Bài giảng Đái tháo đường và nuôi dưỡng tĩnh mạch

Đái tháo đường và nuôi dưỡng tĩnh
mạch


Các mục tiêu
• Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PNparenteral nutrition)
• Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt
trên các bệnh nhân ĐTĐ
• Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong quá
trình nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các
bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch


Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN-total
parenteral nutrition) là quá trình đưa các chất dinh
dưỡng qua đường tĩnh mạch trên các bệnh nhân
không thể ăn đường miệng vì các lý do như tắc ruột,
viêm tụy, bệnh Crohn.
• Các bệnh nhân bị tăng glucose máu trong quá trình
nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể phải điều trị tăng
glucose máu tương tự như các bệnh nhân nuôi ăn
đường miệng. Nếu bệnh nhân cần điều trị insulin,
cân nhắc tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch
insulin.
Lien L, et al (ed). Glycemic Control in the Hospitalized Patient, First Edition. New York: Springer, 2010.


Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
• Nói chung, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn thường

dùng 100-200 g dextrose/túi, đi kèm 5-20 đơn vị insulin
regular trên các bệnh nhân ĐTĐ. Không khuyến cáo sử
dụng nhiều hơn 100 đơn vị insulin cho mỗi túi.

• Theo dõi glucose máu nên được tiến hành ít nhất 6
giờ/lần trên tất cả các bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch
hoàn toàn.
• Nếu một bệnh nhân không bị ĐTĐ, không tăng glucose
máu trong vòng 72 giờ đầu sau nuôi dưỡng tĩnh mạch,
có thể không cần theo dõi glucose những ngày kế tiếp.

Lien L, et al (ed). Glycemic Control in the Hospitalized Patient, First Edition. New York: Springer, 2010.


Phác đồ điều trị trên các bệnh nhân
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Đánh giá dinh dưỡng
Lập kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt
Chức năng dạ dày-ruột

Ngắn hạn:
sonde dạ dày, tá
tràng, hỗng tràng

Tốt:
Ăn đường miệng

Dài hạn:
mở thông dạ
dày/hỗng tràng

Chức năng dạ dày
ruột

Dinh dưỡng tốt
Đầy đủ

Không tốt: nuôi
dưỡng tĩnh mạch

Một
phần

Chế độ ăn định
sẵn
Không đầy
đủ

Nuôi dưỡng tĩnh mạch
Ăn đường miệng

Hoàn
toàn

Chức năng dạ dày
– ruột hồi phục

Đầy đủ

Có

Không

3 ngày theo hướng dẫn ESPEN
7 ngày theo hướng dẫn ESPEN

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(S1):8SA.


Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) và
Nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần (PPN)
• TPN đáp ứng 100% nhu cầu người bệnh
• Cần sử dụng tĩnh mạch trung tâm (không thể dùng tĩnh
mạch ngoại vi)

• PPN (partial parenteral nutrition) không thể đáp
ứng 100% nhu cầu người bệnh
•
•
•
•
•

Dùng tĩnh mạch ngoại vi
ALTT tối đa 900 mOsm/L
Các nghiên cứu không ủng hộ PPN so với TPN
Thời gian tối đa không quá 2 tuần
Phải dùng thể tích lớn để truyền TM tối đa các chất dinh
dưỡng

Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A
Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001.


Các vị trí để tiếp cận tĩnh mạch chủ
trên


Các vị trí để tiếp cận tĩnh mạch chủ trên

Chăm sóc

Biến chứng

Nhiễm khuẩn

Tĩnh mạch dưới đòn

dễ

Cao

Thấp

Tĩnh mạch cổ trong

Khó

Thấp

Cao

Tĩnh mạch đùi

Khó

Thấp

Cao nhất

Tĩnh mạch đầu

dễ

Thấp

Cao

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(S1):36SA.


Chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Chức năng dạ dày - ruột còn tốt và bệnh nhân
có thể ăn đường miệng
• Không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch
• Các bệnh nhân tiên luợng không thể truyền tích
cực theo đường tĩnh mạch một cách an toàn
• Các bệnh nhân nhu cầu nuôi dưỡng tĩnh mạch
ngắn <5 ngày

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(suppl)(1):1SA-138SA.


Chống chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Khi nguy cơ nuôi dưỡng tĩnh mạch vượt quá lợi
ích mang lại, như tăng glucose máu nặng
(>300mg/dl), tăng ure máu, bệnh lý não, tăng
ALTT (>350 mOsm/kg) và rối loạn dịch - điện
giải nặng.

Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A
Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001.


Các thành phần nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Carbohydrate, amino acid, chất béo, điện giải,
nước, vitamin, các yếu tố vi luợng
• Dung dịch chuẩn
• Dextrose, amino acid
• Điện giải (Na, K, Cl, Mg, Ca, P)
• Vitamin (A, B1, B2, Niacin, B6, pantothenic acid, C, D,
E, kẽm, đồng, Mn, Cr)

• Nhũ dịch lipid


Các mục tiêu
• Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN)
• Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc
biệt trên các bệnh nhân ĐTĐ

• Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong quá
trình nuôi dưỡng tĩnh mạch

• Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các
bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch


Các biến chứng cơ học
• Liên quan tới đặt đường truyền tĩnh mạch:
• tràn khí màng phổi, tổn thương đám rối cánh tay, tổn
thương động mạch cảnh hoặc dưới đòn, tràn khí
trung thất, tổn thương ống ngực và tràn dưỡng chấp,
vết thương tim, lệch vị trí khỏi tĩnh mạch

• Thuyên tắc khí

• Huyết khối do mảnh vỡ catheter

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(S1):36SA.


Các biến chứng chuyển hoá
• Quá tải dịch/mất dịch do lợi niệu thẩm thấu
• Tăng triglyceride máu

• Hạ calci máu
• Hạ magne máu
• Hạ phospho máu

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(suppl)(1):1SA-138SA.

Mirtallo JM. Introduction to parenteral nutrition. In: Gottschlich MM, ed. The Science and Practice of Nutrition Support: A
Case-Based Core Curriculum. Dubuque, IA: Kendall/Hunt Publishing Co.; 2001.


Các biến chứng chuyển hoá
• Tăng glucose máu/Hạ glucose máu phản ứng
do ngừng đột ngột nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Tăng amoniac máu
• Nhiễm toan chuyển hoá tăng Clo (Cl-) máu

• Tăng áp lực thẩm thấu máu

ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. JPEN 2002;26(suppl)(1):1SA-138SA.


Các mục tiêu
• Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch (PN)
• Theo dõi quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt
trên các bệnh nhân ĐTĐ
• Phát hiện các hậu quả tăng glucose máu trong
quá trình nuôi dưỡng tĩnh mạch

• Lập kế hoạch điều trị tăng glucose máu trên các
bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch


Nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Tăng glucose máu đưa đến nhiều hậu quả
• Làm tăng tỷ lệ tử vong
• Cứ mỗi mức tăng glucose máu trung bình 10mg/dl làm

gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, biến chứng tim mạch,
suy thận và suy hô hấp.

Lin LY, et al. Am J Med Sci 2007;333(5):261.


Nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Calo từ lipid
• Cần thận trọng khi thay thế calo từ dextrose bằng
lipid

• Giảm thiểu thời gian nuôi dưỡng
• Nên bắt đầu nuôi ăn qua sonde sớm nhất khi có thể
• Bệnh nhân ngoại khoa vs. nội khoa ICU
• Từ từ chuyển nuôi ăn qua sonde:
• Giảm dần dextrose và lipid truyền tĩnh mạch trong
khi tăng dần lượng ăn qua sonde

Peterson S. Balancing nutrition and elevated blood glucose. Paper presented at: RUSH University Medical Center;
February 3, 2009; Chicago, IL.


Ảnh hưởng của nuôi ăn qua sonde và
nuôi dưỡng tĩnh mạch lên kiểm soát
glucose máu
Influence of enteral vs parenteral nutrition on glucose
Nguy cơ tương đối gây gia tăng glucose máu khi nuôi ăn qua sonde so với
control
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Petrov Clin Nutr 2007;26:514

Random-effect model of relative risk of hyperglycemia associated
with enteral nutrition compared with parenteral nutrition.

Petrov MS, Zagainov VE. Clin Nutr 2007;26(5):520.


Ảnh hưởng của nuôi ăn qua sonde và
nuôi dưỡng tĩnh mạch lên kiểm soát
glucose máu
Nguy cơ tương đối gây gia tăng glucose máu khi nuôi ăn qua sonde so với
Random-effect model nuôi
of relative
of hyperglycemia associated
dưỡng risk
tĩnh mạch
with enteral nutrition compared with parenteral nutrition.

Random-effect model of relative risk of insulin requirement
associated with enteral nutrition compared with parenteral nutrition.

Petrov MS, Zagainov VE. Clin Nutr 2007;26(5):519.


Ảnh hưởng của nuôi ăn qua sonde và
nuôi dưỡng tĩnh mạch lên kiểm soát
glucose máu
“Nói về vấn đề tiết insulin, lượng calo từ carbonhydrate ăn qua
sonde tác động khác hoàn toàn so với cùng lượng carbonhydrate
truyền tĩnh mạch, do kích thích bài tiết incretin từ ruột .”

Presier J. Stress and nutrition-induced hyperglycaemia. Paper presented at: 32nd ESPEN Congress; Sept 8th 2010;
Nice, France.


HE « INCRETIN
» EFFECT
Tác dụng của incretin

Presier J. Stress and nutrition-induced hyperglycaemia. Paper presented at: 32nd ESPEN Congress; Sept 8th 2010;
Nice, France.


Tác dụng của incretin lên bài tiết
insulinon insulin secretion
Incretin effect

Incretin effect on insulin secretion

80
80

Control subjects (n=8)
Control subjects (n=8)

80

60
60

Insulin
(mU/l)
Insulin
(mU/l)

Insulin
(mU/l)
Insulin
(mU/l)

60
60

40
40

40
40

20
20
0
0 0
0

People with Type 2 diabetes (n=14)
People
with Type 2 diabetes (n=14)
80

20
20

60
60
Time

120
120
(min)

180
180

Time (min)

0
0 0
0

60
60
Time

120
120
(min)

180
180

Time (min)

Oral glucose load
Oral glucoseglucose
load infusion
Intravenous
Intravenous glucose infusion
Presier
J. Stress
nutrition-induced
Nauck
et al.and
Diabetologia.
1986hyperglycaemia. Paper presented at: 32nd ESPEN Congress; Sept 8th 2010;
Nice, France.
Nauck et al. Diabetologia. 1986


Xem xét dinh dưỡng thừa và thiếu
khi nuôi dưỡng tĩnh mạch
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch: mục tiêu calo dự trữ
• Cung cấp >25-30 kcals/kg có thể làm tăng glucose
máu

• Nuôi ăn qua sonde: theo dõi thể tích đưa vào
• Chỉ 60-75% lượng calories được đưa vào
• Không nên chủ động điều trị giảm calo đưa vào

Boitano M. Nutr Clin Pract 2006;21(6):617.

Peterson S. Balancing nutrition and elevated blood glucose. Paper presented at: RUSH University Medical Center;
February 3, 2009; Chicago, IL.


Tăng glucose máu trong quá trình
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Yếu tố độc lập đưa đến tiên lượng xấu và tăng tỷ lệ tử vong trên bn nội trú

.

Pasquel FJ, et al. Diabetes Care 2010;33(4):739-741.