Nghiên cứu kết quả điều trị tấn công ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus có sử dụng Mycophenolate mofetil ở trung tâm dị ứng - miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG Ở BỆNH NHÂN
VIÊM CẦU THẬN LUPUS CÓ SỬ DỤNG
MYCOPHENOLATE MOFETIL TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG MIỄN DỊCH LÂM SÀNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Bùi Văn Khánh1; Nguyễn Văn Đoàn1; Nguyễn Đặng Dũng2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: mycophenolate mofetil là một thuốc ức chế miễn dịch được khuyến cáo sử dụng
cho bệnh nhân viêm cầu thận lupus, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu
quả điều trị mycophenolate mofetil ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus, do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả điều trị mycophenolate mofetil ở bệnh nhân viêm cầu
thận lupus trên đối tượng người Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, với
các chỉ tiêu lâm sàng và xét nghiệm thu thập trên 56 bệnh nhân viêm cầu thận lupus trước và
sau điều trị mycophenolate mofetil tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch Lâm sàng, Bệnh viện Bạch
Mai từ tháng 8 - 2015 đến 6 - 2018. Kết quả: 91,1% nữ, tuổi hay gặp nhất < 40 chiếm 89,2%.
Biểu hiện lâm sàng hay gặp là ban đỏ (41,1%), viêm khớp (60,7%), điểm hoạt động của bệnh
SLEDAI trung bình 20,7 ± 6,2, tỷ lệ giảm bổ thể C3 và C4 lần lượt 90,6% và 69,8%. Giá trị
trung bình protein niệu 24 giờ 4,14 ± 4,36 g/24 giờ; 92,6% bệnh nhân dương tính với ANA và
75,5% bệnh nhân dương tính với Ds-ADN. Sau 6 tháng điều trị bằng mycophenolate mofetil,
89,5% bệnh nhân đáp ứng, trong đó đáp ứng hoàn toàn 57,9%, đáp ứng một phần 31,6% và
10,2% bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Kết luận: bệnh nhân viêm cầu thận lupus có biểu hiện
lâm sàng đa dạng, không chỉ có tổn thương thận đơn thuần. Kết quả điều trị tấn công có sử
dụng mycophenolate mofetil cho tỷ lệ đáp ứng điều trị cao.
* Từ khóa: Viêm cầu thận lupus; Mycophenolate mofetil; Điều trị tấn công.

Evaluation of the Effect of Mycophenolate Mofetil on Lupus
Nephritis Patients at Center of Allergy and Clinical Immunology,
Bachmai Hospital
Summary
Introduction: The recent recommendations for management of lupus nephritis by mycophenolate
mofetil, but no study has evaluated the effectiveness of mycophenolate mofetil in treatment of

lupus nephritis in Vietnam. Here, we asessesed the renal response to mycophenolate mofetil in
induction therapies in Vietnamese patients with lupus neprhtis. Methods: This study is a retrospective
analysis clinical manifestations and laboratory test were collected before and after treatment by
mycophenolate mofetil and analysed by SPSS 20.0 program. Results: Of the 56 patients with
lupus nephritis, 91.1% female, the age group most affected was under 40 years old (89.2%),
1. Bệnh viện Bạch Mai
2. Học viện Quân y
Người phản hồi: Nguyễn Đặng Dũng ()
Ngày nhận bài: 12/11/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/01/2019
Ngày bài báo được đăng: 01/03/2019

49


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
the main of manifestations were skin malar rash (41.1%), arthritis (60.7%), hematological
disorders (66.7%), oral ulcer (25%), the mean of SLEDAI 20.7 ± 6.2, the mean of urine protein
24h were 4.14 ± 4.36 g/24 hours; 96.2% ANA positive; 75.5% Ds-DNA positive. After 6 months
of treatment, the remission rate was 89.5%, with 57.9% complete response, 31.6% partial
response, and 10.2% of patients did not respond to treatment. Conclussion: Based on the
results of this study, we observed that patients with lupus nephritis treated with mycophenolate
mofetil had a high remission rates.
* Keywords: Lupus nephritis; Mycophenolate mofetil; Remission rates.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus
erythematosus - SLE) là một bệnh tự miễn
có đặc trưng bởi thương phức tạp nhiều
hệ thống cơ quan trong cơ thể, do cơ thể
sản xuất ra tự kháng thể [8]. Hiện không

có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh
lupus ban đỏ hệ thống. Bộ tiêu chuẩn
chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống được
Hội Khớp học Mỹ (American Rheumotism
Association - ARA) đề xuất lần đầu tiên
năm 1971, tiêu chuẩn này được cập nhật
hai lần sau đó vào năm 1982 và 1997 [8].
Tổn thương thận lupus hiện là yếu tố tiên
lượng bất lợi tới tình trạng nặng, cũng
như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân (BN).
Điều trị viêm cầu thận (VCT) lupus
luôn được các nhà nghiên cứu trên thế
giới quan tâm và đã có nhiều thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên phân loại và đánh
giá vai trò của thuốc ức chế miễn dịch
trong điều trị VCT lupus. Hiện nay trên thế
giới cũng như Việt Nam đã có hướng dẫn
điều trị VCT lupus có sử dụng thuốc ức
chế miễn dịch [1, 9].
Mycophenolate mofetil (MMF) là thuốc
ức chế miễn dịch mới có khả năng ức chế
biệt hoá cả lympho bào T và B. Khoảng
một thập kỷ trở lại đây, MMF được chấp
thuận chỉ định an toàn và hiệu quả trong
điều trị BN VCT lupus trên thế giới, cũng
như tại Việt Nam [1, 9, 10]. Ở Việt Nam
50

chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu
quả của MMF trong điều trị tấn công BN

VCT lupus. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề
tài này nhằm:
- Khảo sát đặc điểm lâm sàng và xét
nghiệm của BN VCT lupus.
- Đánh giá kết quả điều trị tấn công ở
BN VCT lupus có sử dụng MMF sau 3 và
6 tháng điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
56 BN được chẩn đoán VCT lupus tại
Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch Lâm sàng,
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6 - 2015
đến 12 - 2017 theo tiêu chuẩn của Hội Khớp
học Mỹ (1997) [9]:
- BN được chẩn đoán lupus theo Hội
Khớp học Mỹ (1997).
- Protein niệu > 0,5 g/24 giờ hoặc > 3+
hoặc có trụ tế bào trong nước tiểu (trụ
hồng cầu, trụ bạch cầu hoặc trụ phối hợp).
- Hồng cầu niệu > 5 hồng cầu/vi trường,
loại trừ các nguyên nhân khác như sỏi
thận, nhiểm khuẩn đường tiết niệu.
Phân loại mô bệnh học theo phân loại
của Hội Thận học/Hội Bệnh thận Quốc tế
2003 (ISN/RPS).
BN điều trị tấn công bằng MMF khi
được chẩn đoán VCT lupus trên lâm sàng,
xét nghiệm hoặc có hình ảnh mô bệnh học

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
phân loại nhóm III, IV, hoặc V theo hướng
dẫn của Hội Khớp học Mỹ, hướng dẫn
điều trị viêm cầu thận lupus của Bộ Y tế
Việt Nam [1, 9].
* Phác đồ điều trị BN VCT lupus có sử
dụng MMF:
- Methylprednisolone (solumedrol) liều
500 mg/ngày trong 3 ngày, sau giảm liều
2 mg/kg/ngày, tiếp tục giảm liều 4 mg/1
tuần cho tới liều 8 mg/ngày.
- Hydroxycloroquine (HCQ) viên 200 mg
x 1 viên/ngày.
- MMF viên 500 mg x 4 viên/ngày.
- Losartan (cozzar) viên 50 mg x
1 viên/ngày.
- Bổ sung albumine, thuốc hạ áp, lợi tiểu
nếu có chỉ định.
* Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị
sau 3 và 6 tháng điều trị MMF:
- Đáp ứng hoàn toàn khi thỏa mãn cả
3 điều kiện sau:
+ Protein niệu 24 giờ tại tháng thứ 3 và
6 ≤ 0,5 g/24 giờ.
+ Albumin máu > 30 g/l.
+ Mức lọc cầu thận (MLCT) > 60 ml/phút.
- Đáp ứng một phần khi thoả mãn cả
3 điều kiện sau:
+ Protein niệu 24 giờ tại tháng thứ 3 và

6 cải thiện > 50% so với protein niệu 24 giờ
khi vào viện.
+ Protein niệu 24 giờ sau 3 và 6 tháng
điều trị < 3,5 g/24 giờ.
+ MLCT tại tháng thứ 3 và 6 ổn định ±
25% hoặc cải thiện.
- Không đáp ứng: số BN còn lại không
thỏa mãn 2 điều kiện trên.

2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
20.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm
BN VCT lupus (n = 56).
* Đặc điểm lâm sàng BN trước nghiên
cứu:
- Đặc điểm về tuổi và giới:
12,5% BN < 20 tuổi; 76,7% BN nhóm
20 - 39 tuổi: ≥ 40 tuổi: 10,8% BN. Trong
nhóm nghiên cứu, tuổi trung bình của BN
30,21 ± 10,68. Nhóm tuổi hay gặp nhất
của BN lupus ban đỏ hệ thống ở độ tuổi
sinh đẻ, hiện tượng này được giải thích
do nhiều yếu tố, tuy nhiên yếu tố có vai
trò chính là thay đổi hormon estrogen và
prolactin trong giai đoạn dậy thì và sinh
đẻ [11], tương tự như một số nghiên cứu

tại Việt Nam và trên thế giới [2, 12, 13].
Tỷ lệ nam:nữ trong nghiên cứu của
chúng tôi là 1:10,2. Giới và đặc biệt là
hormon giới tính giữ vai trò quan trọng
cho việc hình thành và phát triển các hệ
thống cơ quan trong suốt cuộc đời. Ảnh
hưởng của hormon giới tính tới hệ miễn
dịch rất sâu sắc và lâu dài, do chúng kiểm
soát tăng trưởng và biệt hoá nhiều tế bào
có thẩm quyền miễn dịch, việc kiểm soát
này có sai sót dù là mức độ phân tử cũng
đủ gây ra tình trạng bệnh lý [11]. Tỷ lệ
nam:nữ trong nghiên cứu của chúng tôi
tương đồng với các nghiên cứu trước đó
tại Việt Nam như Man Thị Thu Hương và
CS [3] nghiên cứu trên 100 BN lupus
nặng có tổn thương thận cho kết quả tỷ lệ
nam:nữ là 1:8. Nghiên cứu của chúng tôi
51


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
cũng cho kết quả tương tự với một số tác
giả nước ngoài: Muhammad và CS [13]
cho kết quả tỷ lệ nam:nữ là 1:10,3.
- Mức độ hoạt động của BN VCT lupus:
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá
mức độ hoạt động của bệnh dựa trên
thang điểm SLEDAI, SLEDAI trung bình
20,07 ± 6,2 điểm. Phạm Huy Thông và

CS [4] nghiên cứu trên 30 BN lupus có
tổn thương thận thấy SLEDAI trung bình
18,15 ± 3,44 điểm, khá tương đồng với
kết quả của chúng tôi.
Bảng 1: Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán
lupus theo ACR (1997) trước điều trị.
Số
BN

Tỷ lệ
%

Ban đỏ hình cánh bướm (n = 56)

23

41,1

Ban hình đĩa (n = 56)

1

1,8

Nhạy cảm ánh sáng (n = 56)

5

8,9

Loét miệng (n = 56)

14

25

Viêm khớp (n = 56)

34

60,7

Viêm thanh mạc (n = 30)

13

43,3

Tổn thương thận (n = 56)

56

Rối loạn thần kinh (n = 56)

Triệu chứng

viêm thanh mạc, ban đỏ cánh bướm, loét
miệng, nhạy cảm với ánh sáng, tổn thương
thần kinh và ban hình đĩa chiếm tỷ lệ thấp
nhất.

- Về đặc điểm xét nghiệm: 96,2% BN
dương tính với kháng thể kháng nhân;
75,5% BN dương tính với kháng thể
kháng chuỗi kép; 66,7% BN có rối loạn về
huyết học.
Kết quả nghiên cứu này so với các tác
giả khác trong và ngoài nước có sự khác
nhau, tuy nhiên giống nhau về đặc điểm
hay gặp như viêm khớp, ban đỏ cánh
bướm mặt, rối loạn huyết học, dương tính
với ANA, Ds-AND. Kết quả nghiên cứu
này giúp hiểu rõ hơn về tính đa dạng,
cũng như mức độ phức tạp về biểu hiện
bệnh của BN lupus ban đỏ hệ thống nói
chung và BN VCT lupus nói riêng.
Bảng 2: Đặc điểm xét nghiệm BN trước
nghiên cứu.
BN

X ± SD, %

Hemoglobin < 120 g/l

54

77,8

Tiểu cầu< 100 G/l

54

18,5

100

Ure > 7,4 mmol/l

55

58,2

4

7,2

Creatinin > 90 µmol/l

54

44,4

Rối loạn huyết học (n = 54)

36

66,7

MLCT < 60 ml/phút

54

40,7

ANA (n = 53)

51

96,2

Albumin < 30 (g/l)

53

66

Kháng thể kháng ds-ADN (n = 53)

40

75,5

C3 < 0,9 g/l

53

90,6

C4 < 0,1 g/l

53

69,8

Protein niệu 24 giờ
(g/24 giờ)

56

4,14 ±
4,36

Hồng cầu niệu
(tế bào/ul)

51

93,70 ±
80,14

Mỗi BN khi khởi phát bệnh lại có biểu
hiện lâm sàng và xét nghiệm khác nhau,
do đó chúng tôi tổng hợp biểu hiện lâm
sàng và xét nghiệm theo tiêu chuẩn chẩn
đoán của ACR 1997.
- Về đặc điểm lâm sàng: 100% BN có
tổn thương thận, đứng thứ hai là rối loạn
huyết học, tiếp theo là tổn thương khớp,
52

Biến số

Đỗ Thị Liệu [6] nghiên cứu 89 BN chẩn
đoán VCT lupus tại Bệnh viện Bạch Mai
từ 1992 - 1998 cho kết quả 49,4% BN suy
thận cấp. Một số tác giả nước ngoài cũng


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
cho thấy chức năng thận giảm ở BN VCT
lupus tại thời điểm nghiên cứu [13, 14].
Nghiên cứu của chúng tôi, giảm C3:
90,6%, và C4 là 69,8%. Trần Văn Vũ và
CS [7] nghiên cứu 170 BN VCT lupus
thấy 98,82% BN giảm C3 và 88,24% BN
giảm C4.

Chúng tôi áp dụng phương pháp định
lượng protein niệu 24 giờ để đánh giá
mức độ tổn thương và đáp ứng điều trị.
Protein niệu trung bình 4,03 ± 4,67 g/24
giờ, 89,6% BN có hồng cầu niệu, tương
đương với nghiên cứu của Trần Văn Vũ
và các tác giả khác [7].

Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán lupus của ACR
(1997) [8] giữa nghiên cứu này và các nghiên cứu khác.
Chúng tôi
(n = 56), %

Đỗ Thị Liệu [5],

(n = 46), %

John G. Hanly
và CS [14],
(n = 566), %

Nashwa Ahmed
và CS [15]
(n = 41), %

Ban đỏ cánh bướm

40

60,7

35,7

46,3

Ban dạng đĩa

1,8

0

8,5

29,3

Tăng nhạy cảm với ánh sáng

14,5

10,9

24,7

24,4

Loét niêm mạc

22,5

17,3

31,5

29,3

Viêm khớp

65,5

71,7

67,1

82,9

Viêm thanh mạc

12,7

41,3

31,6

14,6

Tổn thương thận

100

100

96,6

100

Tổn thương thần kinh

5,5

6,5

6,9

26,8

Rối loạn huyết học

69,8

80,4

64,7

58,5

Dương tính ANA

100

100

92,9

26,8

Dương tính Ds-ADN

80,4

84,8

Không đánh giá

53,7

Đặc điểm

2. Kết quả điều trị tấn công ở BN VCT lupus có sử dụng MMF.

Biểu đồ 1: Tỷ lệ BN đáp ứng sau điều trị sau 3 và 6 tháng.
53


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
Sau điều trị 3 tháng, 42 BN tuân thủ điều trị với tỷ lệ đáp ứng 83,3%, trong đó đáp
ứng điều trị hoàn toàn 40,5% và đáp ứng điều trị một phần 42,9%, chỉ còn 16,6% BN
không đáp ứng điều trị.
Sau điều trị 6 tháng, 38 BN tuân thủ điều trị với tỷ lệ đáp ứng điều trị, trong đó đáp
ứng điều trị hoàn toàn tăng lên 57,9% và đáp ứng điều trị một phần 31,6%, chỉ còn
10,5% BN không đáp ứng điều trị.
Bảng 4: So sánh hiệu quả điều trị VCT lupus bằng MMF sau 6 tháng.
Nghiên cứu và tác giả

Đáp ứng điều
trị hoàn toàn

Đáp ứng điều
trị một phần

Tổng đáp
ứng điều trị

Không đáp
ứng điều trị

Nghiên cứu của chúng tôi (n = 56; %)

57,9

31,6

89,5

10,5

81

14

95

5

Lu F và CS (n = 213; %)

34,3

48,4

82,6

17,4

Ellen M. Ginzler và CS (n = 56; %)

37,5

28,6

66,1

33,9

Hae-Rim Kim và CS (n = 51; %)

52,9

25,5

88,4

21,6

Tak Mao Chan và CS (n = 21; %)

Kết quả nghiên cứu tương đương với Chan và CS, Kim và CS, cũng như Lu F và
CS, nhưng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Ellen M Ginzler và CS. Sự khác biệt
này có thể do khác nhau về chủng tộc của BN nghiên cứu. BN của chúng tôi và của
Chan, Kim, Lu F đều là người châu Á (100%), còn của Ellen M. Ginzler là người da màu
(61%), da trắng (17%), người châu Á chỉ chiếm 14%. Hiệu quả điều trị bằng MMF đối với
người Á có hiệu quả hơn người Mỹ gốc Phi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 56 BN VCT lupus,
chúng tôi thấy:
- Bệnh nhân VCT lupus có biểu hiện

lâm sàng tổn thương đa dạng, không chỉ
có tổn thương thận.
- Bệnh nhân VCT lupus được điều trị
tấn công bằng mycophenolate mofetil có
hiệu quả cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Quốc Anh,
Đinh Thị Kim Dung và CS. Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu.
Viêm thận lupus. Bộ Y tế. 2015, tr.32-36.

54

2. Phạm Huy Thông. Bước đầu nghiên cứu
sự thay đổi một số yếu tố miễn dịch dịch thể ở
BN lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận
trước và sau điều trị methylprednisolone
đường tĩnh mạch liều cao. Tạp chí Y học
Thực hành. 2011, 10 (788), tr.80-82.
3. Man Thị Thu Hương, Đặng Thị Việt Hà,
Đỗ Gia Tuyển và CS. Khảo sát sự thay đổi
một số xét nghiệm miễn dịch ở BN lupus đợt
cấp nặng có tổn thương thận sau lọc huyết
tương. Tạp chí Y học Thực hành. 2017, số 2.
4. Phạm Huy Thông, Phan Quang Đoàn.
Đánh giá hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ
thống có đợt cấp tổn thương thận bằng
methylprednisolone đường tĩnh mạch liều cao.
Tạp chí Y học Thực hành. 2012, 3 (813),
tr.83-85.

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019
4. Đỗ Thị Liệu. Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của viêm cầu thận lupus
type IV. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2005, 34
(2), tr.39-44.
5. Đỗ Thị Liệu. Nhận xét tình hình suy thận
cấp ở BN viêm cầu thận lupus điều trị tại khoa
thận Bệnh viện Bạch Mai 1992 - 1998. Tạp
chí Nghiên cứu Y học. 2005, số 1, tr.63-68.
6. Trần Văn Vũ, Trần Thị Bích Hương,
Đặng Văn Phước. Đặc điểm lâm sàng, sinh
hoá và miễn dịch trong viêm cầu thận lupus.
Y học TP. Hồ Chí Minh. 2008, 4 (12), tr.236-240.
7. Jinoos Yazdany, Maria Dall’Era.
Definition and classification of lupus and lupus
related disorders. Dubois’ Lupus Erythematosus
and Related Syndromes. 8th Ed. Elsevier.
2013, chap 1, pp.1-7.
8. Bevra H. Hahn, Maureen A. McMahon,
Alan Wilkinson et al. American College of
Rheumotology Guidelines for screening,
treatment, and management of lupus nephritis.
Arthritis Care and Research. 2012, 64,
pp.797-808.
9. R Andrew Moore, Sheena Derry.
Systematic review and meta-analysis of
randomised trials and cohort studies of

mycophenolate mofetil in lupus nephritis.
Arthritis Research & Therapy. 2006, 8, R182.
10. Robert G. Lahita. Gender and Age in
lupus. Systemic Lupus Erythematosus. 5th Ed.
Elsevier. 2011, chap 23, pp.405-423.
11. Hamid Nasri, Ali Ahmadi, Azar
Baradaran et al. Clinicopathological correlations
in lupus nephritis; a single center experience.
J Nephropathol. 2014, 3 (3), pp.115-120.
12. Muhammad Nazmul Baqui, Shabnam
Akhter, Enamul Kabir et al. A clinicopathological
study on lupus nephritis; experience of 34 cases
from Bangladesh. J Nephropharmacol. 2015,
5 (1), pp.19-23.
13. John G. Hanly, Aidan G. O’Keeffe,
Li Su et al. The frequency and outcome of
lupus nephritis: Results from an international
inception cohort study. Rheumatology. 2016, 55,
pp.252 262.
14. Nashwa Ahmed, Mazin Shigidi, Al Nour
Al Agib et al. Clinical features and antinuclear
antibodies profile among adults with systemic
lupus erythematosus and lupus nephritis:
A cross-sectional study. Pan African Medical
Journal. 2017, 27, p.114.

55