Vai trò của chức năng thận tồn lưu trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

VAI TRÒ CỦA CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU TRÊN BỆNH NHÂN
THẨM PHÂN PHÚC MẠC LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ
Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Tạ Phương Dung*, Trần Thị Bích Hương**

TÓM TẮT
Mở đầu: Chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function - RRF) được chứng minh ngày càng quan
trọng trong điều trị thay thế thận cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt ở bệnh nhân được điều
trị bằng thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD).
Mục tiêu: (1) Đánh giá RRF ở những bệnh nhân CAPD tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh viện
Nhân dân 115 từ tháng 3-2009 đến 3-2010; (2) So sánh hai nhóm bệnh nhân còn (nhóm A, RRF ≥ 1ml/min/1.73
m2) và không còn (nhóm B, RRF< 1ml/ph/1,73 m2) chức năng thận tồn lưu về tình trạng dư dịch, lọc máu đầy
đủ và những yếu tố khác.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Kết quả: Trong thời gian từ 03/2010 đến 03/ 2011, chúng tôi có 70 bệnh nhân (39 có tính thấm màng bụng
trung bình cao và 31 trung bình thấp). Thời gian theo dõi bệnh nhân từ lúc làm CAPD đến lúc nghiên cứu có
trung vị là 5,1 tháng. Nhóm A có 20 bệnh nhân (28,6%) và nhóm B có 50 bệnh nhân (71,4%). Không có sự khác
nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới tính, trọng lượng cơ thể, đái tháo đường, tính thấm màng
bụng và thời gian làm CAPD. So với nhóm B, nhóm A có thể tích nước tiểu 24 giờ cao hơn (trung vị 800ml so
với 100ml, p <0,0001), ít bệnh nhân bị suy tim xung huyết hơn (10% so với 30%, p 0.004), ít bệnh nhân dùng 3
thuốc hạ áp trở lên (22,5% so với 46,7%, p = 0.03). Trong nhóm A, RRF góp 20% vào tổng Kt/V và 35% vào
tổng độ thanh lọc creatinine của bệnh nhân trong khi nhóm B do mất RRF nên không có phần đóng góp nào.
Nhóm A có nồng độ albumin cao hơn (3,37g/dL so với 3,14g/dL, p 0,04), ít bị thiếu máu hơn (12,25g/dL so với
10,5g/dL, p 0,008), nhu cầu dùng erythropoietin ít hơn (4000 UI so với 12000UI, p 0,003) so với nhóm B trong
khi những chỉ số khác như CRP, phosphor máu … thì không khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm.
Kết luận: Chức năng thận tồn lưu góp nhiều lợi ích cho bệnh nhân thẩm phân phúc mạc bên cạnh việc góp
phần duy trì cân bằng dịch và lọc máu đầy đủ.
Từ khóa: Chức năng thận tồn lưu, Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú

ABSTRACT
THE ROLE OF RESIDUAL RENAL FUNCTION IN CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL
DIALYSIS PATIENTS
Nguyen Thi Thanh Thuy, Ta Phuong Dung,Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 175 - 182
Objectives: Residual Renal Function (RRF) plays a major role in Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis patients (CAPD). Our research question was whether patients preserved RRF (group A, RRF ≥
1ml/min/1.73 m2) had better fluid overload, dialysis adequacy than the ones lost RRF (group B, RRF<
1ml/ph/1.73 m2).
*

Khoa Thận nội – Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115
Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thanh Thùy,
ĐT 0903103994,
**

174

Email:

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

Methods: A cross-sectional study was conducted in 70 CAPD patients (31 high-average and 29 low-average

transporters) at the 115 People Hospital from 2010 to 2011. Median time on CAPD 5.1 months.
Results: We had 43 patients in group A and 27 in group B. No difference between 2 groups in age, gender,
BW, diabetic status, PET membrane classification, time on CAPD, and number of patients used diuretics or
ACEIs. Compared to group B, group A had higher 24h urine volume (median 800ml vs. 100ml, p<0.0001), less
patients with congestive heart failure (10% vs. 30%, p 0.004), less patients with 3 antihypertensive drug
prescribed (22.5% vs. 46,7%, p = 0.03). The preserved RRF added 20% to the group A Kt/V, made its total Kt/V
slightly higher than group B (2.4/week vs 2.2/week, respectively, p=0.03). With the similar peritoneal creatinine
clearance, the total creatinine clearance of group A, contained the 35% adding of preserved RRF, was
significantly higher than of group B (82.4ml/min/1.73 vs 58.1 ml/ph/1.73, respectively, p<0.0001). Group A also
had higher serum albumin (3.37g/dL vs. 3.14g/dL, p 0.04), higher Hb (12.25g/dL vs. 10.5g/dL, p = 0.008), and
less amount of erythropoietin used per week (4000 UI vs. 12000UI, p 0.003) than group B.
Conclusion: RRF offered multiple benefits for CAPD patients besides dialysis adequacy.
Key words: Residual Renal Function; Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú
(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis –
CAPD) là một trong những phương pháp điều trị
thay thế thận cho bệnh nhân (bn) STMGĐC, là
nhóm bn có độ lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73m2
da (KDOQI 2002)(14). Mặc dù là giai đoạn cuối của
suy thận mạn với chức năng thận còn lại
(Residual Renal Function – RRF) không đủ để
duy trì sự sống, song nếu phần chức năng thận
tồn lưu này được quan tâm đúng mức và bảo tồn
sẽ góp một phần quan trọng trong việc duy trì
cân bằng dịch và kiểm soát các độc chất. Sự giảm
RRF đi kèm gia tăng thiếu máu, tình trạng viêm
và suy dinh dưỡng trong nhóm bn này(12,22). Kể từ
khi được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1976(10),

CAPD đã được áp dụng nhiều hơn và là một
trong những phương pháp điều trị hiệu quả,
thuận lợi cho bn lẫn cơ sở y tế (không cần nhiều
nhân lực lẫn máy móc hiện đại), đặc biệt là các bn
người Châu Á. Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy
đề tài nào trong nước nghiên cứu về chức năng
thận tồn lưu trên bn CAPD, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này.

(2) So sánh hai nhóm bn CAPD còn
(RRF≥1ml/phút/1,73m2 da) và không còn
(RRF<1ml/phút/1,73m2 da) chức năng thận tồn
lưu về tình trạng dư dịch, hiệu quả lọc (Kt/V, độ
thanh lọc creatinine), chỉ số dinh dưỡng
(albumin, nPCR), thiếu máu và các thông số sinh
hóa khác.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được điều trị bằng CAPD từ 1
tháng trở lên (sau khi màng bụng ổn định và có
thể thực hiện xét nghiệm cân bằng màng bụng
(Peritoneal Equilibration Test – PET) để phân
loại) tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh
viện Nhân dân 115 từ tháng 3-2009 đến 3-2010.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Mục tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân có tính thấm màng bụng loại
trung bình thấp hoặc trung bình cao dựa vào xét
nghiệm cân bằng màng bụng (PET-Peritoneal
Equilibration Test) vì hai loại màng bụng này có
tính thấm đối với các chất hòa tan cũng như đối
với nước gần như tương đương nhau.

(1) Đo chức năng thận tồn lưu của bn CAPD
tại khoa Thận nội – Miễn dịch ghép bệnh viện
Nhân dân 115 từ tháng 3-2009 đến 3-2010.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tính thấm màng bụng loại cao
và thấp.

Chuyên Đề Thận Niệu

175


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học
Cách tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân được hướng dẫn giữ nước tiểu 24
giờ (bảo quản bằng Thymol) và dịch đã lọc 24 giờ

(không cần chất bảo quản) 1 ngày trước ngày tái
khám và được đo lường nước tiểu và xét nghiệm
máu và nước tiểu vào ngày tái khám. Cũng vào
ngày này, bn được đánh giá phù trên lâm sàng,
đo mạch, huyết áp, cân nặng, chiều cao, thể tích
dịch CAPD ra, vào. Sau đó, bn được làm xét
nghiệm cân bằng màng bụng dựa trên phương
pháp chuẩn của Twardowski(21), theo sơ đồ 1, có
39 bn có tính thấm màng bụng trung bình cao và
31 trung bình thấp. Những bn này được làm xét
nghiệm lọc máu đầy đủ bao gồm tính tổng Kt/V
(gồm Kt/V của phúc mạc và của RRF) và tổng độ
thanh lọc creatinine (gồm độ thanh lọc creatinine
của phúc mạc và của RRF), dựa trên đo nồng độ

của uré và creatinine trong nước tiểu 24 giờ và
dịch đã lọc 24 giờ(4,6).
Chức năng thận tồn lưu được tính dựa trên
trung bình cộng của độ thanh lọc uré 24 giờ và
creatinine 24 giờ(4,6).
Công thức tính:
ClUré[mL/ph] = (Urénước tiểu x Vnước tiểu 24giờ[mL])
(1440xUrémáu[mg/dL])
ClCr[mL/ph] = (Crnước tiểu[mg/dL] x Vnước tiểu 24giờ[mL])

(1440xCrmáu[mg/dL])
Từ đó, RRF (mL/ph) = (ClUré + ClCr)/2 và
hiệu chỉnh RRF theo diện tích da
Với: ClUré: độ thanh lọc uré, ClCr: độ thanh
lọc creatinine, Cr: creatinine, V: thể tích, RRF:

chức năng thận tồn lưu

Bệnh nhân CAPD sau 1 tháng

PET

Tính thấm
màng bụng
cao

Tính thấm màng
bụng trung bình cao
(39 BN)

Tính thấm màng
bụng trung bình thấp
(31 BN)

Tính thấm
màng bụng
thấp

Đo RRF

2

Nhóm A (RRF ≥1 ml/ph.1.73m ) (50
BN)

2

Nhóm B (RRF <1 ml/ph.1.73m ) (20
BN)

Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu

Phân tích thống kê
Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê
SPSS. Biến số định lượng được trình bày dưới
dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn) nếu kết
quả có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng số trung
vị (tứ phân vị 25%, 75%) nếu không có phân phối
chuẩn. Biến số định tính được trình bày dưới
dạng trị số, tỉ lệ phần trăm (n,%). Kiểm định trung
bình bằng t-test. Kiểm định sự khác biệt tỉ lệ bằng
test Chi bình phương (Chi-square χ2). Dùng phép

176

kiểm phi tham số khi không có phân phối chuẩn,
p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Từ tháng 03/2010 đến đầu tháng 03/2011 tại
bệnh viện Nhân Dân 115, chúng tôi có 70 bn
STMGĐC được điều trị thay thế thận bằng CAPD
trong đó có 39 bn có tính thấm màng bụng trung
bình cao và 31 trung bình thấp. Tất cả bn được
chỉ định dùng 8 lít dịch lọc với 4 lần thay dịch

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
trong ngày. Hơn nửa bn (36, 51,4%) dùng dịch
lọc ưu trương Dextrose 2,5%.
Trung vị chức năng thận tồn lưu (RRF) của 70
bn của nhóm nghiên cứu là 2,18 [0,8 – 3,5]
ml/ph/1,73; RRF cao nhất là 9,14 ml/ph/1,73, thấp
nhất là 0. Đa số bn (n=44; 62,9%) có RRF dao
động trong khoảng [1- < 5ml/ph/1,73] ở thời điểm
nghiên cứu. Chúng tôi phân RRF thành 2 nhóm:
nhóm A (RRF≥1ml/ph/1,73) (n=50;71,4%) và
nhóm B (RRF<1ml/ph/1,73) (n=20;28,6%) để so
sánh. So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của hai nhóm cho thấy không khác nhau có

Nghiên cứu Y học

ý nghĩa thống kê, ngoại trừ thể tích nước tiểu 24
giờ, creatinine máu và số bn suy tim được chẩn
đoán trước khi vào nghiên cứu (bảng 1).
Qua khảo sát thể tích nước tiểu 24 giờ của
70 bn, có 60 bn còn nước tiểu và 10 bn vô niệu
hoàn toàn (bảng 1). Hơn một nửa bn (40;
57,1%) có thể tích nước tiểu 24giờ trên 400 mL,
trong đó có 13 bn (18,6%) có thể tích nước tiểu
24giờ trên 1000mL, 14 (20%) bn vô niệu
(<100ml/24 giờ) và 16 (22,9%) bn thiểu niệu
(<400ml/24 giờ).

Bảng 1: Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu và phân nhóm A, B
Đặc điểm lâm sàng

Giới tính (nữ)
Tuổi (năm)
Bệnh đi kèm
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Suy tim
Khác
Cân nặng (kg)
Chiều cao (cm)
HATT (mmHg)
HATTr (mmHg)
Phù
Nước tiểu 24giờ (mL)
Thời gian từ lúc bắt đầu CAPD đến lúc
nghiên cứu (tháng)
PET
Loại trung bình cao
Loại trung bình thấp

Chung

52 [35 - 62,25]
63 (90%)
24 (34,3%)
11 (15,7%)
17 (24,3%)

53,5 [47 - 62]
53,5 [47 - 62]
158 [155 – 165]
130 [120 – 140]
80 [70 – 80]
20 28,6%
535 [200 – 950]
5,1 [3,5 – 7,0]

39 (55,7%)
31 (44,3%)

RFF
p

Nhóm A
N=50
27 (54%)
54 [42,7 – 63]

Nhóm B
N= 20
13 (65%)
35 [31,5 – 57,5]

45 (90%)
19 (38%)
5 (10%)
13 (26%)
54 [48 – 63]

160 [155 – 165,5]
130 [120 – 140]
80 [70 – 80]
13 (26%)
800 (487,5 - 1050)
4,2
[3,3 – 7,0]

18 (90%)
5 (25%)
6 (30%)
4 (20%)
50 [44 - 60]
157,5 [155 – 162,5]
140 [120 – 150]
80 [72,5 – 87,5]
7 (30%)
50 (0 – 157,5)
5,8
[4,7 – 7,9]

1
0,30
0,04*
0,59
0,78
0,27
0,19
0,06
0,45

<0,0001*
0,09

28 (56%)
22 (44%)

11 (55%)
9 (45%)

0,94

0,40
0,12

Ghi chú: HATT (huyết áp tâm thu), HATTr (huyết áp tâm trương), PET (Peritoneal Equilibration Test – xét nghiệm
cân bằng màng bụng).
Để đánh giá lọc máu đầy đủ, chỉ số được dùng
là Kt/V (cho độ thanh lọc uré) hoặc ClCr
(Clearance Creatinine – Độ thanh lọc creatinine).
Khác với bn chưa được làm CAPD, Kt/V hoặc
ClCr bao gồm 2 phần: (1) phần uré, creatinine
được lọc qua màng bụng; (2) phần uré, creatinine
bài tiết qua nước tiểu tồn lưu. Kết quả được tính
theo đơn vị /tuần cho Kt/V và Lít/tuần/1,73m2da
cho ClCr thay vì ml/phút/1,73m2 da. Toàn bộ bn
trong nghiên cứu của chúng tôi đều đạt tổng Kt/V

Chuyên Đề Thận Niệu

(≥ 1,7/ tuần) và tổng độ thanh thải creatinine (≥

50L/ tuần/ 1,73) theo khuyến cáo của KDOQI,
thậm chí vượt xa khuyến cáo. Ở nhóm A, Kt/V
thận tồn lưu góp 20% và độ thanh thải creatinine
tồn lưu đóng góp 35% trong tổng Kt/V và độ
thanh thải creatinine (bảng 2) thì nhóm B, do mất
RRF nên với Kt/V không có đóng góp và độ
thanh thải creatinine góp 2%.

177


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

Nghiên cứu Y học

Bảng 2: Đánh giá lọc máu đầy đủ giữa 2 nhóm A và
B
RRF

Tổng Kt/V
(/tuần)
1- Kt/V
màng bụng
2- Kt/V thận
tồn lưu
Tổng ClCr
(L/tuần/1,73)
1- ClCr
màng bụng
2- ClCr thận

tồn lưu

Tổng
n=70
2,3
[2,0 – 2,6]
2
[1,6 - 2,2]
0,4
[0,1 - 0,6]
75,7
[60,2 – 91,9]
52,2
[43,7 - 57,8]
25,9
[8,7 - 38,9]

Nhóm A
n=50
2,4
[2,1 – 2,7]
1,9
[1,6 – 2,2]
0,5
[0,3 – 0,7]
82,4
[68,1 – 96,4]
50,5
[42,7 – 56,5]
28,7

[23,4 – 44,4]

p
Nhóm B
n= 20
2,2
0,032
[1,8 – 2,4]
2,1
0,133
[1,8 – 2,3]
0,02
<0,0001*
[0 – 0,08]
58,13
<
[48,9 – 63,5] 0,0001*
56,1
0,16
[45,9 – 59,8]
1,04
<
[0 – 5,1] 0,0001*

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ
albumin huyết thanh, nồng độ hemoglobin,
dung tích hồng cầu và lượng thuốc
erythropoietin sử dụng giữa hai nhóm khác
nhau có ý nghĩa. Albumin huyết thanh, Hb, Hct
máu có khuynh hướng thấp hơn nhưng sử dụng

erythropoietin nhiều hơn ở nhóm B so với nhóm
A (bảng 3). Tuy nhiên, chưa thấy sự khác biệt về
CRP (C reactive protein), phosphate giữa hai
nhóm không còn và còn RRF.
Bảng 3: Những chỉ số khác có thể liên quan với chức
năng thận tồn lưu của mẫu nghiên cứu và phân
nhóm RRF
RRF
Tổng n=70

Nhóm
Nhóm B
A n=50
n= 20
nPCR
0,9
0,92
0,87
(g/kg/ngày) [0,7 - 1,1] [0,75 – 1,06] [0,69 – 1,03]
Albumin
3,3
3,37
3,14
(g/dL)
[3 - 3,6]
[3,0 – 3, 7] [2,81 – 3,45]
Hb (g/dL)
11,8
12,25
10,5

[10,3 - 12,8] [10,87 – 13,4] [9,6 – 12]
Hct (%)
35,2
35,85
31,7
[30,9 –
[32,2 – 39,2] [27,2 – 35,5]
37,9]
6000
4000
12000
Liều
erythropoietin [4000 – [2000 - 12000] [8000 –
(UI)/tuần
12000]
12000]
Cholesterol
182
182
183
(mg/dL)
[152 – 210] [158 - 225]
[133,7 –
206,5]

178

p
0,5
0,0

4*

RRF
Acid uric
(mg/dL)

6,8
6,7
6,8
0,2
[5,76 - 7,55] [5,8 – 7,8] [5,51 – 7,35] 7
4,77
4,6
5,5
Phosphor
0,0
(mg/dL) [4,16 - 5,85] [4,13 – 5,51] [4,44 – 6,42] 6
CRP (mg/L)

2,97
2,82
3,99
0,5
[1,26 - 6,83] [1,22 – 6,83] [1,79 – 8,01] 2

BUN (mg/dL)

40,7
[33,2 - 53,4]

Creatinine
(mg/dL)

7,05
[5,68 –
9,18]

0,6
5

6,45
8,25
0,0
[5,54 – 8,58] [7,04 – 11,43] 05*

Khi đánh giá tình trạng dịch (chủ yếu liên
quan đến lượng nước xuất nhập) của bn CAPD,
chúng tôi phân bn thành hai nhóm thiểu niệu
(<400ml/24 giờ) và không thiểu niệu (≥400ml/24
giờ) để so sánh. Trong điều kiện hiện tại, chúng
tôi đánh giá tình trạng dư dịch của bn dựa vào
tình trạng phù, mức huyết áp, số lượng thuốc hạ
áp dùng (≥ 3 thuốc), suy tim đã được chẩn đoán
trước đó và lượng dịch lọc ưu trương 2.5% bn
dùng (≥ 2 túi/ngày). Nhìn chung về các đặc điểm
thể hiện tình trạng dư dịch, tỉ lệ bn ở nhóm thể
tích nước tiểu 24giờ ≤ 400 mL/24 giờ đều cao hơn
nhóm còn lại. Tuy nhiên, chỉ có tỉ lệ bn suy tim
đã được chẩn đoán trước đó, dùng dịch lọc
Dextrose 2.5% ≥ 2 túi/ngày và dùng ≥ 3 thuốc hạ

áp/ngày khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2
nhóm còn nước tiểu dưới và trên 400mL/ngày
(bảng 4).
Bảng 4: So sánh tình trạng dư dịch giữa hai nhóm
bn thiểu niệu và không thiểu niệu
Thể tích nước tiểu trong 24giờ
Thiểu niệu
(<400ml/24
Không thiểu
giờ)
niệu (≥400ml/24
n=30
giờ) n=40

0,0
08*

0,5
9

40,75
[30,87 –
51,97]

Ghi chú: nPCR (normalized Protein Catabolic Rate – tốc
độ dị hoá protid đã hiệu chỉnh)

0,0
08*

0,0
03*

40,7
[34,22 –
53,92]

p

Phù

12 (40%)

8 (20%)

0,07

HA ≥ 140/90mmHg

14 (46,7%)

15 (37,5%)

0,44

Suy tim
Dùng ≥ 3 thuốc hạ
áp
Dùng ≥ 2 túi dịch
lọc Dextrose

9 (30%)

2 (5%)

0,004*

14 (46,7%)

9 (22,5%)

0,03*

9 (30%)

5 (12,5%)

0,05*

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
2.5%/ngày

BÀN LUẬN
Theo Wang, trong hội nghị của ISPD 2006 tại
Hồng Kông, “chức năng thận tồn lưu là trái tim
của thẩm phân phúc mạc(22). Khi mất RRF, hiệu
quả lọc của CAPD mất một cách đáng kể và

CAPD mất một trong các ưu điểm vượt trội so với
lọc máu (Hemodialysis - HD). Thật vậy, từ hơn
10 năm trở lại đây, có nhiều nghiên cứu cho thấy
vai trò của RRF đối với sự sống còn của bn CAPD
cũng như đối với khả năng sử dụng lâu dài
phương pháp này. Và ngược lại, CAPD giúp bảo
tồn RRF lâu hơn lọc máu vì nhiều nguyên nhân,
đặc biệt không gây thay đổi huyết động đột ngột
như HD hay mắc phải, cho nên một số nước trên
thế giới như Hồng Kông, Úc, Anh … khuyến cáo
nên chọn CAPD là phương pháp điều trị thay thế
thận đầu tiên để có thể bảo tồn RRF(9,11,16). Đánh
giá RRF của bn STMGĐC làm CAPD dựa vào
trung bình cộng của độ thanh lọc creatinine và độ
thanh lọc uré nhằm khắc phục nhược điểm của độ
thanh lọc uré (được tăng bài tiết bởi ống thận) và
creatinine (được tái hấp thu tại ống thận), thay vì
chỉ dựa vào độ thanh lọc creatinine trong nước
tiểu 24 giờ như kinh điển(6).
Quá tải dịch ngày càng được quan tâm như là
một yếu tố dự đoán quan trọng cho tử suất của bn
thẩm phân phúc mạc bên cạnh lọc máu đầy đủ.
Quá tải dịch sẽ đi cùng với suy tim xung huyết,
phì đại thất trái và tăng huyết áp(2,3,5). Kenan Ates
và cộng sự(1) tìm thấy có sự ảnh hưởng của việc
thải muối và nước trên tử suất của bn CAPD. Một
nghiên cứu khác trên 207 bn Canada tiến hành
CAPD lần đầu tiên theo dõi đến 5 năm hoặc đến
lúc ngưng điều trị thấy rằng(13) việc kiểm soát
huyết áp trở nên khó dần theo thời gian làm

thẩm phân do liên quan đến tuổi, tình trạng tăng
huyết áp kéo dài và sự giảm dần của RRF. Trong
nghiên cứu cohort của Wang(23), nhóm bn CAPD
vô niệu dùng thuốc hạ áp nhiều hơn và bị phì đại
thất trái nhiều hơn so với nhóm CAPD không vô
niệu. Như vậy, trong khi huyết áp được kiểm soát
tốt trong thời gian đầu làm CAPD, nhưng theo
thời gian cùng với sự giảm dần RRF, huyết áp

Chuyên Đề Thận Niệu

Nghiên cứu Y học

càng trở nên khó kiểm soát và có thể giải thích tại
sao phì đại thất trái gia tăng ở những bn CAPD
lâu năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm
bn còn RRF ít bị tăng huyết áo hơn, dùng ít thuốc
hạ áp hơn, ít bị suy tim hơn so với nhóm không
còn RRF.
Ở bn CAPD, RRF góp một phần đáng kể
vào tổng độ thanh lọc uré và creatinine và
giúp bn đạt mục tiêu lọc máu đầy đủ dễ dàng
hơn. Cứ mỗi 1mL/phút/1.73 độ lọc cầu thận tồn
lưu tương đương với 10lít/tuần/1.73 độ thanh
thải creatinine(15). Nghiên cứu của Wang cho
thấy 76% bn nhóm RRF ≥ 1 mL/ph/1,73 và
46% bn vô niệu có Kt/V ≥ 1,7/tuần. 70% bn
RRF ≥ 1 mL/ph/1,73 và 1% bn vô niệu có tổng
độ thanh thải creatinine ≥ 60lít/tuần/1,73(23).
Trong gần 10 năm trở lại đây, nhiều nghiên

cứu cho thấy độ thanh thải uré và creatinine
của màng bụng ít có ảnh hưởng trên sống còn
cũng như tử suất của bn, điển hình là nghiên
cứu ADEMEX(17), nhưng của RRF thì có ý
nghĩa, bên cạnh việc góp phần giúp đạt mục
tiêu lọc máu đầy đủ. Shemin D. và cộng sự(20)
nghiên cứu trên 990 bn CAPD nhận thấy
nhóm có Kt/V thận tồn lưu trên 0,21/tuần và độ
thanh lọc creatinine thận tồn lưu trên 12,3
lít/tuần nguy cơ tử vong thấp hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm có Kt/V thận tồn lưu <
0,21/tuần và độ thanh lọc creatinine thận tồn
lưu < 12,3lít/tuần (sau khi đã hiệu chỉnh các
yếu tố tuổi, giới, albumin máu và đái tháo
đường). RRF góp phần đáng kể trong tổng độ
thanh lọc chất hòa tan của bn CAPD và thậm
chí ở mức thấp vẫn làm giảm tử suất và tình
trạng dinh dưỡng tốt hơn. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, hầu hết bn đều đạt tổng Kt/V và
tổng độ thanh lọc creatinine như khuyến cáo
của KDOQI, thậm chí vượt xa khuyến cáo. Và
nhóm bn còn RRF góp 20% vào tổng Kt/V và
35% vào tổng độ thanh lọc creatinine trong khi
nhóm còn lại hầu như không có đóng góp nào.
Điều này gợi mở hướng nghiên cứu liệu có thể
điều chỉnh số lượng dịch dùng mỗi ngày tùy
theo từng bn (chẳng hạn 6 lít dịch lọc với 3 lần
trao đổi mỗi ngày). Hiện tại, toàn bộ bn của

179

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012

chúng tôi đều dùng 8 lít dịch thẩm phân cho
bốn lần thay dịch trong ngày theo phác đồ
chuẩn của những nước Âu Mỹ và chưa điều
chỉnh điều trị theo từng cá thể.
Bn CAPD luôn có tình trạng đạm mất xuyên
qua phúc mạc, chủ yếu là albumin (50%), kết hợp
với tình trạng dinh dưỡng kém thường thấy ở bn
CAPD làm cho nồng độ đạm trong máu của các
bn này thấp hơn so với bn lọc máu(19). Theo y
văn, bn CAPD còn RRF có nồng độ albumin máu
cao hơn nhóm không còn, và nhóm bn này có
tiên lượng tốt hơn. Nghiên cứu CANUSA cho
thấy nồng độ albumin máu giảm đi 1g/dL làm
tăng 6% nguy cơ tử vong tương đối và giảm 1 đơn
vị điểm SGA tăng 25%(7).
Thiếu máu do giảm sản xuất erythropoietin ở
bn STMGĐC(18) làm tăng tử suất trên bn
STMGĐC, đặc biệt khi Hb<10g/dL(8). Theo y văn,
bn còn RRF thiếu máu ít hơn, liều dùng EPO
cũng thấp hơn so với bn hết RRF. Erythropoietin
chủ yếu do thận tiết ra, nên bn còn RRF vẫn còn
khả năng tiết ra ngay cả khi còn rất ít so với
những bn mất hoàn toàn chức năng thận. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh giữa

nhóm không còn và còn RRF cho thấy nhóm có
RRF≥1mL/ph/1,73 có nồng độ có nồng độ
hemoglobin cao hơn, liều thuốc erythropoietin
cần dùng (trung bình chỉ là 4000UI/tuần) thấp
hơn nhóm RRF<1mL/ph/1,73 (trung bình
12000UI/tuần) có ý nghĩa thống kê (p 0,003).
Nghiên cứu của Wang cũng cho kết quả tương tự.
Tác giả nhận xét bn có RRF≥1mL/ph/1,73 ít bị
thiếu máu hơn bn nhóm còn lại(23).
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt
ngang, mẫu nghiên cứu nhỏ, thời gian nghiên
cứu ngắn nên còn nhiều hạn chế, chưa tìm ra
được mối liên hệ nhân quả giữa RRF và các yếu tố
có liên quan.

KẾT LUẬN
Qua đánh giá chức năng thận tồn lưu của 70
bn CAPD, chúng tôi nhận thấy có 2/3 trên tổng
số bn còn RRF≥1mL/ph/1,73, và nhóm bn này ít
bị suy tim hơn, dùng thuốc hạ áp ít hơn, đóng
góp đáng kể vào tổng Kt/V và tổng độ thanh lọc

180

creatinine, albumin/máu, Hb, Hct cao hơn và
nhu cầu dùng erythropoietin thấp hơn so với
nhóm còn lại. Như vậy việc đánh giá RRF là cần
thiết ở mọi bn điều trị bằng CAPD, hỗ trợ cho nhà
lâm sàng trong chọn lựa các phương thức điều trị
để việc điều trị đạt hiệu quả tốt nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

16.

Ates, K. and et al (2001). Effect of fluid and sodium removal on
mortality in peritoneal dialysis patients. Kidney Int,60: p. 767776.
Barbara E., S.J.D. (2007). Achieving euvolemia in peritoneal
dialysis. Perit Dial Int, 27(5): p. 514-517.
Biesen W.V., Vanholder R. and Veyes N.L. Nic (2005).
Improving salt balance in peritoneal dialysis patients. Perit Dial
Int, 25(3): p. S73-S35.
Blake, P.G. (2007). Adequacy of peritoneal dialysis and chronic
peritoneal dialysis prescription, in Handbook of Dialysis, J.T.
Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors, Lippincott Williams
& Wilkins: Handbook of Dialysis. p. 387-409.
Boudville, N. and Blake P.G. (2007). Volume status and fluid
overload in peritoneal dialysis, in Handbook of Dialysis, J.T.
Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors, Lippincott Williams
& Wilkins: Philadenphia. p. 410-416.
Burkart, J.M. and J.M. Bargman (2009). Chapter 16: Adequacy of
peritoneal dialysis, including fluid balance, in Nolph and Gokal's
Textbook of Peritoneal Dialysis, R.T.K. Ramesh Khanna, Editor,
Springer: New York. p. 469-503.
CANADA-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group
(1996). Adequacy of dialysis and nutrition in continuous
peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc
Nephrol, 7(2): p. 198-207.
Fishbane, S. (2007). Hematologic abnormalities, in Handbook of
Dialysis, J.T. Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors,
Lippincott Williams & Wilkins: Philadenphia. p. 522-541.
Gokal, R. (2002). Peritoneal Dialysis in the 21st Century: An
analysis of current problems and future developments. J Am Soc

Nephrol, 13(90001): p. S104-115.
Krediet, R.T. (2007). 30 years of peritoneal dialysis development:
The Past And The Future. Perit Dial Int, 27(Supplement_2): p.
S35-41.
Li, P.K.T. and Chow K.M. (2003). How to have a successful
peritoneal dialysis program. Perit Dial Int, 23(Supplement_2): p.
S183-187.
Marron, B., et al. (2008). Benefits of preserving residual renal
function in peritoneal dialysis. Kidney Int, 73(S108): p. S42-S51.
Menon, M.K., et al. (2001). Long-term blood pressure control in a
cohort of peritoneal dialysis patients and its association with
residual renal function. Nephrol. Dial. Transplant., 16(11): p.
2207-2213.
National Kidney Foundation (2002). KDOQI clinical practice
guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification
and stratification. Am J Kidney Dis, 39(1): p. S1-S266.
National Kidney Foundation (2006). KDOQI clinical practice
guidelines and clinical practice recommendations for 2006
updates: Hemodialysis adequacy, Peritoneal dialysis adequacy
and Vascular access. J Am Kidney Dis, 48(1): p. S1-S332.
Nayak, K.S. (2007). Key success factors for a quality peritoneal
dialysis program. Perit Dial Int, 27(Supplement_2): p. S9-15.

Chuyên Đề Thận Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
17.

18.

19.

Paniagua, R., et al. (2002). Effects of increased peritoneal
clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a
prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol,
13(5): p. 1307-1320.
Rastogi A., Macdougall I.C. and Nissenson A.R. (2009). Chapter
25: Anemia in PD patients, in Nolph and Gokal's Textbook of
Peritoneal Dialysis, R.T.K. Ramesh Khanna, Editor, Springer:
New York. p. 713-736.
Rocco M.V. and Ikizler T.A. (2007). Nutrition, in Handbook of
Dialysis, J.T. Daugirdas, P.G. Blake, and T.S. Ing, Editors,
Lippincott Williams & Wilkins: Philadenphia. p. 462-481.

Chuyên Đề Thận Niệu

20.

21.
22.
23.

Nghiên cứu Y học

Shemin, D., et al. (2000). Residual renal function in a large cohort
of peritoneal dialysis patients: change over time, impact on
mortality and nutrition. Perit Dial Int, 20(4): p. 439-444.
Twardowski Z.J., et al. (1987). Peritoneal equilibration test. Perit
Dial Bull, 1987. 7(3): p. 138-147.

Wang A.Y.-M. (2007). The "Heart" of peritoneal dialysis. Perit
Dial Int, 2007. 27(Supplement_2): p. S228-232.
Wang A.Y.-M., et al. (2005). Important differentiation of factors
that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different
degrees of residual renal function. Nephrol. Dial. Transplant.,
2005. 20(2): p. 396-403.

181