Cắt túi mật nội soi với hai trocar

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI HAI TROCAR
Đỗ Hữu Liệt *, Nguyễn Tấn Cường *, Sử Quốc Khởi **

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật và thường được thực hiện với 3 hay 4 lỗ
trocar. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật với 3 lỗ trocar được áp dụng từ hơn 10 năm nay.Gần đây, với việc trang bị kính
nội soi phẫu thuật có kênh thao tác, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật với 2 lỗ trocar.
Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11/2006->7/2007, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với 51 trường
hợp cắt túi mật nội soi sử dụng 2 lỗ trocar. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm đặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm
có kênh thao tác 5mm. Trocar còn lại 10mm được đặt ở thượng vị.
Kết quả: Trong 51 trường hợp, có 8 trường hợp viêm túi mật cấp, tỷ lệ nam:nữ là 1:4,7; tuổi trung bình 51,78 (từ 1985), thời gian mổ trung bình 43,82 phút (từ 20-90). Có 1 trường hợp phải thêm 1 trocar 5mm do khó xác định tam giác
Calot. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không xảy ra biến chứng nặng. Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày
(từ 2-6). Điểm hài lòng của bệnh nhân trung bình 9,8 (từ 8-10 điểm).
Kết luận: Cắt túi mật nội soi với 2 trocar an toàn, hiệu quả, có thể áp dụng được trong thực hành với nhiều ưu điểm.
Kỹ thuật này ít xâm lấn, dẫn đến sự hài lòng cao nơi bệnh nhân. Như vậy, kỹ thuật này có thể áp dụng thường qui cho mổ
cắt túi mật nội soi có chọn lọc.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: TWO-PORT TECHNIQUE
Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Su Quoc Khoi
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 199 – 203
Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the gold standard for the treatment of gallstone disease and is
usually performed using three or four ports. At Cho Ray hospital, 3-port LC has been performed routinely in the past ten
years. Recently, with the newly equipped operating laparoscope, we have been able to apply the two- port technique.
Patient and methods: From November 2006 to June 2007, 51 cases of two-port LC were prospectively studied. A
10mm operating scope with 5mm working channel and another 10mm working trocar were placed at the umbilicus and the
mid-epigastrium, respectively.

Result: Among the 51 patients, there were eight cases of acute cholecystitis. The male to female ratio was 1:4,7. The
mean age was 51,78 years (range: 19-85).The mean operative time was 43,82 minutes (range, 20-90). One case of biliary colic
required an additional 5-mm port because of difficulty in identifying the triangle of Calot. No conversion was necessary. There
were no major complications. The mean postoperative hospital stay was 2.84 days (range, 2-6). The mean patient satisfaction
score was 9.8 (range, 8-10).
Conclusion: Two-port LC is a safe, feasible, and reliable procedure and has several advantages. This technique is less
invasive and results in high patient satisfaction. Thus, it can be recommended as a routine procedure in elective LC.
thiểu (2 hoặc 3 trocar). Tuy nhiên, cắt túi mật nội
ĐẶT VẤN ĐỀ
soi với dụng cụ nhỏ ít có giá trị thực tiễn vì gặp
Ngày nay cắt túi mật nội soi có thể thực hiện
phải vấn đề khó khăn trong cầm nắm túi mật có
với các dụng cụ nhỏ (needlescopic
vách dầy, dụng cụ nhỏ dễ bị hỏng, cần phải có 1
cholecystectomy) hoặc với số lượng trocar tối
* Khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy,tp Hồ Chí Minh
** Khoa Ngoại Tổng Quát- Bệnh viện Kiên Giang

Ngoại Tổng quát

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
lỗ trocar 5mm để đặt clip 5mm và 1 lỗ trocar
10mm để mang túi mật chứa sỏi ra ngoài. Cắt túi
mật nội soi với 2 trocar thường được áp dụng
với trocar rốn 10mm sử dụng kính nội soi phẫu
thuật với kênh thao tác 5mm để đưa dụng cụ
5mm vào cầm nắm túi mật(2,3,6). Tại Bệnh viện

Chợ Rẫy, cắt túi mật nội soi với 3 trocar được áp
dụng hơn 10 năm nay. Gần đây, với việc trang bị
của kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác
5mm, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật
với 2 lỗ trocar 10mm đặt dưới rốn và thượng vị.

Thời gian mổ
Viêm túi mật cấp
Viêm túi mật mạn
Sỏi túi mật có triệu chứng
Polyp
Tính chung

Nghiên cứu Y học
Trung bình (phút)
53,75
48,00
33,13
30,00
43,82

Bảng 2- Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán sau mổ
Việm túi mật cấp
Viêm túi mật mạn
Polyp
Tổng

N
8

40
3
51

Tỉ lệ (%)
15,7
78,4
5,9
100

N
9
2

Tỉ lệ(%)
17,6
3,9

Bảng 3- Tai biến trong mổ

Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá khả năng, tính an toàn, hiệu quả
cũng như ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật cắt
túi mật nội soi với 2 trocar.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tai biến
Thủng túi mật
Chảy máu, cầm được

Bảng 4- Số trocar
Số trocar
2 trocar
3 (thêm 1 trocar 5mm)
Chuyển mổ mở

N
50
01
0

Tỉ lệ (%)
98
02
0

-Đặt dẫn lưu 4 trường hợp (7,8%).

-Bệnh nhân bị sỏi mật có triệu chứng
-Viêm túi mật cấp, mãn do sỏi hoặc không
do sỏi

-Đau tính theo thang điểm VAS (visual
analog scale) trung bình 4,73 (2-8) điểm.
-Sẹo mổ 20mm

-Polyp túi mật

-Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày (1-6).

Tiêu chuẩn loại trừ

-Hài lòng của bệnh nhân về vết mổ 9,8 điểm
(đánh giá trước xuất viện, thang điểm 10).

-Ung thư túi mật

BÀN LUẬN

KẾT QUẢ
Từ tháng 11/2006 - 09/2007 tại bệnh viện Chợ
Rẫy, chúng tôi thực hiện 51 trường hợp cắt túi
mật nội soi qua 2 lỗ trocar. Có 42 nữ (82,4%) và
nam 9 (17,6%), trung bình 51.78 tuổi (19-85), tất
cả túi mật đều gởi giải phẫu bệnh lý. Chỉ số BMI
(body mass index) trung bình 22.83 (15,8-33,3).
-Có 41bệnh nhân (81,39%) đau ít hơn 5 năm
và 10 bệnh nhân(19,61%) đau kéo dài hơn 5 năm.
-Có 11 bệnh nhân (21,6%) có vết mổ cũ
dưới rốn.
-Độ dày thành túi mật (siêu âm) trung bình
3,66mm(2,2-8,7). Trong đó dày hơn 5mm có 9
trường hợp (17,65%).
Bảng 1-Chẩn đoán trước mổ và thời gian mổ
Thời gian mổ

Ngoại
Tổng quát
2

Trung bình (phút)

Chọn lựa phương pháp phẫu thuật
Mục đích tối thượng của phẫu thuật nội soi
là càng ít xâm hại càng tốt, thực hiện cụ thể
hoặc là sử dụng các dụng cụ nhỏ 3mm, hoặc là
giảm thiểu số lượng trocar(1,2,4). Ở trong nước,
có một báo cáo của tác giả Trần Công Duy
Long cắt túi mật nội soi với dụng cụ nhỏ trên
48 bệnh nhân, sử dụng 1 trocar 10mm và 2
trocar 3mm(10). Tiêu chuẩn chọn bệnh của tác
giả là túi mật không viêm cấp, vách túi mật
<4mm (đánh giá qua siêu âm). Thời gian mổ
trung bình là 48,94 ± 21,86 phút, điểm đau
đánh giá theo bảng VAS giảm dần từ 4,91
điểm (thời điểm 6 giờ sau mổ) còn 2,06 (thời
điểm 48 giờ sau mổ). Có 1 trường hợp phải


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
chuyển trocar thượng vị thành 10mm và trocar
hạ sườn phải thành 5mm để cắt túi mật do túi
mật viêm, vách túi mật dầy >4mm mà siêu âm
không phát hiện được. Các báo cáo cắt túi mật
nội soi sử dụng 2 trocar trên thế giới cũng
không có nhiều(3,5,9) và thường không chỉ định

đối với viêm túi mật cấp, vách túi mật dầy
>4mm. Kagaya(9) báo cáo kinh nghiệm cắt túi
mật nội soi với 1 trocar rốn 10mm sử dụng
một loại trocar đặc biệt có 2 lỗ 5mm (twinport) qua đó đặt 1 camera 5mm và 1 dụng cụ
5mm, cộng thêm 1 trocar 5mm vùng thượng
vị. Tác giả cũng không chỉ định mổ đối với túi
mật viêm có vách dầy, có 37 trường hợp mổ
thành công với 2 trocar, 3 trường hợp (7,5%)
phải thêm 1 trocar 5mm ở hạ sườn phải do gặp
khó khăn trong việc phẫu tích túi mật khỏi
giường túi mật. Lee KW và cs.(4) trong một
nghiên cứu tiền cứu trên 100 trường hợp cắt
túi mật nội soi với 2 trocar (1 trocar 10mm rốn
sử dụng kính nội soi phẫu thuật, 1 trocar 3mm
đặt ở thượng vị). Có 10% phải chuyển đổi (1
chuyển mổ mở do viêm túi mật cấp, 3 mở rộng
lỗ trocar thượng vị thành 5mm, 6 trường hợp
phải thêm trocar thứ ba hoặc thứ tư). Có 6% có
biến chứng (2 tụ dịch ổ bụng, 1 nhiễm trùng
vết mổ, 2 bí tiểu, 1 tăng men gan do sỏi ống
mật chủ phải làm ERCP lấy sỏi). Nhóm nghiên
cứu nhận xét mổ bằng dụng cụ nhỏ kéo dài
thời gian mổ (thời gian mổ trung bình 62 phút)
và không thể xử trí được viêm túi mật cấp.
Poon và cs.(8) co một so sánh ngẫu nhiên giữa 2
nhóm 58 trường hợp cắt túi mật nội soi với 2
trocar (sử dụng kính nội soi phẫu thuật 10mm
và 1 trocar 5mm ở thượng vị) và 57 trường hợp
sử dụng 4 trocar (thêm 2 trocar 5mm ở hạ
sườn phải và hông phải). Tỉ lệ chuyển mổ mở

giữa 2 nhóm sử dụng 2 trocar và 4 trocar là
5,2% và 3,4% (p>0,05), nhóm sử dụng 2 trocar
có thời gian mổ ngắn hơn (54,6 phút so với 66
phút, p<0,05), biến chứng ít hơn (3 so với 8
trong nhóm sử dụng 4 trocar, p>0,05), đau sau
mổ là như nhau giữa 2 nhóm (4,5 điểm so với
5,6 điểm VAS).

Ngoại Tổng quát

Nghiên cứu Y học

Các tác giả sử dụng trocar 3mm ở thượng
vị cầm máu động mạch túi mật bằng cách đốt
với điện lưỡng cực, còn ống túi mật thì cột với
chỉ Prolene 2-0 đẩy từ ngoài vào ổ bụng; trong
khi các tác giả sử dụng trocar 5mm thì sử dụng
kềm cặp clip 5mm để cầm máu và kẹp ống túi
mật. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm ở thượng
vị vì có thể kẹp clip động mạch túi mật và ống
túi mật với clip 10mm mà bệnh viện có sẵn, an
toàn hơn nếu ống túi mật to và phù nề do
viêm cấp hoặc mạn. Chúng tôi có nhận xét như
sau:
-Tỉ lệ mổ thành công của chúng tôi là 98%,
so với 98% của Leung(4), 87% theo Poon(8),
92,5% theo Kagaya(2), 90% theo Lee(4) chứng tỏ
tính khả thi cao. Có 1 trường hợp có túi
Hartman quá to, bóc tách khó khăn, hạ phân
thuỳ IV quá to che khuất tầm nhìn nên sau khi

thực hiện sau 30 phút khó khăn chúng tôi
quyết định thêm trocar thứ ba 5mm ở hạ sườn
phải. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở
như các nghiên cứu kễ trên.
-Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu
của chúng tôi tính chung cho các thể là 43.82
phút, ngắn hơn so với Poon 54,6 phút, Lee 62
phút, Leung 72 phút(4,8,12). Theo Ramachandran
thì phẫu thuật cắt túi mật nội soi qua 2 lỗ
trocar trong 38 ca đầu tiên sẽ có thời gian mổ
kéo dài hơn các phương pháp khác nhưng sau
đó thì tương đương(6). Trocar 10mm ở thương
vị giúp chúng tôi dễ dàng sử dụng các dụng
cụ 5-10mm để phẫu tích tam giác Calot và clip
động mạch túi mật và ống túi mật, đây cũng là
yếu tố giúp thao tác dễ dàng, rút ngắn thời
gian mổ so với các dụng cụ 3mm hoặc 5mm.
- Chúng tôi có thể mổ thành công nhiều thể
bệnh khác nhau: sỏi túi mật có triệu chứng,
viêm túi mật mạn, polyp túi mật, hoặc ngay cả
viêm túi mật cấp (chiếm 15,7% trong nghiên
cứu) mà không có trường hợp nào phải
chuyển đổi hoặc thêm trocar. Trong hầu hết
các nghiên cứu khác sử dụng trocar 3 hoặc
5mm ở thượng vị thì viêm túi mật cấp là một
chống chỉ định(2,4). Điều này có thể thực hiện

3

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

được là do trocar 10mm giúp chủ động sử
dụng dụng cụ 10mm hoặc clip 10mm đối với
trường hợp ống túi mật phù nề, dầy

phải thêm trocar hay chuyển mổ mở. Điều này
cho thấy khả năng có thể xử trí tốt tai biến với
2 trocar.

- Thời gian nằm viện trung bình của chúng
tôi 2,84 ngày (Leung 3,6 ngày, Poon 2 ngày), có
sự khác biệt giữa các tác giả chủ yếu là do yếu
tố khách quan tuỳ theo phong tục tập quán,
hoàn cảnh địa lý….

Không trường hợp nào tổn thương đường
mật chính hay tổn thương nội tạng. Mặc dù số
liệu còn ít nhưng bước đầu cho thấy đây là một
phương pháp phẫu thuật an toàn.

- Đau sau mổ 4.73 điểm tương đương với
nghiên cứu của Mounton và Wills(6,12). Đau
trong mổ nội soi ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:
ngưỡng đau của mỗi người, áp lực ổ bụng, sự
thay đổi áp lực trong ổ bụng, ống dẫn lưu,
thuốc giảm đau…
- Hài lòng vết mổ đạt 9.66đ. Mặc dù chúng

tôi không có nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên
có nhóm chứng nhưng số điểm cho thấy sự hài
lòng của bệnh nhân là rất cao. Theo
Ramachandran mặc dù sự khác biệt kích thước
các vết mổ là rất nhỏ nhưng sự hài lòng của
bệnh nhân là rất cao(9). Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 4 ca phải đặt ống dẫn lưu qua lỗ
trocar thượng vị, kết quả hậu phẫu không
trường hợp nào áp xe tồn lưu, tụ dịch, chứng
tỏ ống dẫn lưu thượng vị cũng đạt hiệu qủa
dẫn lưu tốt. Chúng tôi chưa thấy ghi nhận đặt
dẫn lưu trong các nghiên cứu cắt túi mật qua 2
lỗ trocar của các tác giả khác.

TAI BIẾN
Thủng túi mật trong nghiên cứu của chúng
tôi 17,6% so với Nguyễn Tấn Cường 24,5%,
Trần Văn Phơi 13%(7,11). Nguyên nhân do
những ca đầu, sự phối hợp giữa phẫu thuật
viên và phụ mổ chưa ăn ý, đồng bộ và phẫu
trường hẹp. Điều này hoàn toàn có thể khắc
phục được khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm
sử dụng kính nội soi phẫu thuật. Theo Trần
Văn Phơi, thủng túi mật không gây nguy hiểm
nhưng gây phiền hà cho phẫu thuật viên, làm
thời gian mổ tăng lên.
Có một trường hợp chảy máu giường túi
mật và một trường hợp từ động mạch túi mật
trong lúc mổ nhưng xử trí thành công, không

Ngoại
Tổng quát
4

KẾT LUẬN
Bước đầu cho thấy phẫu thuật cắt túi mật
qua 2 lỗ trocar là một phương pháp khả thi cao,
an toàn, ít tai biến, biến chứng lớn, đem đến sự
hài lòng cao của người bệnh. Là một bước cải
tiến kỹ thuật nhằm phát huy những ưu điểm của
phẫu thuật nội soi nói chung và của phẫu thuật
cắt túi mật nội soi nói riêng. Chúng tôi không
tham vọng phẫu thuật thực hiện qua 2 trocar sẽ
thay thế phương pháp cũ 3 trocar mà chỉ xem đó
là một sự lựa chọn khác cho những phẫu thuật
viên kinh nghiệm và cho bệnh nhân. Mục đích
sau cùng của chúng tôi cũng như các tác giả
khác là đem đến cho bệnh nhân sự hài lòng cao
nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.

8.

9.

10.

Bisgaard T. et al (2001). Microlaparoscopic vs conventional
laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 16: 458-464.
Kagaya T.. (2001). Laparoscopic cholecystectomy via twoports, using the “Twin-Port” system. J. Hepatobiliary
Pancreat Surg. 8: 76-80
Laws H. L.(1996). Laparoscopic cholecystectomy utilizing
two ports. Surg Endosc, 10: 857-858
Lee KW, Poon CM, Leung KF, Lee DWH, Ko CW. Twoport needlescopic cholecystectomy: prospective study of
100 cases. Hongkong Med J (2005), 11: 30-35
Leung K.F. et al (1996). Laparoscopic cholecystectomy:
two-port technique, Endoscopy, 28(6): 505-507.
Mouton W. et al (1999). Pain after laparoscopy. Surg
Endosc, l 13: 445-448.
Nguyễn Tấn Cường (2003). Điều trị sỏi mật bằng phẫu
thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ y
dược, Đại học Y Dược TP.HCM.
Poon C.M, K.W. Chan, DWH. Lee, K.C. Chan, W. Ho, H.Y.
Choeung, KW. Lee (2003). Two ports vs four ports
laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized
controlled trial. Endo surg, l 17: 1624-1627.
Ramachandran CS, Arora V(1998). Two port laparoscopic
cholecystectomy: an innovative new method for
gallbladder removal. J. laparoendosc Adv Surg technique Part
A, 8:303-308

Trần Công Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc(2006).
So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ và dụng cụ thường trong
cắt túi mật nội soi. Y học TP.HCM, 4: 63-67.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
11.

Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003). Thủng túi mật
trong cắt túi mật nội soi. Y Học TPHCM, 7(1): 39-42.

12.

Wills V.L. and Hunt D.R. (2000). Pain after laparoscopic cholecystectomy.
Br J Surg, l 87: 273-284.

Ngoại Tổng quát

Nghiên cứu Y học

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Ngoại
Tổng quát
6

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Ngoại Tổng quát

Nghiên cứu Y học

7