Vai trò nội soi lồng ngực trong chẩn đoán nốt đơn độc ngoại vi

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

VAI TRÒ NỘI SOI LỒNG NGỰC
TRONG CHẨN ĐOÁN NỐT ĐƠN ĐỘC NGOẠI VI
Lê Nữ Thò Hoà Hiệp* và cs

TÓM TẮT
Từ tháng 10/2003 đến tháng 7/2004 tại Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch Bv. Nhân Dân Gia Đònh có
phẫu thuật 9 trường hợp nốt phổi đơn độc. Nam 8 trường hợp và 1 là nữ. Tuổi trung bình là 58,3. Tuổi lớn
nhất là 79 và trẻ nhất là 38. Phát hiện bệnh tình cờ ở 7 trường hợp và 2 là có triệu chứng với ho, đau ngực
và sốt. Cả 9 trường hợp đều được nội soi phế quản bằng ống soi mềm, chải rữa, có kết quả tế bào học
lành tính là 7 trường hợp và 2 là ung thư. VATS được chỉ đònh để cắt xén phổi ở 4 trường hợp lành tính và
có nốt đơn độc ở ngoại vi. Kết quả sinh thiết lạnh 1 trường hợp là ác tính – chuyển mổ hở cắt thùy. Trong
khi đó, mổ hở được áp dụng cho 2 trường hợp ung thư và 2 trường hợp lành tính mà nốt đơn độc không
sát ngoại vi. Kết quả sinh thiết lạnh của 2 trường hợp ung thư lại là lành tính và 2 trường hợp lành tính lại
ung thư – được cắt thùy.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực tốt, giúp chẩn đoán tế bào học chính xác, tránh cuộc mở ngực
không cần thiết ở tổn thương lành tính. Trước nốt phổi đơn độc, dù kết quả nội soi là ác tính cũng nên
dùng VATS để cắt xén phổi, sinh thiết lạnh, có kết quả Giải phẫu bệnh rồi xử trí tiếp thay vì mổ hở.

SUMMARY
ROLE OF VATS IN DIAGNOSIS AND THERAPY
OF THE SOLITARY PULMONARY NODULE
Le Nu Hoa Hiep and al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 11 – 15

From 10/2003 to 7/2004 at Thoracic Vascular Department of Nhân Dân Gia Đònh Hospital, there
were 9 cases of Solitary Pulmonary Nodule (SPN). Patients included 8 males and 1 female. The average
age was 58,3. The youngest age was 38 and 79 was the oldest age. 7 cases were Asymtomatic and 2:
symtomatic with cough, chest pain and fever. All of 9 cases have been diagnostic benign tumor in 7 cases

and malignant in 2 cases with Flexible Fiberoptic Brochoscopy. VATS were used wedge resection in 4
cases in which the SPN were at periphery. The result of Anapathology was malignant in one case that has
been open-thoracotomy for lobectomy. While, we used open thoracotomy for 2 cases of malignant and 2
SPN that were not at periphery. The result of Anapathology is opposite result of those before operation: 2
malignant became begnin and 2 begnin became malignant that required lobectomy.
Conclusion: - VATS is good for diagnosis and therapy of SPN. - Before the SPN. with malignant
Anapathology, we can use VATS to diagnose then deciding to open-thoracotomy for lobectomy in case of
malignant tumor.

ĐẶT VẤN ĐỀ
- Ung thư phế quản phổi là nguyên nhân hàng
đầu của tử vong ở nam giới và thứ ba ở nữ giới.
- Tại thời điểm chẩn đoán chỉ có 15% các trường
hợp ung thư phế quản phổi có thương tổn còn khu

trú tại chổ, 25% đã có di căn hạch vùng và trên 55%
đã có di căn xa.
- Tiên lượng sống 5 năm của bệnh nhân bò ung
thư phế quản phổi có thương tổn còn khu trú tại chổ
là 48%, trong khi ở bệnh nhân bò di căn hạch vùng là
18% và bệnh nhân bò di căn xa chỉ còn 14%.Trong 10

* Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Bv Nhân Dân Gia Đònh

11


năm gần đây, việc điều trò ung thư phế quản phổi
không phải tế bào nhỏ giai đoạn sớm IA hoặc IB cho
kết quả tốt, vì vậy xu hướng hiện nay là nghiên cứu

các phương pháp chẩn đoán xác đònh, điều trò ung
thư phế quản phổi ở giai đoạn sớm.
Nghiên cứu điều trò ngoại khoa nốt đơn độc phổi
ngoại vi cũng nằm trong lý do này vì:
+ Nốt đơn độc là thương tổn nhỏ hơn 3 cm, nếu
là tổn thương ung thư thường được phát hiện tình cờ,
ở giai đoạn sớm, tiên lượng 5 năm có thể 80%. + Nốt
đơn độc còn là u lành tính, do đó việc chẩn đoán tế
bào học rất quan trọng để xử trí tiếp theo.
- Sự phát triển của Phẫu thuật nội soi lồng ngực
có sự hổ trợ của vidéo giúp ta chẩn đoán xác đònh với
sinh thiết lạnh và mở ngực cắt thùy nếu là ung thư
phế quản phổi, thay vì mở ngực lớn chỉ để cắt khối u
hay cắt thùy rồi sau đó mới biết không là ung thư phế
quản phổi, thật đáng tiếc.

Tuổi
- Trung bình = 58,3 tuổi
- Lớn nhất = 79 tuổi
- Trẻ nhất = 38 tuổi
Đòa chỉ
- TP. Hồ Chí Minh: 6 trường hợp
- Tỉnh: 3 trường hợp
Lý do nhập viện
- Không triệu chứng: 7 trường hợp
- Có triệu chứng: 2 trường hợp. Triệu chứng
gồm: ho nhiều (2 TH), đau ngực (1TH), sốt (2TH)
Cận lâm sàng
- X quang phổi, thẳng nghiêng: 9 trường hợp là
nốt đơn độc.

- CT: 9 trường hợp là nốt đơn độc.

Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về
vấn đề này, ở nước ta có công trình nghiên cứu về
chẩn đoán qua nội soi phế quản bằng ống soi mềm
kèm sinh thiết xuyên thành, về điều trò nội nhưng
chưa có công trình điều trò ngoại khoa.

- Nội soi phế quản (NSPQ) – chải rửa và giải phẫu
bệnh (GPB) trước mổ: 7TH lành tính và 2 TH ung
thư

MỤC TIÊU

Chức năng hô hấp: 9 trường hợp đều bình
thường.

-Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực
(NSLN) trong chẩn đoán và điều trò Nốt phổi đơn độc
ngoại vi.
-Chẩn đoán bằng phẫu thuật NSLN, sinh thiết
lạnh, sinh thiết thường với chải rửa phế quản.
-Chỉ đònh mổ VATS trước nốt đơn độc.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu cắt dọc.

KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2003 đến 7/2004 Khoa Ngoại LNTM
Bv. Nhân Dân Gia Đònh có phẫu thuật 9 trường hợp

nốt đơn độc phổi.
Phái
8 nam và 1 nữ

12

- Kết quả cây khí phế quản bình thường qua nội
soi phế quản ống mềm cả 9 TH.

ECG: 6 trường hợp bình thường và 3 trường hợp
thiểu năng vành.
Chẩn đoán
: Nốt đơn độc phổi cho 9 trường hợp.
Chỉ đònh phẫu thuật
Phẫu thuật NSLN và cắt phổi không điển hình
(wedge resection) được chỉ đònh trong 5 TH mà kết
quả GPB qua nội soi phế quản trước mổ là lành tính
và 5 TH này nốt đơn độc ở ngoại vi. Trong khi đó 4
TH còn lại được mổ hở vì 2 TH có GPB là ung thư và
2 TH nốt đơn độc ở khá sâu 1/3 giữa trên lát cắt CT.
Kết quả phẫu thuật và sinh thiết lạnh
Ở 5 TH dùng phẫu thuật NSLN thì 4 TH có kết
quả sinh thiết lạnh lành tính, 1 TH là ung thư phải
chuyển mổ hở cắt thùy-sau 1 tuần kết quả GPB về


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

cũng là ung thư. - Ở 4 TH mổ hở: kết quả sinh thiết
lạnh hoàn toàn trái ngược GPB qua nội soi: 2 TH ung
thư thì cho kết quả 1 là lao và 1 là viêm mãn; 2 TH
lành tính thì cho kết quả là ung thư – và sau 1 tuần
kết quả GPB về phù hợp với sinh thiết lạnh.
Hậu phẫu (HF)
Rút dẫn lưu: HF 2 (6TH), HF 3 (3 TH). X quang
phổi kiểm tra: tốt
Giải phẫu bệnh nén sáp
Giải phẫu bệnh
Ung thư
Tubeculoma
Hamartoma
Mô viêm mãn xơ hoá

Số ca
3
4
1
1

Tất cả đều phù hợp với GPB sinh thiết lạnh.
Kết quả chu phẫu
Tốt
Trung bình
Xấu
Tử vong

9 trường hợp
0

0
0

Kết quả trung hạnTừ 1 - 3 tháng cả 9 TH đều
tốt.
3 TH ung thư điều trò hoá chất hổ trợ diển biến
tốt, X quang phổi bình thường.BÀN LUẬN
Xuất độTỉ lệ nốt đơn độc trên bệnh lý phổi ngoại
khoa ở Khoa Ngoại LNMM Bv. NDGĐ là 8,2% trong
thời gian từ 10/2003 đến 7/2004.Nốt đơn độc
phổi và khối u phổi
Trong thương tổn u phổi nguyên phát, ung thư
phế quản chiếm tỉ lệ lớn nhưng nguồn gốc, bản chất
mô học của các u phổi rất đa dạng(6,7). Hiện nay, các
tác giả chia u phổi thành nốt phổi và khối u phổi. Nốt
phổi là những thương tổn có đường kính ≤ 3 cm khối
u phổi thì có đường kính > 3cm. Tuy nhiên, nhiều
tác giả cho rằng tại vùng dòch tễ lao hiện nay, có thể
có nhiều trường hợp u lao hơn, nên vẫn còn xem nốt
phổi là những u phổi có đường kính lớn nhất ≤ 6 cm,
như đònh nghóa cũ tại các nước phát triển vào những
năm 1950-1960, khi xuất độ bệnh lao, bệnh u hạt
khác còn cao(5). Thực chất việc phân loại khối u phổi
hay nốt phổi nhằm phân biệt thương tổn bản chất ác

tính hay lành tính: thương tổn khối u phổi hầu hết có
bản chất ác tính, trong khi thương tổn nốt phổi đơn
độc thường có bản chất lành tính nhiều hơn. Việt
Nam là vùng dòch tễ lao, với tỷ lệ bệnh lao hiện mắc
là 289/100.000 dân / năm, tỷ lệ chết do bệnh lao là:

26/100.000 dân / năm, nhưng trong khi chúng ta có
chương trình chống lao quốc gia hoạt động hiệu quả
từ rất nhiều năm nay, thì ung thư phế quản-phổi vẫn
không ngừng tăng lên, nên vấn đề là các lý luận vừa
nêu trên về khả năng ác tính hay lành tính của khối u
hay nốt phổi có đúng với thực tế Việt Nam không?(6)
Ngoài việc xác đònh tính chất ác tính hay lành
tính của khối u và nốt phổi đơn độc trước khi quyết
đònh phẫu thuật cắt bỏ chúng là rất quan trọng, việc
xác đònh typ tế bào ung thư là một trong những yếu
tố quan trọng khác, quyết đònh sự lựa chọn đúng
phương pháp điều trò và tiên lượng ung thư phế quảnphổi. Do đó, khi phát hiện một thương tổn khối u hay
nốt phổi đơn độc trên X quang lồng ngực, câu hỏi
chính mà người thầy thuốc cần trả lời là khối u hay
nốt phổi ấy ác tính hay lành tính, nếu là ác tính thì
nó thuộc typ tế bào ung thư nào.
Nội soi phế quản bằng ống soi mềm và
chải rữa(6)
Kể từ tháng 8-1968, khi lần đầu tiên giáo sư
Ikeda S. báo cáo kết quả chẩn đoán ung thư phế
quản-phổi nhờ lấy mẫu qua soi phế quản ống mềm,
soi phế quản ống mềm là biện pháp chủ yếu chẩn
đoán bản chất các thương tổn phế quản-phổi, là biện
pháp có giá trò rất lớn để phát hiện và đònh vò ung thư
phế quản-phổi giai đoạn tiền xâm lấn. Thông thường
soi phế quản ống mềm có thể phát hiện thương tổn
nốt hoặc dạng polyp ≥ 2mm và thương tổn dẹt hoặc
nông có đường kính ≥ 2cm. Nhưng hiện nay, trong
các khoa hô hấp trên thế giới, người ta chỉ có thể sử
dụng các ống soi phế quản có đường kính ngoài 36mm, và đường kính thủ thuật từ 1,2-3,2mm để có

thể quan sát và lấy mẫu bệnh phẩm, nên việc quan
sát và sinh thiết các thương tổn thấy được chỉ có thể
đạt đến phế quản thế hệ thứ 5, giúp quan sát được
trên 70% trường hợp ung thư phế quản-phổi với khả
năng chẩn đoán nhờ sinh thiết các thương tổn thấy

13


được qua nội soi là trên 90%. Dù đã có nhiều cải tiến
kỹ thuật nhằm tạo ra ống soi phế quản có đường kính
1mm cho phép quan sát được các thương tổn nằm ở
các phế quản thế hệ thứ 6,7,8. Nhưng loại ống soi
phế quản này không có kênh thủ thuật, nên không
thể thực hiện việc lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán. Vai
trò chính xác của loại ống soi phế quản này là chỉ
quan sát những thương tổn ở các phế quản ngoại vi,
chứ không phải để có chẩn đoán xác đònh bản chất tế
bào và mô học của các thương tổn này. Trong lúc đó,
khối u hay nốt phổi ngoại vi được đònh nghóa là
những khối u hay nốt phổi không có thương tổn thấy
được khi soi phế quản ống mềm, nên việc chẩn đoán
sớm các khối u hay nốt phổi ngoại vi còn gặp nhiều
khó khăn. Trong trường hợp này, một số những
phương pháp ít xâm lấn được đề nghò thực hiện trước
khi soi lồng ngực hoặc mở lồng ngực thám sát là rửa
phế quản, chải phế quản, sinh thiết phổi xuyên phế
quản qua soi phế quản ống mềm, đã mở rộng khả
năng chẩn đoán sớm bản chất các khối u và nốt phổi
đơn độc ngoại vi. Tùy theo kích thước, vò trí, bản chất

typ tế bào của thương tổn, số mẫu bệnh phẩm được
lấy, việc có hay không sử dụng màng huỳnh quang
tăng sáng hướng dẫn vò trí lấy mẫu, các phương pháp
lấy mẫu bệnh phẩm qua soi phế quản ống mềm có
khả năng cho kết quả chẩn đoán với tỷ lệ khác nhau.
Từ năm 1988, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã có văn
bản chính thức cho phép sinh thiết phổi xuyên phế
quản không nhất thiết phải thực hiện dưới sự hướng
dẫn màng huỳnh quang tăng sáng. Dựa trên khuyến
cáo mới này, cùng với lý luận rằng trong lúc màng
huỳnh quang tăng sáng thường không có sẵn và khó
trang bò thêm cho các đơn vò hô hấp, thì việc mua
thêm dụng cụ chải phế quản đơn giản, rất ít biến
chứng nên có thể thực hiện chải phế quản nhiều lần
trong một lần soi phế quản, Cheng-Huei Lee và cộng
sự đã thực hiện việc chải phế quản nhiều lần qua soi
phế quản ống mềm không có hướng dẫn màng
huỳnh quang tăng sáng-nhuộm Riu trực tiếp rồi đọc
kết quả ngay khi đang soi phế quản, nhận thấy kỹ
thuật này an toàn, không có biến chứng nặng, giúp
chẩn đoán 86% u phổi ngoại vi ác tính, không có sự
khác biệt có ý nghóa thống kê theo kích thước hoặc vò

14

trí giải phẫu của u phổi. Phương pháp chải phế quản
của Cheng-Huei Lee giúp chẩn đoán bản chất thương
tổn phế quản – phổi ngoại vi cao hơn phương pháp
không sử dụng màng huỳnh quang tăng sáng
(khoảng 28%), bằng hoặc cao hơn phương pháp chải

phế quản có hướng dẫn màng huỳnh quang tăng
sáng trong những nghiên cứu được báo cáo trước đó.
- PAUL A. KVALE (1989): chẩn đoán xác đònh:
6% không màng huỳnh quang tăng sáng và 33% có
màng huỳnh quang tăng sáng.
- C. FABRE (1988): chẩn đoán xác đònh 10% với
tất cả khối u có d ≤ 3 cm
Nội soi phế quản và sinh thiết phổi
xuyên phế quản
Các tác giả sau
- C. FABRE (1988): chẩn đoán xác đònh: 53% d
<3 cm và 68% với d = 3-6 cm
- W. K LAM) 1983): chẩn đoán xác đònh 21%
- V. CHECHANI (1996): chẩn đoán xác đònh: 57%
cho cả hai(6).
Chọc hút xuyên thành ngực để chẩn
đoán xác đònh giải phẫu bệnh(3,6,7)
Với kim nhỏ ta có thể chẩn đoán được tế bào học
của tổn thương.
Với kim lớn ta có thể chẩn đoán được mô bệnh
học của tổn thương.
- Giá trò ở tổn thương sát thành ngực.
- m tính giả: 3 – 29%
- Biến chứng tràn khí KMP → 30%
Lô chúng tôi 8 trường hợp đều được NSPQ chải
rữa, kết quả ung thư ở 2 trường hợp và cây phế quản
bình thường ở 6 trường hợp. Sau mổ VATS (4 TH),
mổ hở (4 TH), sinh thiết lạnh, rồi có kết quả GPB, kết
quả GPB của 2 trường hợp (+) lại (-) trong đó 1 là tổn
thương lao và 1 là mô viêm mãn. Trong khi ở 6

trường hợp (-). Kết quả GPB là (-) chỉ ở 3 trường hợp
(2 TH lao và 1 là Hamartoma) trong khi đó có đến 3
TH là ung thư. Vậy tỉ lệ GPB ung thư: 3/8 ca ở nốt
đơn độc phổi. Kết quả dương tính giả là 2/8 trường


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

hợp. Kết quả âm tính giả cũng 3/8. Điều này cho thấy
giới hạn của NSPQ ống mềm và càng thấy giá trò của
VATS trong cắt xén lấy trọn nốt đơn độc phổi cho kết
quả GPB đáng tin cậy hơn.
Về các loại thương tổn của nốt đơn
độc phổi(4,7,8)
Lô chúng tôi 9 trường hợp (gồm 4 lao, 1 viêm
mãn, 1 Hamartoma và 3 ung thư)
T. ISHIDA, H YO KOHAMA (1992): Nốt lao phổi
thường gặp và thể hiện nốt phổi đơn độc ngoại vi đều
có chỉ đònh điều trò ngoại khoa theo phương pháp cắt
xén (Wedge). Ông đã phẫu thuật 36 trường hợp gồm
21 ung thư phổi phế quản, 8 nốt lao và 7 u lành khác.
Biến chứng là 0. Điều trò phổi-hoá trò tiếp theo hậu
phẫu. Ông kết luận: chỉ đònh điều trò ngoại khoa là
yêu cầu cần thiết cho bệnh nhân có nốt đơn độc
trong đó có nốt lao phổi.
S.J SWANSON (1999)-ĐH Harvard, Mỹ: Điều trò
nốt đơn độc phổi, câu hỏi quan trọng là nốt đơn độc
lành hay ác? Trả lời: chọn phẫu thuật ít xâm hại nhất

để có kết quả mô bệnh học – Tế bào học giúp chẩn
đoán xác đònh và điều trò. Trong 65 bệnh nhân có 38
BN (58%) ung thư và 27 BN (42%) u lành (u lao). Với
u > 4-5 cm: ông dùng phương pháp mở ngực cổ điển
khi u < 4 cm thì VATS. Ông kết luận: chỉ đònh ngoại
khoa là chiến lược thích hợp nhất để chẩn đoán xác
đònh và điều trò.
Chuyển mổ hở trong mổ nội soi lồng
ngực(1,2,4)
5 trường hợp VATS của chúng tôi: 1 TH mở ngực
vì kết quả GPB là (+) ung thư.
Theo J. YOSHIDA, K TAKAHASHI (1999), Nhật:
VATS trong nốt phổi đơn độc: thì trong 92 BN VATS
từ 1993-1996 có: 54% (BN) phải mở ngực: lý do tìm
không thấy nốt đơn độc, từ đó Ông nói khoãng cách:
nốt đến màng phổi > 5 mm, nốt ≤ 10 mm → không
thấy: 63%. Ông kết luận: phải đònh vò trước mổ.

HIROYASU YOKOMISE (1998), ĐH Kyoto: Trong
26 BN có hạch trong phổi 12 TH (46,2%), Ung thư
phổi 3 TH (11,5%), Hamartoma 6 TH (23,1%), Nốt
lao phổi 3 TH (11,5%) và ung thư di căn 2 TH (7,7%).
Ông kết luận: hạch trong nhu mô phổi (IPLN) d < 1
cm cần chẩn đoán phân biệt với ung thư nhờ VATS.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực áp dụng trong cắt
xén phổi lấy trọn nốt đơn độc, sinh thiết lạnh rồi sinh
thiết thường cho kết quả mô bệnh học rõ ràng đáng
tin cậy giúp ta chẩn đoán chính xác u lành hay u ác

tính, từ đó có hướng điều trò tốt.
Trước nốt đơn độc dù kết quả chải rữa ác tính,
cũng không vội mổ hở cắt thùy phổi, mà nên chỉ đònh
phương pháp phẫu thuật NSLN cắt xén phổi, sinh thiết
lạnh kiểm tra, rồi xử trí tiếp tùy kết quả GPB.
Kết quả trung hạn phẫu thuật NSLN cắt nốt đơn
độc phổi tốt.TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5

6

Yokomise H, 1998. Importance of Intrapulmonary Lymph
Nodles in the differential Diagnosis of small pulmonary
nodular shadows. Chest/ 113/ March – 703-706.
Volosyn
I.,
1999.
The
indications
and
contraindications for the use of lung resection for
tuberculoma in a diabetic patient. Klin Chir., January

1, 1999, (6): 13-5
Yoshida J., Takahashi K, 1999. VATS for small
Indeterminate Pulmonary Nodules. Chest (1999); 115:
563 – 568.
Gurney JW., 1993. Determining the likehood of
Malinancy in Solitary Pulmonary Nodudes with Baye
sian Analysis. Radiology – February 1993 – 405-414.
Lee LRS. (1996) Diagnostic value of transbronchial
lung biopsy under fluorcopic guidance in Solitary
pulmonary nodule in an endemic area of tuberculosis.
Respir. Med. 90: 139-143.
Nguyễn Hữu Lân, 2002. Đánh giá các phương pháp lấy
mẫu bệnh phẫm qua soi phế quản ống mềm chẩn đoán
nốt phổi đơn độc.7
Swanson
S.J,
1999.
Management of the Solitary Pulmonary Nodule. Chest
1999; 116; 523S – 524S.8
Ishida T., Yokohama
H.,1992. Pulmonary tuberculoma and indications for
Surgery. Repir. Med, September 1, 1992, 86(5): 431-6.

15