Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp

BM DLS 2016

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU
TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng

Mục tiêu
Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:
1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại THA
2. Trình bày được mục tiêu điều trị THA
3. Phân tích đặc điểm và chọn lựa thuốc điều trị THA
4. Vận dụng được kiến thức để giải quyết các tình huống lâm
sàng bệnh THA và hướng dẫn bệnh nhân

2

1


BM DLS 2016

Nội dung


Đại cương về tăng huyết áp



Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp vô căn



Các thuốc hạ huyết áp



Chọn lựa thuốc hạ huyết áp



Đối tượng đặc biệt



Tình huống lâm sàng minh họa

3

ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP


Định nghĩa



Các yếu tố ảnh hưởng



Phân loại



Tăng huyết áp vô căn

4

2


BM DLS 2016

ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

5

Định nghĩa
Huyết áp = áp lực máu tác động lên thành động mạch





Thì tâm thu  huyết áp tâm thu (SBP)



Thì tâm trương  huyết áp tâm trương (DBP)



Bình thường ~ 120 / 80 mmHg

6

3


BM DLS 2016

Định nghĩa
Tăng huyết áp





Là tình trạng tăng dai dẳng huyết áp động mạch



Ngưỡng chẩn đoán


Tại phòng khám:

SBP > 140 mmHg HOẶC DBP > 90 mmHg


Tại nhà (ban ngày)

SBP > 135 mmHg HOẶC DBP > 85 mmHg


7

Các yếu tố ảnh hưởng

Thể tích nhát bóp

Cung lượng tim
Nhịp tim

Huyết áp

Thể tích tuần hoàn
Đường kính mạch máu

Kháng lực ngoại biên

Khả năng đàn hồi mạch máu

Độ nhớt máu

8

4


BM DLS 2016

Phân loại – theo nguyên nhân
THA nguyên phát





THA thứ phát



> 90%



< 10%



Không rõ nguyên nhân (Vô



Do một bệnh lý cụ thể

căn)



Thường gặp ở trẻ em

9

Tăng huyết áp vô căn


Phân loại (JNC)


Người lớn (> 18 tuổi)



Chưa dùng thuốc hạ huyết áp

10

5


BM DLS 2016

Tăng huyết áp vô căn




Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH)


SBP ≥ 140 mmHg và DBP < 90 mmHg



Thường gặp ở người cao tuổi

Cơn tăng huyết áp: DBP ≥ 120 mmHg


Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency)




Không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency)


Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích

11

Tăng huyết áp vô căn


Tổn thương cơ quan đích trong THA

THA ác tính
12

6


BM DLS 2016

Tăng huyết áp vô căn


Yếu tố nguy cơ
─ Kháng insulin

Tuổi

─ Chủng tộc

Tiền
sử gia
đình

─ Hút thuốc lá
─ Stress

Khác

Nghiện
rượu

Yếu tố
nguy

cơ

Bệnh
thận

─ Giàu Na

Ít vận
động

Chế độ
ăn
Béo
phì

─ Giàu chất béo bão hòa
─ Ít K, Ca, Mg

13

Tăng huyết áp vô căn


Bệnh sinh: RỐI LOẠN CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA HA
Các yếu tố
tự điều hòa
ngoại biên

Nội mô
mạch máu

Yếu tố
thể dịch
Yếu tố
thần kinh
14

7


BM DLS 2016

Tăng huyết áp vô căn


Biểu hiện


Một số trường hợp HA quá cao
(cơn THA, THA ác tính)



15



Nhức đầu (vùng chẩm *)



Chảy máu cam



Chóng mặt



Rối loạn thị giác



Đau ngực



Phù chân

…

Tăng huyết áp vô căn


Biến chứng

16

8

BM DLS 2016

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA VÔ CĂN


Chẩn đoán



Đánh giá trước khi điều trị



Nguyên tắc điều trị



Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc



Mục tiêu điều trị



Chiến lược dùng thuốc

17

Chẩn đoán


Đo huyết áp (JNC7)


Ít nhất 2 lần đo/lần khám, lấy trung bình



Lặp lại ở ít nhất 2 lần khám



Dụng cụ được chuẩn hóa mỗi 6 tháng với huyết áp kế Hg

Máy đo HA 24h

Máy điện tử

Máy cơ

18

9


BM DLS 2016

Chẩn đoán



Lưu ý khi đo huyết áp

19

Đánh giá trước khi điều trị


Mục đích


Tìm tổn thương CQ đích/ bệnh tim mạch sẵn có



Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch



Xác định các yếu tố nguy cơ của THA



Tìm nguyên nhân gây THA thứ phát, VD: thuốc (nếu có)

20

10

BM DLS 2016

Đánh giá trước khi điều trị


Các thông tin cần khai thác


Tiền sử (bệnh, thuốc, yếu tố nguy cơ, lối sống …)



Khám lâm sàng



Cận lâm sàng


Ion đồ



Creatinin huyết



Đường huyết đói



Tổng phân tích nước tiểu (± albumin niệu)



Bilan lipid



ECG (+/- siêu âm tim)

21

Đánh giá trước khi điều trị


Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (ESH-ESC 2013)


THA



Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)



Đái tháo đường



LDL-C (cholesterol toàn phần) cao / HDL-C thấp



eGFR < 60 mL/phút



Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm
(nam < 55 tuổi / nữ < 65 tuổi)

22



Microalbumin niệu



Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) – béo bụng : vòng eo ≥ 102 cm (nam) / 88 cm (nữ) *



Ít vận động



Hút thuốc lá

* Ngưỡng thấp hơn với người châu Á

11


BM DLS 2016

Nguyên tắc điều trị

Thay đổi
lối sống

Thuốc

23

Nguyên tắc điều trị


Thay đổi lối sống
Điều chỉnh

Khuyến cáo

Giảm SBP

Giảm cân

Duy trì cân nặng BT

5 – 20 mmHg /10 kg

Chế độ ăn

Trái cây, rau xanh
Chế phẩm sữa ít/không béo
Hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol

8 – 14 mmHg

Giảm ăn muối
(Na)

NaCl < 6g/ngày

2 – 8 mmHg

Tập thể dục

30 – 60 phút/ngày
4 – 7 ngày/tuần

4 – 9 mmHg

Tiết chế
uống rượu

Nam : ≤ 2 ly /ngày
Nữ : ≤ 1 ly /ngày

2 – 4 mmHg


24

Bỏ hút thuốc lá
1 ly # 360 mL bia # 150 mL rượu vang # 45 mL whisky 80%

12


BM DLS 2016

Nguyên tắc điều trị


Chế độ ăn

Dietary Approach
to Stop Hypertension

25

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc


Theo JNC 8 (2014)
BN ≥ 60 tuổi

BN < 60 tuổi

SBP ≥ 150 mmHg
(A)

SBP ≥ 140 mmHg
(E)

DBP ≥ 90 mmHg
(A)

30 – 59 tuổi:
DBP ≥ 90 mmHg (A)
18 – 29 tuổi:
DBP ≥ 90 mmHg (E)

26

13


BM DLS 2016

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc
ASH/ ISH
2014

ESH/ESC
2013

Thay đổi lối sống trước

khi dùng thuốc
với BN THA độ 1

JNC8
2014

AHA/ ACC/ CDC
2014
27

Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc




Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi


SBP ≥ 140 mmHg (E)



DBP ≥ 90 mmHg (E)

Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), mọi độ tuổi


SBP ≥ 140 mmHg (E)



DBP ≥ 90 mmHg (E)

28

14


BM DLS 2016

Mục tiêu kiểm soát huyết áp


Theo JNC 8 (2014)
BN ≥ 60 tuổi

BN < 60 tuổi

SBP < 150 mmHg
(A)

SBP < 140 mmHg (E)

DBP < 90 mmHg
(A)

30 – 59 tuổi:
DBP < 90 mmHg (A)

BN ≥ 60 tuổi đang điều trị ổn định với SBP

< 140 mmHg, dung nạp tốt vẫn tiếp tục

18 – 29 tuổi:
DBP < 90 mmHg (E)

duy trì điều trị như cũ

29

Mục tiêu kiểm soát huyết áp




Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi


SBP < 140 mmHg (E)



DBP < 90 mmHg (E)



ESH/ ESC 2013: DBP 80 – 85 mmHg (IA)

Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), mọi độ tuổi


SBP < 140 mmHg (E)



DBP < 90 mmHg (E)

30

15


BM DLS 2016

Chiến lược dùng thuốc


AHA (2007)
THUỐC KHỞI ĐẦU

Không có chỉ định bắt buộc

THA độ 1
(140-159/ 90-99 mmHg)
 ACEI (A-1), ARB (A-2),
CCB (A-1), LT thiazid (A-1)
 Phối hợp thuốc (B-2)

Có chỉ định bắt buộc

THA độ 2

(≥ 160/ 100 mmHg)
 Phối hợp 2 thuốc (A-1)
 ACEI/ ARB + CCB (A-2)
 ACEI/ARB + LT thiazid (B-2)

 Dùng thuốc theo chỉ định bắt
buộc

Mức độ khuyến cáo
B : trung bình
2: ít nhất 1 NC thiết kế tốt

A : tốt
1: hơn 1 RCT

C : kém
3: ý kiến chuyên gia

31

Chiến lược dùng thuốc


ESH/ESC (2013)

THA mức độ nhẹ
Nguy cơ tim mạch thấp /
trung bình

THA mức độ nặng

Nguy cơ tim mạch cao / rất cao

Tùy chọn

1 thuốc

Đổi thuốc

1 thuốc
liều mục tiêu

2 thuốc

Tăng liều

2 thuốc
liều mục tiêu

2 thuốc liều mục
tiêu

2 thuốc
liều mục tiêu

Thêm thuốc

3 thuốc
liều mục tiêu

32

16


BM DLS 2016

Chiến lược dùng thuốc




Khi nào cần phối hợp thuốc?


THA độ 2



HA cao hơn mục tiêu > 20 / 10 mmHg

Khi điều trị ban đầu (1 thuốc) chưa giúp kiểm soát HA


Tăng liều 1 thuốc đến tối đa  nhiều tác dụng không mong muốn
 chỉ nên tăng liều 1 bậc  phối hợp/ thay thuốc



Thêm 1 thuốc khác với liều thấp



Thay thế thuốc khác ở liều thấp

33 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2015

Chiến lược dùng thuốc


ESH/ ESC 2013

Nebivolol*

34

17


BM DLS 2016

Chiến lược dùng thuốc






Lưu ý


Luôn phải phối hợp thay đổi lối sống



Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt



Khởi đầu với liều thấp → tăng liều từ từ



Theo dõi tác dụng phụ và kiểm tra sự tuân thủ của BN

JNC7 (2003)


KHÔNG dùng CCB tác dụng nhanh để trị THA



Chỉ nên dùng aspirin liều thấp sau khi đã kiểm soát HA

NÊN có 1 liều buổi tối để kiểm soát HA về đêm
Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2015
35

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP


Các nhóm thuốc chính


Ức chế men chuyển (ACEI)



Đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB)



Chẹn kênh calci (CCB)



Lợi tiểu



Beta-blocker
•
•
•
•

JNC 8
ESH/ ESC 2013
ASH/ ISH 2014
Uptodate 2015

36

18


BM DLS 2016

Não

α2 agonist

Trung tâm vận mạch
Động mạch
Tĩnh mạch
Cung lượng
tim

Tiền gánh

Kháng lực
ngoại biên

Tim
BB

Giãn mạch
LT thiazide
BB
ACEI
CCB - DHP

Co thắt / Nhịp tim

Lợi tiểu

HUYẾT ÁP

Thể tích
máu

Aldosteron

Độ thanh thải
Thận
Renin

ACEI
ARB

BB
Ức chế
Renin

Angiotensin

37

ACEI / ARB

38

19


BM DLS 2016

ACEI / ARB

39

ACEI / ARB


Lợi ích


Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở BN không đái tháo đường
hay BN đái tháo đường có protein niệu





Cải thiện huyết động và tỷ lệ sống còn ở BN suy tim tâm thu



Giảm nhanh dày thất trái

Chống chỉ định: phụ nữ có thai

40

20


BM DLS 2016

ACEI / ARB


Tác dụng không mong muốn


ACEI: Ho khan (nữ, bệnh nhân gốc Á hay Phi)



Phù mạch: ít gặp (* BN da đen, ACEI > ARB)



Tăng creatinin – có thể hồi phục khi ngưng thuốc
(BN hẹp động mạch thận, xơ mạch máu thận, bệnh thận đa nang, bệnh thận
mạn, suy tim hay mất dịch nghiêm trọng do nôn, tiêu chảy)


Kiểm tra creatinin 3 – 5 ngày sau khi dùng thuốc

Ngưng thuốc nếu creatinin tăng hơn 30% so với ban đầu trong

6-8 tuần đầu dùng thuốc





Tăng kali huyết (BN suy thận, đái tháo đường, cao tuổi, thuốc giữ K)



Tụt huyết áp liều đầu (BN giảm thể tích dịch do lợi tiểu, kiêng muối, suy tim)

 Bỏ 1 liều lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng ACEI
41

CCB

42

21


BM DLS 2016

CCB


CCB non DHP (diltiazem, verapamil)


Giảm nhịp tim
 kiểm soát nhịp tim (BN rung nhĩ, đau thắt ngực ổn định)





Giảm protein niệu

CCB loại dihydropyridin (DHP) tác dụng dài


Giảm biến cố tim mạch và đột quỵ



Đỏ bừng mặt, nhức đầu, tim nhanh phản xạ



Phù ngoại biên : liều cao  giảm khi phối hợp ACEI/ ARB

43

CCB

44

22

BM DLS 2016

Lợi tiểu

45

Lợi tiểu thiazid


Lợi ích: Giảm đột quỵ, biến cố tim mạch
(chlorthalidon, indapamid > hydrochlorothiazid)

46

23


BM DLS 2016

Lợi tiểu thiazid


Tác dụng phụ trên chuyển hóa


Hạ Na, K, Mg



Tăng đường huyết, cholesterol, acid uric huyết

 liều thấp





Hydrochlorothiazid / chlorthalidon 12,5 – 25 mg/ngày



Indapamid 1,25 mg/ngày (ưu tiên)

Lưu ý:


Uống thuốc buổi sáng, trưa



BN suy thận nặng: tác dụng giảm, nguy cơ tăng nitơ máu



CCĐ: BN vô niệu
47

BB

48

24


BM DLS 2016

BB

49

BB


Ít giảm nguy cơ đột quỵ hơn các thuốc khác
(* BN > 60 tuổi, hút thuốc lá)



Ưu tiên ở BN có tiền sử NMCT và BN suy tim (kiểm soát nhịp
tim)
 không ngưng thuốc đột ngột



Cách giảm liều


BB tác dụng ngắn (propranolol, metoprolol tartrat, carvedilol) 2
lần/ ngày  1 lần/ ngày x 1 tuần  1 lần/ 2 ngày x 1 tuần 

ngưng



BB tác dụng dài (atenolol, metoprolol succinat, nadolol)
1 lần/ ngày  ½ liều / ngày x 1 tuần  ½ liều / 2 ngày x 1 tuần 
ngưng
50

25