Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ nitric oxide trong khí thở ra ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong đợt bùng phát

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRONG ĐỢT BÙNG PHÁT
Võ Phạm Minh Thư*; Tạ Bá Thắng**; Nguyễn Viết Nhung***
TÓM TẮT
Nghiên cứu 54 bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), 38 BN hen
phế quản (HPQ) và 14 người bình thường. BN được khám lâm sàng, X quang phổi, đo
thông khí phổi. Đo nồng độ FeNO ở tất cả đối tượng nghiên cứu. Kết quả: giá trị trung bình
FeNO ở nhóm BPTNMT là 19 ppb (14,7 – 25) cao hơn rõ rệt so với nhóm người bình
thường, nhưng thấp hơn nhóm hen (19 so với 27,5 ppb) với p = 0,001. Giá trị trung bình
FeNO ở nhóm BPTNMT có sử dụng ICS là 15,5 (12,12 - 18,75), thấp hơn rõ rệt so với
nhóm không sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 ppb). Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ
FeNO với FEV1 (r = -0,46, p = 0,001) và FEV1/FVC (r = -0,42, p = 0,002). Nồng độ FeNO
có giá trị đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở và quá trình viêm đường thở ở BPTNMT.
* Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Đợt bùng phát; Nồng độ nitric oxide trong khí
thở ra.

STUDY OF THE ROLE OF FRACTIONAL EXHALE NITRIC
OXIDE IN EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
SUMMARY
This study was carried out in order to determine the level of FeNO in asthma and COPD
patients and the correlation of FeNO and lung function in exacerbation of COPD. The study
was conducted in 106 subjects (54 patients with COPD, 38 with asthma, 14 healthy control).
They were evaluated FeNO and underwent spirometry, data on the patient’s characteristics,
level of FeNO, FEV1, FEV1/FVC. Results: Subjects with COPD had significantly higher
values of FeNO (19 [14.7 - 25] ppb) compared to the normal group, but lower than the
asthma group (19 vs 27.5 ppb, p = 0.001). The level of FeNO in COPD patients using ICS
was 15.5 (12.12 - 18.75) and this level was lower than those not using ICS (15.5 vs 20.5).

Among the patients with COPD or asthma, FeNO was inversely correlated with FEV1,
FEV1/FVC (r = -0.32, p = 0.049 in asthma group and r = -0.46, p = 0.001 in COPD group).
The level of FeNO can reflect the severity of airway obstruction and inflammation in COPD.
* Key words: COPD; Exacerbation; FeNO.
* Đại học Y Dược Cần Thơ
** Bệnh viện 103
*** Bệnh viện Phổi Trung ương
Người phản hồi (Corresponding): Võ Phạm Minh Thư ()
Ngày nhận bài: 1/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 8/11/2013
163


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nitric oxide là một chất chỉ điểm tốt
cho quá trình viêm ở đường hô hấp.
Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
(Fractional exhale nitric oxide-FeNO) đã
được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán
tình trạng viêm và kiểm soát điều trị
HPQ. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò
của FeNO ở BN BPTNMT còn ít được
đề cập và kết quả nghiên cứu có khác
nhau [1]. Một số nghiên cứu thấy FeNO
tăng ở BN BPTNMT, kể cả giai đoạn ổn
định, một số nghiên cứu khác lại thấy
chỉ số này giảm hoặc bình thường [2, 3,
4, 5, 6]. Các nghiên cứu cũng cho thấy

tình trạng đáp ứng với điều trị ở BN
BPTNMT rất khác nhau và phụ thuộc
vào giá trị FeNO [7]. Trong đợt bùng
phát, FeNO tăng có ý nghĩa và tỷ lệ
thuận theo độ nặng của bệnh [5, 8].
Vì thế, cần theo dõi nồng độ FeNO để
đánh giá, quản lý và tiên lượng cho bệnh
nhân BPTNMT. Do vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá
sự thay đổi nồng độ FeNO và mối liên
quan giữa FeNO với thông khí phổi ở
BN BPTNMT trong đợt bùng phát.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
- Nhóm nghiên cứu: 54 BN được
chẩn đoán xác định BPTNMT trong đợt
bùng phát.

- Nhóm chứng: 38 BN được chẩn đoán
xác định HPQ và 14 người bình thường.
- BN đều được điều trị nội trú tại
Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ từ
01 - 06 - 2012 đến 01 - 06 - 2013.
* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
nghiên cứu:
- Chẩn đoán xác định BPTNMT, đợt
bùng phát và phân giai đoạn theo tiêu
chuẩn của Chiến lược Toàn cầu về chẩn
đoán, điều trị và dự phòng BPTNMT

(GOLD, 2010). BN đã ngưng hút thuốc
lá ít nhất 1 năm và không có đợt bùng
phát trong vòng 2 tháng gần đây.
- Chẩn đoán xác định HPQ dựa vào
tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình,
triệu chứng lâm sàng gợi ý: thở khò khè,
nặng ngực, khó thở diễn biến xấu về
đêm và sáng sớm hay khi tiếp xúc dị
nguyên, khám phổi có ran rít, ran ngáy;
đo thông khí phổi có rối loạn thông khí
tắc nghẽn hồi phục (FEV1 giảm, tỷ số
Gansler < 0,7, test hồi phục phế quản
dương tính).
- Người khỏe mạnh là những người
không có bệnh lý hô hấp và các bệnh lý
khác, được khám và kiểm tra sức khỏe
tại Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ.
Loại trừ các BN sau: BN dị dạng lồng
ngực, nhiễm trùng hô hấp cấp trong
vòng 6 tuần, đã được chẩn đoán lao phổi
hoặc giãn phế quản; BN có bệnh lý tim
mạch, bệnh toàn thân chưa ổn định; BN
còn đang hút thuốc lá và không đồng ý
tham gia.
165


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
Khám lâm sàng, ghi nhận bệnh sử,
triệu chứng thực thể, tiền sử (hút thuốc
lá, dị ứng, dùng thuốc và oxy liệu pháp),
các bệnh kèm theo. Tiền sử dùng
corticoid đường hít hoặc toàn thân,
thuốc giãn phế quản 2-agonists trong
tháng vừa qua.
Chụp X quang phổi chuẩn cho tất cả BN.
Đo thông khí phổi bằng máy Koko,
đánh giá các chỉ số FEV1, FVC,
FEV1/FVC, PEF và làm test hồi phục
phế quản với salbutamol.
Đo nồng độ FeNO theo quy trình
khuyến cáo của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ
(ATS) [9]: sử dụng máy NO breath
(FeNO monitor, Bedfont Scientific Ltd,
Kent, Anh), phát hiện ở 5 ppb. BN phải
ngừng sử dụng thuốc giãn phế quản
nhóm 2-agonists trong vòng 12 giờ
trước khi đo. Đo ở tư thế BN ngồi,
miệng ngậm ống nối với máy. Đầu tiên,
BN sẽ hít đến dung tích tối đa, sau đó
thở ra kéo dài khoảng 10 - 15 giây và
chống lại một kháng lực cố định. Trong
quá trình đo, lưu lượng kiểm soát cố
định ở mức 50 ml/giây. Giá trị FeNO ghi
nhận là số trung bình của 3 lần đo,
khoảng cách các lần đo ít nhất 1 phút.
* Số liệu được nhập, xử lý bằng phần

mềm SPSS và các thuật toán thống kê y
học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.
Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.
NHÓM

BPTNMT

ĐẶC ĐIỂM

(n = 54)

NGƯỜI
BÌNH
(n = 38) THƯỜNG
(n = 13)
HPQ

Tuổi trung
bình (năm)
Giới tính
(nam/nữ)

53/1

20/18

7/6

Tiền sử hút
thuốc lá
(gói-năm)

37,8 ±
12,7

29,5 ±
11,9

28,2 ±
15,1

Sử dụng ICS

14/40

15/23

Bệnh đồng
phát

5/49

0/38

Nhẹ

9

13

Trung bình

15

20

Nặng

22

5

Rất nặng

8

0

FEV1 (lít)

1,17 ± 0,6

1,74 ±
0,57

2,14 ±

0,52

PEF (%)

41,9 ±
19,8

61,9 ±
20,7

73,5 ±
22,2

FVC (%)

76,7 ±
19,6

88,9 ±
14,4

96,6 ±
17,6

FEV1/FVC

0,48 ±
0,13

0,63

±0,13

0,72 ±
0,07

Mức độ rối
loạn thông
khí tự nhiên:

FeNO (ppb)

19
27,5 6 (4 - 7,5)
(14,7 - 25) (19,7 - 38)

166


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

Tuổi trung bình của nhóm BPTNMT
cao hơn so với nhóm hen và nhóm
chứng. Tuổi trung bình của nhóm
BPTNMT phù hợp với đa số các nghiên
cứu về BPTNMT: thường ở lứa tuổi
> 40. Tiền sử hút thuốc lá trung bình 38
gói-năm. Bệnh đồng phát hay gặp ở BN
BPTNMT là đái tháo đường, suy tim
(9%).
Giá trị FEV1 (l) lần lượt là 1,17 ± 0,6

ở nhóm BPTNMT; 1,74 ± 0,57 ở nhóm
hen. Mức độ tắc nghẽn ở nhóm BN
BPTNMT và hen tập trung chủ yếu ở
giai đoạn trung bình và nặng, trong đó,
BPTNMT có rối loạn thông khí nặng
chiếm 22/54 (40,7%), giai đoạn trung
bình: 15/54 (27,77%). Tỷ số FEV1/FVC
ở nhóm BPTNMT là 0,48 ± 0,13, ở
nhóm hen: 0,63 ± 0,13.
2. Thay đổi nồng độ FeNO ở BN
BPTNMT.

Biểu đồ 1: Nồng độ FeNO ở nhóm
BPTNMT và nhóm chứng.
Kết quả cho thấy giá trị trung bình
FeNO ở nhóm BPTNMT là 19 (14,7 -

25) ppb), cao hơn rõ rệt so với nhóm
người bình thường (6 [4 - 7,5] ppb),
nhưng thấp hơn nhóm hen (27,5 [19,7 38] ppb) với p = 0,001.
Các nghiên cứu trước đây đã ghi nhận
NO nội sinh có vai trò quan trọng trong
điều hoà hoạt động bình thường cũng
như trong bệnh lý của đường thở [10].
NO trong khí thở ra được xem là một
dấu ấn viêm quan trọng, tương tự như
phản ứng oxy hoá quá mức. Nhiều
nghiên cứu cho thấy, FeNO tăng nổi bật
ở BN hen và có mối tương quan với số
lượng eosinophils trong đờm. Ở BN

BPTNMT, mối tương quan này không
có ý nghĩa. Các kết luận giá trị FeNO
trong BPTNMT thường không thống
nhất. Điều này có thể được giải thích:
(1) nghiên cứu thực hiện trước khi kỹ
thuật đo FeNO ở đường hô hấp dưới
được chuẩn hoá lưu lượng thở 50
ml/giây, (2) số mẫu khá nhỏ, (3) chưa
loại được các yếu tố gây nhiễu như hút
thuốc lá, sử dụng ICS gây giảm FeNO,
(4) không nhận xét về chức năng phổi ở
BN hen và BPTNMT ở thời điểm nghiên
cứu để đánh giá thông khí phổi có ảnh
hưởng đến giá trị FeNO. Vì thế, các
nghiên cứu đã mô tả giá trị FeNO từ
bình thường hoặc tăng ở BPTNMT và
mối tương quan thuận, nghịch với độ
nặng của tình trạng tắc nghẽn. Tuy
nhiên, mối liên quan giữa FeNO ở
BPTNMT và BN có bất thường chức
năng phổi được ghi nhận [1].

167


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

3. Liên quan giữa nồng độ FeNO với tiền sử dùng ICS.

Biểu đồ 2: Liên quan giữa nồng độ FeNO với sử dụng ICS.

Giá trị trung bình FeNO ở nhóm nghẽn lưu lượng thở (giá trị FEV1 có thể
BPTNMT có sử dụng ICS là 15,5 (12,12 thấp hơn dự đoán so với triệu chứng lâm
- 18,75) thấp hơn rõ rệt so với nhóm sàng); không xác định được thể lâm sàng
không sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 của nhóm BPTNMT; phương pháp đo
ppb) (p = 0,015) và nhóm nhóm hen có NO chỉ đo được NO từ đường thở sẽ
và không sử dụng ICS (15,5 so với 19 và không phản ánh đúng nồng độ FeNO ở
35 với p = 0,0001). Điều này phản ánh BN có tổn thương phế nang lan toả; cơ
nguyên nhân gây tăng FeNO chủ yếu là
chế viêm đường thở trong BPTNMT chủ
quá trình viêm do eosinophil ở BN hen
yếu do bạch cầu trung tính, khác với cơ
nổi bật so với BPTNMT. Một số nghiên
chế viêm ở HPQ; các nghiên cứu hầu hết
cứu trên thế giới nhận thấy không có
mối liên quan giữa điều trị ICS và thay mô tả cắt ngang nên không thực hiện
đổi nồng độ FeNO ở BN BPTNMT [3], chọn mẫu ngẫu nhiên, bắt cặp tương
khác với ở BN HPQ. Lý giải sự khác đồng giữa các biến số (như mức độ tắc
biệt này có thể do: không có tương xứng nghẽn) nên không loại trừ được sai lầm
giữa biểu hiện lâm sàng và mức độ tắc trong thống kê.
4. Mối tƣơng quan giữa nồng đọ FeNO với thông khí phổi.
Bảng 2: Mối tương quan giữa nồng độ FeNO với giá trị FEV1/FVC, FEV1 ở đối
tượng nghiên cứu.
NHÓM

BPTNMT

NGƯỜI BÌNH THƯỜNG

HEN

THÔNG KHÍ PHỔI

r

p

r

p

r

p

FEV1 (%)

- 0,46

0,001

- 0,32

0,049

-0,39

0,18

FEV1/FVC (%)

- 0,42

0,002

- 0,28

0,043*

0,055

0,858
168


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có
mối liên quan nghịch giữa nồng độ
FeNO với FEV1 và FEV1/FVC ở cả
nhóm BPTNMT và HPQ (với r lần lượt
là -0,46, -0,42 và -0,32, -0,28), riêng ở
nhóm BPTNMT, có mối tương quan
nghịch chặt chẽ hơn. Kết quả này phù
hợp với những nghiên cứu ở nước ngoài
ghi nhận có mối tương quan giữa nồng
độ FeNO và suy giảm chức năng phổi
ở BN BPTNMT [1, 3]. FeNO còn có
tương quan nghịch với FEV1, DLCO và
Sa02 và tương quan thuận với tỷ số
RV/TLC ở BN BPTNMT. Mức độ tắc

nghẽn đường thở của BPTNMT liên
quan chủ yếu đến độ dày thành đường
thở nhỏ, do hiện tượng tái cấu trúc
đường thở. Ở BN BPTNMT do tiếp xúc
với khói thuốc lá kéo dài, tổn thương
phổi thường lan toả, nên FeNO tăng cao.
Tại phế nang, NO nhanh chóng kết hợp
với Hb khử và đi vào tuần hoàn phổi.
Khi tỷ lệ thông khí/tưới máu bất thường,
sự kết hợp này sẽ kém hiệu quả, làm gia
tăng NO trong khí thở ra. Kết quả, nồng
độ FeNO tương quan nghịch với mức độ
tắc nghẽn đường thở cho thấy NO phế
nang phản ánh quá trình viêm và tái cấu
trúc ở đường thở ngoại vi, dẫn đến sức
cản đường thở ngoại vi. Như vậy, FeNO
có thể là một dấu ấn đơn giản phát
hiện sớm mức độ tắc nghẽn đường thở
và được xem là công cụ hiệu quả chẩn
đoán sớm quá trình viêm đường thở ở
BPTNMT.

KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu thay đổi nồng
độ FeNO ở BN BPTNMT trong đợt bùng
phát, bước đầu chúng tôi nhận thấy:
- Giá trị trung bình FeNO ở nhóm
BPTNMT là 19 ppb (14,7 - 25) cao hơn
rõ rệt so với nhóm người bình thường,
nhưng thấp hơn nhóm hen (19 so với

27,5 ppb) với p = 0,001.
- Giá trị trung bình FeNO ở nhóm
BPTNMT có sử dụng ICS là 15,5
(12,12 - 18,75), thấp hơn rõ rệt so với
nhóm không sử dụng ICS (15,5 so với
20,5 ppb).
- Có mối tương quan nghịch giữa nồng
độ FeNO với FEV1 (r = -0,46, p = 0,001)
và FEV1/FVC (r = -0,42, p = 0,002).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Beg, M.F et al. Exhaled nitric oxide in
stable chronic obstructive pulmonary disease.
Ann Thorac Med. 2009, 4 (2), pp.65-70.
2. Corradi, M et al. Increased exhaled
nitric oxide in patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999,
54 (7), pp.572-575.
3. Ansarin. K et al. Exhaled nitric oxide
in chronic obstructive pulmonary disease:
relationship to pulmonary function. Eur Respir
J. 2001, 17 (5), pp.934-938.
4. Brindicci. C et al. Exhaled nitric oxide
from lung periphery is increased in COPD.
Eur Respir J. 2005, 26 (1), pp.52-59.
169


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

5. Clini. E et al. Endogenous nitric oxide

in patients with stable COPD: correlates
with severity of disease. Thorax. 1998, 53
(10), pp.881-883.
6. Delen. F.M et al. Increased exhaled
nitric oxide in chronic bronchitis: comparison
with asthma and COPD. Chest. 2000, 117
(3), pp.695-701.
7. Papi. A. et al. Partial reversibility of
airflow limitation and increased exhaled NO
and sputum eosinophilia in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2000, 162 (5), pp.1773-1777.

8. Agusti. A.G et al. Serial measurements
of exhaled nitric oxide during exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J. 1999, 14 (3), pp.523-528.
9. American Thoracic S. and S. European
Respiratory. ATS/ERS recommendations
for standardized procedures for the online
and offline measurement of exhaled lower
respiratory nitric oxide and nasal nitric
oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med.
2005, 171 (8), pp.912-930.
10. Barnes. P. et al. Pulmonary biomarkers
in chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med. 2006, 174 (1),
pp.6-14.

170

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013

171