng propofol - sufentanil TCI không sử dụng thuốc giãn cơ trên bệnh nhân nhược cơ

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN VÀ MỨC ĐỘ
THUẬN LỢI CỦA PHẪU THUẬT KHI GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL SUFENTANIL TCI KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ
TRÊN BỆNH NHÂN NHƢỢC CƠ
Võ Văn Hiển*; Mai VănViện*; Nguyễn Hữu Tú**
TÓM TẮT
Nghiên cứu 26 bệnh nhân (BN) nhược cơ (NC) có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi, được
gây mê bằng propofol- sufentanil TCI không sử dụng thuèc giãn cơ.
Kết quả: 100% BN có điều kiện đặt ống nội khí quản (NKQ) được chấp nhận (rất tốt 76,92%, tốt
23,08%). Huyết động trước và sau khi đặt ống NKQ không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: rất hài lòng: 30,77%; hài lòng nhiều: 69,23%. Tỷ lệ BN cử
động tại các thời điểm đặt trocar vào khoang màng phổi: 4/26 BN (15,38%); bóc tách tuyến ức 3/26
BN (11,53%).
Gây mê bằng propofol - sufentanil TCI không sử dụng thuốc giãn cơ trên BN NC cho điều kiện
đặt ống NKQ rất tốt, tốt, đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi.
* Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Gây mê TCI; Propofol; Sufentanil; Thuốc giãn cơ; Nội khí quản.

EVALUATION OF ENDOTRACHEAL INTUBATION CONDITIONS
AND CONVENIENCE LEVEL OF SURGERY WHEN ANESTHETIZING
BY PROPOFOL - SUFENTANIL TCI AND WITHOUT MUSCLE
RELAXANTS IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS
Summary
26 myasthenia gravis patients underwent thoracoscopic thymectomy who were anesthetizied by
propofol-sufentanil TCI and without muscle relaxants.
Results: 100% of patients had acceptable endotracheal intubation conditions (excellent: 76.92%,
good: 23.08%). There were no significant differences in hemodynamic before and after intubation
(p > 0.05). Surgeons’ satisfaction: totaly satisfied at 30.77%; quite satisfied at 69.23%. Number of
moved patients during surgery: when inserting the trocar through the pleura 4/26 patients (15.38%);
and when dissecting the thymus 3/26 patients (11.53%).
Anesthetize by propofol-sufentanil TCI without muscle relaxants in myasthenia gravis patients gives

excellent and good endotracheal intubation conditions and convenience level for thoracoscopic thymectomy.
* Key words: Myasthenia gravis; TCI; Propofol; Sufentanil: Muscle relaxant; Endotracheal intubation.

* Bệnh viện 103
**Trường Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
GS. TS. Lê Trung Hải

1


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) hay
còn gọi là bệnh NC nặng, là một bệnh tự
miễn mắc phải liên quan đến hoạt động và
bệnh lý của tuyến ức. Cơ thể người bệnh
có tự kháng thể chống l¹i thụ cảm thể của
acetylcholin ở màng sau các khớp thần kinh
- cơ, làm cho các thụ thể này bị giảm sút cả
về số lượng và chất lượng, dẫn tới tình trạng
giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ,
làm cơ bị mất trương lực, không co được và
gây ra các biểu hiện lâm sàng đặc biệt. Vô
cảm cho phẫu thuật trên BN NC nói chung
và phẫu thuật cắt tuyến ức ở BN NC nói
riêng luôn là một thách thức lớn đối với các
nhà gây mê hồi sức v× nó đóng một vai trò
hết sức quan trọng trong thành công của
phẫu thuật. BN NC thường nhạy cảm với

các loại thuốc sử dụng trong gây mê như
thuốc ngủ, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ
ở những mức độ khác nhau. Nhiều tác giả
trên thế giới nghiên cứu các phương pháp
vô cảm cho BN NC bao gồm có và không sử
dụng thuốc giãn cơ. Trong đó, nếu sử dụng
thuốc giãn cơ sẽ có nguy cơ cao về hô hấp
như không thể rút được ống NKQ ngay sau
mổ, phải thông khí nhân tạo kéo dài, dẫn
đến nhiều nguy cơ khác như viêm phổi, phế
quản, suy hô hấp, cơn NC…, làm ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị. Chính vì vậy, nhiều tác
giả cho rằng nên sử dụng phương pháp không
dùng thuốc giãn cơ nhằm tránh các tác dụng
phụ của thuốc này gây ra trên BN NC.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ và mức độ
thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê không
sử dụng thuốc giãn cơ ở BN NC.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
26 BN được chẩn đoán xác định bệnh
NC do u tuyến ức hoặc tăng sản tuyến ức,

có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi
tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ tháng
01 - 2011 đến 10 - 2012.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN NC nhóm I,

IIa, IIb theo tiêu chuẩn phân loại của Osserman,
không mắc các bệnh tim mạch, hô hấp kèm
theo.
- Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm
lâm sàng, tiến cứu.
* Các bước tiến hành:
BN khi vào phòng mổ được thiết lập hai
đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng
catheter 18G (một đường để sử dụng thuốc
mê và một đường để sử dụng các thuốc
khác), truyền dung dịch natriclorua 0,9% và
đường động mạch quay để theo dõi huyết
áp xâm nhập.
Lắp đặt hệ thống theo dõi bằng monitor
Datex Omeda (GE) với các chỉ số: điện tim
ở đạo trình DII, nhịp tim, độ bão hòa oxy
(SpO2), áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2),
huyết áp xâm nhập. Theo dõi độ sâu gây mê
qua hệ thống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy
Module với hai chỉ số SE và RE, theo dõi độ
giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh với
TOF mode.
BN được thở oxy 100% qua mask trong
thời gian 5 phút, sau đó được khởi mê bằng
hệ thống TCI của hãng Fressenius Kabi
bằng hai thuốc propofol và sufentanil với
nồng độ tại vị trí tác dụng ở não (Ce) tương
ứng 5 mcg/ml và 0,3 ng/ml. Sau khi đạt
được nồng độ đích như đã cài đặt và BN
mất tri giác hoàn toàn, tiến hành đặt ống

NKQ. Kiểm tra xác định ống NKQ đã chắc
chắn nằm trong khí đạo bằng cách nghe
phổi, duy trì thông khí nhân tạo với mode
A/C bằng máy thở Datex-Omeda advance
với các chỉ số FiO2 = 60%, f = 14 l/phút;
Vt = 10 mg/kg cân nặng và được điều chỉnh

2


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
sao cho giá trị của PetCO2 trong khoảng
28 - 32 mmHg.
* Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong
nghiên cứu:
Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống
NKQ (theo Viby - Mogensen J và CS [4]).
* Thông khí b ng m sk dễ dàng thông
khí bằng mask: 3 điểm; thông khí bằng mask
khó khăn: 2 điểm; không thể thông khí bằng
mask: 1 điểm.
* Độ di động củ hàm hàm di động 3 điểm;
hàm di động 1 phần: 2 điểm; hàm không di
động: 1 điểm.

* Đánh giá mức độ thuận lợi của phẫu thuật:
- Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
đối với phẫu thuật: theo thang điểm VAS [2]:
rất hài lòng: 8 - 10 điểm; hài lòng nhiều:
6 - 8 điểm; hài lòng vừa: 4 - 6 điểm; hài lòng

ít: 2 - 4 điểm; không hài lòng: 0 - 2 điểm.
* Xử lý số liệu nghiên cứu:
Phân tích và xử lý số liệu theo phần
mềm thống kê y học SPSS 11.5. Các biến
định lượng được mô tả dưới dạng giá trị
trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD), biến
định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần
trăm (%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.

* Mức độ nh n th y khe th nh âm và n p
th nh môn
Nhìn rõ khe thanh âm và nắp thanh môn:
3 điểm; nhìn thấy một phần khe thanh âm
và nắp thanh môn: 2 điểm; không nhìn thấy
khe thanh âm và nắp thanh môn: 1 điểm.
* T nh trạng khe th nh âm khe thanh âm
mở: 3 điểm; khe thanh âm ở vị trí trung gian:
2 điểm; khe thanh âm đóng: 1 điểm.
* Mức độ d ch chuy n và ho khi đặt ống
NKQ: không nhúc nhích: 4 điểm; ho 1 - 2
tiếng: 3 điểm; ho liên tục: 2 điểm; dịch chuyển
cơ thể: 1 điểm.
* Được ch p nhận: rất tốt: 14 - 16 điÓm;
tốt: 10 - 13 điểm.
* Không ch p nhận: kém:

9 điểm.

* Đánh giá biến đ i mạch huyết áp động

mạch tại các thời đi m trước và s u đặt ống
NKQ:
- T0: trước gây mê (giá trị nền).
- T1: ngay trước khi đặt ống NKQ.
- T2: ngay sau khi đặt ống NKQ.
- T3: 5 phút sau khi đặt ống NKQ.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm về tuổi, giới và phân loại
độ NC.
Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm BN
nghiên cứu.
ĐẶC ĐIỂM

Tuổi

n

TỶ LỆ (%)

< 20

1

3,84%

20 - 40

24

92,32%

> 60

1

3,84%

Nam

7

26,92%

Nữ

19

73,08%

I

7

26,92%

IIa

10

38,46%

IIb

9

34,62%

Giới

Phân
độ NC

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi,
đa số BN ở lứa tuổi 20 - 40 (92,32%), BN
nhiều tuổi nhất 66, ít nhất 18 tuổi. Trong đó,
nữ 73,08% cao hơn so với nam (26,92%).
Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu
cña Nguyễn Đức Thiềng [3], Lê Việt Anh,
Mai Văn Viện [1].

3


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
BN NC trong nghiên cứu được lựa chọn
có phân độ NC thuộc nhóm I, IIa, IIb theo
phân độ Osserman, chưa có biểu hiện NC
ở các cơ hô hấp. Vì vậy, không có rối loạn

chức năng hô hấp. BN đã được điều trị nội
khoa bằng các thuốc ức chế cholinesterase
để ổn định tình trạng NC trước mổ.
2. Điều kiện đặt ống NKQ.
Ưu điểm của việc không sử dụng thuốc
giãn cơ khi gây mê trên BN NC sẽ không bị
tác động của thuốc ảnh hưởng đến dẫn
truyền thần kinh cơ, làm nặng thêm tình
trạng NC, đặc biệt là các cơ hô hấp. Sau
mổ có thể rút ống NKQ sớm, làm giảm biến
chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, nếu không
sử dụng thuốc giãn cơ, BN có thể bị ảnh
hưởng bởi những kích thích gây ra khi đặt
ống NKQ hoặc khi phẫu thuật viên thao tác
trong trường mổ. Để hạn chế tác dụng không
mong muốn này đòi hỏi bác sỹ gây mê phải
tăng liều thuốc mê và thuốc giảm đau. Một
vấn đề đặt ra là, sử dụng các thuốc đó ở
liều lượng như thế nào để đảm bảo hạn chế
tối đa ảnh hưởng trªn BN, đồng thời không
gây quá liều thuốc. Trong nghiên cứu này,
chúng tôi sử dụng thuốc mê propofol là loại
thuốc sử dụng rộng rãi nhất hiện nay với ưu
điểm khởi mê nhanh, duy trì mê êm dịu và
chất lượng tỉnh khá tốt. Kết hợp với thuốc
giảm đau sufentanil có tác dụng giảm đau
mạnh gấp 1.000 lần morphin và gấp 10 - 15
lần so với fentanyl. Các thuốc này không
ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh cơ
nên sẽ không làm nặng thêm tình trạng NC

trên BN. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng hệ
thống gây mê có kiểm soát nồng độ đích
TCI (Target controlled infusion) cho phép
bác sỹ gây mê điều chỉnh được nồng độ
đích tại vị trí tác dụng của thuốc tùy theo
yêu cầu của phẫu thuật.

Bảng 2: Điều kiện đặt ống NKQ.
ĐIỀU KIỆN

Chấp nhận

Rất tốt
(14 - 16 điểm)
Tốt
(11 - 13 điểm)

Không

Kém

chấp nhận

( 10 điểm)

BN

TỶ LỆ (%)

20

76,92

6

23,08

0

0

Với nồng độ đích khi khởi mê của propofol
là 5 mcg/ml và của sufentanil là 0,3 ng/ml,
BN đi vào giấc ngủ một cách êm dịu. Việc
đặt ống NKQ thực hiện nhanh chóng sau
3 - 5 phút với mức độ giãn cơ tốt của hàm
và khe thanh âm rõ ràng. 100% BN có điều
kiện đặt ống NKQ được chấp nhận trên lâm
sàng. Trong đó, điều kiện đặt ống NKQ rất
tốt: 76,92%, tốt 23,08% và không có trường
hợp nào kÐm. Nghiên cứu của Vlajkovic G.
và CS (2009) [5] trên BN NC được khởi mê
bằng propofol liều 2 mg/kg và fentanyl liều 2
mcg/kg, không sử dụng thuốc giãn cơ cho
thấy điều kiện đặt ống NKQ rất tốt 67%.
Điều này chứng tỏ, khi sử dụng hệ thống
TCI với propofol và sufentanil, nồng độ thuốc
ở vị trí tác dụng hợp lý thì tỷ lệ BN có điều
kiện đặt ống NKQ rất tốt, cao hơn so với
biện pháp khởi mê thông thường. Vấn đề này

còn được chứng minh bởi tình trạng ổn định
của huyết động trước và sau khi đặt ống NKQ.
Bảng 3: Biến đổi mạch, huyết áp trung
bình trước và sau khi đặt ống NKQ.
THỜI
ĐIỂM

MẠCH
(Chu kỳ/phút)

HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH
(mmHg)

T0

65,53 ± 6,14

83,42 ± 3,21

T1

70,34 ± 5,19

78,32 ± 1,98

T2

80,42 ± 1,39

93,74 ± 3,95

T3

67,19 ± 3,21

81,90 ± 2,22

p

> 0,05

> 0,05

4


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
Ngay sau đặt ống NKQ (thời điểm T2),
mạch và huyết áp động mạch tăng cao hơn,
tuy nhiên vẫn nằm trong giới hạn bình thường
và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so
với thời điểm T0.

làm tăng độ mê cho BN. Sau khi điều chỉnh,
các cử động bất thường trên BN không còn
xuất hiện và cuộc phẫu thuật diễn ra khá
thuận lợi.

3. Mức độ thuận lợi của phẫu thuật.

KẾT LUẬN

Rất hài lòng: 8 BN (30,77%); hài lòng
nhiều: 18 BN (69,23%); hài lòng vừa: 0 BN
(0%); hài lòng ít: 0 BN (0%); không hài lòng:
0 BN (0%).

Gây mê bằng propofol và sufentanil, không
sử dụng thuốc giãn cơ cho điều kiện đặt ống
NKQ được chấp nhận trên lâm sàng rất tốt,
tốt và đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu
thuật cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC.

Mặc dù không sử dụng thuốc giãn cơ,
nhưng BN đều có mức độ thuận lợi cho phẫu
thuật khá tốt. Điều này thể hiện qua mức độ
hài lòng của phẫu thuật viên và số lần cử
động của BN qua các thì phẫu thuật. Với mức
độ rất hài lòng: 30,77%; hài lòng nhiều 69,23%;
không có trường hợp nào có mức độ hài lòng
vừa và không hài lòng.
Bảng 4: Số BN cử động làm ảnh hưởng
phẫu thuật đến PT.
BN

(%)

Rạch da

0

0

K p ống NKQ làm x p phổi

0

0

Đặt trocar vào khoang phế mạc

4

15,38%

Bóc tách tuyến ức

3

11,53%

Đặt dẫn lưu khoang màng phổi

1

0,38%

Khâu vết mổ

0

0

Số BN cử động làm ảnh hưởng đến
phẫu thuật tại các thời điểm trong mổ không
đáng kể. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
số lần cử động của BN được ghi lại tại thời
điểm hoặc các thì mổ khi phẫu thuật gây ra
ở mức độ cao nhất như: rạch da, đưa trocar
vào khoang phế mạc… Kết quả cho thấy,
BN cử động nhiều nhất khi đặt trocar vào
khoang phế mạc do kích thích lá thành
màng phổi (4/26 BN = 15,38%); tiếp theo là
khi bóc tách tuyến ức (3/26 BN = 11,53%).
Khi xuất hiện tình trạng như vậy, nên tăng
nồng độ đích của propofol và sufentanil để

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Việt Anh M i Văn Viện. Đánh giá kết
quả cắt tuyến ức điều trị bệnh NC bằng phẫu
thuật nội soi lồng ngực. Tạp chí Phẫu thuật Tim
mạch và Lồng ngực Việt Nam. 2012, số 2, tháng
8, tr.46-50.
2. Nguyễn Qu ng B nh. Đánh giá mức độ
thuận lợi của phương pháp PCS bằng propofol
trong phẫu thuật nhổ răng khôn. Tạp chí Y học
thực hành. 2010, số 6, 723, tr.26-28.
3. Nguyễn Đức Thiềng. Châm tê kết hợp
thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để
điều trị bệnh NC. Luận án Phó Tiến sỹ Khoa học

Y Dược. Học viện Quân y. 2010.
4. Viby - Mogensen J, et al. Good clinical
research practice (GCRP) in pharmacodynamic
studies of neuromuscular blocking agents. Acta
Anaesthesiol Scand. 1996. 40, pp.59-74.
5. Vlajkovic G, Isar. Endotracheal intubation
without the use of muscle relaxants in patients
with myasthenia gravis. Med Pregl. 2009, LXII
(9 - 10), pp.412-416.

Ngày nhận bài: 3/12/2012
Ngày giao phản biện: 6/1/2013
Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013

5


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013

6