Khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ
THEO KINH NGHIỆM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Trần Công Duy*, Trương Quang Bình*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là một bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng và
tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Ở Việt
Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về VNTMNK trong những thập niên gần đây.
Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của VNTMNK
tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu trên bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch,
bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009.
Kết quả: Trong 10 năm (2000-2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập viện. Tỉ lệ cấy máu dương tính là
68,44%. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus (49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus
(7,11%). 91,11% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa
điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine hoặc Ceftriaxone + Gentamycine.
Kết luận: Streptococcus sp. và Staphylococcus aureus là các tác nhân gây bệnh VNTMNK phổ biến nhất.
Hầu hết bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu bằng kháng sinh.
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên, tác nhân gây bệnh, kháng sinh điều trị
theo kinh nghiệm.

ABSTRACT
ETIOLOGIC AGENTS AND EMPIRIC THERAPEUTIC ANTIBIOTICS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS
Tran Cong Duy, Truong Quang Binh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 144 - 148
Background: Infective endocarditis (IE) is a cardiovascular disease that causes many complications, high
mortality and expensive health care and social costs despite many advances in diagnosis and treatment. There

have not been many studies of IE in Viet Nam for recent decades.
Objectives: survey etiologic agents and empiric therapeutic antibiotics in IE at Cho Ray Hospital.
Methods: a retrospective, cross-sectional and descriptive study on patients with IE who were admitted to
Department of Cardiology, Cho Ray Hospital from 1/2000 to 12/2009.
Results: In ten years (2000-2009), there were 225 hospitalized patients with IE. Blood cultures were positive
in 68.44% of cases. The most frequent causative agents were Streptococcus sp.(49.78%), followed by
Staphylococcus aureus (7.11%). 91.11% of patients were treated empirically with antibiotics before the blood
culture results. The most common antibiotics used were Penicillin + Gentamycine and Ceftriaxone +
Gentamycine.
Conclusions: Streptococcus sp. and Staphylococcus aureus were the most common pathogens. Majority of
patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results.
* Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy
ĐT: 0987276297

144

Email:

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria, etiologic agents, empiric therapeutic
antibiotics.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một bệnh
lý tim mạch gây nhiều biến chứng và tử suất cao
làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và giảm sức lao
động xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị(6). VNTMNK có xu hướng tăng
mà không giảm trong hai thập niên gần đây(6).
Tần suất bệnh mới mắc thay đổi từ 1,6 - 6 trường
hợp/100.000 người-năm tùy quốc gia(4). Tỉ lệ
VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim ở Việt
Nam(9). Có nhiều tác nhân gây bệnh VNTMNK
với mức độ nặng, diễn tiến bệnh và tiên lượng
khác nhau. Bệnh lý này cần được điều trị đặc
hiệu bằng kháng sinh. Trước khi kháng sinh ra
đời, tỉ lệ tử vong là 100%. Trong thực hành lâm
sàng, thầy thuốc cần điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm sớm trước khi có kết quả cấy máu.
Ở nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu về các tác
nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm của VNTMNK trong những thập niên
gần đây.

Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát các tác nhân gây bệnh VNTMNK.
Khảo sát các kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm trong bệnh VNTMNK.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chính
- Cấy máu dương tính
+ Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2
mẫu cấy máu riêng biệt (Streptococcus viridans,
Streptoccus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK,
Staphylococcus aureus, Enterococcus mắc phải
ngoài cộng đồng) mà không có một ổ nhiễm
trùng nguyên phát hoặc
+ Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 mẫu
cấy máu cách nhau trên 12 giờ hoặc từ cả 3 hay
đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu mà lần đầu tiên và
lần cuối cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
+ Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella
Burnetti hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha
I trên 1/800.
- Bằng chứng có tổn thương nội tâm mạc
trên siêu âm tim
+ Khối di động trong tim, trên van hoặc cấu
trúc nâng đỡ hoặc trên đường đi của dòng phụt
ngược hoặc trên vật liệu ghép mà không thể giải
thích đó là biến thể giải phẫu, hoặc
+ Áp xe hoặc
+ Sút một phần mới xuất hiện của van nhân
tạo hoặc
+ Hở van tim mới xuất hiện

Tiêu chuẩn phụ
- Bệnh tim có nguy cơ hoặc người chích ma
túy tĩnh mạch.

- Sốt ≥ 380C.

Bệnh nhân nhập khoa Nội tim mạch, Bệnh
viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 được chẩn
đoán xác định VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke
cải biên.

- Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động
mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm
trùng, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, sang
thương Janeway.

Tiêu chuẩn chọn lựa
Tất cả bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán
xác định của tiêu chuẩn Duke cải biên(7): 2 tiêu
chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu
chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ và có hồ sơ
bệnh án đầy đủ.

- Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt
Osler, đốm Roth, yếu tố thấp.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

- Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là
tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết
thanh học của nhiễm trùng đang diễn tiến bởi vi
sinh vật có thể gây VNTMNK.

145

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn lựa.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2003 và
SPSS 16.0.

KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong 10 năm (2000 – 2009), có 225 bệnh
nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch của
bệnh viện Chợ Rẫy.

Giới
Có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh
nhân nữ chiếm 44%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,25/1.

Tuổi
Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88. Tuổi
trung bình: 37,91 ± 15,37.

Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Sử dụng
kháng sinh

Không

Số bệnh
nhân
Tỉ lệ%

67

Uống
23

Tiêm
135

225

29,78

10,22

60

100

Tổng

Kết quả cấy máu
Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK
đều được cấy máu, kết quả như sau

Bảng 2: Kết quả cấy máu
Cấy máu
Số BN
Tỉ lệ%

Không
0
0

Có
(+)
154
68,44

Tổng
(-)
71
31,56

225
100

Tác nhân gây bệnh VNTMNK
Bảng 3: Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh
Streptococcus sp.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase (-)
Vi khuẩn Gram (-)
Vi nấm

Vi khuẩn khác
Cấy máu (-)
Tổng

146

Streptococcus
Bảng 4: Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus
Số bệnh nhân
Tỉ lệ%

Nhạy PNC
91
81,25

Trung gian
5
4,46

Kháng PNC
16
14,29

Tỉ lệ Streptococcus nhạy với Penicillin còn khá
cao (82,25%), trong khi đó có 14,29% trường hợp
kháng Penicillin.

Staphylococcus
Bảng 5- Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus
PNC

Nhạy Kháng
Số BN
9
19
Tỉ lệ% 32,14 67,86

Oxacillin
Nhạy Kháng
16
12
57,14 42,86

Vancomycin
Nhạy Kháng
28
0
100
0

Khoảng 2/3 trường hợp Staphylococcus
kháng Penicillin, gần 1/2 trường hợp kháng
Oxacilline, 100% trường hợp nhạy với
Vancomycine.

Kháng sinh điều trị

Bảng 1: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Có

Kháng sinh đồ

Điều trị dựa theo kinh nghiệm ngay từ đầu:
205 bệnh nhân, chiếm 91,11%.
Điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ đầu: 20
bệnh nhân, chiếm 8,89%.
Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để
điều trị theo kinh nghiệm là Penicillin G phối
hợp với Gentamycin (58,54%), Ceftriaxone phối
hợp với Gentamycine (10,24%).
Bảng 6: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Kháng sinh
Penicillin G + Gentamycin
Ceftriaxone + Gentamycin
Khác
Tổng

Số bệnh nhân
120
21
84
225

Tỉ lệ%
58,54
10,24
31,22
100

BÀN LUẬN
Số bệnh nhân Tỉ lệ%

112
49,78
16
7,11
12
5,33
7
3,11
1
0,44
6
2,67
71
31,56
225
100

Tuổi
Qua các nghiên cứu(13,15) chúng tôi nhận thấy:
ở phương Tây, tuổi mắc bệnh VNTMNK ngày
càng cao vì tỉ lệ bệnh van tim do bệnh mạch
vành và xơ hóa van tuổi già ngày càng tăng
trong quần thể bệnh tim mạch. Khác với các
nước phương Tây, trong các nghiên cứu tại Việt

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Nam(2,11,12), bệnh van tim hậu thấp là nhóm bệnh

chủ yếu bị mắc bệnh VNTMNK, do đó độ tuổi
mắc bệnh trẻ hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân
của các nước phương Tây. Tuy nhiên, chúng tôi
nhận thấy có sự gia tăng về tuổi bệnh nhân mắc
bệnh VNTMNK từ năm 1978 đến nay (1978 –
1982: 29,3 tuổi(4); 1986 - 1989: 32 tuổi(13); 1994–
1998: 36,5 tuổi(12); 2000 – 2009: 37,91). Mặc dù sự
gia tăng này chưa nhiều nhưng cũng thể hiện xu
hướng theo qui luật: tuổi trung bình mắc bệnh
VNTMNK ngày càng tăng như ở các nước
phương Tây.

Giới
Tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh trong nghiên cứu này
là 1,25/1 (56% /44%). Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ gần
bằng nhau phù hợp với các nghiên cứu khác:
Đặng Thị Bảo Toàn (54%/46%)(1), Đặng Vạn
Phước (49%/51%)(2), Trương Quang Bình
(47%/53%)(12).

Tỉ lệ cấy máu dương tính
Trong các trong các nghiên cứu phương
(5,7,8,10)
Tây
, tỉ lệ cấy máu dương tính cao hơn nhiều
so với Việt Nam, dao động từ 86% đến 98%. Tuy
nhiên, ở Việt Nam, tỉ lệ cấy máu dương tính tăng
lên trong những năm gần đây. Nghiên cứu này
có 68,44% bệnh nhân cấy máu dương tính, gấp
đôi kết quả cấy máu theo nghiên cứu của

Trương Quang Bình tại bệnh viện Chợ Rẫy vào
thập niên 80, 90(11,12). Các nguyên nhân chủ yếu
làm cho cấy máu âm tính ở bệnh nhân
VNTMNK bao gồm việc sử dụng kháng sinh
bừa bãi trước khi nhập viện và kỹ thuật cấy máu
không đạt yêu cầu. Nguyên nhân của sự gia tăng
tỉ lệ cấy máu dương tính tại bệnh viện Chợ Rẫy
so với các thập niên trước đây là mặc dù tỉ lệ
bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện
vẫn cao nhưng kỹ thuật cấy máu được cải thiện
hơn.

Tác nhân gây bệnh
Trong các trường hợp cấy máu dương tính,
Streptococcus sp. và Staphylococcus aureus
chiếm tỉ lệ nhiều nhất, lần lượt là 49,78% và
7,11%. So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Nghiên cứu Y học

nước(2,6,12,14), chúng tôi nhận thấy: Streptococcus
sp. và Staphylococcus aureus là 2 tác nhân gây
bệnh VNTMNK ưu thế nhất ở các nước. Tuy
nhiên, ở các nước phương Tây, tỉ lệ
Streptococcus ngày càng giảm và Staphylococcus
aureus ngày càng tăng lên và vượt qua
Streptococcus. Còn ở Việt Nam, xu hướng này
chưa xảy ra. Tỉ lệ Streptococcus vẫn cao nhất,

Staphylococcus aureus đứng hàng thứ 2, phù
hợp với các nghiên cứu khác của Đặng Vạn
Phước(2), Trương Quang Bình(12). Sở dĩ tỉ lệ
Staphylococcus aureus tăng lên là do số người
nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ngày càng
cao. Trong các nghiên cứu ở Việt Nam, số lượng
người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch rất
ít. Các tác giả phương Tây nhận thấy nếu loại trừ
bệnh nhân nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch
ra khỏi nghiên cứu thì tỉ lệ Staphylococcus
aureus và Streptococcus gần bằng nhau(6).

Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn
bệnh nhân (91,11%) được điều trị theo kinh
nghiệm ngay từ đầu sau khi được cấy máu, chỉ
một tỉ lệ ít (8,89%) bệnh nhân được điều trị theo
kết quả cấy máu và kháng sinh đồ từ đầu. Kháng
sinh được các bác sĩ chọn lựa điều trị theo kinh
nghiệm nhiều nhất là Penicillin phối hợp với
Gentamycine (58,54%) hoặc Ceftriaxone phối
hợp với Gentamycine (10,24%). Lý do của việc
điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu không
phải bằng Penicillin là do bệnh nhân đã được
điều trị ở tuyến trước bằng thuốc này nhưng
không khỏi và được chuyển lên bệnh viện Chợ
Rẫy. Theo Trương Quang Bình(12), 100% trường
hợp được điều trị kinh nghiệm ngay từ đầu, 75%
bệnh nhân được điều trị bằng Penicillin và
Gentamycine, số còn lại được điều trị theo kinh

nghiệm bằng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone phối
hợp với Gentamycine.

147


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 225 bệnh nhân VNTMNK tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000 – 2009),
chúng tôi rút ra một số kết luận sau
- Tỉ lệ cấy máu dương tính là 68,44%, trong
đó tác nhân gây bệnh VNTMNK thường gặp
nhất là Streptococcus sp.(49,78%), tiếp theo là
Staphylococcus aureus (7,11%).
- 91,11% bệnh nhân được điều trị theo kinh
nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa
điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là
Penicillin + Gentamycine và Ceftriaxone +
Gentamycine.

6.

7.
8.

9.

10.

11.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

148

Đặng Thị Bảo Toàn (1983). Một số nhận định về viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng do vi trùng qua 50 trường hợp tại bệnh viện
Chợ Rẫy. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Bộ môn Nội, Đại
học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1983.
Đặng Vạn Phước (1996). Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (41
trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy). Tài liệu lâm sàng chọn lọc
Bệnh viện Chợ Rẫy 1996, số 16: 57-60.
Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Trương Thị Thu Hương, Hồ
Huỳnh Quang Trí (2008). Chẩn đoán và xử trí viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt
Nam 2008: 52-71.
Durack DT (1998). Infective endocarditis. Hurst’s the heart,

arteries and veins, 9th edition. Mac Graw-Hill, New York
1998: 2205-2239
Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al
(2006). Epidemiological, clinical and microbiologic profile on

12.

13.

14.

15.

infective endocarditis in Argentina. Am Heart J 2006, 152(2):
545-52.
Heiro M, et al (2004). Infective endocarditis in a Finnish
teaching hospital: a study on 326 episodes treated during
1980-2004. Heart 2006; 92: 1457-1462.
Karchmer A.W (2005). Infective endocarditis. Braunwald’s
heart disease, 7th edition. Elsevier Saunnders 2005: 1633-58.
Mouly S, Ruimy R, Launay O, Arnoult F, Brochet E, Trochet
JL, et al (2004). The changing clinical aspects of infective
endocarditis: descriptive review of 90 episodes in a French
teaching hospital and risk factors for death. J Infect 2002; 45(4):
246-56.
Nguyễn Thị Trúc (2004). Viêm màng trong tim. Bách khoa
toàn thư bệnh học tập 2. Trung tâm biên soạn từ điển bách
khoa Việt Nam 1994: 458-464.
Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al (2005). Infective
endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey.

Heart 2005; 91(5): 571-75.
Trương Quang Bình (1989). Một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và giá trị của siêu âm tim 2 chiều trong chẩn đoán
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Luận văn tốt nghiệp
bác sĩ nội trú 1989. Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP.Hồ Chí
Minh.
Trương Quang Bình (1999). Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1993-1999). Tạp chí
Tim mạch học 2000; 21: 1314-1319.
Vlessiss AA, Hovoguinian H, et al (1996). Infective
endocarditis. Ten-year review of medical and surgical
therapy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1217-22.
Von Reyn CF, et al (1981). Infective endocarditis: an analysis
based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505518.
Weinstein L (1988). Infective endocarditis. Heart disease, a
textbook of cardiovascular medicine. E. Braunwald (ed),
Philadelphia Saunders 1988: 1093-1134.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học