Nhiễm trùng do các vi khuẩn gam âm có tiết menAmpc Beta - lactamase

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

NHIỄM TRÙNG DO CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM  
CÓ TIẾT MEN AmpC BETA‐LACTAMASE 
Lã Thị Bạch Lý*, Nguyễn Văn Vĩnh Châu* 

TÓM TẮT 
Mở đầu: Việc phát hiện vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase góp phần quan trọng trong việc 
cung cấp dữ liệu về dịch tễ học và điều trị nhiễm trùng. 
Mục tiêu: Mô tả tỉ lệ các chủng vi khuẩn và đặc điểm dịch tễ có liên quan đến nhiễm trùng do các vi khuẩn 
Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase.  
Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca nhiễm trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi trùng Gram âm có tiết 
AmpC beta‐lactamase tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013. 
Kết quả: Trong 45 chủng vi khuẩn có AmpC dương, chúng tôi phân lập được 19 Escherichia coli (42,2%), 6 
Aeromonas  hydrophilia  (13,3%),  7  Hafnia  alvei  (15,6%),  5  Enterobacter  cloacae  (11,1%),  4  Klebsiella 
pneumoniae (8,9%), 1 Proteus mirabilis (2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%), 2 Morganella morgani (4,4%). Về 
đặc điểm dịch tễ học: AmpC chiếm tỉ lệ cao ở bệnh nhân trên 40 tuổi (75%); có bệnh nền xơ gan, đái tháo đường 
hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch (63,6%); có tiền sử dùng cephalosporin thế hệ thứ III trong 3 tháng trước (34%); 
nhập viện trong 6 tháng trước đó (59,1%), nhập ICU (18,2%). 24/37 (64,9%) trường hợp kháng sinh điều trị 
ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. 
Từ khóa: AmpC beta‐lactamase. 

ABSTRACT 
INFECTIONS CAUSED BY GRAM‐NEGATIVE BACTERIA  
PRODUCING AmpC BETA‐LACTAMASE 
La Thi Bach Ly, Nguyen Van Vinh Chau  
 * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 263 ‐ 267 
Background:  Detection  of  Gram‐negative  bacteria  producing  AmpC  β–lactamase  has  contributed 
significantly to epidemiological data and infection management. 

Objectives:  To  determine  the  prevalence  of  species  and  epidemiological  characteristics  relating  to  Gram‐
negative bacteria producing AmpC β – lactamase. 
Methods:  We  conducted  a  case  series  about  infected  patients  having  positive  sample  cultures  with 
Gram‐negative  bacteria  producing  AmpC  beta‐lactamase  in  the  Hospital  for  Tropical  Diseases  from  June 
2012 to June 2013. 
Results: Among 45 bacteria species producing AmpC, there were 19 Escherichia coli (42.2%), 6 Aeromonas 
hydrophilia (13.3%), 7 Hafnia alvei (15.6%), 5 Enterobacter cloacae (11.1%), 4 Klebsiella pneumoniae (8.9%), 1 
Proteus  mirabilis  (2.2%),  1  Providencia  rettgeri  (2.2%),  2  Morganella  morgani  (4.4%).  In  terms  of 
epidemiological  characteristics,  Gram‐negative  bacteria  producing  AmpC  β  –lactamase  consisted  of  the  highest 
percentage  in  patients  over  40  years  old  (75%),  having  underlying  diseases  (cirrhosis,  diabetes,  or 
immunocompromised ones) (63.6%); used to be on cephalosporin III treatment 3 months before (34.1%), hospital 
admission 6 months before (59.1%), ICU admission (18.2%). 24/37 (64.9%) cases used inappropriately initial 
antibiotic therapy compared to antibiogram.  
Key words: AmpC beta‐lactamase. 
* Bộ môn nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh 
Tác giả liên lạc: BS. Lã Thị Bạch Lý  ĐT : 0975.333.042 

Nhiễm

Email :  

263


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ 

Định nghĩa AmpC (+) 

Nhiễm  trùng  do  tác  nhân  vi  trùng  Gram 
âm,  đặc  biệt  là  nhóm  Enterobacteriaceae  như 
E.coli,  K.  pneumoniae,  P.mirabilis,…  và  một  số 
nhóm  khác  có  sản  xuất  men  AmpC  beta‐
lactamase  đang  gia  tăng  nhanh  chóng  và  trở 
thành  một  thách  thức  lớn  trong  điều  trị(7,8). 
Enzym này có thể được mã hóa trên nhiễm sắc 
thể  hoặc  truyền  qua  trung  gian  plasmid.  Sự 
tăng  biểu  hiện  gen  này  có  thể  xảy  ra  sau  khi 
tiếp  xúc  với  beta  lactam.  Vì  vậy  sự  đề  kháng 
liên  quan  đến  AmpC  beta‐lactamase  có  thể 
xuất hiện rất nhanh trong quá trình điều trị có 
sử  dụng  kháng  sinh  Cephalosporin  phổ  rộng 
mà  khi  phân  lập  ban  đầu  vi  trùng  vẫn  nhạy 
cảm  với  kháng  sinh  này(1,4,5).  Điểm  lại  các  báo 
cáo  thời  gian  trước  đây,  tỉ  lệ  AmpC  (+)  khác 
nhau theo từng nghiên cứu, 19% (Chow và cs. 
1991)(3), 5% (Sang‐Ho Choi và cs. 2007)(2), 31.7% 
(Patel, 2008)(6). 

‐  Cefoxitin  kháng  và  Ceftazidim  và/hoặc 
Ceftriaxone  kháng  +  không  thấy  hình  ảnh  chìa 
khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối 
với Amoxicillin ‐ Clavulanate.  

Tại BV Bệnh Nhiệt Đới ‐ là bệnh viện tuyến 
cuối về truyền nhiễm và nhiễm trùng của thành 
phố  Hồ  Chí  Minh  và  khu  vực  phía  Nam  ‐  các 

trường  hợp  nhiễm  trùng  Gram  âm  có  men 
AmpC beta‐lactamase đã được ghi nhận, nhưng 
chưa có một thống kê chính thức, hoặc một khảo 
sát chi tiết về những bệnh cảnh này hoặc loại tác 
nhân này. Loại vi khuẩn Gram âm nào gây bệnh 
chủ yếu? Các yếu tố nào làm liên quan đến khả 
năng tiết AmpC của vi khuẩn? Ảnh hưởng của 
AmpC  trong  điều  trị  nhiễm  trùng  do  các  tác 
nhân này như thế nào? Vấn đề này cần được tìm 
hiểu để góp phần vào việc điều trị đúng mức các 
nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm.  

ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Đối tượng 
Bệnh  nhân  ≥15  tuổi  có  tình  trạng  nhiễm 
trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi khuẩn 
Gram  âm  tiết  AmpC  beta‐lactamase  điều  trị  tại 
bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 6/2012 đến 5/2013. 

Phương pháp 
Báo cáo hàng loạt ca 

264

‐ Cefoxitin kháng + không thấy hình ảnh chìa 
khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối 
với  Amoxicillin  ‐  Clavulanate  +  vòng  kháng 
khuẩn  của  Ceftazidim  hoặc  Ceftriaxone  méo 
lệch về phía Imipenem. 

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Đặc điểm dân số khảo sát 
Từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013, 
tôi đã ghi nhận được 630 bệnh nhân có kết quả 
cấy dương tính với nhóm vi khuẩn Gram âm có 
khảo sát AmpC, với AmpC dương là 85 trường 
hợp.  Trong  số  các  trường  hợp  AmpC  dương 
này,  44  trường  hợp  đủ  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu 
được đưa vào nghiên cứu, với những đặc điểm 
như bảng 1. 
Về  đặc  điểm  dân  số,  chúng  tôi  thấy:  Tuổi 
trung bình là 50,57 ± 17 tuổi, đa số là trên 40 tuổi 
(75%), 40,9% là nam, tỉ lệ cư ngụ ở thành phố và 
ở  tỉnh  như  nhau,  bệnh  nhân  nhập  khoa  ICU  là 
31,82% còn lại nằm rải rác ở các khoa khác. 
Bảng 1: Đặc điểm dân số khảo sát (n=44) 
Đặc điểm
Giới
Nhóm
tuổi
Nơi ở
Khoa

Nam
Nữ
16-<40 tuổi
40-<60 tuổi
>=60 tuổi
TpHCM

n

%

18
26
11
19
14
22

40,9
59,1
25
43,2
31,8
50

Khác

22

50

ICU
Khác

14
30

31,8
68,2

Tần suất các bệnh mạn tính, cơ địa bệnh nhân 
Về cơ địa bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận: xơ 
gan  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  (29,5%),  kế  đến  là  đái 
tháo  đường  (18,2%),  HIV  và  cơ  địa  suy  giảm 
miễn dịch khác (16%). 

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Tần suất các bệnh mạn tính, cơ địa bệnh 
nhân (n=44) 

Morganella  morgani  (4,4%),  1  Proteus  mirabilis 
(2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%). 

Đặc điểm
Không bệnh mạn tính
Xơ gan
Đái tháo đường
HIV

n
4

13
8

%
9,2
29,5
18,2

Bảng 4: Tần suất các loại vi khuẩn phân lập được 
(n=45) 

2

4,6

Giảm bạch cầu

3

6,8

Dùng thuốc ƯCMD
Phụ nữ có thai

2

4,6

2
10

4,6
22,7

Khác

Tiền sử tiếp xúc kháng sinh trong 3 tháng 
và  thời  gian  nằm  viện  trong  vòng  6  tháng 
trước khi phân lập vi khuẩn 
Về  tiền  sử  tiếp  xúc  kháng  sinh:  Loại  kháng 
sinh  tiếp  xúc  nhiều  nhất  là  Cephalosporin  phổ 
rộng  với  15  trường  hợp  (34,1%),  kế  đến  là 
Quinolone  có  9  trường  hợp  (20,5%).  Thời  gian 
trung vị sử dụng kháng sinh là 7 ngày.  
Về  tiền  sử  nhập  viện:  26/44  trường  hợp  có 
nhập viện trong vòng 6 tháng trước, chiếm tỉ lệ 
59,1%.  Trong  đó,  có  8  trường  hợp  nằm  ở  khoa 
ICU (18,2%). 
Bảng 3: Tần suất kháng sinh tiếp xúc trong vòng 3 
tháng và nhập viện trong vòng 6 tháng trước khi 
phân lập vi khuẩn (n = 44) 
Đặc điểm
Amoxicillin
Loại kháng
Cephalosporin phổ rộng
sinh tiếp xúc
Quinolone
Carbapenem

n

5
15
9
8

%
11,4
34,1
20,5
18,2

Thời gian tiếp xúc kháng sinh
trung vị (25-75) = 7(2-12) (ngày)
Nhập viện

Không

18

40,9

ICU
Khoa thường

8
18

18,2
40,9

Các loại vi khuẩn phân lập được 
Với 44 bệnh nhân, chúng tôi phân lập được 
48  chủng  vi  khuẩn,  trong  đó  45  chủng  vi 
khuẩn có AmpC dương và 3 chủng AmpC âm. 
Trong  các  chủng  AmpC  dương  có  19 
Escherichia coli  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất (42,2%),  kế 
đến  là  7  Hafnia  alvei  (15,6%),  6  Aeromonas 
hydrophilia  (13,3%),  5  Enterobacter  cloacae 
(11,1%),  4  Klebsiella  pneumoniae  (8,9%),  2 

Nhiễm

Chủng vi khuẩn

n

%

Escherichia coli
Aeromonas hydrophilia
Hafnia alvei
Enterobacter cloacea
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Providencia rettgeri
Morganella morgani

19
6
5

4
3
1
1
1

42,2
13,6
11,4
9,1
6,8
2,3
2,3
2,3

Phối hợp
K.pneumonia (AmpC +) + E.coli (AmpC -)
H. alvei (AmpC +) + E.coli (AmpC -),
E.cloacea (AmpC +) + H. alvei (AmpC +)
M. morgani (AmpC +) + K. pneumoniae (AmpC -)

1
1
1
1

2,3
2,3
2,3
2,3

Đơn tác nhân

Tần suất các vị trí nhiễm trùng 
Trong số 45 vi khuẩn phân lập được, một vi 
khuẩn phân lập từ một mẫu cấy (tương ứng với 
một vị trí nhiễm trùng) là 39 trường hợp. Còn lại 
7 trường hợp là một vi khuẩn phân lập cùng lúc 
2 bệnh phẩm với 4 trường hợp là máu và nước 
tiểu, 3 trường hợp là máu và dịch màng bụng. Vị 
trí  nhiễm  trùng  nhiều  nhất  là  nhiễm  trùng  tiểu 
(38,6%), nhiễm trùng huyết đơn thuần hay phối 
hợp  (40,9%).  Các  nhiễm  trùng  khác  ít  gặp  hơn. 
Đa số tác nhân là nhiễm trùng bệnh viện (59,1%), 
còn lại là nhiễm trùng cộng đồng (40,9%). 
Bảng 5: Tần suất vị trí nhiễm trùng chung trong 
toàn bộ mẫu (n=44) 
Nơi nhiễm trùng
Nhiễm trùng tiểu
Nhiễm trùng huyết đơn thuần
Viêm phổi
Nhiễm trùng dịch báng
Nhiễm trùng da
Nhiễm trùng huyết phối hợp
Nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng cộng đồng

n
17
11

2
4
3
7
26
18

%
38,6
25
4,5
9,1
6,8
15,9
59,1
40,9

Các  loại  vi  khuẩn  phân  lập  theo  vị  trí 
nhiễm trùng 
E.coli  chiếm  đa  số  trong  nhiễm  trùng  tiểu 
(52,9%) và nhiễm trùng huyết đơn thuần (36,3%) 
hoặc phối hợp cả hai (57,1%). H.alvei đa số phân 
lập  từ  nhiễm  trùng  da.  A.hydrophilia  chỉ  gặp 

265


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014

Nghiên cứu Y học 

trong  trường  hợp  nhiễm  trùng  dịch  báng  hoặc 
nhiễm trùng huyết hoặc phối hợp cả hai. E.cloace 
phân  lập  được  từ  bệnh  phẩm  máu  hoặc  nước 
tiểu nhiều thứ 2 sau E.coli.  
Bảng 6: Phân bố từng loại vi khuẩn theo vị trí nhiễm 
trùng (n=45) 
NTH
NTT VP NTDB NTda
Đơn
Phối
thuần
hợp
4
4
9
1
E.coli
0
0
n=19
36,3% 57,1% 52,9%
25%
2
1
1
3
H. alvei
0
0

n=7
18,2%
5,9% 50%
100%
1
3
2
A.hydrophilia
0
0
0
n=6
0,9% 42,9%
50%
2
3
E.cloacea
0
0
0
0
n=5
18,2%
17,6%
1
1
1
1
K. pneumonia
0

0
n=4
0,9%
5,9% 50% 25%
1
1
M. morgani
0
0
0
0
n=2
0,9%
5,9%
1
P. mirabilis
0
0
0
0
0
n=1
5,9%
1
P. rettgeri
0
0
0
0
0

n=1
5,9%
Tổng (n=45)
11
7
17
2
4
3

Điều trị kháng sinh ban đầu 
Trong  số  44  bệnh  nhân  có  37  trường  hợp 
được điều trị kháng sinh ban đầu ngay trước khi 
có kết quả vi sinh (84,1%). Đa số  là Ceftriaxone 
đơn thuần (45,9%) hoặc phối hợp với Amikacin 
hay  Quinolone  (24,3%).  Kế  đến  là  Carbapenem 
(13,5%), Quinolone (10,8%). Ít hơn là beta‐lactam 
phối  hợp  ức  chế  beta‐lactamase  (5,4%).  Do  vi 
khuẩn  tiết  AmpC  nên  chỉ  có  35,1%  trường  hợp 
kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng 
sinh đồ. Còn 64.9% là không phù hợp. Thời gian 
điều  trị  trung  bình  trước  khi  đổi  kháng  sinh  là 
4.4 ± 2.6 ngày. 
Bảng 7: Các loại kháng sinh điều trị ban đầu (n=37) 
Loại kháng sinh
Phù hợp kháng sinh đồ
Có
Không
Đơn trị liệu kháng sinh
BL + Ức chế beta-lactamase*

Ceftriaxone
Quinolone**
Carbapenem***

266

n

%

13
24

35,1
64,9

2
17
4
5

5,4
45,9
10,8
13,5

Loại kháng sinh
n
%
Phối hợp kháng sinh

Ceftriaxone + Amikacin
5
13,5
Ceftriaxone+ Levofloxacin
4
10,8
Thời gian điều trị trước khi đổi kháng sinh : Trung vị(25-75)
= 4(2,5-6) ngày

* Beta‐lactam phối hợp beta‐lactamase: AMC hoặc TZP; ** 
Ofloxacin hoặc Levofloxacin; *** Ertapenem, Meropenem 
hoặc Imipenem. 

Đáp  ứng  điều  trị  trong  quá  trình  dùng 
kháng sinh ban đầu 
Tỉ lệ cắt sốt sau 48h điều trị kháng sinh ban 
đầu là 14/37 (37,8%), sau 72h là 16/37 (43,2%), 5 
trường  hợp  vào  sốc  nhiễm  trùng  (13,5%),  1 
trường hợp tử  vong  (2,7%). Đa số  thất  bại  điều 
trị ban đầu do lựa chọn Ceftriaxone.  
Bảng 8: Đáp ứng điều trị trong quá trình dùng 
kháng sinh ban đầu (n=37) 
Thời gian cắt sốt
Vào Tử
N1 N2 N3 N4 Tổng sốc vong
BL + U/c βlactamse (n=2)
Ceftriaxone
(n=17)
Quinolone
(n=4)

Carbapenem
(n=5)
Ceftriaxone +
Amikacin (n=5)
Ceftriaxone +
Levofloxacin (n=4)
Tổng
n=37

1
1

1

4

1

6

2

2

4

4
1

1

8

2
2

6

2

4

1

1

3
3

3

19

5

1

Điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ 
Có  41  trường  hợp  sử  dụng  kháng  sinh  sau 
khi có kết quả kháng sinh đồ.  
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, đa số bệnh 

nhân  được  điều  trị  đơn  trị  liệu  (39/41  trường 
hợp),  chỉ  có  2  trường  hợp  điều  trị  phối  hợp. 
Kháng  sinh  được  lựa  chọn  nhiều  nhất  là 
carbapenem  (58,5%).  Kế  đến  là  levofloxacine 
(14,6%)  nếu  kháng  sinh  đồ  nhạy  cảm.  Có  3/21 
trường  hợp  nhiễm  trùng  tiểu  điều  trị  bằng 
nitrofurantoin uống (7,3%). 

Chuyên Đề Nội Khoa 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 
Bảng 9: Kháng sinh điều trị sau khi có kết quả kháng 
sinh đồ (n =41) 
Đơn trị liệu
Phối hợp kháng sinh

n
39
2

%
95,1
4,9

Loại kháng sinh
Amikacin
BL + ức chế beta-lactamase
Ceftriaxone
Levofloxacin

Nitrofurantoin (trường hợp NTT)
Carbapenem
Ceftriaxone + Levofloxacin
Imipenem + Amikacin

1
2
3
6
3
24
1
1

2,4
4,9
7,3
14,6
7,3
58,5
2,4
2,4

KẾT LUẬN 
Các chủng vi khuẩn Gram âm tiết AmpC có 
thể gặp ở mọi nơi, bất kể vị trí nhiễm trùng, khoa 
phòng, trong bệnh viện hay ngoài cộng đồng. Tỉ 
lệ  các  loại  vi  khuẩn  khác  nhau  tùy  theo  nơi 
nhiễm trùng. Việc không phát hiện AmpC làm tỉ 
lệ thất bại điều trị ban đầu cao. Kháng sinh lựa 

chọn  điều  trị  hàng  đầu  là  carbapenem.  Tuy 
nhiên với những trường hợp nhiễm trùng nhẹ ‐ 
trung  bình,  quinolone  vẫn  là  lựa  chọn  tốt  nếu 
kháng  sinh  đồ  còn  nhạy  cảm.  Kỹ  thuật  xét 
nghiệm vi sinh cần phát triển thêm các kỹ thuật 
xác  định  (confirmed  test),  PCR  để  phát  hiện 
AmpC chính xác hơn, kể cả các trường hợp phối 
hợp gen kháng thuốc khác. 

Nghiên cứu Y học

TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

Bauernfeind  A  and  et  al  (1998).  “Plasmid‐encoded  AmpC 
beta‐lactamases:  how  far  have  we  gone  10  years  after  the 
discovery?” Yonsei Med J., 39: p. 520‐525. 

Choi SH and et al (2008). “Emergence of antibiotic resistance 
during  therapy  for  infections  caused  by  Enterobacteriaceae 
producing  AmpC  beta‐lactamase:  implications  for  antibiotic 
use”. Antimicrob Agents Chemother, 52(3): p. 995‐1000  
Chow  JW  and  Fine  MJ  (1991).  “Enterobacter  bacteremia: 
clinical features and emergence of antibiotic resistance during 
therapy”. Ann Intern Med., 115(8): p. 585 ‐ 590. 
Hyunjoo  P  and  e.a.  Kang  CI  (2004).  “Epidemiology  and 
clinical  features  of  bloodstream  infections  caused by  AmpC‐
type‐beta‐lactamase‐producing  Klebsiella  pneumoniae”. 
Antimicrob Agents Chemother, 48: p. 3720–3728. 
Jacoby  GA  (2009).  “AmpC  beta‐lactamases  Clin.  Microbiol”. 
Rev., 22: p. 161–182. 
Mitesh HP and Grishma RT (2010). “Antibiotic susceptibility 
pattern in urinary isolates of gram negative bacilli with special 
reference  to  AmpC  β‐lactamase  in  a  tertiary  care  hospital”. 
Urol Ann., 2(1): p. 7–11. 
Pfaller  MA  and  Segreti  J  (2006).  “Overview  of  the 
epidemiological profile and laboratory detection of extended‐
spectrum  beta‐lactamases”.  Clin.  Infect.  Dis.,  42(Suppl.4):  p. 
S153–S163. 
Siu  LK  and  Lu  PL  (2003).  “High‐level  expression  of  AmpC 
beta‐lactamase  due  to  insertion  of  nucleotides  between  −10 
and  −35  promoter  sequences  in  Escherichia  coli  clinical 
isolates:  cases  not  responsive  to  extended‐spectrum‐
cephalosporin treatment”. Antimicrob. Agents Chemother., 47: p. 
2138–2144. 

 
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 

 

Nhiễm

267