Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng di căn gan tại BV k và BV ĐHY hà nội từ 2013 22015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ XUÂN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ HỒNG THĂNG

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ
đa khoa này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Chủ nhiệm Bộ môn ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS
Nguyễn Văn Hiếu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Vũ Hồng Thăng, người
thầy đã dìu dắt tôi, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Các khoa phòng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, khoa Ung bướu và chăm
sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Ung thư trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho

tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa.
Nhân dịp này, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp
đỡ tôi học tập, phấn đấu, trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.
Hà nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Lê Thị Xuân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong khóa luận này là hoàn
toàn có thật và các kết quả chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào.
Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong khóa luận này.
Hà nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015
Sinh viên

Lê Thị Xuân


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CEA

Carcino Embryonic Antigen

ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại tràng trái

ĐTP

Đại tràng phải

ĐMMTTT

Động mạch mạc treo tràng trên

ĐMMTTD

Động mạch mạc treo tràng dưới

FOBT

Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân

Hb

Hemoglobin

SA

Siêu âm

UT

Ung thư

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTĐT

Ung thư đại tràng

UTĐTT

Ung thư đại trực tràng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1.Dịch tễ học ........................................................................................... 3
1.2.Sinh bệnh học của ung thư đại tràng: .................................................... 4
1.3.Giải phẫu của đại tràng ......................................................................... 5
1.3.1. Hình thể ngoài và trong của đại tràng ......................................... 5
1.3.2. Mạch máu nuôi dưỡng của đại tràng: .......................................... 6
1.3.3. Dẫn lưu bạch huyết của ĐT: ....................................................... 7

1.4.Đặc điểm tổn thương mô bệnh học ....................................................... 7
1.4.1. Tổn thương đại thể ..................................................................... 7
1.4.2. Tổn thương vi thể ....................................................................... 8
1.5.Chẩn đoán ung thư đại tràng ................................................................. 9
1.5.1. Lâm sàng .................................................................................... 9
1.5.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 11
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn ................................................................. 12
1.6.Điều trị ............................................................................................... 15
1.6.1. Phẫu thuật ................................................................................. 15
1.6.2. Điều trị hóa chất ....................................................................... 15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 16
2.1.Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân................................................. 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ................................................... 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 16
2.2.2. Các bước tiến hành ................................................................... 17


2.3.Phân tích số liệu ................................................................................. 20
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 21
3.1. Các đặc điểm chung........................................................................... 21
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 23
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 24
3.4. Kết quả tổn thương trong và sau phẫu thuật ....................................... 29
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 34
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 34
4.1.1. Tuổi và giới. ............................................................................. 34
4.1.2. Nghề nghiệp ............................................................................. 35
4.1.3. Tiền sử ...................................................................................... 35

4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh .......................................................... 35
4.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 36
4.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................. 36
4.2.2. Triệu chứng thực thể ................................................................. 38
4.2.3. Triệu chứng toàn thân ............................................................... 38
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 39
4.3.1. Nội soi ...................................................................................... 39
4.3.2. Nồng độ CEA trước phẫu thuật................................................. 40
4.3.3. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................. 42
4.3.4. Giải phẫu bệnh .......................................................................... 44
4.3.5. Các xét nghiệm khác ................................................................. 45
4.4. Đánh giá trong và sau phẫu thuật ....................................................... 45
KẾT LUẬN.................................................................................................. 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Nghề Nghiệp ................................................................................ 21
Bảng 3.2: Tiền sử bản thân và gia đình ......................................................... 22
Bảng 3.3: Thời gian phát hiện bệnh .............................................................. 22
Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân .................................................................. 23
Bảng 3.6: Đặc điểm khối u qua soi đại tràng ................................................ 24
Bảng 3.7: Các tổn thương trên siêu âm ổ bụng và CT ổ bụng ....................... 26
Bảng 3.8: Kết quả X - quang và CT - Scanner lồng ngực ............................. 27
Bảng 3.9: Đặc điểm giải phẫu bệnh .............................................................. 28
Bảng 3.10: Liên quan giữa men gan và tình trạng nhiễm virus kèm theo ...... 29
Bảng 3.11: Mức độ xâm lấn và di căn hạch sau phẫu thuật ........................... 30
Bảng 3.12: Liên quan giữa mức độ xâm lấn và di căn hạch .......................... 30

Bảng 3.13 : Vị trí di căn xa ngoài gan phối hợp ............................................ 31
Bảng 3.14: Đối chiếu kết quả vị trí u theo nội soi với sau phẫu thuật ........... 31
Bảng 3.15 : Liên quan giữa kích thước u trên nội soi với tình trạng xâm lấn và
di căn hạch................................................................................ 32
Bảng 3.16: Liên quan giữa CEA trước mổ và giai đoạn TNM sau mổ .......... 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới ............................... 21
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng ................................................................ 23
Biểu đồ 3.3: Nồng độ CEA trước phẫu thuật ................................................ 25
Biểu đồ 3.4: Vị trí u sau phẫu thuật .............................................................. 29

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình1.1: Giải phẫu hình thể trong, ngoài đại tràng ......................................... 5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư phổ
biến trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang có xu hướng ngày
càng tăng lên. Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC
(Globocan 2008), mỗi năm ước tính có 1.234.000 ca mới mắc, chiếm 9,8%
tổng số các bệnh ung thư và có hơn 608.000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung
thư đại trực tràng. UTĐTT là ung thư đứng thứ 3 ở nam sau ung thư phế quản
phổi và ung thư tuyến tiền liệt, đứng thứ 2 ở nữ sau ung thư vú [1], [2].
Tại Việt Nam, năm 2010 trên cả nước có khoảng 5.434 người mới mắc,
đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc của cả nam và nữ tương ứng
là 19,0 và 14,7/100.000 dân [3].

Ung thư đại tràng có thể di căn gan, phổi và phúc mạc…, trong đó gan
là vị trí dễ bị ung thư di căn nhất, khoảng 10% - 25% người bệnh đã xuất hiện
di căn gan kể từ khi chẩn đoán xác định, 20% - 25% người bệnh bắt đầu di
căn sau khi phẫu thuật. Nếu không áp dụng các biện pháp điều trị, thời gian
sống của bệnh nhân chỉ khoảng vài tháng, hầu như hiếm có trường hợp nào
sống được 5 năm [4], [5], [6].
Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và
điều trị ung thư đại tràng nhưng do triệu chứng lâm sàng thường không rầm
rộ, người bệnh đến khám thường ở giai đoạn muộn nên gây khó khăn cho quá
trình điều trị. Về phương diện chẩn đoán, ngoài thăm khám lâm sàng thì các
phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng ngày càng đầy đủ, hiện đại giúp thầy
thuốc có thể chẩn đoán sớm cũng như đánh giá tương đối chính xác giai đoạn
ung thư trước điều trị, làm tăng thời gian sống thêm cho người bệnh. Siêu âm
và CT - Scanner ổ bụng là 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng
chủ yếu trong phát hiện di căn gan ở bệnh nhân ung thư đại tràng với độ nhạy


2

và độ đặc hiệu khá cao. Sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng và các xét
nghiệm cận lâm sàng này vừa giúp cho chẩn đoán bệnh, vừa chẩn đoán giai
đoạn bệnh. Như vậy việc chẩn đoán xác định bệnh, mức độ xâm lấn và giai
đoạn bệnh bằng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò rất quan
trọng trong việc điều trị ung thư đại trực tràng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề
tài nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân ung thư đại
tràng di căn gan tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2.

Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng ở những bệnh nhân ung thư
đại tràng di căn gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng ngày càng có xu hướng tăng lên
nhất là ở các nước phát triển và đang phát triển, sự phân bố rất khác biệt
giữa các nước và giữa các Châu lục, là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2
ở nữ, và là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trong các bệnh ung thư, trong đó
khoảng 50% là ung thư đại tràng. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New
Zealand, các nước Châu Âu, Bắc Mỹ, tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Nam Trung Á,
tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á,
Nam Phi. Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân ở Bắc Phi 6,4; Nam Phi 13,2; Bắc Mỹ
30,1; Nam Mỹ 12,6; Đông Á 18; Đông Nam Á 13,9; Tây Âu 33,1; Bắc Nam Âu 30,5; Australia 39. Tuổi mắc thường gặp 20 - 70 tuổi. Tỷ lệ mắc ở
nam cao hơn ở nữ 1,4/1 [1], [2].
Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc
tế (Globocan 2008 - IARC), mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc mới,
4131 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ mắc và chết do
UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phế quản, và dạ dày; đứng
vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung. Tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi:
+ Ở nam: 8,7/100.000 dân
+ Ở nữ: 9,6/100.000 dân
Tỷ lệ mắc nam/nữ là 0,9/1, tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35,

đạt cao nhất ở tuổi 65 và giảm dần sau tuổi 75 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc ung thư
đại trực tràng có xu hướng tăng cao ở nữ [1], [2].


4

1.2. Sinh bệnh học của ung thư đại tràng:
Cho đến nay, người ta thấy có 3 vấn đề: dinh dưỡng, các thương tổn tiền
ung thư và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại tràng.
 Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động
vật, làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi sự phát triển của các vi khuẩn trong
ruột, các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hóa
có khả năng tác động tới sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ruột.
Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, do chuyển hóa như
Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin..., những chất này có trong lạc mốc, dưa
muối, thức ăn lên men... Chế độ ăn ít chất xơ, ăn thiếu các vitanmin A, C, D,
E và calci, uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những nguyên nhân thuận lợi
gây ung thư [7], [8].
 Các thương tổn tiền ung thư
Viêm loét đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: Nhiều nghiên cứu cho
thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu
(20% - 25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [11].
Polyp đại tràng: được xem là những thương tổn tiền ung thư. Nguy cơ
ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít
ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25% - 40%.
Những polyp có kích thước > 2cm, nguy cơ ung thư hóa cao [8].
 Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại
tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa

polyp đại tràng gia đình và hội chứng ung thư đại tràng di truyền không có
polyp [8].
o Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến
tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư
(suppressor genes) [8].


5

o Cơ chế sinh ung thư đại tràng: Quá trình sinh UTĐT trải qua nhiều giai
đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các
yếu tố gây ung thư. Những nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2 là
những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư
mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung
thư [7], [8].
1.3. Giải phẫu của đại tràng
1.3.1. Hình thể ngoài và trong của đại tràng

Hình1.1: Giải phẫu hình thể trong, ngoài đại tràng
(hình ảnh từ atlat giải phẫu người của Frank H. Netter) [9]
 Hình thể ngoài của đại tràng:
Đại tràng (ĐT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở
góc hồi manh tràng đi tới trực tràng như một chiếc khung hình chữ “U ngược”


6

quây lấy ruột non. Độ dài của đại tràng dao động từ 1,4m đến 1,8m trung bình
1,5m bao gồm manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma. Trong
đó được chia ra làm hai phần chính: đại tràng phải (ĐTP) và đại tràng trái

(ĐTT). Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu, và bờm mỡ. Các đoạn
di động của ĐT bao gồm manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma. Các đoạn cố
định vào thành bụng sau là ĐT lên và ĐT xuống. Việc chuyển từ ĐT sigma
sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất của dải cơ dọc ĐT sigma
sang cơ vòng dọc sau của trực tràng [10].
 Hình thể trong của đại tràng:
Đại tràng là một phần của ống tiêu hóa, từ ngoài vào trong, thành đại
tràng có 4 lớp:
- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp
cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi
o Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.
o Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn,
nhưng khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu môn
thì tạo thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
- Lớp dưới niêm mạc: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần
kinh và các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các
tuyến Liberkuhn [10].
1.3.2. Mạch máu nuôi dưỡng của đại tràng:
Toàn bộ ĐT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạc
treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD).
 ĐM MTTT: Tách ra từ mặt trước của ĐM chủ bụng ở ngang đĩa gian đốt


7

sống ngực XII - thắt lưng LI. ĐM này nuôi dưỡng ruột non, ruột thừa, manh tràng,
ĐT lên và 2/3 phải của ĐT ngang.

 ĐM MTTD: Tách ra từ ĐM chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt
lưng LIII. ĐM này nuôi dưỡng cho khoảng 1/3 trái của ĐT ngang, toàn bộ ĐT
xuống, ĐT sigma và hầu hết trực tràng [10].
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm
mạc ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [10].
1.3.3. Dẫn lưu bạch huyết của ĐT:
Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành
ĐT và một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và
lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo
thành chuỗi hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia
các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các
đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất
phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới gọi
là hạch trung tâm [10].
Tóm lại, Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu
đại tràng và cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ
về giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu
thuật được an toàn và hiệu quả.
1.4. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học
1.4.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: Thể
sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp [12], [13].


8

 Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng, bề mặt u không đều có
thể chia thành múi, thùy. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch

hơn các thể khác.
 Thể loét: Khối u thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ
yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn vào các
cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
 Thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi. Nhiều khi u phát triển làm
ruột cứng tròn như một đoạn ống.
 Thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u thường gây di căn hạch sớm.
 U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm
mạc phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho
ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
1.4.2. Tổn thương vi thể
Cho đến nay đã có nhiều bảng phân loại type mô bệnh học của ung thư
đại tràng được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000, WHO đã
đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp
dụng [12], [13].
Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% 99% bao gồm các type mô bệnh học sau:
 UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
 UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
 UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
 UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
 UTBM tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)
 UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)


9

Trong đó ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) hay gặp nhất chiếm khoảng
95% tổng số các UTĐT.

 Phân độ biệt hóa của UTBMT: Tùy theo mức độ biệt hóa của tế bào
và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:
 UTBMT biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hóa cao, nhân
các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung
quanh và số nhân chia ít.
 UTBMT biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng
thưa thớt, nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tế
bào nhân chia.
 UTBMT biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn.
Các tế bào tập hợp ở các dạng khối hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực tế bào
rất nhiều xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia.
 Phân độ ác tính UTĐT:
o Độ ác tính thấp (low-grade): Gồm UTBMT biệt hóa cao và vừa.
o Độ ác tính cao (high-grade): Gồm UTBMT biệt hóa thấp và không
biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như ung
thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp):
UTBM tuyến nhầy: là một UTBM với tuyến với lượng chất nhầy nằm
ngoài tế bào chiếm > 50% tổng lượng chất nhầy toàn bộ khối u.
UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) gồm
những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương.
UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.
1.5. Chẩn đoán ung thư đại tràng
1.5.1. Lâm sàng
UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh


10

có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7].
 Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng bệnh nhân UTĐT không đặc hiệu như:
o Đi ngoài phân nhày máu.
o Tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi
ngoài phân lỏng.
o Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu
đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau
càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu
hiệu Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện
của tắc ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi đa số bệnh nhân
đều đến viện ở giai đoạn muộn.
o Vàng da, vàng mắt, cổ chướng nếu bệnh ở giai đoạn muộn đã di căn
gan, di căn phúc mạc.
 Triệu chứng toàn thân
o Gầy sút cân: Là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai
đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
o Thiếu máu: Là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải.
Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên
lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần
bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ [7].
o Thể trạng suy kiệt
 Triệu chứng thực thể
o U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định
UTĐT, nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn
sớm. Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng


11

ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư ở đại
tràng sigma.
o Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn
ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
o Khi phát hiện muộn có thể xảy ra những biến chứng như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn.
1.5.2. Cận lâm sàng
 Nội soi đại tràng ống mềm: Cho biết vị trí khối u, tính chất bề mặt,
hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm
sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u, hoặc điều trị cắt bỏ polyp trong khi
soi [7], [12].
 Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp
khung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình
ảnh như hình khuyết, cắt cụt hay thâm nhiễm. Ngày nay phương pháp này
hầu như không sử dụng.
 Giải phẫu bệnh: Giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối
u. Chụp x - quang bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn
đoán tắc ruột hoặc thủng u.
 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: là một test sàng lọc có giá
trị trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng.
 CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai trò
chủ yếu là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn.
 Một số phương pháp đánh giá giai đoạn bệnh:
 Chụp CLVT ổ bụng: Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ
xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn đến các cơ quan khác như gan.
Hình ảnh di căn của UTĐT đầu tiên được chú ý tới là gan, đó là những
khối nghèo mạch máu. Trước khi tiêm thuốc cản quang khối giảm tỷ trọng và có

12

thể có vôi hóa trung tâm. Sau khi tiêm thuốc khối tăng tỷ trọng nhẹ ở ngoại vi
sau đó tăng dần vào trung tâm một cách không đều và không hoàn toàn [14].
 Siêu âm ổ bụng: Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường quy
ở những BN có triệu chứng UTĐT. Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu
trong phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận.
Siêu âm là phương pháp có độ nhạy cao đối với các u trên 2cm. Mặc
dù không thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cũng cho phép hướng tới chẩn
đoán nguồn gốc của di căn. Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, nghèo mạch
máu trên doppler, không kèm dấu hiệu tăng âm phía sau và không phì đại
động mạch thùy gan thường gợi ý một di căn của ống tiêu hóa nhất là đại
tràng. Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải hoặc gan trái nhưng
cũng có thể rất nhiều các ổ di căn lan tràn toàn bộ gan. Trong di căn kích
thước gan thường không to, huyết khối tĩnh mạch hiếm. Các di căn ở thận, tụy
hiếm gặp hơn khi siêu âm [14].
Ngày nay siêu âm nội soi còn cho phép đánh giá mức xâm lấn thành
ruột của u và các hạch cạnh đại tràng.
 Chụp X - Quang ngực: Phát hiện tổn thương di căn phổi.
 Chụp PET/CT: Để theo dõi và phát hiện di căn toàn thân.
1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn
Hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại UTĐT trong đó phân
loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng.


13

 Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến [15].
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Dukes cải tiến

Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn lớp cơ

A

Khối u xâm lấn sát thanh mạc

B

Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại trực tràng

C

Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Có di căn xa

D

 Phân loại theo TNM
Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin
hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại
TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại đánh giá
dựa trên sự xâm nhập của khối u thành đại tràng, xâm lấn vào các cơ quan kế
cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan (N), và việc có hay
không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn lâm sàng và giải
phẫu bệnh) [12], [15], [16], [17].
 T: U nguyên phát
o Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát

o T0: Không có biểu hiện u nguyên phát
o Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
o T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
o T2: U xâm lấn lớp cơ
o T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại trực tràng
o T4a: U xâm lấn vượt thanh mạc
o T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc các
cấu trúc lân cận


14

 N: Hạch bạch huyết vùng
o Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
o N0: Không có di căn vào hạch vùng
o N1: Di căn vào 1 - 3 hạch quanh đại trực tràng
- N1a: Di căn 1 hạch
- N1b: Di căn vào 2 - 3 hạch quanh đại trực tràng
- N1c: Các tế bào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc
treo, các mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và
không có di căn hạch kèm theo
o N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên
- N2a: Di căn vào từ 4 - 6 hạch quanh đại trực tràng
- N2b: Di căn vào từ 7 hạch quanh đại trực tràng trở lên
 M: Di căn xa
- M0: Chưa có di căn xa.
- M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não… )
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC - 2010
Nhóm giai đoạn

Giai đoạn 0
Giai đoạn I

TNM

Dukes

Tis, N0, M0
T1, N0, M0

A

T2, N0, M0

Giai đoạn IIa

T3, N0, M0

Giai đoạn IIb

T4, N0, M0

Giai đoạn IIIa

T1-2, N1, M0

Giai đoạn IIIb

T3-4, N1, M0

Giai đoạn IIIc

Tbất kỳ, N2, M0

Giai đoạn IV

Tbất kỳ, Nbất kỳ, M1

B

C

D


15

1.6. Điều trị
1.6.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị chủ yếu ung thư đại tràng
khi bệnh tại chỗ, ngay cả khi không có chỉ định phẫu thuật triệt căn thì phẫu
thuật vẫn được tiến hành để cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ
khối u. Nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư đại tràng triệt căn là phẫu
thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư, kể cả các khối di căn [7], [12].
 Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC - 2010:
- R0: Không còn tổ chức ung thư trên vi thể.
- R1: Còn tổ chức ung thư trên vi thể
- R2: Còn tổ chức ung thư trên đại thể cả u nguyên phát và hạch vùng
- Đánh giá giai đoạn bệnh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng
của khối u.

- Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnh
ung thư đại tràng.
- Cần phải sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo không còn tổ chức ung
thư, nối ngay nếu điều kiện cho phép.
1.6.2. Điều trị hóa chất
Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75% - 80% các trường hợp có
thể phẫu thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di
căn vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát [11].


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến đại
tràng giai đoạn IV, có di căn gan, được điều trị tại khoa nội tổng hợp Bệnh
viện K cơ sở Tân Triều và khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội từ năm 2013 đến 2/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
- Được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng nguyên phát giai đoạn IV
theo phân loại của UICC - 2010, có kèm theo di căn gan.
- Di căn gan có hình ảnh điển hình trên siêu âm ổ bụng và/hoặc chụp
cắt lớp vi tính ổ bụng (hoặc MRI) hoặc có kết quả giải phẫu bệnh (sinh thiết
hoặc sau mổ).
- Mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến.
- Được điều trị phẫu thuật.
- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Những bệnh nhân không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên.

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ.
- Chẩn đoán sau mổ không phải là ung thư biểu mô đại tràng.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi cứu kết hợp tiến cứu.
- Lựa chọn các bệnh nhân ung thư đại tràng di căn gan đủ tiêu chuẩn
tại khoa nội tổng hợp bệnh viện K cơ sở Tân Triều và khoa ung bướu và chăm
sóc giảm nhẹ bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2013 đến 2/2015.


17

2.2.2. Các bước tiến hành
Thu thập thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu soạn sẵn.
Bước 1 : Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án:
 Đặc điểm chung:
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tiền sử:
 Tiền sử bản thân: các bệnh lý tiền ung thư: polyp đại trực tràng, viêm
đại trực tràng mạn tính.
 Tiền sử gia đình: có người bị ung thư đại tràng hoặc các bệnh ung
thư khác.
- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân tới khi khám
(tháng).
- Lý do vào viện: đau bụng, đi ngoài phân nhầy máu, rối loạn tiêu hóa,
sờ thấy u, gầy sút cân, cấp cứu tắc ruột, vv........
 Đặc điểm lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng:

+ Đi ngoài phân nhày máu
+ Đau bụng
+ Rối loạn tiêu hóa (đi ngoài phân táo hoặc lỏng xen kẽ)
+ Tự sờ thấy u
+ Hội chứng bán tắc, tắc ruột
- Triệu chứng thực thể:
+ Sờ thấy khối u
+ Gan to
+ Tình trạng ổ bụng: Tắc ruột