Nhân một trường hợp ung thư đại tràng di căn gan phối hợp điều trị hóa trị tân hỗ trợ và phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ ĐẠI TRÀNG DI CĂN GAN  
PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ HÓA TRỊ TÂN HỔ TRỢ VÀ PHẪU THUẬT 
Võ Thị Mỹ Ngọc*, Lê Bá Thảo*, Nguyễn Văn Hải* 

TÓM TẮT 
Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp, người bệnh đến bệnh viện vào giai đoạn trễ, đã có di căn gan. Vấn đề 
điều trị lúc này gặp nhiều thách thức.Hóa trị tân hỗ trợ giúp làm giảm khối u ở gan và giúp việc phẫu thuật triệt 
để và hóa trị sau mổ được thành công hơn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: người bệnh nữ, nhập 
viện vì ung thư đại tràng chậu hông di căn gan, được áp dụng hoá trị tân hỗ trợ với Bevacizumab và XELOX, 
tiếp theo phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ. Việc phối hợp điều trị này cho kết quả bước đầu khả quan. 
Từ khóa: Ung thư đại trực tràng di căn gan, Bevacizumab. 

ABSTRACT 
A CASE REPORT OF COLORECTAL LIVER METASTASE TREATED BY COMBINATION  
OF NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AND OPERATION 
Vo Thi My Ngoc, Le Ba Thao, Nguyen Van Hai  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 187 ‐ 190 
Colorectal cancer is common. The patients comes to hospital at the late stages, with metastasis to liver. The 
treatment of metastatic colon cancer faces to much of challenge. Neoadjuvant chemotherapy helps to reduce the 
diameter of liver tumor, hence, radical surgery and postoperative chemotherapy can get more success. Case report: 
a female patient, admitted to hospital due to sigmoid liver metastase, was used neoadjuvant chemotherapy with 
Bevacizumab and XELOX, followed by surgery and adjuvant chemotherapy. This combination of regimen gives 
optimiscally early result. 
Key words: Colorectal liver metastase, Bevacizumab. 

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
Người  bệnh  nữ,  53  tuổi  (số  nhập  viện  là 

62967,12),  nhập  viện  ngày  21/11/2012  với  triệu 
chứng  khởi  phát  là  đi  cầu  ra  máu  khoảng  2‐3 
tháng,  kèm  phân  nhầy,  có  khi  mót  rặn,  thỉnh 
thoảng đau âm ỉ bụng dưới trái. Người bệnh ăn 
uống được nhưng sụt cân 2 kilogram trong thời 
gian bệnh. 
Khi  nhập  viện,  người  bệnh  có  tổng  trạng 
trung bình với BMI là 23, không dấu hiệu thiếu 
máu, không phù, bụng không chướng, ấn bụng 
không  đau,  không  sờ  được  u  bụng.  Thăm  hậu 
môn  trực  tràng  không  chạm  được  u,  rút  găng  
không máu. 
Kết  quả  nội  soi  đại  tràng  cho  thấy  cách  rìa 

hậu môn 17cm, có sang thương dạng u  sần  sùi 
kích  thước  2*3cm,  dễ  chảy  máu.  Kết  quả  sinh 
thiết là carcinoma tuyến đại tràng, biệt hóa trung 
bình, xâm lấn. 
Người bệnh được chụp cắt lớp điện toán cho 
thấy  ở  hạ  phân  thùy  VI  và  VIII  có  cấu  trúc  bắt 
thuốc tương phản không đồng nhất ở trung tâm 
và  bắt  thuốc  tương  phản  viền,  kích  thước  là 
61*67*80mm;  dày  không  đều  thành  trực  tràng 
cao,  dày  nhất  8mm,  trên  1  đoạn  30mm,  không 
thâm nhiễm, không hạch, không dịch bụng. Xét 
nghiệm  CEA  tăng  cao  (>  1000ng/ml).  X  quang 
ngực chưa có hình ảnh di căn. 
Chẩn  đoán  là  ung  thư  đại  tràng  chậu  hông 
di căn gan, xếp giai đoạn T3NxM1. Sau hội chẩn 
và giải thích với người bệnh và người nhà, dùng 

*Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  
Tác giả liên lạc: BS. CKI. Võ Thị Mỹ Ngọc       ĐT: 0909287181 

Email:  

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  

187


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013

Nghiên cứu Y học 
điều trị tân hỗ trợ với Avastin (Bevacizumab) kết 
hợp Xelox (Oxaliplatin + capecitabine). 
Qua  2  chu  kỳ  (19/02/2013),  kiểm  tra  lại  cho 
thấy  tổng  trạng  người  bệnh  vẫn  tốt,  ăn  uống 
được, không đau bụng, không còn đi cầu nhầy 
máu.  Hình  ảnh  qua  nội  soi  kiểm  tra  là  sang 
thương loét trợt, khoảng 1cm, cách rìa hậu môn 
15cm. Sinh thiết cho kết quả viêm loét mạn tính, 
không đặc hiệu. Xét nghiệm CEA là 78,34ng/ml. 
Chúng  tôi  kiểm  tra  chụp  cắt  lớp  ngực  và 
bụng  chậu.  Tầng  ngực  cho  hình  ảnh  bình 
thường. Tầng bụng cho thấy ở hạ phân thùy VI‐
VIII có khối mật độ không đồng nhất, đóng vôi 
bên  trong,  không  bắt  thuốc  tương  phản  viền, 
kích  thước  50*40*35mm,  chỉ  bắt  thuốc  tương 
phản  thì  tĩnh  mạch  muộn,  không  huyết  khối 

tĩnh  mạch  cửa.  Tầng  chậu  vẫn  cho  thấy  dày 
không  đều  thành  trực  tràng,  nơi  dày  nhất 
15mm,  trên  1  đoạn  dài  45mm,  thâm  nhiễm  mỡ 
xung quanh, không hạch. 
Người bệnh được kiểm tra thêm bằng cộng 
hưởng  từ  vùng  chậu  (MRI).  Kết  quả  là  thành 
trực  tràng  dày  không  đều  1  đoạn  dài  46mm, 
cách rìa hậu môn 27mm, thâm nhiễm mỡ nhẹ 
quanh  trực  tràng,  chưa  xâm  lấn  vào  cân  mạc 
treo trực tràng. 

Sau 3 tuần, người bệnh được hóa trị hỗ trợ 
tiếp  tục  với  XELOX  trong  8  chu  kỳ.  Kiểm  tra 
chụp cắt lớp sau 3 chu kỳ và 7 chu kỳ cho thấy 
chưa có dấu hiệu di căn và gieo rắt tế bào ung 
thư.  Hiện  tại  người  bệnh  đang  ở  vào  chu  kỳ 
thứ VII. 

 
Hình 1: U ở đại tràng trước điều trị tân hỗ trợ 

 

Hình 2: Sang thương ở đại tràng sau hóa trị tân hỗ 
trợ 

Chẩn  đoán  là  ung  thư  đại  tràng  di  căn  gan 
T1‐2, NxM1‐ tân hóa trị 2 chu kỳ. Hướng xử trí 
là phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và cắt gan. 
Phẫu  thuật  (ngày  05‐3‐2013):  Sang  thương 

ghi nhận trong mổ là ở đại tràng không thấy u 
rõ,  không  dấu  hiệu  xâm  nhiễm  vùng  chậu,  có 
một chỗ hơi dày của thành đại tràng chậu hông 
nơi  tiếp  nối  với  trực  tràng.  Sau  cắt  bệnh  phẩm 
thấy  là  sang  thương  loét,  đường  kính  khoảng 
1,5cm,  bờ  không  đều,  hơi  sượng,  bờ  cắt  dưới 
cách u 5cm. Ở gan là u chắc ở hạ phân thùy VII, 
sát  vòm  hoành,  đường  kính  khoảng  5cm,  mặt 
cắt vàng, không đồng nhất. 
Giải phẫu bệnh sau mổ ở bệnh phẩm gan là 
carcinoma  tuyến  đại  tràng  di  căn  gan.  Không 
ghi nhận tế bào ung thư trên mẫu thử đại tràng, 
không xâm lấn hạch vùng và mạc treo. 

188

 

 
Hình 3‐4: Dày thành đại tràng chậu hông và khối u ở 
hạ phân thùy VII  trước tân hóa trị

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 

Hình 5: U gan sau tân hóa trị

Hình 6‐7: Sang thương ở đại tràng và gan sau mổ

BÀN LUẬN 
Ung  thư  đại  tràng  là  loại  ung  thư  thường 
gặp, đứng hàng thứ 3 về xuất độ và hàng thứ 4 
về tử xuất trên thế giới. Tại Việt Nam, đây cũng 
là  ung  thư  đứng  hàng  thứ  4  (sau  ung  thư  gan, 
phổi,  dạ  dày).  Nếu  bệnh  được  phát  hiện  sớm, 
việc  điều  trị  sẽ  rất  hiệu  quả  với  phẫu  thuật  và 
hóa  trị  hỗ  trợ  sau  mổ.  Tuy  nhiên,  người  bệnh 
thường đến khám khi giai đoạn bệnh không còn 
sớm  nữa,  thường  đã  có  di  căn  xa  hay  xâm  lấn 
mô  xung  quanh  ....,  thậm  chí  khi  đã  có  biến 
chứng như tắc ruột, vỡ đại tràng.... Lúc này, vấn 
đề điều trị mới gặp nhiều thách thức. 
Ngày nay, cùng với sự phát triển của ngành 
sinh học phân tử, hóa trị liệu cũng có nhiều tiến 
bộ song hành. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh 
học giúp chúng ta định vị những đột biến ở mức 

Nghiên cứu Y học
độ  phân  tử  và  tế  bào,  tìm  ra  những  đột  biến 
trong  quá  trình  sinh  ung  để  sản  xuất  những 
thuốc  hóa  trị  nhắm  trúng  đích  vào  những  gen 
đột  biến  này.  Trong  ung  thư  đại  trực  tràng, 
người  ta  đã  tìm  ra  các  đột  biến  trên  gen  K‐ras, 
làm  tăng  biểu  hiện  của  thụ  thể  yếu  tố  tăng 
trưởng  biểu  bì  (EGFR)  và  liên  quan  đến  tiên 
lượng xấu. Tuy nhiên, đột biến EGFR trong ung 
thư đại trực tràng rất hiếm. Trong số này, chỉ có 
70%‐80%  là  đích  của  điều  trị  kháng  thể  đơn 

dòng (Cetuximab)(5). Yếu tố tăng trưởng nội mô 
mạch  máu  (VEGF)  là  một  trong  những  cơ  chế 
điều hòa quá trình sinh mạch. Ở mô bướu, quá 
trình sinh mạch nằm ngoài sự kiểm soát của ức 
chế  sinh  lý  bình  thường,  có  sự  mất  cân  bằng 
giữa  yếu  tố  sinh  mạch  và  kháng  sinh  mạch, 
trong  đó  yếu  tố  sinh  mạch  biểu  hiện  mạnh  mẽ 
hơn.  Và  đích  điều  trị  trong  trường  hợp  này  là 
một  chất  kháng  sinh  mạch,  Bevacizumab  được 
ra đời từ cơ chế này(10). 
Bevacizumab  là  một  kháng  thể  đơn  dòng  ở 
người  nhằm  vào  một  yếu  tố  quan  trọng  nhất 
trong quá trình sinh mạch khối u là yếu tố tăng 
trưởng  nội  mô  mạch  máu  (VEGF)  và  là  thuốc 
đầu tiên được sử dụng  rất  hiệu  quả  trong  điều 
trị ung thư đại trực tràng di căn; nó được đánh 
giá trong các nghiên cứu có sự phối hợp với các 
phác đồ FOLFIRI, FOLFOX, và XELOX. Những 
nghiên  cứu  này  đã  khẳng  định  hiệu  quả  của 
Bevacizumab trong mức độ đáp ứng thuốc, tỷ lệ 
sống còn toàn bộ và tỷ lệ sống không bệnh. Việc 
sử dụng Bevacizumab trong hoá trị đã giúp cải 
thiện sống còn được hơn 24 tháng(9,4). 
Trường hợp của chúng tôi, ung thư đại tràng 
di căn gan, là vị trí di căn thường gặp nhất trong 
ung thư đại trực tràng.  Khoảng 1/3 trường hợp 
đến  với  chúng  ta  khi  đã  có  di  căn  gan.  Tiên 
lượng  các  bệnh  ở  giai  đoạn  này  thường  xấu 
nhưng gần đây đã cải thiện hơn. Phẫu thuật cắt 
phần gan di  căn  được  xem  xét  trong  một  phẫu 

thuật  triệt  để  nếu  khối  di  căn  còn  cắt  được  và 
không có di căn xa khác ngoài gan(1,10). Tỷ lệ sống 
còn 5 năm có thể tăng từ 8% đến 25% hay 40% 
khi chỉ dùng hóa trị giảm nhẹ và khi chuyển qua 

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  

189


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013

Nghiên cứu Y học 
dùng điều trị đa mô thức (phối hợp phẫu thuật 
và hóa trị)(6,1,3). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 15% các 
trường hợp di căn gan có thể cắt bỏ được(1,8). 
Trong  trường  hợp  này,  khối  u  lớn  ở  gan 
phải, nên việc cắt bỏ gặp nhiều khó khăn và có 
thể ảnh hưởng chức năng gan sau mổ, mà khối 
u ở đại tràng cũng chưa có biến chứng. Vì thế 
chúng  tôi  đã  chọn  lựa  hóa  trị  trước  mổ  nhằm 
làm giảm khối ung thư ở gan di can để có thể 
thực  hiện  phẫu  thuật  triệt  để  hơn.  Theo  1  số 
nghiên  cứu,  hóa  trị  tân  hỗ  trợ  giúp  giảm  kích 
thước  di  căn  ở  gan,  để  có  thể  chuyển  từ  10%‐
30% các trường hợp không cắt được thành cắt 
được(2,8).  Chúng  tôi  đã  dùng  công  thức  phối 
hợp  Bevacizumab  với  Oxaplilatin  và 
Capecitabin (Xeloda). 
Mục tiêu là ở gan, nhưng sau 2 chu kỳ, khi 

kiểm tra lại tổng thể cho người bệnh, chúng tôi 
cũng  rất  bất  ngờ  khi  khối  u  ở  đại  tràng  cũng 
biến mất, sang thương còn lại chỉ là 1 vết loét, 
thậm chí, xét nghiệm mô học cũng không còn 
tế  bào  ung  thư.  Lúc  này  chúng  tôi  lại  phân 
vân,  không  biết  nên  tiếp  tục  hóa  trị  thêm  hay 
phẫu  thuật.  Vấn  đề  tài  chính  là  điều  cần  phải 
cân  nhắc,  nhưng  chúng  tôi  cũng  thấy  được 
mục tiêu đã đạt được khi khối u ở gan đã nhỏ 
hơn gần 40% và có thể cắt được nên chúng tôi 
đã tiến hành phẫu thuật. Cho đến hiện tại, qua 
7  chu  kỳ  hóa  trị  hỗ  trợ,  với  XELOX,  người 
bệnh chưa có biểu hiện của tái phát tại chỗ hay 
di căn xa thêm. Về biến chứng của hóa trị, trên 
người  bệnh  cũng  không  rõ  ràng,  người  bệnh 
vẫn  ăn  uống  bình  thường,  không  sụt  cân  và 
không tê tay chân. 
Cũng có nhiều nghiên cứu khác trên thế giới 
dùng  Bevacizumab  phối  hợp  như  một  điều  trị 
tân hỗ trợ hay  để giảm nhẹ. Và kết quả cũng rất 
khả quan(9,11). 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

Adam  R  (2003),  ʺChemotherapy  and  surgery:  new 
perspectives  on  the  treatment  of  unresectable  liver 
metastases.ʺ. Ann Oncol 14,13‐16. 
Adam  R,  et  al  (2004),  ʺRescue  surgery  for  unresectable 
colorectal  liver  metastases  downstaged  by  chemotherapy:  a 
model  to  predict  long‐term  survival.ʺ.  Ann  Surg,  240(4),644‐
657. 
Choti  MA,  et  al  (2002),  ʺTrends  in  long‐term  survival 
following  liver  resection  for  hepatic  colorectal  metastases.ʺ. 
Ann Surg, 235(6),759‐766. 
Hurwitz  H,  et  al  (2004),  ʺBevacizumab  plus  irinotecan, 
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancerʺ. 
N Engl J Med, 350(23),2335‐2342. 
Hoang Anh Vu (2013), ʺỨng dụng sinh học phân tử trong các 
bệnh lý ung thưʺ. Bài giảng sinh học phân tử cơ bản‐ sau đại 

học. Đại học Y Dược TP. HCM. 
Jemal A, et  al  (2011),  ʺGlobal  cancer  statistics.ʺ.  CA  Cancer  J 
Clin, 61(2),69‐90. 
Nabil  Ismaili  (2011),  ʺTreatment  of  colorectal  liver 
metastasesʺ. World Journal of Surgical Oncology, 9,154. 
Nordlinger B, et al (2007), ʺDoes chemotherapy prior to liver 
resection  increase  the  potential  for  cure  in  patients  with 
metastatic  colorectal  cancer?  A  report  from  the  European 
Colorectal  Metastases  Treatment  Group.ʺ.  Eur  J  Cancer, 
43(14),2037‐2045. 
Saltz  LB,  et  al  (2008),  ʺBevacizumab  in  combination  with 
oxaliplatin‐based  chemotherapy  as  first‐line  therapy    in 
metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study.ʺ. J 
Clin Oncol, 26(12),13‐19. 
Van  Cutsem  E,  et  (2006),  ʺTowards  a  pan‐European 
consensus  on  the  treatment  of  patients  with  colorectal  liver 
metastases.ʺ. Eur J Cancer, 42(14),2212‐2221. 
Voest EE, et al (2011), ʺA randomized two‐arm phase III study 
to investigate bevacizumab in combination with capecitabine 
plus  oxaliplatin  (CAPOX)  versus  CAPOX  alone  in  post 
radical resection of patients with liver metastases of colorectal 
cancer.ʺ. J Clin Oncol, 29,2011. 
Weijing  Sun  (2012),  ʺAngiogenesis  in  metastatic  colorecal 
cancer  and  the  benefits  of  targeted  therapyʺ.  Journal  of 
Hematology and oncology, 5,63. 

 
 

KẾT LUẬN 

Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 

Tuy vấn đề điều trị ung thư đại trực tràng di 
căn gan đã có hướng đi mới nhưng không phải 
vì  thế  mà  buông  lỏng  việc  phát  hiện  sớm  ung 
 

190

thư.  Vì  chúng  ta  đều  biết  phát  hiện  sớm  hay 
muộn ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, gia 
đình  và  xã  hội,  cả  về  sức  khỏe  cũng  như  tài 
chính. Khuyến cáo của chúng tôi vẫn là điều trị 
bệnh  khi  chưa  quá  muộn  do  đó  chúng  ta  cần 
phải có chương trình tầm soát để phát hiện sớm 
ung thư đại trực tràng. 

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013 
Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013