Thải ghép cấp qua trung gian kháng thể ở bệnh nhân ghép thận: Nhân hai trường hợp tại Bệnh viện Quân y 103

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018

THẢI GHÉP CẤP QUA TRUNG GIAN KHÁNG THỂ Ở
BỆNH NHÂN GHÉP THẬN: NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Tô Vũ Khương1; Bùi Văn Mạnh1; Hoàng Mạnh An1
Vũ Nhất Định1; Vũ Minh Dương1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: thải ghép cấp qua trung gian kháng thể thường gặp ở giai đoạn muộn sau ghép,
nhưng cũng có thể xảy ra rất sớm sau ghép. Mục tiêu: mô tả đặc điểm và kết quả điều trị
2 trường hợp thải ghép cấp qua trung gian kháng thể xảy ra ở giai đoạn sớm tại Bệnh viện
Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: mô tả trường hợp ca bệnh. Thu thập đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đợt thải ghép của 2 bệnh nhân được chẩn đoán thải
ghép cấp qua trung gian kháng thể. Kết quả: đợt thải ghép cấp ở 2 bệnh nhân xảy ra trong tuần
đầu với biểu hiện: giảm nước tiểu đột ngột, tăng nhanh ure và creatinin máu, sinh thiết thận có
lắng đọng C4d tại thận ghép. Điều trị bằng tách huyết tương, corticoid, IVIg có hiệu quả tốt. Kết
luận: 2 bệnh nhân bị thải ghép cấp qua trung gian kháng thể ngay tuần đầu sau ghép và đáp
ứng tốt với các biện pháp điều trị thải ghép cấp.
* Từ khóa: Ghép thận; Thải ghép cấp qua trung gian kháng thể.

Antibody Mediated Acute Rejection: 2 Cases at 103 Military Hospital
Summary
Introduction: An antibody mediated acute rejection usually happens in late period, but may
also happens early post transplant. Objectives: To describe characteristics and respone to
therapy of 2 cases diagnosed with an antibody mediated acute rejection episode. Subjects and
methods: Series of case study. The clinical and paraclinical characteristics and results of
responding to therapy were collected. Results: An antibody mediated acute rejection episode
happened in the first week post transplant in both patients with manifested signs of a suddenly
decrease in urine volume, a rapidly increase in plasma urea and creatinine, deposit of C4d in
periglomeruli and tubula capillaries on biopsy. Both patients had good respone to
plasmapheresis, corticoid pulse therapy and IVIg. Conclusions: An antibody mediated acute

rejection episode happened in the first week and had good respone to acute rejection therapy.
* Keywords: Kidney transplantation; Antibody mediated acute rejection.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là biện pháp điều trị thay
thế thận tối ưu và trở thành kỹ thuật
thường quy tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam.

Tuy nhiên, hiện nay vấn đề thải ghép, đặc
biệt thải ghép qua trung gian kháng thể
vẫn là thách thức lớn, làm hạn chế kết
quả xa ở bệnh nhân (BN) ghép thận [1, 2].

1. Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh ()
Ngày nhận bài: 20/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/09/2018
Ngày bài báo được đăng: 02/10/2018

66


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018
Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 60%
BN mất chức năng thận liên quan đến
thải ghép qua trung gian kháng thể [1, 6].
Để chẩn đoán xác định thải ghép qua
trung gian kháng thể, đặc biệt đợt thải
ghép cấp cần thực hiện nhiều kỹ thuật
chẩn đoán khác nhau như: xét nghiệm
tìm kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên

người hiến, sinh thiết thận ghép để tìm
lắng đọng C4d ở tế bào nội mạch quanh
ống thận qua nhuộm miễn dịch huỳnh
quang với C4d, thâm nhiễm bạch cầu đa
nhân ở mao mạch quanh ống thận,
dương tính với hyalin ở mạch máu… [1,
2, 3]. Điều trị thải ghép cấp qua trung gian
kháng thể xảy ra ở giai đoạn sớm trong
vòng 6 tháng đầu sau ghép thường rất
khó khăn và tiên lượng không tốt. Mục
tiêu của bài báo: Giới thiệu một số kinh
nghiệm bước đầu trong điều trị đợt thải
ghép cấp qua trung gian kháng thể nhân
hai trường hợp thành công năm 2017 tại
Bệnh viện Quân y 103.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu.
02 BN ghép thận có đợt thải ghép cấp
qua trung gian kháng thể điều trị thành
công năm 2017.
2. Phương pháp nghiên cứu.
* Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu
chùm ca bệnh (02 ca).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt thải ghép
cấp qua trung gian kháng thể:

mức lọc cầu thận giảm; trên siêu âm có
tăng chỉ số trở kháng mạch máu (RI); sinh
thiết thận có giá trị chẩn đoán xác định

(lắng đọng C4d ở tế bào nội mạch quanh
ống thận qua nhuộm miễn dịch huỳnh
quang với C4d, thâm nhiễm bạch cầu đa
nhân ở mao mạch quanh ống thận,
dương tính với hyalin ở mạch máu...) [3].
* Tóm tắt bệnh án 2 ca bệnh:
Bệnh án 1:
- BN Trần Thị H., 47 tuổi.
- Chẩn đoán khi nhập viện:
+ Viêm cầu thận mạn, suy thận mạn
tính giai đoạn cuối, viêm gan virut B mạn
tính, ổn định.
+ Đã lọc máu 8 năm (2 năm lọc màng
bụng); viêm gan B mạn tính 6 năm, điều
trị 2 đợt; trước ghép: HBsAg (+), HBVADN (-) (dưới ngưỡng phát hiện).
+ Ghép thận từ người hiến chết não.
Tại thời điểm ghép: người nhận và hiến
cùng nhóm máu; người nhận thiếu máu
mức độ trung bình, thiểu dưỡng do ăn
chay trường; người hiến chưa có xét
nghiệm HLA; người nhận có xét nghiệm
HLA nhưng chưa có xét nghiệm tiền mẫn
cảm trước ghép; xét nghiệm đọ chéo
người nhận - hiến: âm tính (phương pháp
độc tế bào).
- Cuộc ghép không thuận lợi, phải rửa
lại ngay trong mổ do kỹ thuật mạch máu
chưa tốt; vẫn lưu catheter lọc màng bụng.
- Tiến triển sau mổ:

- Lâm sàng: nước tiểu giảm nhanh
trong vòng 24 - 48 giờ so với ban đầu
trước thải ghép; có thể kèm theo phù tổ
chức dưới da, tăng cân, sốt nhẹ...

+ Lượng nước tiểu ngày đầu 2 ml/phút,
5 ngày đầu vẫn duy trì mức tương
đương.

- Cận lâm sàng: ure, creatinin tăng
nhanh so với ban đầu trước thải ghép;

+ Creatinin máu giảm từ 780 còn 121
ở ngày 6 (chậm hơn bình thường).
67


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018
+ Ngày thứ 6 sau mổ: nước tiểu giảm
đột ngột; creatinin tăng trên 30% so với
trước đó; kết quả xét nghiệm tiền mẫn cảm
(sau khi đã ghép) có 2 kháng thể đặc hiệu
với HLA người hiến (A31* và DRB1*12).
Sinh thiết thận tiến hành cùng ngày.
+ Ngày 7 sau mổ: kết quả sinh thiết
thải ghép dịch thể điển hình.
+ Điều trị: solumedrol liều tấn công;
tách bỏ huyết tương cách ngày (5 lần;
thay thế 1 - 2 lần thể tích huyết tương);
bù albumin; duy trì lọc màng bụng; không

dùng IVIg; điều chỉnh nước - điện giải,
nuôi dưỡng tĩnh mạch.
- Kết quả: BN ổn định dần và chức
năng thận về bình thường sau 3 tuần.

Bệnh án 2:
- BN Nguyễn Thị Thu Th., 57 tuổi.
- Chẩn đoán trước ghép: suy thận mạn
giai đoạn cuối do đái tháo đường týp 2,
viêm gan virut B mạn tính giai đoạn ổn
định.
+ Lọc máu 8 năm; viêm gan B mạn
tính 6 năm; HBsAg (+), HBV-ADN (-).
+ Ghép thận từ người không huyết
thống. Tại thời điểm ghép: người nhận và
người hiến cùng nhóm máu; người nhận
thiếu máu mức độ trung bình, thiểu
dưỡng vừa; huyết thanh người nhận có
nhiều kháng thể kháng HLA (7 lớp I và
7 lớp II); xét nghiệm đọ chéo người nhận hiến: âm tính (phương pháp độc tế bào).
- Cuộc ghép thuận lợi.
- Tiến triển sau mổ:
+ Ngày đầu: nước tiểu bình thường;
ure và creatinin giảm nhanh.

Hình 1: Các quai mao mạch cầu thận xẹp
và C4d dương tính rất mạnh (3+).

+ Ngày 2 sau mổ: nước tiểu giảm
nhanh; ure và creatinin tăng lại; nghi ngờ

chảy máu, đã mở lại kiểm tra và cầm máu
(chảy máu ít); sau mổ nước tiểu có cải
thiện.
+ Ngày 3: vô niệu, nghi ngờ chèn ép
mạch, mở lại lần 2; rửa lại thận; khâu nối
lại động mạch; sau mổ vô niệu hoàn toàn.
+ Điều trị: thận nhân tạo; solumedrol
liều tấn công; sinh thiết thận ghép do nghi
ngờ thải ghép cấp.
+ Ngày 8: kết quả thải ghép cấp qua
trung gian kháng thể.

Hình 2: Các quai mao mạch và mao mạch
quanh ống thận dương tính mạnh với
C4d (3+).
68

+ Điều trị: tách huyết tương (4 lần) xen
kẽ thận nhân tạo (4 lần); immunoglobuline
5 g/ngày (tương đương 125 mg/kg).
- Kết quả: nước tiểu tăng dần, ngày
thứ 10 sau điều trị về giá trị bình thường.


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018

Hình 3: C4d dương tính với các mao
mạch trong cầu thận (chứng dương) (1+).

Hình 4: C4d dương tính với các mao

mạch quanh ống thận (1+).
BÀN LUẬN
Thải ghép cấp qua trung gian kháng
thể có thể xảy ra rất sớm, thậm chí ngay
trên bàn mổ sau khi tái tưới máu thận
ghép. Tuy nhiên, hiện nay nhờ tiến bộ
của các xét nghiệm sàng lọc miễn dịch
nên hầu như không xảy ra hiện tượng
thải ghép tối cấp. Tuy vậy, kháng thể đặc
hiệu với kháng nguyên mới hình thành có
thể gây ra phản ứng thải ghép cấp qua
trung gian kháng thể từ tuần thứ 2 sau
ghép [1, 4].
Ở BN thứ nhất, thận ghép lấy từ người
hiến chết não, mặc dù đọ chéo huyết
thanh âm tính giữa người nhận và người
hiến, có thể cho phép tiến hành cuộc

ghép nhưng do ghép cấp cứu nên chưa
thể đánh giá ngay tình trạng kháng thể có
sẵn trong huyết thanh người nhận. Tuy
nhiên, kết quả xét nghiệm tiền mẫn cảm
(sau khi ghép) có 02 kháng thể đặc hiệu
với HLA người hiến (anti A31* và anti
DRB1*12) nên gây ra tình trạng thải ghép
cấp qua trung gian kháng thể. Kết quả xét
nghiệm đọ chéo huyết thanh âm tính có
thể do nồng độ các kháng thể nói trên
thấp, chưa đủ gây phản ứng dương tính.
Mặt khác, xét nghiệm đọ chéo thực hiện

dựa trên nguyên lý độc tế bào nên độ
nhạy có thể bị hạn chế. Do đó, phản ứng
thải ghép xảy ra từ từ và đến ngày thứ 6
sau mổ lượng nước tiểu mới giảm, ure và
creatinin tăng dần. Kết quả mô bệnh học
giúp chẩn đoán xác định thải ghép cấp
qua trung gian kháng thể với hình ảnh
quai mao mạch cầu thận xẹp và lắng
đọng C4d rất mạnh (3+) tại quai mao
mạch và mao mạch quanh ống thận. Diễn
biến trên cho thấy, nếu chỉ dựa vào kết
quả đọ chéo âm tính là chưa đủ để phòng
tránh phản ứng thải ghép cấp qua trung
gian kháng thể ở những ngày đầu, giờ
đầu sau ghép. Vì vậy, sàng lọc kháng thể
có sẵn trong huyết thanh người nhận, đặc
biệt phát hiện các kháng thể đặc hiệu
kháng HLA người hiến vô cùng quan
trọng và cần thiết để phòng tránh thải
ghép cấp qua trung gian kháng thể. Kỹ
thuật xét nghiệm gây độc tế bào có thể
phát hiện kháng thể kháng HLA lớp I,
nhưng khó khăn trong nhận diện kháng
thể kháng HLA lớp II [1, 3, 5].
Trường hợp thứ 2, BN nhận thận ghép
từ người hiến thận sống không cùng
huyết thống. Kết quả xét nghiệm đọ chéo
69

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018
âm tính, mặc dù huyết thanh người nhận
có rất nhiều kháng thể kháng kháng
nguyên HLA lớp I (7 kháng thể) và lớp II
(7 kháng thể). Sau ghép ngày đầu, diễn
biến chức năng thận ghép phục hồi tốt,
nhưng từ ngày thứ 2 bắt đầu kém dần và
vô niệu vào ngày thứ 3. Có thể yếu tố kỹ
thuật đã tác động phần nào đến chức
năng thận, nhưng phản ứng thải ghép
cấp qua trung gian kháng thể vẫn đóng
vai trò chính trong gây mất chức năng
thận ngay trong những ngày đầu ở BN
này. Với kỹ thuật xét nghiệm hiện nay
chưa phát hiện được trong huyết thanh
người nhận có kháng thể đặc hiệu chống
HLA của người hiến, nhưng không có
nghĩa hoàn toàn âm tính vì còn nhiều
kháng thể khác không được phát hiện do
hạn chế của kỹ thuật hoặc nồng độ kháng
thể quá thấp chưa đủ gây phản ứng
dương tính [1]. Từ diễn biến ca bệnh cho
thấy, xét nghiệm đọ chéo huyết thanh âm
tính và huyết thanh người nhận không
phát hiện kháng thể đặc hiệu chống HLA
của người hiến, nhưng phản ứng thải
ghép qua trung gian kháng thể vẫn xảy ra
và khẳng định bằng tổn thương mô bệnh
học. Vì vậy, cần dự phòng thải ghép cấp
đối với những trường hợp tương tự.

Nhiều nghiên cứu cho thấy, kháng thể có
sẵn trong huyết thanh do BN được truyền
máu nhiều lần, BN được ghép tạng, phụ
nữ đã sinh đẻ, thậm chí do màng sinh học
dùng để lọc máu gây ra hiện tượng này…
[1, 3]. Các kháng thể này có thể là kháng
thể kháng HLA hoặc không và tồn tại với
nồng độ và kháng thể khác nhau giữa các
cá thể. Vì vậy, xét nghiệm tiền mẫn cảm
với mức dương tính > 20% có nguy cơ
cao gây phản ứng thải ghép qua trung
gian kháng thể. Hiện nay, kỹ thuật xét
70

nghiệm tìm kháng thể Luminex có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể giúp phát
hiện kháng thể kháng HLA ở nồng độ rất
thấp [1].
Về điều trị cả 2 trường hợp, chúng tôi
đều áp dụng biện pháp: tách bỏ huyết
tương, lọc máu, corticoid liều tấn công và
chỉ 1 BN được dùng gammaglobuline miễn
dịch liều 5 g/ngày. Về tách bỏ huyết tương,
chúng tôi bù dịch thay thế bằng albumin
nồng độ khoảng 5%, thể tích dịch thay thế
bằng 1,2 - 1,3 lần thể tích huyết tương, kỹ
thuật thực hiện 4 - 5 lần, cách nhật. Cả 2
BN đều đáp ứng điều trị và chức năng
thận ghép đều hồi phục tốt sau một đợt
điều trị. Hiện nay, tách huyết tương cùng

với dùng gammaglobuline miễn dịch
được coi là điều trị chuẩn cho thải ghép
cấp qua trung gian kháng thể, có thể kết
hợp với một số biện pháp điều trị khác [1,
3, 5]. Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có đồng
thuận và hướng dẫn về số lần trao đổi
huyết tương, thể tích huyết tương thay
thế cũng như liều lượng và thời gian dùng
gammaglobuline miễn dịch [1, 3].
KẾT LUẬN
Qua 2 BN có đợt thải ghép cấp qua
trung gian kháng thể ở những ngày đầu
sau ghép, chúng tôi có một số nhận xét:
- Phản ứng đọ chéo huyết thanh có thể
âm tính kể cả khi huyết thanh người nhận
có mặt kháng thể đặc hiệu kháng HLA
(với kỹ thuật độc tế bào).
- Thải ghép cấp qua trung gian kháng
thể vẫn xảy ra khi phản ứng độ chéo âm
tính.
- Phản ứng thải ghép qua trung gian
kháng thể có thể xảy ra khi huyết thanh


t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò ghÐp t¹ng - 2018
người nhận có nhiều kháng thể kháng
HLA, mặc dù không có kháng thể đặc
hiệu kháng HLA người cho.

2. Cynthia C Nast, Arthur H Cohen.

Pathology of kidney transplantation. Handbook of
Kidney Transplantation. 2010, pp.311-329.

- Điều trị đợt thải ghép cấp qua trung
gian kháng thể bằng tách huyết tương
cùng với dùng gammaglobuline miễn
dịch, kèm theo corticoid liều xung hiệu
quả rất tốt.

3. Djamali A. Diagnosis and management
of antibody-mediated rejection: Current status
and novel approaches. American Journal of
Transplantation. 2014, 14, pp.255-271.

- Ngoài xét nghiệm đọ chéo huyết
thanh, cần xét nghiệm sàng lọc kháng
thể, đặc biệt kháng thể đặc hiệu kháng
HLA người cho.

4. Girnita A.L, Webber S.A. Anti-alloantibodies
in pediatric solid organ transplantation.
Pediatr Transplant. 2006, 10, p.146.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

5. Matthew H Levine. Treatment options
and strategies for antibody mediated rejection
after renal transplantation. Semin Immunol.
2012, April, 24 (2), pp.136-142.

1. Archdeacon. Summary of FDA:
Antibody-mediated rejection workshop. Am J
Transplant. 2011, 11, p.896.

6. Turgeon N.A et al. CNI-free
immunosupression. Transplant Rev. 2009, 23,
pp.25-33.

71