Nhân 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
Nguyễn Quang Trung*, Đinh Thế Trung*, Nguyễn Thành Dũng**, Nguyễn Văn Hảo*,
Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Đông Thị Hoài Tâm*

TÓM TẮT
Nang hoàng thể xuất huyết và thai ngoài tử cung vỡ là những vấn đề hiếm gặp trong sản phụ khoa. Biến cố
này trầm trọng và nguy hiểm tính mạng nếu xảy ra trên cơ địa giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu như trong
bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D). Trong thời gian chỉ hơn một năm, chúng tôi tiếp nhận bốn trường hợp
xuất huyết ổ bụng nặng do nang hoàng thể xuất huyết hoặc thai ngoài tử cung vỡ trên bệnh nhân nữ mắc bệnh
SXH-D. Trước tình hình bệnh SXH-D ngày càng phổ biến ở người lớn, bác sĩ cần lưu tâm đến bệnh cảnh này
ở bệnh nhân nữ mắc bệnh SXH-D, nhất là khi có đau bụng vùng hông lưng, hố chậu và có dấu hiệu mất máu
cấp không giải thích được trên lâm sàng.

ABSTRACT
CASE REPORT OF 4 ADULT PATIENTS WITH DENGUE WHO HAD SEVERE PERITONIAL
BLEEDING AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES
Nguyen Quang Trung , Dinh The Trung, Nguyen Thanh Dung, Nguyen Van Hao,
Nguyen Van Vinh Chau, Dong Thi Hoai Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 126 - 130
Hemorrhagic luteal cyst and ruptured ectopic pregnancy are rare obstetric problems. These conditions will be
more severe and life threatening if they occur on patients with thrombocytopenia and hemostasis derangements
such as dengue infection. Within slightly more than one year, we received four female patients with dengue who
had severe peritoneal bleeding due to hemorrhagic luteal cyst or ruptured ectopic pregnancy. When dengue
infection is more and more commonly seen in adult patients, clinicians should think of these clinical pictures in
female patients with dengue if clinically, they present abnormal abdominal pain in the lumbar or iliac region,
associated with unexplainable acute and severe anemia.

hóa hay sinh dục thường được phát hiện sớm,
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhưng những trường hợp xuất huyết nội
Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là
thường chẩn đoán chậm trễ, gây nguy hiểm tính
nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra.
mạng người bệnh.
Bệnh thường tự giới hạn nhưng cũng có khả
Trong thời gian từ 09/2009 đến 01/2011,
năng gây biến chứng nặng dẫn đến tử vong như
chúng tôi ghi nhận 4 trường hợp xuất huyết nội
sốc, xuất huyết nặng hay suy đa tạng trong một
nặng ở bệnh nhân nữ mắc SXH-D tại khoa Cấp
số trường hợp. Trước đây bệnh xảy ra chủ yếu ở
cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn,
trẻ em nhưng trong vài thập niên gần đây, tần
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ). Chúng tôi
suất mắc mới ở người lớn ngày càng gia tăng.
muốn trình bày một số đặc điểm chính của 4
Nhiều báo cáo cho thấy người lớn có tỷ lệ xuất
bệnh nhân này nhằm chia sẽ kinh nghiệm dạng
huyết nặng cao hơn trẻ em(3,5). Các dạng xuất
lâm sàng đặc biệt có thể gặp trong SXH-D người
huyết nặng như chảy máu mũi, xuất huyết tiêu
lớn.
* Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Quang Trung

126

** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM.
ĐT: 0918341690

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Trường hợp lâm sàng
Trường hợp 1
Bệnh nhân nữ 24 tuổi, quê ở miền Bắc, vừa
lập gia đình, sốt cấp tính 5 ngày và nhập bệnh
viện Đồng Nai trong tình trạng sốc vào ngày
6 (N6) của bệnh. Chẩn đoán lúc này là SXH-D
độ III, bệnh nhân được truyền dịch chống sốc.
Diễn tiến sau đó, bệnh nhân vẫn đau bụng
ngày càng nhiều kèm theo tiêu lỏng. Xét
nghiệm cho thấy bệnh nhân thiếu máu với
Hct 20,5% và được truyền 2 đơn vị hồng cầu
lắng (HCL) vào N9. Đến N10, bệnh nhân được
chuyển đến BVBNĐ vì thiếu máu tiếp diễn và
đau bụng dữ dội. Tình trạng lúc nhập viện,
đau bụng dữ dội quanh rốn và hố chậu trái,
bệnh nhân tỉnh nhưng bứt rứt, mạch 110
lần/phút, không sốt, huyết áp 100/60 mmHg,
thở 26 l/ph, bầm vết chích, da niêm nhợt,
bụng báng căng và tràn dịch màng phổi
nhiều, sonde dạ dày không có máu. Xét
nghiệm: bạch cầu (BC) 8,17K/µl, hồng cầu
(HC) 1,96 M/µl, Hct 15% - HC đẳng sắc đẳng
bào, TC 110K/µl, PT 20,8 giây, APTT 36,2 giây,

fibrinogen 1,11 g/l. Siêu âm dịch màng bụng
nhiều có lẫn fibrin, nang buồng trứng trái 6-7
cm. Que thử thai âm tính, test nhanh chẩn
đoán Dengue: NS1 âm tính nhưng ELISA IgM
(+), IgG (+). Bệnh nhân được chọc dò màng
bụng ra máu không đông và được chuyển
sang BV Chợ Rẫy với chẩn đoán: theo dõi
xuất huyết ổ bụng từ nang buồng trứng trái
sau 3 giờ nhập viện.
Tại BV Chợ Rẫy, CT scan bụng ghi nhận 1
khối tăng đậm độ 4x4,5 cm ở hố chậu trái, khả
năng là nang buồng trứng (NBT) trái và nhiều
dịch tăng đậm độ vùng hố chậu trái. Bệnh
nhân tiếp tục được truyền HCL, huyết tương
đông lạnh và mổ nội soi cấp cứu. Kết quả
phẫu thuật, có khoảng 4 lít máu trong ổ bụng,
nang buồng trứng trái xuất huyết, buồng
trứng phải và các cơ quan khác bình thường,
bệnh nhân được cắt buồng trứng trái. Giải
phẫu bệnh sau mổ là nang hoàng thể xuất

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

huyết. Bệnh nhân hồi phục và ra viện vào N15
của bệnh.

Trường hợp 2
Bệnh nhân nữ 19 tuổi, chưa lập gia đình.

Nhập BVBNĐ N2 vì sốt cao. Ngoài sốt cao, bệnh
nhân mệt mỏi, chảy máu chân răng và đau bụng
vùng hông trái. Test nhanh SXH-D: NS1 (+), IgM
và IgG âm tính. Đến N5, bệnh nhân vẫn tiếp tục
sốt cao và đau bụng nhiều. Xét nghiệm BC 2,1
K/µl, Hct 45,1%, TC 73K/µl, AST 98 U/L và ALT
61 U/L. Siêu âm dịch màng bụng lượng ít. N6
bệnh hết sốt, còn mệt, xuất huyết âm đạo lượng
ít, đau nhiều khắp bụng. Bệnh nhân nhợt nhạt,
tim 110 l/ph, HA 90/50 mmHg, thở 36 l/ph. Tại
thời điểm này, ghi nhận bệnh nhân có trễ kinh
và quan hệ tình dục trước đó, kết quả que thử
thai (+), Hct 22%, TC 49K/µl, PT 16,7 giây, APTT
43,5 giây, siêu âm báng bụng lượng vừa có
fibrin, không tràn dịch màng phổi, khối ECHO
hỗn hợp 2,7x3 cm ở sau tử cung. Chọc dò màng
bụng ra máu không đông, bệnh nhân được
truyền HCL khẩn và chuyển sang BV Bình Dân.
Ở BV Bình Dân, bệnh nhân được truyền 1 đơn
vị HCL, 3 đơn vị tiểu cầu (TC) trong khi tiến
hành nội soi cấp cứu ổ bụng. Qua phẫu thuật,
ghi nhận khoảng 1,8 lít máu trong ổ bụng, vỡ tai
vòi và nang hoàng thể trái xuất huyết, bệnh
nhân được cầm máu nang hoàng thể và cắt tai
vòi trái. Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu thuật
và xuất viện vào N11 của bệnh.
Trường hợp 3
Bệnh nhân nữ 30 tuổi, quê ở miền Bắc, đã
lập gia đình. Vào BV Bà Rịa N6 của bệnh.
Trước đó 6 tháng có mổ thai ngoài. Trong 4

ngày đầu bệnh nhân sốt cao, đau đầu, đau cơ.
N5-6: sốt, mệt, chảy máu chân răng, nôn ra
máu, không tiêu phân đen, đau thượng vị và
hố chậu phải. Sau nhập viện 1 ngày, bệnh
nhân hết sốt nhưng đau bụng ngày càng
nhiều. Xét nghiệm Hct 30%, TC 48 K/µl, PT
13,8 giây, APTT 37,8 giây. Bệnh nhân được
truyền 3 đơn vị HCL, vitamin K, chẩn đoán
SXH-D có xuất huyết tiêu hóa, chuyển đến BV
BNĐ vào N7 của bệnh. Khi nhập viện bệnh

127


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

nhân tỉnh, tim 90 l/ph, HA 95/60 mmHg,
không sốt, thở 24 l/ph, bầm vết chích, tử ban
hồi phục, nhưng bụng báng và đau vùng
thượng vị, hố chậu phải rất nhiều. Xét nghiệm
Hct 24,5%, HC đẳng sắc đẳng bào, BC 5,44
K/µl, TC 23 K/µl, AST 158 U/L, ALT 93 U/L,
albumin máu 27,6 g/l. Siêu âm báng bụng
nhiều với hình ảnh lắng đọng ở túi cùng
Douglas. Que thử thai âm tính. Chọc dò màng
bụng ra máu không đông. Sau 3 giờ vào viện,
bệnh nhân được chuyển sang BV Chợ Rẫy
trong tình trạng tỉnh táo và sinh hiệu ổn định.

Tại BV Chợ Rẫy, CT scan có dịch màng
bụng nhiều đậm độ cao khả năng là máu và
tràn dịch màng phổi 2 bên. Hct 21,4%, TC 28
K/µl, PT 11,2 giây, APTT 34 giây, fibrinogen
2,54 g/l, MAC ELISA Dengue (+). Bệnh nhân
được điều trị bảo tồn, truyền 10 đơn vị tiểu
cầu đậm đặc. N8 của bệnh, bệnh nhân giảm
đau bụng nhưng Hct còn 18,3% rồi tăng 24%
vào N12, cùng với TC 242 K/µl, siêu âm dịch
màng bụng ít. Bệnh xuất viện vào N15.

Bệnh nhân 28 tuổi, ở quận 8, TPHCM, đã có
gia đình và sẩy thai cách nhập viện 5 tháng.
Bệnh nhân vào viện N5 của bệnh khi đã hết sốt
nhưng còn mệt mỏi, chảy máu chân răng và đau
thượng vị. BC 7,84 K/µl, Hct 39,4%, TC 31 K/µl,
AST 384 U/L, ALT 96 U/L, test nhanh Dengue
NS1 (-), IgM (+) và IgG (+). N6 bệnh nhân tiêu
lỏng và nôn ói. N7 bệnh rất mệt, da xanh xao,
mạch 134 l/ph, HA 60/40 mmHg, không sốt, thở
26 l/ph, đau bụng vùng thượng vị và hố chậu
trái, lúc này Hct còn 22%. Siêu âm ghi nhận 1
khối ECHO hỗn hợp 8x12 cm vùng hạ vị, dịch
màng bụng lẫn fibrin và tràn dịch màng phổi 2
bên, que thử thai (+). Bệnh nhân được chẩn đoán
thai ngoài tử cung vỡ, truyền HCL và chuyển
sang bệnh viện Từ Dũ. Tại BV Từ Dũ, bệnh
nhân được tiếp tục truyền HCL và TC, cùng với
phẫu thuật cấp cứu, nhận thấy thai ngoài vỡ ở
tai vòi trái. Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu

thuật và xuất viện vào N10.

Trường hợp 4

Bảng tóm tắt một số đặc điểm của 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân SXH
Đặc điểm
Trường hợp 1
Tuổi
24
Tình trạng hôn nhân
Độc thân
Ngày phát hiện XH
N10
Triệu chứng cơ năng Đau bụng quanh rốn và hố
chậu T
Thiếu máu cấp
Có, Hct 15%
Tiểu cầu
110 K/µl
Xét nghiệm Dengue
NS1(-), IgM (+), IgG (+)
Que thử thai
Âm tính
Siêu âm bụng
DMB có fibrin, nang buồng
trứng
CT scan bụng
DMB nhiều nghĩ máu, khối
tăng đậm độ 4x4,5cm
Nguyên nhân XH ổ Nang hoàng thể xuất huyết

bụng
Điều trị nội
Phẫu thuật

128

HCL, huyết tương đông
lạnh, TC
Cắt BT trái

Trường hợp 2
Trường hợp 3
19
30
Độc thân
Kết hôn
N6
N7
Trễ kinh, XH âm đạo,
Đau bụng nhiều
đau bụng nhiều
Có, Hct 22%
Có, Hct 30%
49 K/µl
48 K/µl
NS1(+), IgM (-), IgG(-)
IgM (+)
Dương tính
Âm tính
DMB có fibrin, ECHO DMB nhiều với lắng đọng

2,7x3 cm sau tử cung
ở Douglas
DMB nhiều nghĩ máu,
DMP 2 bên
Thai ngoài tử cung,
nang hoàng thể xuất
huyết
HCL, TC
HCL, TC, vitamin K
Cắt tai vòi trái, may
cầm máu nang hoàng
thể

Trường hợp 4
28
Kết hôn
N7
Đau bụng hố chậu T
Có, Hct 22%
31 K/µl
NS1(-), IgM(+), IgG(+)
Dương tính
DMB lẫn fibrin, ECHO
hỗn hợp 8x12 cm

Thai ngoài tử cung vỡ

HCL, TC
Cắt tai vòi trái

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
BÀN LUẬN
Trong giai đoạn nặng của SXH-D, ngoài sốc
trụy mạch do thoát huyết tương còn có chảy
máu nặng hoặc tổn thương đa cơ quan. Biến
chứng chảy máu nặng gặp ở người lớn nhiều
hơn so với trẻ em. Cơ chế xuất huyết liên quan
đến giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen và các yếu tố
đông máu(3). Điều này tạo điều kiện cho bệnh
nhân SXH-D dễ bị chảy máu và làm nặng thêm
tình trạng chảy máu ở những người không may
có biến cố xuất huyết do một hiện tượng khác
trong thời gian nhiễm siêu vi Dengue.
Nang cơ năng chiếm tỷ lệ thấp 500/100.000
dân. Nang hoàng thể chiếm tỷ lệ thấp trong
nhóm nang cơ năng và xuất huyết nang hoàng
thể còn có tỷ lệ thấp hơn nữa. Thai ngoài tử
cung cũng là biến cố hiếm, xảy ra trong 1,5 - 2%
thai kỳ. Phần lớn bệnh nhân này được điều trị
nội khoa bảo tồn, nhưng nếu tình trạng xuất
huyết tiếp tục tiếp diễn, ảnh hưởng sinh hiệu
hay thai ngoài vỡ thì cần được xử trí cấp cứu(1,6).
Qua 4 trường hợp trên, chúng tôi thấy rằng
xuất huyết nội ở bệnh nhân nữ SXH-D có một số
điểm cần lưu ý. Tất cả 4 bệnh nhân này đều có
triệu chứng đau bụng. Trong bệnh SXH-D, đau
bụng thường ở thượng vị hay hạ sườn phải

trong giai đoạn N4-6, khác hẳn với đau bụng ở
những tình huống trên, chủ yếu ở vùng hông
lưng, hố chậu, và tiếp tục tiếp diễn cho đến giai
đoạn hồi phục của bệnh SXH-D (>N6). Nếu bác
sĩ lâm sàng không nhận ra những đặc điểm đau
bụng này, không hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng cẩn thận, có thể dễ dàng bỏ sót chẩn đoán
xuất huyết nang hoàng thể và thậm chí thai
ngoài vỡ ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ. Ngày
phát hiện ra biến cố xuất huyết nội trong 4
trường hợp trên thường trễ. Dấu hiệu chính
khiến những người bệnh này thật sự được chú ý
là tình trạng mất máu cấp tiến triển nhanh, Hct
giảm thấp và không phát hiện nguyên nhân mất
máu khác như xuất huyết tiêu hóa hay
hematoma trong cơ. Và điều lý giải cho việc
chậm trễ chẩn đoán cũng có thể do tần suất xuất

Chuyên Đề Nội Khoa II

Nghiên cứu Y học

huyết do những nguyên nhân này từ trước đến
nay quá thấp.
Số lượng tiểu cầu tại thời điểm phát hiện
xuất huyết nội ở 4 bệnh nhân này > 20K/µl, điều
này cho thấy khả năng xuất huyết là biến cố tình
cờ chứ không phải xuất huyết tự nhiên do số
tiểu cầu thấp. Mặc dù vậy, nếu xuất huyết do
nguyên nhân sản khoa xảy ra ở cơ địa có số

lượng tiểu cầu bình thường và không có rối
đông máu huyết tương thì cơ hội tự điều chỉnh
của cơ thể giúp ngăn chặn tình trạng chảy máu
sẽ tốt hơn, ngược lại chảy máu sẽ nặng lên khi
số lượng tiểu cầu vẫn chưa trở về mức bình
thường. Trong xuất huyết nang hoàng thể,
thường lượng máu mất không nhiều và hầu hết
tự giới hạn. Trong trường hợp 1 và 2, xuất huyết
có liên quan đến nang hoàng thể với lượng máu
mất trong ổ bụng khá nhiều. Điều này khẳng
định thêm SXH-D có khả năng làm cho tình
trạng xuất huyết nhẹ trở nặng hơn. Điều này
cũng được báo cáo trong y văn trên các cơ địa có
rối loạn đông máu khác(2,4).
Siêu âm bụng là một phương tiện hỗ trợ rất
nhiều trong việc đánh giá lượng dịch màng
bụng và gợi ý tính chất loại dịch đó, điều đó đã
được khẳng định lại qua việc chọc dò màng
bụng đều ra máu không đông. Bên cạnh siêu âm
bụng, CT scan bụng cho kết quả chẩn đoán rõ
ràng chính xác hơn nhưng thực tế lâm sàng
không phải tất cả bệnh nhân nào cũng dễ dàng
tiến hành chụp CT scan nếu đang xảy ra tình
trạng xuất huyết nội mất máu cấp.
Vấn đề cần đặt ra là nên được điều trị bảo
tồn hay can thiệp phẫu thuật cho những trường
hợp này. Nếu tình trạng xuất huyết nội do nang
hoàng thể xuất huyết không tiến triển thêm và
sinh hiệu người bệnh ổn định thì nên điều trị
bảo tồn như hầu hết các trường hợp xuất huyết

nang hoàng thể khác. Và ở những bệnh nhân
SXH-D, vấn đề phẫu thuật càng phải cân nhắc
hơn. Trong giai đoạn bệnh nặng (N4-6), sẽ dễ
gây chảy máu trong và sau phẫu thuật, còn ở
những bệnh nhân này (>N6), thời điểm xuất
huyết đối với bệnh SXH-D đã ở vào giai đoạn

129


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

hồi phục, nguy cơ chảy máu không còn nữa,
phẫu thuật triệt để liệu có đem lại lợi ích sản
khoa cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ hay
không? Phẫu thuật chỉ bắt buộc khi thất bại hồi
sức nội khoa hay khi thai ngoài vỡ.

nhân và hạn chế tử vong trong bệnh SXH-D.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

KẾT LUẬN
SXH-D ở người lớn ngày càng nhiều, bên
cạnh sốc do thoát huyết tương và suy tạng

trong giai đoạn nặng, vấn đề cần phải quan
tâm là chảy máu nặng và đặc biệt quan trọng
ở phụ nữ nhất là khi họ trong lứa tuổi sinh đẻ,
có thể xảy ra biến cố sản phụ khoa cùng lúc,
gây khó khăn trong việc chẩn đoán và xử trí
kịp thời. Thầy thuốc nội khoa, nhất là bác sỹ
truyền nhiễm cần nghĩ đến xuất huyết nội
sớm ở những bệnh nhân nữ SXH-D có biểu
hiện thiếu máu nhưng không có biểu hiện
chảy máu ra bên ngoài nhận thấy được, kèm
đau bụng ở vùng hạ vị, hố chậu. Điều này sẽ
giúp có hướng giải quyết thích hợp cho bệnh

130

3.

4.

5.

6.

Adams PJH (2007)," Benign diseases of Female reproductive
tract", Berek$ Novak Gynecology 14th edition, chapter 14, p432504.
Dafopoulos K. et al (2003). Two episodes of hemoperitoneum
from luteal cysts rupture in a patient with congenital factor X
deficiency. Gynecol Obstet Invest 55, 114-5.
Đinh Thế Trung (2001). Khảo sát rối loạn đông máu trong sốt
xuất huyết Dengue người lớn. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú

Nhiễm, ĐHYD TPHCM.
Gupta N, Dadhwal V, Deka D, Jain SK, Mittal S (2007). Corpus
luteum hemorrhage: rare complication of congenital and
acquired coagulation abnormalities. J Obstet Gynaecol Res 33,
376-80.
Hammond SN, Balmaseda A, Pérez L, Tellez Y, Saborío SI,
Mercado JC, Videa E, Rodriguez Y, Pérez MA, Cuadra R, Solano
S, Rocha J, Idiaquez W, Gonzalez A, Harris E (2005). Differences
in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year
hospital-based study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. Dec;
73(6):1063-70.
Zane SB, Kieke BA, Jr, Kendrick JS, Bruce C (2002). Surveillance
in a time of changing health care practices: estimating ectopic
pregnancy incidence in the United States. Matern Child Health J
6, 227-36.

Chuyên Đề Nội Khoa II